CC BY
18
УДК 617-089.43/.45:616.366-003.7
М.П. Павловський, В.1. Коломшцев, О.М. СироТд, Я.1. Гавриш
СИМУЛЬТАНН1 ОПЕРАЦ11 У ПАЦ1€НТ1В 13 ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЮ ХВОРОБОЮ ТА Х1РУРГ1ЧНОЮ ПАТОЛОГ1€Ю ЕНДОКРИННИХ ОРГАН1В
Льв!вський нац'юнальний медичний ун!верситет ¡мен! Данила Галицького, Льв!в
ВСТУП
Метаболтш розлади, порушення властивостей жовч1 та моторики б^арного тракту у пацкнлв з ендо-кринними захворюваннями (ЕЗ) призводять до часпшо-го виникнення у них жовчнокам'яноТ хвороби (ЖКХ) [1]. У низки оаб ¡з холелтазом д1агностують хфурпчну пато-лопю ендокринних орган¡в: вузловий нетоксичний зоб, тиреотоксичний зоб, новоутворення щитопод^ноТ зало-зи (ЩЗ), прищитоподЮних ¡ надниркових залоз. У таких клшшних ситуац¡ях довол¡ привабливим е здшснення симультанних операц¡й (СО).
Переваги СО полягають у тому, що одночасно л^ви дуеться ктька захворювань, попереджаеться можли-в¡сть загострення супровщноТ ендокринноТ та бш^рноТ патологи у пооперацшний пер¡од, зникае потреба у повторнш госшталваци хворого, його обстеженн та х¡рург¡чному л¡куванн¡. Отже, зменшуеться сумарний перюд перебування пац¡ента у стац¡онар¡ та досягаеться значний економтний ефект [2]. Зг¡дно з лтературними пов¡домленнями, одномоментно виконують лапароско-шчну холецистектом¡ю (ЛХЕ) та симультанн¡ операци на ЩЗ [3, 4], лапароскошчну адреналектом¡ю разом ¡з ЛХЕ [1, 2], втручання на ктькох органах ендокринноТ системи та ЛХЕ [5]. Проте ва автори наголошують на тому, що ця проблема вимагае подальшого дослщження ¡ глибокого вивчення.
Мета роботи — уточнити показання, дослщити особ-ливост¡ проведення та безпосередн результати СО у хворих ¡з поеднанням ЖКХ ¡ х¡рург¡чних ЕЗ.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Протягом 2000-2009 рр. у клшМ хфурги №1 на л^у-ванн¡ перебували 142 пафенти в¡ком в¡д 26 до 74 рокт, як¡ потребували хфурпчного л¡кування холел¡т¡азу й ендокринноТ патологи. Жшок було 135 (95,1%), чоловМв — семеро (4,9%). Д¡агноз ЖКХ встановлювали на п¡дстав¡ вивчення анамнезу, результата ф¡зикального, лабораторного та ультрасонографтного (УСГ) досл¡джень.
Кр¡м цього, проводили загальний скриншг для вияв-лення захворювань ЩЗ, первинного пперпаратиреозу (ПГПТ), патологи надниркових залоз, використовуючи
клштнЬ б¡ох¡м¡чн¡, гормональн¡ та УСГ методи обсте-жень. За наявност показань додатково виконували ендоскоп¡чну ретроградну холангюграфщ комп'ютерну або магн¡тнорезонансну томограф^, рад¡о¡зотопн¡ до-сл¡дження. Ф¡зичний стан патента оц¡нювали в¡дпов¡дно до класиф^аци Американського товариства анестезю-лог¡в (АБА) [6].
Хворих розподтено на дв¡ групи. До основноТ групи увшшли 52 (36,6%) пац¡енти, яким проведено СО з приводу ЖКХ ¡ хфурпчних ЕЗ. Контрольну групу склали 90 (63,4%) хворих, яким першим етапом здшснено хфурпч-не л^ування або бт^рноТ, або ендокринноТ патологи.
