CC BY
14
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Thomson S. et al. Financing health care in the European Union. Challenges and Policy Responses. Copenhagen: World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2009.
2. Hofmarcher M.M., Rack H.-.M. Health Systems in Transition: Austria. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. 2006; Vol. 8 (3): 1-247.
3. BMGFJ. Krankenanstalten в Osterreich больницах в Австрии 2008. Fur Bundesministerium Gesundheit, Familie und Jugend, 2008.
4. OLensky E. Die Funktionsweise des osterreichischen LKF-Systems. Bundesministerium fur Gesundheit und Frauen, 2004.
5. BMGFJ. Leistungsorientierte KrankenanstaLtenfinanzierung - LKF -Systembeschreibung 2009. Fur Bundesministerium Gesundheit, Familie und Jugend, 2008.
6. Hofmarcher M.M., Riedel M. Gesundheitsausgaben in der EU: Ohne Privat kein Staat, Schwerpunktthema. Das osterreichische KrankenanstaLtenwesen - eines oder neun Systeme? HeaLth System Watch. 2001; VoL. 1/ Fruhjahr.
Система диагностически связанных групп в Испании - каталонский опыт
Ф. Котс, К. Сальвадор, П. Чиарелло, М. Бустинс, К. Кастельс
В 1980-х гг. в здравоохранении Испании произошло много изменений. Отправной точкой было объединение раздробленной системы финансирования медицинской помощи. Одна часть этой системы покрывала медицинскую страховку только для работающих и пенсионеров, а другая - за счет обществ взаимного страхования и частных средств обеспечивала оказание базовых медицинских услуг для остальной части населения. Демократические перемены в конце 1970-х гг. привели к созданию единой системы здравоохранения на основе равного доступа с единым объемом покрытия для всех (Закон о здравоохранении 1986 г.).
В Каталонии после передачи обязанностей за организацию медицинской помощи этому автономному образованию с 1981 по 1986 г. большинство больниц были сведены воедино
для образования сети государственных больниц (Publica Xarxa Hospitalaria d'Utilizacio, XHUP). Это позволило единому государственному закупщику (автономному образованию) закупать медицинские услуги в одной сети для всего населения. В настоящее время в Каталонии имеются две сети больниц: государственная (XHUP), включающая 73% стационарных учреждений, оказывающих активную медицинскую помощь, и составляющая 84% от общего коечного фонда, и частная, включающая оставшиеся 27% учреждений и 16% коечного фонда [1]. В Каталонии 24,1% населения наряду с государственным покрытием медицинских услуг использует и частные источники (добровольное медицинское страхование и собственные средства) [2]. К частным средствам, как правило, прибегают для оказания акушерских услуг: многие люди
выбирают частные центры из-за более высокого качества, комфорта и уровня обслуживания, а также для проведения плановых операций, чтобы избежать длинных очередей в государственном секторе или для получения медицинских услуг, которые не имеют государственного покрытия, например, для косметической хирургии и стоматологии.
Деятельность сети общественного (государственного) здравоохранения
В середине 1980-х гг. сектор общественного здравоохранения в Каталонии был просто совокупностью разнородных типов организаций, принадлежащих различным учреждениям: правительству, муниципалитетам, фондам, предоставляющим пособия по болезни, религиозным организациям и обществам взаимного страхования. Каталонский орган здравоохранения (который был преобразован в Каталонскую службу здравоохранения, CatSaLut) не знал о типах и количестве закупаемых услуг, о размерах их возмещения и как это все сказывается на финансовой устойчивости системы здравоохранения. Это привело к использованию инструментов, способных определять активность лечебных учреждений. Для больниц XHUP, чтобы убедиться, что услуги в области здравоохранения предоставляются согласно принципам справедливости и адекватности, была создана информационная система, охватывающая 60 больниц в среднем на 220 мест, оказывающих активную медицинскую помощь [3]. В 1990 г. все государственные и частные больницы в Каталонии обязали подготовить минимальный основной набор данных (Conjunt Minim Basicde Dades, CMBD) о пациентах, выписанных из больниц, и об услугах, которые они получили. В 1995 г. минимальный набор ис-
ходных данных позволил CatSaLut получить достаточно информации обо всех XHUP-больницах, чтобы сгруппировать случаи (пролеченных пациентов) с помощью ДСГ-системы кодирования. CMBD использует диагноз и коды процедур, включая МКБ-9, той же версии, которая используется во всех испанских больницах.
