CC BY
44
сентябрь 2003
КОНЪЮНКТУРА И ИССЛЕДОВАНИЯ
Н.В.ЮРГЕЛЬ, к.м.н., председатель Комитета по фармацевтической деятельности и производству лекарств Омской области, С.С.ОСИПЕНКО, к.м.н., исполнительный директор регионального центра по регистрации и анализу нежелательных эффектов лекарств и парафармацевтической продукции
Система контроля безопасности лекарственных средств
НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
Вопросы безопасности лекарственных средств или, иначе говоря, безопасного медикаментозного лечения перерастают в глобальную проблему и вызывают все большую тревогу служб здравоохранения во всем мире. Опубликованные в научной литературе статистические данные свидетельствуют о том, что неблагоприятные побочные реакции (НПР) в результате фармакотерапии возникают у 10—20% госпитализированных больных, в развивающихся странах этот показатель составляет 30—40%.
Больные, поступающие в стационар в связи с возникшими НПР, составляют 2,5-28% от общего числа госпитализированных. В США вследствие развития НПР ежегодно госпитализируются от 3,5 до 8,8 млн. больных и ежегодно, по данным различных авторов, погибают от 40 до
200 тыс. человек. Экономические затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют около 80 млрд. в год. В других развитых странах (Норвегия, Германия, Израиль, Великобритания, Франция) в 4—16% случаев причиной госпитализации больных являются НПР. В Великобритании
только в результате применения нестероидных противовоспалительных препаратов ежегодно регистрируют около 2 тыс. больных с кровотечениями желудочно-кишечного тракта и 200 летальных исходов на 11 млн. назначений.
По результатам исследований, проведенных в разных странах, от 3 до 15% пациентов обращаются к врачу с жалобами на ухудшение здоровья не по поводу заболеваний, а в связи с применением лекарств. Эти данные подтверждают безусловную экономическую и социальную проблему НПР. Тому свидетельством явился и состоявшийся в Москве
В и
-Г'.} // Н".г : ГI
Снсыцзил Ш1 5 м ■ к 10
современный сслективныи
Ноздре н о &л о к атор
Тел,] (№5) 244-3232 ннн.пущшв(1. ги
Пр4нлккР|гД(1ь; Мч|)к ГнйрммМдш Ннчуыщ
ршшиим
сентябрь 2003
СИСТЕМА КОНТРОЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
КОНЪЮНКТУРА И ИССЛЕДОВАНИЯ
Извещения НПР
Лекарственное Кол-во
средство извещении
Эналаприла малеат 11
Омез 3
Флемоксин 3
Афлубин 3
Доксициклин 2
Ципринол 3
Пентоксифиллин 2
Диабетон 2
Винпоцетин 1
Пепфиз 1
Ингитрил 1
Темпалгин 1
Урографин 1
Аспирин Упса 1
Аспирин 1
Упсарин 1
Рибоксин 1
Сульфален 1
Цифран 1
Диклофенак 1
Кордипин ретард 1
Парацетамол 1
Адельфан 1
Белластезин 1
Мазь «Биопин» 1
Кислота никотиновая 1
Веро-ципрофлоксацин 1
Анаприлин 1
Сальбен 1
Нитросорбид 1
Димексид 1
Убистезин 1
Детралекс 1
Фенюльс 1
Кеналог 1
Линкомицин 1
Бензилпенициллин 1
Тестостерон пропионат 1
Реципро 1
Циклоферон 1
Анальгин 1
Левомицетин 1
Кордафлекс 1
Фромилид 1
Бальзам «Звездочка» 1
Атенолол 1
Фервекс 1
Фастум гель 1
Ампиокс 1
Нитрогранулонг 1
Нитроксолин 1
Рифампицин 1
X Национальный конгресс «Человек и лекарство», в рамках которого были проведены специальные тематические симпозиумы по безопасности лекарств с участием зарубежных ученых из США, Германии и других стран. Подчеркивая актуальность и глобальные масштабы проблемы безопасности лекарств, ученые считают что НПР должны изучаться по тем же классическим канонам медицинской науки. Для этого необходимо создание специальной системы, в том числе центров по контролю безопасности. Основная цель создания таких национальных центров, которые работают более чем в 60 странах мира — поиск и разработка профилактических мер лекарственных осложнений. В нескольких регионах России уже созданы центры по изучению побочного действия лекарств. Омский региональный центр по регистрации и анализу нежелательных эффектов лекарств и па-рафармацевтической продукции создан по инициативе Комитета по фармацевтической деятельности и производству лекарств Омской области около 2-х лет назад.