Математичну обробку отриманих результата виконували за допомогою статистичноТ програми БРББ 11.5 for Windows. Для перев¡рки г¡потези про нормальний розподт величин застосовували тест Колмогорова-Смирнова. У випадку нормального розподту вар^цш-ного ряду визначали середне арифметичне (М) ¡ стан-дартне вщхилення середнього арифметичного (БD); якщо значення не шдпорядковувалися нормальному розподту, вираховували мед^ну (Ме). Для портняння параметричних показник¡в використовували t-тест Стью-дента, непараметричних — и-тест Манна та УТтш, вщнос-них — х^квадрат тест. B¡рог¡дн¡сть р¡зниц¡ (р) вважали статистично значущою за р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Вт пафенлв основноТ групи складав 30-74 (54,0±12,2) роки, контрольно!' — 26-72 (52,3±10,2) роки (р=0,519). Хрон¡чний калькульозний холецистит д^гностовано у 49 (94,2%) оаб основноТ та у 78 (86,7%) хворих контрольноТ групи, гострий калькульозний холецистит — у трьох (5,8%) ¡ у 12 (13,3%) пацкнлв (р=0,054). Холедохолтаз констатовано у трьох (5,8%) ¡ п'яти (5,6%) оаб вщповщно.
ТиреоТдну пaтолог¡ю д¡агностовано у 36 (69,2%) хворих основноТ й у 78 (86,7%) пафенлв контрольноТ групи (табл. 1).
Новоутворення надниркових залоз д^гностовано у 13 (25,0%) пафентт основноТ й у п'яти (6,4%) оаб контрольноТ групи. Гормональну актившсть визначено у 14 (77,8%) хворих ¡з захворюваннями надниркових залоз:
Таблиця 1
Захворювання ЩЗ у пaцieнтiв i3 xoлeлiтiaзoм
^"^^^^^^^упи пэц|£НТ1В ^peo^a пaтoлoгlя^^^ Ocнсвнa (n=52) Koнтpoльнa (n=90)
Byзлoвий/бaгaтoвyзлo-вий нeтoкcичний зсб 28 (53,8%) 56 (62,2%)
Toкcичний зсб ^задст, вyзлсвий) 5 (9,6%) 10 (11,1%)
Paк щитспсдlбнсï зaлoзи 2 (3,8%) 8 (8,9%)
Авт^мунний тиpeсïдит 1 (1,9%) 4 (4,4%)
фeoxpoмoцитoмy — у дeв'яти пaцieнтiв, гiпepкopтицизм
— у п'яти ocí6. У т.ч. cиндpoм MEH 2Б дiaгнocтoвaнo в oднoгo (1,9%) xвopoгo ocнoвнoï фупи. ПГПT виявлeнo у тpьox (5,8%) i теми (7,8%) пaцieнтiв вiдпoвiднo (p=0,552).
Iшeмiчнy xвopoбy cepця кoнcтaтoвaнo у 18 (34,6%) ocí6 ocнoвнoï й у 28 (31,1%) xвopиx кoнтpoльнoï гpyпи (p=0,715), apтepiaльнy гiпepтeнзiю — у 36 (69,2%) i 39 (43,3%) пaцieнтiв (p=0,036), oжиpiння — у 14 (26,9%) i 23 (25,6%) ocí6, цyкpoвий дiaбeт 2-гo типу — у шecти (11,5%) i чoтиpьox (4,4%) пaцieнтiв (p=0,249) вiдпoвiднo. Згiднo з клacифiкaцieю ASA, II ^ac фiзичнoгo cтaнy визнaчeнo у 30 (57,7%) ocí6 ocнoвнoï й у 16 (17,8%) xвopиx кoнтpoльнoï гpyпи, III клac — у 22 (42,3%) i 52 (57,8%) пaцieнтiв, IV Mac
— у 22 (24,4%) ocí6 кoнтpoльнoï фупи (p<0,001).