Система ДСГ в Испании
До 1997 г. ДСГ кодирование не использовалось в системе оплаты медицинской помощи больницам. Возмещение строилось по системе «за контакт», основанной на единицах базовой помощи (Unitat Basica d'Assistencia, UBA) [4]. Каждая услуга оценивалась как доля от пребывания пациента в стационаре, которая была принята за 1. Каждому случаю амбулаторной хирургии присваивали значение 0,75, каждый контакт с врачом в экстренных случаях оценивался в 0,50, первое амбулаторное посещение -0,4, последующее посещение - 0,2. Все другие испанские автономные области использовали аналогичную систему возмещения [5].
Платежные системы ДСГ впервые были использованы в Каталонии в 1997 г. Система, введенная для группирования информации при выписке, была определена с помощью CMS-DRG* версии кодирования [6]. Эта оригинальная версия кодирования пациентов, которая использовалась в США. Больницы получают определенную сумму за случай, зависящую от среднего ДСГ-веса всех выписок по этой больнице. Этот средневзвешенный ДСГ сравнивается со средневзвешенным ДСГ в государственной сети. Этот применимый к больнице относительный коэффициент умножают на фиксированную сумму, которая публикуется ежегодно для каждой группы случаев [7]. Тарифы по оплате случаев также зависят от 2 конкретных показателей: IRR (relative resources intensity - коэффициент интенсивности потребления ресурсов) и IRE
* Система CMS-DRG (Content management system - Система управления содержимым) является оригинальной DRG-классификацией, которая разработана для группирования услуг больниц, предоставляемых населению США в рамках системы медицинской помощи «Медикэр».
(structure relative index - структурный коэффициент). CatSaLut устанавливает средние тарифы для показателей IRR и IRE (цены Pirr и Pire) а также два взвешивающих процента (доли) для этих показателей:
Цена при выписке = (IRExPirex65%) + (IRRxPirrx35%),
где IRE и IRR - это коэффициенты, устанавливаемые для каждой больницы. Pirr и Pire - цены по случаям - остались почти такими же с момента их введения. Последний показатель, в свою очередь, устанавливается по весу каждой ДСГ относительно средневзвешенной ДСГ.
Невыполненные цели
После первоначального введения новой системы возмещения расходов ставилась задача постепенного уменьшение доли структурного коэффициента (IRE) и увеличение доли индекса потребления ресурсов (IRR) как показателя уровня сложности, который должен быть основным показателем для установления размеров возмещения для каталонских больниц. Однако удельный вес IRR и IRE не изменился с 2008 г. (табл. 1). Очевидно, что текущий взвешивающий коэффициент (65% для IRE и 35% для IRR) не стимулирует больницы к оказанию более комплексной и сложной медицинской помощи, таким образом, увеличить возмещение в зависимости от сложности лечения не удалось. Независимо от различий в ДСГ-удельном весе случаев при выписке общий конечный результат возмещения расходов практически не изменился.
При расчете больничных возмещений вместе со стационарной помощью оплачивается и крупномасштабная амбулаторная хирургия (MAS), которая составляет около 40% от всей
хирургической активности (37% к 2006 г.) [8]. В каталонскую систему здравоохранения в 1990 г. была введена амбулаторная хирургия для оптимизации использования ресурсов и сокращения списков очередников на плановые стационарные хирургические вмешательства. Ее использование неуклонно растет, достигнув сегодняшнего значительного уровня. Наиболее частыми процедурами в амбулаторной хирургии являются операции, связанные с катарактой, освобождением запястного (карпального) туннеля, обрезанием, вправлением паховой грыжи, лечебным и диагностическим выскабливанием матки, а также артроскопией. Группирование амбулаторной и стационарной помощи в рамках единой системы возмещения расходов было политическим решением, принятым для придания мощного стимула к проведению операций в амбулаторных условиях с целью уменьшения очередности, а также для сокращения расходов. Это было большим стимулом для замены стационарной хирургии, но этот стимул оказался чрезмерно интенсивным. Таким образом, основной задачей стало создание соответствующей инфраструктуры в амбулаторных центрах(табл. 2) [3].
Непредвиденные результаты
В первые годы своего появления эта система не работала должным образом. Первым субоптимальным результатом было то, что в СМБ-DRG американские весовые значения для групп случаев не могли объяснить изменчивость стоимости случаев в Каталонии [9]. Это показало, что необходимо вводить для каждой страны коррективы удельного веса групп случаев, а также развивать системы учета данных по оценке затрачиваемых ресурсов на каждый случай в больницах.