Задачами Регионального центра по изучению побочного действия лекарств (РЦПДЛ) являются накопление фактического материала об НПР лекарств, полученных методом спонтанных сообщений, его анализ и систематизация. Собирается и анализируется информация о всех НПР лекарств, в том числе тех, что указаны в официальных инструкциях (которые, к сожалению, не всегда отвечают предъявляемым к ним требованиям). Чрезвычайно важной является информация: Ф об эффектах «новых» препаратов; Ф о неизвестных и неожиданных эффектах «старых» препаратов; Ф о серьезных эффектах (реакции с летальными исходами, жизнеугрожаю-щие реакции, влекущие за собой инва-лидизацию, потерю трудоспособности или требующей госпитализации больного).
Учитывая, что внушительное количество препаратов отпускается без рецепта врача, и пациенты, то есть собственно потребители лекарств, не менее заинтересованы проблемой безопасного лечения, внедряется программа «Потребитель». Информирование населения о работе Центра ведется с помощью СМИ с предложением сотрудни-
✓
чества, активного участия в сборе информации об НПР. Сообщения от пациентов принимаются при их непосредственном обращении в РЦПДЛ, а также по телефону, факсу и электронной почте.
Важнейшей составной частью системы мониторинга НПР лекарств является сбор информации от пациентов через государственные аптечные учреждения. Соответствующим приказом председателя комитета определены 4 базовые аптеки. В настоящее время ответственность за сбор и оперативное предоставление информации в Центр возложена на руководителей аптек, которые подготовлены по вопросам клинической фармакологии. Во всех аптечных учреждениях региона, независимо от форм собственности, на информационных стендах размещена информация об РЦПДЛ и образец стандартной карты-извещения (для пациента) о нежелательном явлении, возникшем в результате приема лекарств. С целью создания системы мониторинга НПР лекарств совместным приказом ГУЗОО и Комитета определены базовые клиники из числа наиболее крупных многопрофильных ЛПУ города, в которых разработана система регистрации и сбора информации о побочных эффектах лекарств, утвержденная соответствующими приказами главных врачей. Обязанность регистрировать побочные эффекты лекарств предусмотрена должностной инструкцией врачей — клинических фармакологов. В работе РЦПДЛ используется метод регистрации спонтанных сообщений, который позволяет выявлять НПР типа А (обусловленные фармакологическими свойствами препарата) и типа В (реакции иммуноаллергической природы, в том числе некоторые генетически детерминированные). Метод дает возможность регистрировать также новые и неожиданные нежелательные эффекты лекарств, которые в отдельных случаях могут быть свидетельством фальсификации ЛС. Такие случаи тщательно анализируются совместно с центром сертификации и контроля качества ЛС, что может явиться дополнительной гарантией отсутствия на фармацевтическом рынке фальсифицированных препаратов. Все полученные в Центре сообщения о НПР ЛС оперативно направляются в Федеральный центр по изучению действий лекарств (ФЦПДЛ). Областным центром
✓
сентябрь 2003
РЕМШииМ
КОНЪЮНКТУРА И ИССЛЕДОВАНИЯ
СИСТЕМА КОНТРОЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
по регистрации и анализу побочного действия лекарств за 2002 г. получено 77 извещений НПР на 52 ЛС из различных клинико-фармакологических групп. По числу извещений (см. таблицу) лидируют три клинико-фармакологичес-кие группы препаратов: ненаркотические анальгетики, антибиотики и препараты эналаприла малеат. Нежелательные эффекты антибактериальных препаратов проявлялись, в основном, классическими аллергическими реакциями, в том числе жизнеугро-жающими — отек Квинке, анафилактический шок. Препараты Метамизол, Ацетилсалициловая кислота и Парацетамол и их содержащие комбинированные препараты (в 9 из 13 случаев) вызывали также тяжелые жизнеугрожающие состояния — отек Квинке, анафилактический шок. Из нежелательных эффектов эналаприлов различных торговых названий (Энам, Энап, Ренитек, Энвас, Вероэналаприл) следует отметить нарушение сна, депрессию, другие нервно-психические нарушения, усиление бронхообструкции у больных ХОБЛ, указанные в инструкциях по применению как крайне редкие, а в отдельных
инструкциях не указанные вовсе. При приеме этих препаратов развивались и жизнеугрожающие состояния — отек Квинке. Как исход этого лекарственного осложнения в прошлом году констатирована смерть пациента. Почти в половине случаев развития нежелательных эффектов лекарственных средств состояние пациентов требовало неотложной госпитализации, в части случаев — в отделения реанимации. Зарегистрировано три летальных исхода. Имеются единичные сообщения о неожиданных (т.е. не указанных в инструкциях по применению препаратов) тяжелых неблагоприятных побочных реакциях (отёк Квинке ) при приеме препаратов Адельфан, Кордафлекс, Цикло-ферон.