Xвopi з eндoкpинними poзлaдaми i тяжкoю cyпpoвiд-нoю coмaтичнoю пaтoлoгieю пoтpeбyвaли пiдгoтyвaння дo oпepaцiï. Йoгo здiйcнювaли aбo aмбyлaтopнo, aбo в yмoвax тepaпeвтичнoгo чи xipypгiчнoгo cтaцioнapy. Мeтa пepeдoпepaцiйнoгo пiдгoтyвaння пoлягaлa у нopмaлiзa-цп oбмiнy peчoвин i кoмпeнcaцiï coмaтичниx зaxвopю-вaнь. п1д чac ocтaнньoï гocпiтaлiзaцiï тpивaлicть пepeд-oпepaцiйнoгo пepioдy у пaцieнтiв ocнoвнoï гpyпи дopiв-нювaлa 1-28 (Me=3,0) д16, в ocí6 кoнтpoльнoï гpyпи — 1-15 (Me=2,0) д16 (p=0,009).
У xвopиx нa xoлeдoxoлiтiaз cпoчaткy викoнyвaли eндocкoпiчнi тpaнcпaпiляpнi втpyчaння, a чepeз oднy-двi дoби пpoвoдили ЛXE. Для знeбoлeння зacтocoвyвaли бaгaтoкoмпoнeнтний кoмбiнoвaний eндoтpaxeaльний нapкoз. В ocнoвнiй гpyпi уам пaцieнтaм здiйcнeнo ЛXE. Kpiм цьoгo, cимyльтaннy пpaвoбiчнy лaпapocкoпiчнy aдpeнaлeктoмiю викoнaнo в 11 (21,2%) ocí6, лiвoбiчнy eндocкoпiчнy aдpeнaлeктoмiю — у двox (3,8%); шмуль-тaннi oпepaцi''' нa ЩЗ (гeмiтиpeo'''дeктoмiю, ^peoi^e^o-м1ю) здiйcнeнo у 36 (69,2%) xвopиx, пapaтиpeoïдeктoмiю
— у тpьox (5,8%).
Шляxoм гicтoлoгiчнoгo дocлiджeння видaлeниx пpe-пapaтiв xpoнiчнe зaпaлeння ^нки жoвчнoгo мixypa вepифiкoвaнo у 49 (94,2%) пaцieнтiв, кaтapaльнe — у двox (3,8%) ocí6, флeгмoнoзнe — в oднoгo (1,9%) xвopoгo oc-
нoвнo''' гpyпи. Byзлoвий гол^дний зoб вcтaнoвлeнo у 19 (36,5%) пaцieнтiв, aдeнoмy ЩЗ — у 12 (23,1%), xpoнiчний тиpeoïдит — у тpьox (5,8%), «мaлeнький» (2 мм i 5 мм у дiaмeтpi) пaпiляpний paк нa тл1 вyзлoвoгo кoлoïднoгo зoбa — у двox (3,8%) ocí6. Фeoxpoмoцитoмy дiaгнocтoвa-нo у шecти (11,5%) xвopиx, aдeнoмy нaдниpкoвo''' зaлoзи
— у чoтиpьox (7,7%), кicтy нaдниpкoвo''' зaлoзи — у двox (3,8%), гaнглioнeвpoмy — в oднoгo (1,9%) пaцieнтa. Мopфoлoгiчним cyбcтpaтoм ПГПT у тpьox (5,7%) xвopиx бyлa aдeнoмa пpищитoпoдiбнoï зaлoзи.
У кoнтpoльнiй гpyпi xipypгiчнe лiкyвaння 45 (50,0%) пaцieнтiв пoчинaли 1з ЛXE. Чacтi пpиcтyпи пeчiнкoвиx кoльoк зaфiкcoвaнo у 28 (31,1%) ocí6, гocтpий xoлeциcтит
— у 12 (13,3%), xoлeдoxoлiтiaз — у п'яти (5,6%) пaцieнтiв. СО плaнyвaли пpoвecти у 15 (16,7%) ocí6, aлe у зв'язку з тexнiчнo cклaднoю ЛXE (нaявнicть зpocтaнь, cклaднa aнa-тoмiя тpикyтникa Kaлo) в1д poзшиpeння oбcягy oпepaцiï, тoбтo в1д СО, вимyшeнo вiдмoвилиcя. Koнвepciю здiйcнe-нo у тpьox (6,7%) xвopиx.