Система возмещения расходов создала сильные стимулы для изменения клинической
Таблица 1. Взвешивающие коэффициенты IRE и IRR
I Взвешивающие коэффициенты 1 IRE IRR 1
1998-1999 гг. 70% 30%
2000-2009 гг. 65% 35%
Таблица 2. Структура случаев в больницах XHUP [3]
XHUP | Количество случаев Динамика 2001/2007, %
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Стационарная 734 730 732 733 736 737 764 4,1
помощь 662 060 164 020 493 338 536
(более 1 дня)
Масштабная 104 117 159 173 128 144 183 75,1
амбулаторная 887 115 434 060 400 854 608
хирургия
Другие виды 152 171 217 234 184 189 262 72,1
помощи (включая 604 367 788 599 495 549 623
дневной
стационар)*
Всего 992 1 018 1 045 1 067 1 113 1 144 1 210 22,0
153 542 059 423 715 997 767 *Данные не являются исчерпывающими, так как некоторые вариации могут зависеть от изменения качества больничной информации, предоставленной XHUP.
практики в рамках каталонской системы здравоохранения. Поскольку цены на амбулаторную хирургию определяются по той же методике, что и при оплате стационарной помощи, деятельность больниц была ориентирована на расширение использования масштабной амбулаторной хирургии. Увеличение (табл. 2) активности и расходов (особенно в амбулаторной сфере) стало причиной диспропорций и искажений в финансовом балансе системы здравоохранения, что во многом связано с отсутствием информации о деятельности больниц и затратах, которые не могли быть выявлены с помощью ДСГ[10].
Задачи на будущее
Существуют два основных направления, на которых нужно сосредоточиться: во-первых, определение новой структуры удельных весов, которая отражает затраты на деятельность больниц более точно, чем американские удельные веса ДСГ. Во-вторых, развитие и единообразие систем учета стоимости услуг, для того чтобы сделать больничную информацию более сопоставимой, по крайней мере на региональном уровне. Испания решила использовать систему ДСГ без корректировки или изменения (табл. 3).
Таким образом, переход на другую ДСГ-систему или корректировка существующей системы для Испании проще, чем для большинства европейских стран, они могут быть сделаны при относительно низких затратах. В Европе только Португалия поддерживает американский стандарт в своей системе ДСГ, тогда как все другие страны разработали собственные модифицированные системы. Вследствие этого в схемах корректировок удельного веса ДСГ в специальном исполнении, которые были внедрены в ряде европейских стран, существует высокая степень несопоставимости показателей между разными странами, что уменьшает полезность ДСГ-системы как стандарта для сравнений в Европе. Ситуация в Испании показывает, что текущие версии ДСГ не могут отразить возрастающее значение масштабной амбулаторной хирургии и других амбулаторных услуг. Таким образом, Министерство здравоохранения Испании разработало проекты, направленные на проверку полезности системы И^-ДСГ [11] (группировка случаев с учетом интенсивности потребления ресурсов и качества оказания медицинской помощи), собирая данные от участвующих больниц. Цель этого проекта заключается в запуске экспериментального исследования для определения структуры расходов в стаци-
I Каталония I 1-я версия DRG 1 2-я версия DRG I
Дата введения || 1997 2006
Основная цель Возмещение расходов больниц Сопоставление показателей больниц
DRG-система || CMS-DRG AP-DRG модифицированная*
Данные, использованные Отсутствуют (т.е. полностью Нет (т.е. полностью
для разработки импортированы) импортированы)
Номер DRG II 520 670
Применяется к государственным больницам государственным и частным
(стационарным и амбулаторным больницам
центрам, оказывающим
хирургические вмешательства
и неотложную мед. помощь)
*Система AP-DRG является модификацией CMS-DRG. Она охватывает более широкий спектр процедур и распространяется и на другие группы населения, кроме тех, что пользуются услугами «Медикэр».
Таблица 3. Введение DRG систем в Каталонии
онарных и амбулаторных условиях. В контексте каталонского здравоохранения улучшение качества также является текущим стратегическим аспектом, связанным с системами ДСГ. Движение за безопасность пациентов (Alianca per la Seguretat) - проект, продвигаемый Департаментом здравоохранения Каталонии, с участием больниц XHUP (он реализуется на основе руководящих принципов ВОЗ «Всемирное движение за безопасность пациентов»). Это движение направлено на создание системы высокого качества и безопасности пациентов в стационарах, смещая акцент с эффективности
на улучшение безопасности пациентов. Это начинание повысило актуальность систем ДСГ для оценки качественных показателей и способствовало получению информации для принятия клинических и управленческих решений.