НПР подавляющего большинства пациентов требовали дополнительного медикаментозного лечения и отмены назначенных препаратов во всех случаях. У пациентов, которые принимали одновременно более 3—4 препаратов, НПР регистрировались чаще, чем при монотерапии.
У лиц возрастной категории от 18—26 лет зарегистрированы нежелательные
эффекты (отек Квинке, анафилактический шок) при приеме антибиотиков и анальгетиков. Как правило, это были случаи самолечения. Практически у половины пациентов нежелательные эффекты прогрессировали при повторном приеме лекарственных препаратов, при этом первичный прием уже вызывал побочные реакции, но в более легкой форме и не привлекал необходимого внимания ни врача, ни пациента.
Тяжелые жизнеугрожающие состояния (отек Квинке, гипергликемическая пре-кома) регистрировались при лечении не рекомендуемыми комбинациями лекарственных препаратов; нецелесообразном назначении антибиотиков, иммуно-модуляторов, но по большей части, это были случаи самолечения. Гипогликеми-ческая кома с госпитализацией в отделение реанимации возникла у пожилого больного с нарушением толерантности к глюкозе. У 59-летнего пациента было зарегистрировано развитие синдрома диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания (ДВС-синдрома) как следствие длительного амбулаторного лечения препаратами, требовавшими
микозорал
Эффективное лечение грибковых заболеваний
ВЛЕТАЛ
МИКрЗОРАЛ
% д? рмлтом икоз гладкой ко» и
# 11ЙХОВ. е -Н з I ]и це рм офи т И и
# эп и дер м офмгтия кистей и стоп
# КННДИДОЗ кожи
% ырубевидный лишай
# себорейныйдерматит
лргилин ШЗ^Н
_
РШШШМ (сентябрь 2003
СИСТЕМА КОНТРОЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ КОНЪЮНКТУРА И ИССЛЕДОВАНИЯ
постоянного клинического и лабораторного мониторинга. Констатирован летальный исход, как следствие развившегося синдрома Лайела при амбулаторном лечении пациентки препаратом стационарного назначения для внутривенного введения. Нежелательный эффект препарата начал проявляться после 2-й инъекции, но пациенткой расценен адекватно быть не мог, чего не произошло бы в условиях стационара. Безусловно, объем информации о НПР ЛС, которым мы располагаем, всего лишь надводная часть айсберга, и он может не точно отражать истинного положения вещей, этому есть объективные причины — основным источником ее поступления в Центр является больница скорой и неотложной медицинской помощи. Медицинские работники других ЛПУ, в том числе амбулаторно-поликли-нической службы, практически не представили в Центр ни одного сообщения об НПР ЛС в силу целого ряда хорошо известных профессиональной аудитории обстоятельств, к тому же существующее в РФ законодательство юридической ответственности медицинских и фармацевтических работников за несообщение о НПР ЛС не предусматривает. На основании проведенного нами анализа информации, содержавшейся в картах-извещениях о неблагоприятных побочных реакциях лекарственных средств, можно констатировать:
1. 63% препаратов, после которых наблюдались НПР, являлись безрецептурными.