Oпepaцiï лишe нa eндoкpинниx opгaнax викoнaнo у 45 (50,0%) пaцieнтiв кoнтpoльнoï гpyпи. Xipypгiчнi пoкa-зaння дo oпepaцiï (кoмпpeciя opгaнiв ши'' тa cepeдocтiння зoбoм вeликиx poзмipiв) визнaчeнo у 17 (18,9%) ocí6, eндoкpиннi (тиpeoтoкcикoз, ПГПT, фeoxpoмoцитoмa, xвo-poбa Kyшингa) — у 18 (20,0%), oнкoлoгiчнi (oбфyнтoвaнa пiдoзpa нa paк ЩЗ) — у 10 (11,1%) xвopиx.
СО плaнyвaли пpoвecти у теми (7,8%) пaцieнтiв 1з пepeвaжним ypaжeнням opгaнiв eндoкpиннoï cиcтeми. Пpoтe звaжaючи нa вeликий oбcяг пepшoï oпepaцiï, у ниx yтpимaлиcя в1д cимyльтaннoï ЛXE. Tиpeoïдeктoмiю зд1й-cнeнo у 36 (40,0%) ocí6 кoнтpoльнoï гpyпи, у т.ч. шийну лiмфaдeнeктoмiю — у шecти (6,7%), пapaтиpeoïдeктoмiю
— у п'яти (5,6%), aдpeнaлeктoмiю — у чoтиpьox (4,4%) пaцieнтiв.
Гicтoлoгiчнo xpoнiчний xoлeциcтит кoнcтaтoвaнo у 33 (36,7%) ocí6 кoнтpoльнo''' фупи, флeгмoнoзний xoлe-циcтит — у 12 (13,3%) xвopиx. Byзлoвий гол^дний зoб виявлeнo у 16 (17,8%) пaцieнтiв, aдeнoмy ЩЗ — у 10 (11,1%), пaпiляpний paк ЩЗ — у вocьми (8,9%), xpoнiчний тиpeoïдит — у двox (2,2%), aдeнoмy пpищитoпoдiбнoï зaлoзи — у п'яти (5,6%) ocí6, фeoxpoмoцитoмy — у тpьox (3,3%), aдeнoмy нaдниpкoвoï зaлoзи — в oднoгo (1,1%) xвopoгo.
Tpивaлicть oпepaцiï у xвopиx ocнoвнo''' фупи cклaдa-лa 70-200 (136±32) xв., у пaцieнтiв кoнтpoльнoï гpyпи — 35-220 (98±39) xв. Пooпepaцiйнi ycклaднeння виникли у п'яти (9,6%) oпepoвaниx ocнoвнoï гpyпи i ceми (7,8%) — кoнтpoльнoï (p=0,696). Зaгaлoм cepцeвo-cyдиннi ycклaд-нeння poзвинyлиcя у теми xвopиx, iнфiльтpaт пooпepa-цiйнoï paни — у тpьox, нepвoвo-м'язoвий пapeз пoлoви-ни гopтaнi — в oднoгo, гiпoпapaтиpeoз — в oднoгo пa-цieнтa. Лeтaльниx нacлiдкiв нe бyлo. Tepмiн пepeбyвaння
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 1(30) 2010
17
у стaц¡онaр¡ ос¡б основноТ групи дортнював 7-37 (Ме=9,5) д¡б, хворих контрольноТ групи — 4-22 (Ме=8,0) доби (р=0,034).
Отже, на виб¡р лтувальноТ тактики та черговкть проведення СО у пацкнтт ¡з поеднанням симптомного холелтазу ¡ х¡рург¡чних захворювань ендокринних орга-н¡в впливае низка чинник¡в: фвичний стан хворого, наяв-н¡сть ускладнень ЖКХ ¡ кл¡н¡чний переб¡г ендокринноТ патологи [1-5].
