CC BY
38
Пюлядипломна ocbítq
Postgraduate Education
почки
НИРКИ KIDNEYS
СИМПОЗ1УМ № 213 «СКРИНШГ ДЕЯКИХ ЗАХВОРЮВАНЬ НИРОК»
Проводять: кафедра нефрологи i нирково-замсноi терапП НМАПО 'мен П.Л. Шупика, Донецький нацюнальний медичний унверситет ím. М. Горького. Рекомендовано: нефрологам, &мейним лкарям, терапевтам.
ТАРАН O.I.
Нацюнальна медична академм пюлядипломно! освти iмен1 П.Л. Шупика, кафедра нефрологи i нирково-замюноi терапП, м. Ки!в, Укра/на
СКРИНШГ ДЕЯКИХ ЗАХВОРЮВАНЬ НИРОК
За час динамiчного розвитку клтчно! нефрологи — роздшу внутршньо! медицини — та усвщомлення мюця ураження нирок при рiзноманiтнiй внутрiшнiй патологи (вплив на переби хвороби, прогностичного значення нефропати, найчастше в бiк погiршення прогнозу, i навiть як основно! причини летальних за-кiнчень) виникла нагальна потреба в систематизации показань до скриншгу ураження нирок при внутрш-шх хворобах та унiфiкованих метод1в скриншгу.
У процес вивчення клшчно! нефролопчно! патологи на доказовому рiвнi виявленi чинники ризику уражень нирок. 1х анамнестичне виявлення е обов'язковим у процесi дiагностики будь-яко! хвороби нирок. Визначення ризиюв ураження нирок повинно бути прюритетним i при проведеннi скри-ншгових дослiджень. В табл. 1 наведено перелж основних чинникiв ризику ураження нирок.
Таблиця 1. Чинники ризику уражень нирок (Пирг Л.А., 2016)
Низька маса тта при Вакцина^я
народжены Аномалií розвитку сечово!'
Чоловiча стать* системи
Похилий BÍK* Ваптнють
Зловживання бтковою lнфекцií (гострi та xpoHÍ4HÍ)
1жею Артерiальна гiпертензiя
Тютюнопалiння Метаболiчнi розлади
Екстремальнi умови Цукровий дiабет та iншi
Стан навколишнього сере- ендокринопатií
довища Хвороби кровi
Професшш шкiдливостi Злоякiснi пухлини
Спадковiсть Ревматичнi хвороби
Апергiчнi реакцií
Медикаменти
Примтка: * — не рекомендуеться використову-вати bík, стать або eTHÍ4Hy належнсть як маркери ризику для визначення людей з хрошчною хворобою нирок (Nacional Institute for Health and Care Excellence — NICE, 2014).
У HacTaHOBi щодо хрошчног хвороби нирок (ХХН), концептуальш поняття яког будуть викладе-Hi нижче, надаеться перелж фaкторiв ризику и розвитку з урахуванням гх модифжацп (табл. 2).
Таблиця 2. Фактори ризику розвитку ХХН (Levey A.S. et al., 2005)
Ti, що модифiкуються Ti, що не модифжуються
Цукровий дiабет Артерiальна гiпертензiя Автоiмуннi хвороби Хрошчне запалення (сис-темнi iнфекцií) 1нфекцп та конкременти сечово! системи Обструк^я нижнiх сечо-вих шляхiв Медикаментозна токсич-нiсть Високе споживання бтка Дислiпiдемiя Тютюнопалiння Ожирiння/метаболiчний синдром Гiпергомоцистеíнемiя Вагiтнiсть Цукровий дiабет Артерiальна гiпертензiя Автоiмуннi хвороби Хронiчне запалення (системы iнфекцií) Спадковi фактори (у тому чи^ сiмейний анамнез за ХХН)
Чггку межу мж факторами, як1 е чинниками ризику розвитку хвороб нирок, та факторами гх прогре-сування встановити у бшьшосп випадк1в неможливо.
I. Скриннг xpoH¡4Horo гломерулонефриту
Скриншг хрон1чного гломерулонефриту (ХГН) необхвдно проводити в оаб i3 груп ризику розвитку захворювання.
