CC BY
41
Or Zeynep. Activity based payment in France // EuroObserver (The Health Policy Bulletin of the European Observatory on Health Systems and Policies). 2009. Vol. 11 (4). P. 5-6.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Mission T2A (2009), Rapport d'activite du Comite devaluation de La T2A, DREES, September 2009.
Финансирование стационарной медицинской помоши в Австрии
К. Кобел, К.-П. Пфайфер
Здравоохранение в Австрии реализуется посредством обязательного медицинского страхования, которое охватывает почти 99% жителей. Существуют различные источники поступлений в бюджет здравоохранения. Комбинированные выплаты работников и работодателей в фонды обязательного медицинского страхования составляют 46% от общего объема расходов на здравоохранение. Еще 30% обеспечиваются за счет налогов, оставшиеся 24% - из доплат, выплачиваемых наличными самими пациентами или покрываемых за счет дополнительного добровольного медицинского страхования [1]. Федеральное правительство отвечает за принятие основных законов в области здравоохранения, за их реализацию отвечают 9 провинций страны. Однако фактически эта политика реализуется через так называемые платформы здравоохранения на федеральном и провинциальном уровнях. Платформы здравоохранения - это советы, которые представлены различными участниками системы здравоохранения, в том числе соответствующими государственными фондами здравоохранения, которые обязаны реализовывать и контролировать выполнения установленных планов по объемам и показателям КМП (более подробно -см. Hofmarcher M.M., Rack H.-M., 2006). В рамках реформы здравоохранения в 2005 г. в каждой
провинции были созданы государственные фонды здравоохранения для финансирования стационарной медицинской помощи и контроля исполнения нормативной базы в здравоохранении [2].
В Австрии имеются 183 больницы неотложной (активной) помощи (2006) с коечным фондом на 52 894 мест [3]. Из числа этих больниц 140 (92% коек) являются государственными или частными некоммерческими больницами, финансируемыми главным образом за счет государственных фондов здравоохранения. Бюджеты государственных фондов здравоохранения состоят из ресурсов, выделяемых федеральным правительством, провинциями и муниципалитетами на основании фиксированного процента налогов на добавленную стоимость. Кроме того, фиксированную плату вносят фонды обязательного медицинского страхования. В большинстве провинций взносы муниципалитетов и местных органов, покрывающие операционный дефицит больниц, также добавляются в государственные фонды здравоохранения. Частные коммерческие больницы финансируются главным образом через прямые взносы пациентов или систему добровольного медицинского страхования. Кроме того, для медицинских услуг, покрываемых за счет средств обязательного медицинского страхования, затраты этих частных больниц воз-
мещаются через фонд финансирования частных больниц (PRIKRAF). Хотя средняя продолжительность пребывания пациентов в больницах постоянно сокращается, показатели госпитализации остаются на высоком уровне. Однако сравнение с другими странами проблематично, поскольку амбулаторные медицинские услуги, выполняемые в больницах (т.е. при 0 дней госпитализации), которые весьма распространены в австрийских больницах, для получения оплаты все равно фиксируются и учитываются как полноценные госпитализации.
Австрийская система диагностически связанных групп
До 1996 г. больницы финансировались на основе посуточных выплат, и стимулов для повышения рентабельности или прозрачности деятельности у них не было. Поэтому после многих лет реформирования нормативно-правовой базы была введена система финансирования больниц, ориентированная на производительность, называемая Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (далее - LKF, или методика финансирования больничных учреждений), которая стала обязательной в 1997 г. для всех больниц, финансируемых нынешними государственными фондами здравоохранения. Кроме того, LKF стала обязательной даже для частных коммерческих больниц, которые работали в системе обязательного медицинского страхования. LKF не является ни воспроизведением, ни дальнейшим развитием существующих систем ДСГ. Она была разработана и до сих пор находится в ведении группы экспертов Министерства здравоохранения Австрии. Подробная информация и программное обеспечение для группирования находятся в свободном доступе на сайте www.bmg.gv.at.