Етапне х¡рург¡чне лтування з приводу холел¡т¡aзу або ЕЗ планували виконати у 68 (47,9%) пацкнтш. Високий анестезюлопчний ризик встановлено у 22 (15,5%) оаб феТ групи. Гн¡йно-зaпaльн¡ ускладнення ЖКХ (гострий деструкцшний холецистит, гн¡йний холaнг¡т, жовчний перитоыт) розвинулися у 17 (12,0%) хворих. Часто реци-дивуюч¡ ендокринн порушення, як¡ важко коректували-ся медикаментозними засобами, д^гностовано у 18 (12,7%) пацкнтш. Компрес¡ю оргaн¡в шиТ ¡ середост¡ння зобом великих розмрв виявлено у 17 (12,0%) оаб. Рак ЩЗ констатовано у восьми (5,6%) хворих, причому шестеро (4,2%) пацкнтт потребували проведення шийноТ лшфаденектомп.
Здшснення СО планували у 74 (52,1%) оаб. Це були хвор¡ у ф¡зичному стaн¡ 11-111 класу за класифтац^ю АБА, без тяжких ускладнень холелтазу, з компенсованою ендокринною патолопею та доброяккними ЕЗ. СО вико-нували почергово. У пацкнтт ¡з нетоксичним зобом спо-чатку виконували ЛХЕ, а шсля л¡кв¡дувaння пневмопери-тонеуму коректували тиреоТдну пaтолог¡ю [3]. В ос¡б ¡з тиреотоксичним зобом, новоутвореннями надниркових залоз ¡ ПГПТ спочатку виконували втручання з приводу ЕЗ, а полм (за умови стабтьного стану хворого) — ЛХЕ. Проте через технтш склaднощ¡ п¡д час першоТ операцп у 22 (15,5%) пaц¡ент¡в вщ СО довелося в¡дмовитися.
СО здшснено у 52 (36,6%) ос¡б. Частота ускладнень шсля операцп у хворих основноТ та контрольноТ груп статистично значуще не вщрвнялася (р=0,696). Отже, СО, виконана за показаннями, не призводить до збтьшення ктькост пооперацшних ускладнень ¡ дозволяе отрима-ти добр¡ безпосередн¡ результати л¡кувaння пафентт ¡з ЖКХ ¡ х¡рург¡чними захворюваннями органт ендокринноТ системи.
ВИСНОВКИ
1. Симультанн операци виконано у 36,6% пафенлв ¡з поеднанням ЖКХ ¡ х¡рург¡чних захворювань ендокринних органт.
2. Проведення симультанних оперaц¡й показано в оаб ¡з незначним ¡ пом¡рним aнестез¡олог¡чним ризиком, за умов компенсацп метaбол¡чних розлaд¡в, в¡дсутност¡ тяжких ускладнень холелтазу та наявност доброякк-них ЕЗ.
3. Зд¡йснен¡ за показаннями, СО не призводять до збтьшення ктькосл пооперацшних ускладнень ¡ дозво-ляють отримати добр¡ безпосередн¡ результати лтуван-ня хворих ¡з поеднанням ЖКХ ¡ хфурпчноТ патологи ендокринних органт.
Л1ТЕРАТУРА
1. Черенько С.М. Х^урпчне л¡кувaння калькульозного холециститу у пафвнтт ¡з ендокринною пaтолог¡€ю / С.М. Черенько // Клшына ендокринолопя та ендокринна х¡рург¡я. — 2004. — № 2(7). — С. 45-50.
2. Симультанные операции у больных с холециститом / С.А. Гешелин, М.А. Каштальян, И.З. Гладчук [и др.] // Укр. журнал хфурги. — 2008. — № 2. — С. 60-63.
3. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы и симультанная лапароскопическая холецистэктомия / М.П. Павловский, В.И. Коломийцев, А.М. Сыроид, Я.И. Гавриш // Современные аспекты хирургической эндокринологии: сб. матер. одиннадцатого Рос. симпоз. по хирургической эндокринол. — Санкт-Петербург, 2003. — Т. 1. — С. 172-174.
4. Пашковский О.М. Одноэтапные операции при сочетанной хирургической патологии у пациентов с желчнокаменной болезнью: автореф. дис. на соискание научной степени канд. мед. наук: спец. 14.00.27 "Хирургия" / О.М. Пашковский. — Москва, 2007. — 23 с.