© Таран О.1., 2016 © «Нирки», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
1. В оаб iз вказiвками на подiбне захворювання в сiмейному анамнезi (особливо з несприятливим на-слщком); опитування та виявлення можливих етю-логiчних факторiв.
2. У пащенпв iз хронiчними вогнищами шфек-
Щ1.
3. У пацieнтiв, якi часто хворiють на гостру рест-раторну вiрусну iнфекцiю (або е анамнестичн вка-зiвки на тяжкий перебя грипу).
4. В осiб iз захворюваннями, з якими може асо-цiюватись ХГН (захворювання кровi, системний червоний вовчак (СЧВ), подагра та iншi ревматичн хвороби; пухлини рiзноI локатзацп, непереноси-мiсть лiкiв, полшози).
Методи скриншгу:
1. Аналiз сечi з використанням тест-смужок або виконаний у клшчнш лабораторп загальноприйня-тим методом (вщносна щiльнiсть сечi, протешурiя (рiзного ступеня вираженостi), в осадд — еритроцит-урiя та лейкоцитур1я за вiдсутностi бактерiурп).
2. Визначення концентрацп креатинiну в плазмi кровi з наступним розрахунком швидкостi клубоч-ково1 фiльтрацГ1 (ШКФ).
3. Вимiрювання артерiального тиску.
II. Скриннг тубуло1нтерстиц1ального нефриту
Скриншг тубулоiнтерстицiального нефриту (Т1Н) необх1дно проводити в осiб, яю пщдаються дп факторiв, що призводять до виникнення ше'1 хро-шчно'1 хвороби нирок. Основнi причини наведет в табл. 3.
Скриншг Т1Н проводять також в оаб зi скарга-ми, що можуть вказувати на наявшсть Т1Н:
— полiурiя або олiгурiя;
— спрага;
— нiктурiя;
— синдром артерiальноI гшертензп, який немож-ливо пояснити iншими причинами, особливо в оаб вiком до 45—50 роюв.
Вiдбiр пацiентiв у разi скринiнгу на оксалатну нефропатiю (або iншi метаболiчнi хвороби нирок) мае деяю особливостi.
— Наявнiсть близьких родичiв з оксалатною не-фропапею або iншими обмiнними захворюваннями нирок.
— Проживания в репонах з несприятливими екологiчними параметрами.
— Наявнiсть в анамнезi шфекцп нирок та сечо-вивщно'1 системи; оксалатно'1 або уратно'1 кристал-урп.
— Зловживання алкоголем, бюлопчно активни-ми добавками.
— Робота в умовах шкщливого виробництва.
— Наявшсть хрошчного довготривалого захворювання шлунково-кишкового тракту.
— Вагiтнiсть 14—17 тижшв в осiб з виявленою оксалатно-кальщевою кристалурiею.
— Ознаки вегетативних дисфункцш в астенiчних осiб до 30 роюв.
— Епiзоди дизурп, не пов'язаш з iнфекцiею сечо-вивщних шляхiв.
— Наявнiсть ревматичного (системного) захворювання та рiзновидiв вiрусного гепатиту або вка-зiвки на наявшсть цих хвороб у амейному анамнезi.
Методи скринiнгу:
1. Опитування та виявлення можливих етюлопч-них факторiв; анамнез хвороби та амейний анамнез.
2. Фiзикальне обстеження — вимiрювания арте-рiального тиску.
3. Загальний аналiз сечi (увага на вщносну щшь-нiсть сеч^ невелику протешурго (мiнiмальний сечо-
Таблиця 3. Причини тубулоiнтерстицiального нефриту
Група Найпоширен^ причини
Лти Нестероíднi протизапальнi препарати Хiмiотерапевтичнi препарати (платини, штрозосечовина тощо) 1муносупресанти (циклоспорин А, такролiмус) Антибiотики Препарати амiносалiциловоí кислоти (сульфасалазин, месалазин) Препарати лтю Препарати нетрадицшно'| медицини (китайськi трави)
Фактори навколишнього середовища Свинець, кадмш, iонiзуюче опромiнення
Порушення метаболiзму Гiперурикемiя, гiпероксалемiя, гiпероксалурiя Емболiя кристалами холестерину внутрiшньониркових артерш
lнфекцií та швази Бактерiальнi, вiруснi (у тому чи^ ИВУ- i HCV-iнфекцiя), паразитарнi
Ревматичнi (системнi) хвороби Системний червоний вовчак, синдром Шегрена, саркощоз
Пухлини, хвороби кровi Множинна мieлома, хвороба легких ланцюпв, серпоподiбна клiтинна анемiя; лiмфопролiферативнi хвороби
Спадковi Спадковий штерсти^альний нефрит з кардiомегалieю
Причина не встановлена Балканська нефропатiя Тубулоiнтерстицiальний нефрит з уветом (Т1НУ-синдром)
вий синдром), в осадi — еритроцитурiя та лейкоцит-урiя за вщсутносп 6aKTepiypi'i; кристали оксалапв кaльцiю та ура™).