Кроме того, проект ЕигоДСГ (www.eurodrg.eu), в котором участвуют некоторые каталонские больницы, позволит сравнить европейские системы ДСГ и покажет, можно ли будет достичь общего европейского стандарта по оплате стационарной медицинской помощи, масштабной амбулаторной хирургии и других видов амбулаторной помощи.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Коте Фрэнсеск (Cots Francesc) - глава службы здравоохранения при Департаменте оценки и клинической эпидемиологии, координатор здравоохранения IMAS, научный сотрудник CIBER Epidemiologia Salud Publica (CIBERESP), профессор Открытого университета Каталонии (Барселона, Испания)
Сальвадор Ксавье (Salvador Xavier) - аналитик в Divisio de Gestio dels Registres d'Activitat, Servei Catala de la Salut (Барселона, Испания)
Чиарелло Пьетро (Chiarello Pietro) - исследователь Департамента оценки и клинической эпидемиологии, Больница Дель-Мар (Барселона, Испания)
Бустинс Монтсеррат (Bustins Montse) - глава Divisio de Gestio dels Registres d'Activitat, Servei Catala de la Salut (Барселона, Испания)
Кастельс Ксавье (Castells Xavier) - медицинский директор IMAS, исследователь в Publica CIBER Epidemiologia Salud Publica (CIBERESP) и профессор Автономного университета Барселоны (Испания)
Cots F., Salvador X., Chiarello P., Bustins M., Castells X. DRGs in Spain -the Catalan experience // EuroObserver (The Health Policy Bulletin of the European Observatory
on Health Systems and Policies). 2009. Vol. 11 (4). P. 8-11.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Servei d'Informacio i Estudis (EESRI). Informacio estadistica de L'assistencia hospitalaria. Catalunya, 2006. Barcelona: Departament de Salut. Generalitat de Catalunya, 2008.Available at: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/ xifres/eesrii_2006.pdf
2. Lopez Casasnovas G. El paper de l'assegurament sanitari i de la medicina privada en els sistemes publics de salut. Working Paper. Barcelona: Fundacio Catalunya Oberta.
3. CatSalut. Activitat assistencial de la xarxa sanitaria de Catalunya (2001-2007). Barcelona: CatSalut, 2008. http://www10.gencat.cat/catsalut/ cat/prov_cmbdpublicacions.htm
4. Lopez Casasnovas G., Wagstaff A. La financiacion hospitalaria basada en la actividad en sistemas sanitarios publicos, regulacion de tarifas y eficiencia: el caso de la concentracion hospitalaria en Cataluna. In: Lopez Casasnovas G., Rodriguez D. (eds). La regulacion de los servicios sanitarios en Espana. Madrid: Civitas (editorial), 1997: 213-42.
5. Sanchez-Martinez F. et al. Cost accounting and public reimbursement schemes in Spanish hospitals. Health Care Management Science. 2006; Vol. (9): 225-32.
6. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Modalitat de pagament que regeixen la contractacio de serveis sanitaris en l'ambit del Servei Catala de la Salut. DOGC: decret 179/1997. Barcelona, 1997: 8720-1.
7. Cots F., Castells X . Como pagamos a nuestros hospitales. La referencia de Cataluna y el contrapunto desde Andalucia. Gaceta Sanitaria 2001; Vol. 15 (2): 172-81.
8. Secretaria Tecnica UCH. Analisi de l'evolucio del preu alta i dels valors IRR I IRE periode 1999-2009 en el conjunt de centres de la XHUP. Butlleti de la Unio catalana d'Hospitals. Barcelona, 2009.
9. Cots F. et al. Medicare's DRG Weights in a European environment: the Spanish experience. Health Policy. 2000; Vol. 51: 31-47.
10. Cots F. La sostenibilidad en-ge.nb-Sistema hospitalario Cataluna. El balance de una decada. Gaceta Sanitaria 2004; 18 (1): 64-7.
11. Berlinguet et al. Case-mix analysis across patient populations and boundaries: A refined classification system designed specifically for international quality and performance use. 3M, 2007.