2. Наиболее часто НПР наблюдались при приеме ингибиторов АПФ, НПВС, ненаркотических анальгетиков, антибиотиков. С этими же клинико-фарма-кологическими группами препаратов было связано более половины случаев жизнеугрожающих состояний (13 из 24).
3. В спектре НПР преобладали аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, вазомоторный ринит).
4. Наибольшее количество НПР неаллергической природы приходилось на долю нервно-психических нарушений и кожных проявлений.
5. В 40% случаев имели место серьезные НПР, среди которых доминировали жиз-неугрожающие состояния, в части случаев требовавшие лечения в отделениях реанимации.
6. НПР регистрировались чаще при комбинированной фармакотерапии, чем у пациентов, получавших монотерапию.
7. Возникшие НПР практически всегда требовали отмены приема лекарственного средства и у большей части больных — дополнительной медикаментозной коррекции.
ОБСУЖДЕНИЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
4 Учитывая относительно высокую частоту нежелательных явлений при приеме препаратов эналаприла малеата, требовавших отмены ЛС, а в части случаев, способствовавших развитию жизнеугро-жающих состояний и неотложной госпитализации, представляется целесообразным проведение когортных наблюдений пациентов с целью выявления истинной частоты НПР этого ЛС в нашей практике.
+ Обращают на себя внимание относительно высокие частота и выраженность НПР при назначении ненаркотических анальгетиков и НПВС, в том числе комбинаций, содержащих метамизол (анальгин) и парацетамол. Ф Вызывает тревогу факт возникновения НПР при использовании нерекомендуемых лекарственных комбинаций: димексид + Найз (отек Квинке), рифам-пицин + Актрапид (мышечная дрожь, головокружение, слабость, ощущение остановки сердца, страх смерти). + Возникновение гипогликемической комы на прием Анаприлина у пожилого больного с нарушенной толерантностью к глюкозе подчеркивает необходимость мониторинга уровня гликемии при назначении р-блокаторов. « Развитие ДВС-синдрома (как следствие внутреннего кровотечения) и летальный исход при приеме рекомендуемой суточной дозы Варфарина в течение 6 недель указывает на необходимость жесткого индивидуального кли-нико-лабораторного мониторирования приема препарата.
+ Часть зарегистрированных НПР возникла при приеме препаратов, назначение которых нецелесообразно: Фле-моксина при ОРВИ, Цифрана при ОР-ВИ, Фастум-геля при зуде в спине, Цик-лоферона при хроническом аднексите, внутривенного введения Рибоксина, при артериальной гипертензии и гипо-
тиреозе, Никотиновой кислоты при гипертоническом кризе и остеохондрозе. Неблагоприятные побочные реакции в указанных случаях были жизнеугро-жающими (отек Квинке), а в двух случаях привели к гибели пациентов вследствие развившегося синдрома Лайела. « Амбулаторный прием препаратов госпитального применения без адекватного клинического, лабораторного и инструментального мониторинга их эффективности и безопасности может представлять угрозу для здоровья и жизни. Так, 6-кратное введение Кеналога привело к гипергликемической коме, внутривенное введение Рибоксина спровоцировало синдром Лайела и смерть больной.
Полученные данные указывают и на необходимость привлечения внимания пациентов и медицинских работников к проблеме самолечения. Особенно осторожно следует относиться к новым лекарствам. Известно, что на стадии доклинических и клинических испытаний лекарственных препаратов выявление всех НПР не представляется возможным, т.к. в реальной жизни препарат принимают миллионы людей различных возрастных категорий, с различной сопутствующей патологией, в комбинации с другими препаратами, в условиях растущей сенсибилизации. Следует принимать во внимание, что в инструкциях по применению ЛС (которые порой носят рекламный характер) иногда, в силу тех или иных причин, могут быть указаны не все побочные реакции.
В значительном проценте случаев НПР ЛС могли быть профилактированы, то есть риск их возникновения мог быть сведен к минимуму.
Мы надеемся, что создаваемая нами система фармаконадзора (мониторинга НПР ЛС) будет способствовать улучшению контроля безопасности лекарств на территории региона, формированию базы данных о качестве поступающих на региональный фармацевтический рынок ЛС, целесообразности включения их в областной формулярный перечень.
Список использованной литературы Вы можете запросить в редакции.