4. Анaлiз ce4i за Зимницьким (проводиться у рaзi гшостенурп, полГурГ!, шктурп).
III. Скришнг на уратний дисметабол'зм
Скриншгу на уратний дисметaболiзм пщлягають насамперед:
— особи, яю мають родичiв i3 клшчними про-явами порушень обмiнy сечово! кислоти;
— особи з метaболiчним синдромом;
— пaцieнти, хворi на подагру;
— хвор^ якi постшно приймають тiaзиднi та пет-льовi дiyретики;
— хворi, якi постшно приймають нестерощш протизaпaльнi препарати (НПЗП);
— пашенти, як1 страждають вщ хвороби кровi, пухлин, псорiaзy;
— молодi особи з високою i/або резистентною до лiкyвaння aртерiaльною гiпертензiею;
— особи з уратною або змшаною уратно-окса-латною кристaлyрiею;
— хворi на хронiчнy хворобу нирок з причини гломерулонефриту.
Методи скриншгу:
1. Визначення вмюту сечово! кислоти в кро-вi осiб обох статей (гшерурикем1я: чоловiки > 0,460 ммоль/л; жшки > 340 ммоль/л). Визначення показника проводиться в умовах звичайних житте-вих особистих режимiв дослiджyвaного.
2. Визначення добово! втрати сечово! кислоти з сечею (гшерурикозур1я > 4,753 ммоль/л).
IV. Скриннг уратно! нефропатп
Скриншг уратно! нефропатп проводиться у на-ступних оаб:
1. Хворих на суглобову подагру.
2. Яю мають спадковий анамнез порушень обмь ну сечово!кислоти.
3. Хворих на ожиршня, цукровий даабет (ЦД) II типу або з шсулшорезистентнютю; есенцiaльнy ппер-тонго та !! ускладнення; з метaболiчним синдромом.
4. Хворих на серцеву недостатнють, особливо тих, хто регулярно приймае петльовi та/або тiaзиднi дiyретики.
Методи скринiнгy:
1. Вимiрювaння aртерiaльного тиску (звичайно виявляеться його стшке пiдвищення i/або резис-тентнiсть).
2. Визначення вмюту сечово! кислоти в кровi (виявляеться гiперyрикемiя).
3. Загальний aнaлiз сечi (зниження вщносно! щгль-ностi сечi, невелика протешур1я (не бшьше 10 г/л), перiодично еритроцитyрiя та кристали yрaтiв).
4. Бiохiмiчний aнaлiз кровi (можлива гшеркреа-тиншем1я).
5. Розрахунок ШКФ (можливе !i зниження у рaзi нормальних значень показниюв креaтинiнемГi).
6. Ультразвукове дослщження (УЗД) нирок (можливе зменшення po3MipiB нирок, стоншення паренх1ми; виявлення камешв i kîct).
V. Скриншг телонефриту (тубуло1нтерстиц1ального нефриту, спричиненого ¡нфекц1йними агентами)
Скриншгу тдлягають насамперед пашенти:
— 3i скаргами, що вказують на можливий тело-нефрит: рiзноманiтний бшь у поперековiй дiлянцi; слабкiсть, кволють, зменшення працездатностi; невеликий та непостшний субфебрилiтет, частiше ввечерi; сухють у рот або спрага;
— шктур1я, полiурiя;
— синдром артерiальноï гшертензИ, який не-можливо пояснити шшими причинами.
Методи скринiнгу:
1. Вивчення скарг та анамнезу.
2. Вимiрювання артерiального тиску.