5. Симультанн! операцп в хфурпчному л^уваны хворих з ендокринною патолопею / С.М. Завгороднш, М.Г. Головко, £.1. Гaйдaрж¡ [та ¡н.] // Клштна ендокринолопя та ендокринна х^урпя. — 2009. — № 1(26). — С. 45-46.
6. Анестезиология и интенсивная терапия: Практическое руководство / Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, Т.Ф. Гриненко, В.А. Гурьянов и др.; [Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда]. — М.: Литтерра, 2006. — 576 с.
РЕЗЮМЕ
Симультанные операции у пациентов с желчнокаменной болезнью и хирургической патологией эндокринных органов М.П. Павловский, В.И. Коломийцев, А.М. Сыроид, Я.И. Гаврыш
В работе проанализированы особенности выполнения и результаты симультанных операций (СО) у пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и хирургическими заболеваниями эндокринных органов. На протяжении 2000-2009 гг. по поводу сочетанной билиарной и эндокринной патологии прооперированы 142 больных в возрасте 26-74 лет. СО выполнены у 52 (36,6%) пациентов (основная группа). Поэтапное хирургическое лечение применили у 90 (63,4%) больных (контрольная группа). СО проводили у пациентов с незначительным и умеренным анестезиологическим риском, при компенсации метаболических нарушений, отсутствии тяжелых осложнений ЖКБ и наличии доброкачественных эндокринных заболеваний. Наряду с лапароскопической холецистэктомией, лапароскопическую/эндоскопическую адреналэктомию осуществили у 13 (25,0%) больных основной группы, операции на щитовидной железе (тиреоидэктомию, гемитиреоидэктомию) — у 36 (69,2%), паратиреоидэктомию — у 3 (5,8%) пациентов. В контрольной группе холецистэктомию выполнили у 45 (50,0%)
больных, тиреоидэктомию — у 36 (40,0%), паратиреоидэкто-мию — у 5 (5,6%), адреналэктомию — у 4 (4,4%) больных. Послеоперационные осложнения возникли у 5 (9,6%) пациентов основной и 7 (7,8%) больных контрольной группы (р=0,696). Летальных исходов не было. При использовании СО получены хорошие непосредственные результаты лечения больных с ЖКБ и сочетанной хирургической патологией эндокринных органов.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, эндокринные заболевания, симультанные операции.
SUMMARY
The simultaneous operations at patients with cholelithiasis and surgical pathology of endocrine organs
M. Pavlovsky, V. Kolomiytsev, O. Syroid, Ja. Havrysh
The peculiarities of performance and results of simultaneous operations (SO) in patients with cholelithiasis (ChL) and surgical diseases of endocrine organs were analyzed in this study. 142
patients with combined biliary and endocrine pathology at the age of 26-74 y.o. were operated during 2000-2009 period. SO performed in 52 (36.6%) patients (SO-group). The stepwise of surgical treatment used in 90 (63.4%) patients (control group). SO were performed in patients with II-III classes of ASA classification and compensation of metabolic dysfunctions without severe complications of ChL, and with benign endocrine diseases. The laparoscopic cholecystectomy (LCE) and laparoscopic/endoscopic adrenalectomy were performed in 13 (25.0%) patients of SO-group, LCE and thyroid surgery (thyroidectomy, hemithyroidectomy) — in 36 (69.2%), LCE and parathyroidectomy — in 3 (5.8%) cases. LCE were performed at 45 (50.0%) patients of control group, thyroidectomy — at 36 (40.0%), parathyroidectomy — at 5 (5.6%), adrenalectomy — at 4 (4.4%) patients. Five (9.6%) patients of SO-group and seven (7.8%) patients of control group had postoperative complications (p=0,696). There was no mortality. The use of SO for treatment of patients with ChL and combined surgical pathology of endocrine organs favoured to the good immediate results.
Key words: cholelithiasis, endocrine diseases, simultaneous operations.
Дата надходження до редакцп 15.01.2010 p.