Цели
Основные задачи, связанные с введением системы финансирования на основе отдельных случаев или LKF [4]:
■ повышение прозрачности расходов и активности больниц;
■ снижение частоты госпитализации;
■ сокращение ежегодного роста расходов на здравоохранение и средней продолжительности пребывания;
■ мотивация к переходу от оказания услуг в стационарных условиях к амбулаторным условиям;
■ сокращение числа больничных коек;
■ внедрение простого инструмента управления и планирования больницами.
Характеристики системы
Сегодня LKF главным образом является механизмом возмещения затрат больниц. Вместе с австрийским планом структурных преобразований в здравоохранении она используется в целях управления и планирования оказания госпитальной помощи путем определения минимальных требований для определенных медицинских услуг, которые подлежат возмещению. LKF представляет собой двухкомпонентную систему с основной (фиксированной) частью и дополнительной (управляемой). Классификация пациентов на группы и выделение соответствующих коэффициентов соотношений между группами содержатся в основной части, тарифы устанавливаются Министерством здравоохранения на федеральном уровне единообразно для всех провинций и больниц. Дополнительная часть управляется на уровне провинций и регулирует процессы получения больницами конкретного возмещения в рамках системы LKF.
Классификация пациентов основана на том, получали ли они или нет одну из дорогих или очень часто используемых услуг по Австрийскому каталогу процедур (список всех стационарных услуг, покрываемых системой обязательного медицинского страхования). Пациенты классифицируются либо в одну из 204 групп единичных (простых) медицинских процедур (MEL), либо в одну из 219 групп основного диагноза (HDG). Эти группы были созданы для объединения аналогичных в медицинском отношении больничных случаев в экономически однород-
ные группы. В каждой из этих групп (в соответствии с диаграммой принятия решений) пациентов распределяют в одну из 979 подгрупп или случаев (в зависимости от объема и сложности медицинских процедур или по диагнозу), называемых LDF-группами. Информация, используемая при формировании LDF-группы, связана или с длительностью пребывания пациента в стационаре (в разрезе диагнозов по МКБ-10 или перечня медицинских услуг), или с характеристиками самого пациента (например, возрастным группам). Каждая LDF-группа имеет определенный балл, состоящий из компонента, связанного с собственно оказанием услуги (например, получаемое лечение и диагностические процедуры), и компонента времени в днях (например, уход, стоимость размещения, так называемые отельные услуги стационара). К компоненту времени добавляются скидки или надбавки на выбросы (отдельные случаи, которые не укладываются в среднюю цену). При нахождении в палатах интенсивной терапии или специальных отделениях (например, психиатрических или гериатрических/реанимационных отделениях) назначаются дополнительные баллы на суточной основе [5].
Первоначально дополнительная часть LKF-системы была введена для формирования в провинциях плавного перехода к новой модели финансирования и созданию стимулов для достижения высокого КМП. Некоторые провинции, относительно свободные в управлении ресурсами, использовали этот компонент для распределения средств по собственным критериям. Две провинции (Нижняя и Верхняя Австрия) вообще не использовали или исполь-
зовали незначительно этот дополнительный компонент для распределения ресурсов. Однако большинство провинций использовало его либо путем установления фиксированного процента от бюджета больниц исходя из конкретных показателей их деятельности или уровня оплаты персонала (Форарльберг, Тироль, Бур-генланд), либо путем взвешивания LKF-баллов (нахождение среднеарифметического коэффициента) в отношении определенных показателей деятельности больниц или оплаты персонала (Каринтия, Штирия, Вена). В Зальцбурге применялась комбинация обоих подходов [6].