3. Загальний аналiз сечi.
4. УЗД нирок.
VI. Скриннг ураження нирок у пац1ент1в, ¡нф'кованих HBV i HCV
Скриншг проводять в оаб, шфжованих HBV i HCV, яю мають ознаки, що дозволяють пщозрюва-ти крiоглобулiнемiчний ГН.
1. У разi скарг пащенпв на геморагiчну пурпуру (оборотну, яка частше локалiзуеться на гомглках та ступнях, нижнiй половинi живота).
2. При скаргах на мiалriï та артралгш
3. У разi наявностi холодовоï алергИ (синдром Рейно).
4. При хиткост ходи, зашмшш в пальцях рук i тг.
5. У разi пiдвищення артерiального тиску.
Методи скринiнгу:
1. Альбумшур1я (мiкроальбумiнурiя).
2. Загальний аналiз œ4i (виявлення ^от^урИ, гематурИ).
3. Вимiрювання артерiального тиску. У разi виявлення артерiальноï гшертензИ оцiнюють швид-кiсть клубочково! ф^трат'!
4. Наявшсть крюглобулшв в кровi.
5. ФракцИ комплементу кровi.
6. Ревматощний фактор.
VII. Скриннг в'русного гепатиту С (HCV)
у пац '1ент'1в з деякими морфолог'чними типами хрончного гломерулонефриту
Скриншг проводять у хворих на мезанпокаш-лярний ГН, мембранозну нефропатго, при що-патичному мезангiопролiферативному ГН (IgA-нефропат1я) та геморагiчному васкулiтi.
Методи скриншгу:
1. Визначення печшкових ферменпв.
2. Визначення маркерiв гепатиту С та шших ге-патитiв.
3. РНК вiрусу гепатиту С (у сироватц та крюпре-ципiтатi).
VIII. Скришнг секрецп моноклонального i.муноглобулну у pa3i множинно'1 мieломи
Необхвдно проводити в ycix випадках:
— вперше виявленоï протешурщ
— вперше виявленоï нирковоï недостатност1;
— наявносп гшерпротешемщ
— нез'ясованого зб1льшення швидкост ос1дання еритроцит1в;
— полшейропатИ нез'ясованого генезу;
— синдрому Фанкош у дорослих.
Методи скриншгу:
1. 1муноелектрофорез та iмyнофiксацiя кров1 (виявляеться гшер- i диспротеïнемiя з переважан-ням гаммаглобyлiнiв i патологiчниx парапротешв).
2. 1муноелектрофорез та iмyнофiксацiя сечi (пе-реважання гло6ул1н1в над альбyмiнами з тком гло-булшурИ).
3. Визначення бшка Бенс-Джонса (великий легкий ланцюг — агрегат 1муногло6ул1ну, що син-тезуеться у великiй к1лькост1 плазматичними кль тинами).
Таблиця 4. Ревматичн1 хвороби з ураженням нирок
Ревматичш хвороби Тип ураження нирок
Системний червоний вовчак Люпус-нефрит (гломерулонефрит)
Антифосфолтщний синдром Нефропа™, обумовлена тромбозом внущшньониркових судин малого калiбру з розвитком шеми нирок та зростаючого нефросклерозу i розвитком ХНН
Системна склеродермiя Гостра склеродермiчна нирка (криз) Хронiчна латентна нефропа™ (судиннi ураження) Прогресуючий ГН, АНЦА-залежний (рщко)
Хвороба Шегрена Тубулоiнтерстицiальний нефрит 1мунокомплексний ГН (рiдко) Крiоглобулiнемiчний швидкопрогресуючий ГН (ШПГН)
Системнi васкулiти. Синдром Гудпасчера Антитiльний ШПГН
Вузликовий полiартерiíт Некротизуючий васкул^ мiжчасточкових артерiй (рiдше — артерюл) нирок Тромбози судин та шфаркти нирок
Мiкроскопiчний полiангiíт АНЦА — ШПГН (у 90 % васкулпу)
Гранулематоз Вегенера АНЦА — ШПГН (те саме)
Синдром Черджа — Стросса АНЦА — ГН (у 50 % васкул^)
Геморапчний васкулiт ГН з гематуричним компонентом
Есенцiальний крiоглобулiнемiчний васкулiт Крiоглобулiнемiчний ГН
Ревматоíдний артрит Амтощоз нирок, гломерулонефрит
Анкiлозуючий спондилоартрит Амтощоз, ГН
Псорiатична артропатiя Нефропатií
Подагра Тубулоiнтерстицiальний нефрит, гостра уратна нефропа™, сечокам'яна хвороба, ГН
Хвороба Педжета Порушення обмiну кальцiю, нефрокальциноз
1нфекцшний ендокардит ГН, ШПГН, тубулоштерсти^альний нефрит, iнфаркт нирки, абсцес нирки, гостре ушкодження нирок
Примтка: АНЦА — антинейтрофшьн1 цитоплазматичш антитла.