Заключительные замечания
После введения LKF-системы наблюдалось увеличение объема амбулаторных услуг по отношению к стационарным, хотя изначально ставилась противоположная цель. Это частично объясняется отсутствием четкого взаимодействия между этими двумя секторами. В настоящее время прилагаются усилия по достижению интегрированного оказания медицинской помощи и продолжается разработка общего перечня услуг для стационарной и амбулаторной помощи. С лучшей интеграцией медицинской помощи необходимость госпитализаций уменьшается, при этом возможно сочетание стационарной и амбулаторной медицинской помощи. Однако действующая система оплаты амбулаторной медицинской помощи значительно отличается от используемой в больницах, поэтому необходимо принять решение, как будет оплачиваться эта комплексная интегрированная медицинская помощь.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Кобел Конрад (Kobel Conrad) - научный сотрудник отдела медицинской статистики, информатики и экономики здравоохранения в Медицинском университете Инсбрука (Австрия) Пфайфер Карл-Петер (Pfeiffer Karl-Peter) - профессор кафедры медицинской статистики, информатики и экономики здравоохранения Медицинского университета Инсбрука (Австрия)
Kobel C., Pfeiffer K.-P. Financing inpatient health care in Austria // EuroObserver (The Health Policy Bulletin of the European Observatory on Health Systems and Policies). 2009. Vol. 11 (4). Р. 7-8.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Thomson S. et al. Financing health care in the European Union. Challenges and Policy Responses. Copenhagen: World Health Organization on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2009.
2. Hofmarcher M.M., Rack H.-.M. Health Systems in Transition: Austria. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. 2006; Vol. 8 (3): 1-247.
3. BMGFJ. Krankenanstalten в Osterreich больницах в Австрии 2008. Fur Bundesministerium Gesundheit, Familie und Jugend, 2008.
4. OLensky E. Die Funktionsweise des osterreichischen LKF-Systems. Bundesministerium fur Gesundheit und Frauen, 2004.
5. BMGFJ. Leistungsorientierte KrankenanstaLtenfinanzierung - LKF -Systembeschreibung 2009. Fur Bundesministerium Gesundheit, Familie und Jugend, 2008.
6. Hofmarcher M.M., Riedel M. Gesundheitsausgaben in der EU: Ohne Privat kein Staat, Schwerpunktthema. Das osterreichische KrankenanstaLtenwesen - eines oder neun Systeme? HeaLth System Watch. 2001; VoL. 1/ Fruhjahr.
Система диагностически связанных групп в Испании - каталонский опыт
Ф. Котс, К. Сальвадор, П. Чиарелло, М. Бустинс, К. Кастельс
В 1980-х гг. в здравоохранении Испании произошло много изменений. Отправной точкой было объединение раздробленной системы финансирования медицинской помощи. Одна часть этой системы покрывала медицинскую страховку только для работающих и пенсионеров, а другая - за счет обществ взаимного страхования и частных средств обеспечивала оказание базовых медицинских услуг для остальной части населения. Демократические перемены в конце 1970-х гг. привели к созданию единой системы здравоохранения на основе равного доступа с единым объемом покрытия для всех (Закон о здравоохранении 1986 г.).
В Каталонии после передачи обязанностей за организацию медицинской помощи этому автономному образованию с 1981 по 1986 г. большинство больниц были сведены воедино
для образования сети государственных больниц (Publica Xarxa Hospitalaria d'Utilizacio, XHUP). Это позволило единому государственному закупщику (автономному образованию) закупать медицинские услуги в одной сети для всего населения. В настоящее время в Каталонии имеются две сети больниц: государственная (XHUP), включающая 73% стационарных учреждений, оказывающих активную медицинскую помощь, и составляющая 84% от общего коечного фонда, и частная, включающая оставшиеся 27% учреждений и 16% коечного фонда [1]. В Каталонии 24,1% населения наряду с государственным покрытием медицинских услуг использует и частные источники (добровольное медицинское страхование и собственные средства) [2]. К частным средствам, как правило, прибегают для оказания акушерских услуг: многие люди