IX. Скриннг ураження нирок
при тромботичних м'кроанг'юпапях
Скриншг типового гемолiтико-yремiчного синдрому (ГУС) не проводиться. Скриншг атипового ГУС проводиться ус1м хворим з ознаками ураження центральноï нервовоï системи (ЦНС) i нирок, яю супроводжуються геморапчним синдромом.
Методи скриншгу:
1. Розпитування та виявлення характерних скарг i ретельний анамнез хвороби.
2. Загальний анал!з кров! (виявлення анемИ з ознаками мжроангюпатичного гсмол1зу — шизоци-ти; тромбоцитопенiя).
3. бюх1м1чний аналiз кров1 (гiперкреатинiнемiя) i пвдвищення лактатдегiдрогенази.
4. Визначення ШКФ.
X. Скриннг ураження нирок у патент з ревматичними хворобами
Особливост скриншгу ознак ураження нирок при ревматичних хворобах залежать ввд '][х нозоло-г1чних форм, перелiк яких надаеться в табл. 4.
Х.1. Скриннг люпус-нефриту
Скринiнг люпус-нефриту проводять у всiх пацг-ентiв iз СЧВ незалежно вщ вiку та стать
Методи скрингнгу:
1. Опитування та виявлення характерних скарг i симптомiв. Анамнестична вказiвка на СЧВ у сгм''1 (близнюка).
2. Вимiрювання артерiального тиску.
3. Загальний аналiз сечi з використанням тест-смужок або виконаний у клiнiчнiй лаборатори за-гальноприйнятим методом (вiдносна щгльнгсть сечi, проте'1нур1я (рiзного ступеня вираженостг), в осадi — еритроцитурiя та лейкоцитур1я за вгдсутнос-тi бактергурп).
4. Визначення концентрацп креатинiну в плазмi кровi з наступним розрахунком швидкостг клубоч-ково'1 фгльтрацп.
5. При можливостг — iмунологiчнi дослгджен-ня (антинуклеарний фактор, антитгла до нативно'1 (двоспгрально!) ДНК, антитiла до фосфолгпщв — вовчаковий антикоагулянт, антикардiолiпiновi антитгла).
Х.2. Скриннг уражень нирок, асоцйованих з антифосфолпдним синдромом
У всгх хворих на СЧВ, молодих осгб, якг хворiли на гострий iнфаркт мiокарда i/або гостре порушен-ня мозкового кровообiгу, з генералiзованими тромбозами, у пацгентгв з тромбоцитопенiею, сiтчастим лiведо та рецидивуючою акушерською патологiею дiагностуеться антифосфолшгдний синдром (АФС).
Методи дiагностики:
1. Розпитування й анамнестичнi вказiвки на ознаки та хвороби, спричиненг АФС.
2. Визначення антикардюлшгнових антитiл кла-су IgG i/або ^М (аКЛ) iмуноферментним методом.
3. Вовчаковий антикоагулянт.
4. Коагулологiчний аналiз кровi (ознаки актива-цГ1 внутргшньосудинно'1 коагуляцп, зростання концентрацп розчинних комплексгв фiбрин-мономера, продуктiв деградацп фiбриногену, D-димера).
Скринiнг ураження нирок проводиться в осгб з дiагностованим АФС або в разi пщозри його розви-тку. До методiв дiагностики додаються наступнi:
1. Загальний аналiз сечi (мiнiмальна протешургя (до 1 г/добу) та еритроцитурiя).
2. Бiохiмiчний аналiз кровi (гiперкреатинiнемiя, гiперурикемiя, виражена дислiпiдемiя за вiдсутностi нефротичного синдрому; гшеркал1ем1я).
3. Визначення ШКФ (зниження показник1в).
4. Визначення маркер1в СЧВ. У раз1 вторинного АФС визначаються високг титри антит1л до ДНК, антинуклеарного фактора, гiпокомплементемiя. У раз1 первинного АФС в1дсутн1 антитгла до нативно'1 ДНК.
5. 1нструментальнг методи дослщження — доп-плер1вське УЗД нирок може виявити 1шем1ю парен-х1ми нирок, тромбоз 1нтраренальних судин з розви-тком 1нфаркту нирок.
Х.3. Скриннг ураження нирок при системны склеродерм^'
Скрингнг проводиться в ос1б з ризиком розви-тку гострого склеродерм1чного кризу при дифуз-нгй склеродермг'1 в ос1б в перш1 2—5 рок1в в1д початку хвороби. Такий ризик мають близько 10 % хворих.
У небагатьох хворих, у яких в кров1 визначаються АНЦА, е загроза розвитку ГН. Нефропатг'1 при сис-темн1й склеродермП на сьогоднг розвиваються р1д-ше з огляду на протективний ефект патогенетично1 фармакотерапп.
Методи скрин1нгу:
1. Анал1з сеч1 з використанням тест-смужок або виконаний у клшгчнш лабораторг'1 загальноприйня-тим методом (вгдносна щтьнгсть сеч1, проте'1нургя (р1зного ступеня вираженост1), в осад1 — еритроцит-урiя та лейкоцитурiя за в1дсутност1 бактер1урГ1).
2. Визначення концентрацп креатинiну в плазмi кровг з наступним розрахунком швидкостг клубоч-ково'1 фiльтрацГ1.
3. Вим1рювання артер1ального тиску.
Х.4. Скриннг ураження нирок при АНЦА-асоцйованих васкултах (гломеруломатоз Вегенера, микроскотчний пол^ангПт, синдром Черджа — Стросса, ¡дюпатичний мало'/мунний АНЦА-гломерулонефрит)
Скриншг проводиться в ус1х ос1б з1 скаргами, що дозволяють пгдозрювати у хворого системний вас-кул1т з ураженням нирок.
1. Лихоманка, що супроводжуеться еритроциту-р1ею або макрогематур1ею г проте'1нургею.
2. При розвитку олггури.
3. При поеднаннг ураження нирок г легень.
4. Зменшення ШКФ протягом декГлькох днгв або мгсяцгв.
5. Виявлена при дослгдженнг сироватки кровг гг-перпродукцГя АНЦА.
Методи скриншгу:
1. Розпитування г вивчення анамнезу для вияв-лення характерних ознак васкулiту.
2. Загальний аналiз сечi з використанням тест-смужок або виконаний у клшгчнш лабораторП за-гальноприйнятим методом (вгдносна щшьшсть сечi, проте'1нургя (ргзного ступеня вираженосп), в осадi — еритроцитурiя та лейкоцитурiя за вщсутнос-тг бактергурп).
3. Визначення концентрацп креатингну в плазмг кровг з наступним розрахунком ШКФ.
4. Визначення в кровг АНЦА.
Х.5. Скриннг ураження нирок при вузликовому пол'юртерПт'!
Скрингнг проводиться у хворих з установленим васкулгтом, з симптомами, що дозволяють запщо-зрити вузликовий полгартерпт, а також в осгб, гнфг-кованих НВ^
Таблиця 5. Фактори ризику розвитку патологи нирок у хворих на ЦДI i II тип'в (Шестакова М.В., 2009)
Ям не модифжуються Як моди< >iкуються
Мають чiткi докази Припустимi
Расова належнють Чоловiча стать Похилий вiк Низька маса тiла при народженнi Артерiальна гiпертензiя Гiперглiкемiя Ожирiння Палiння Анемiя Гiперлiпiдемiя Високосольова дieта Високобiлкова дieта
Методи скриншгу:
1. Розпитування та вивчення анамнезу для ви-явлення скарг i характерних симптомiв (лихоманка, проливне потовидiлення, схуднення, шюрна пурпура, перiодичний бшь в животi, мононеврити тощо).
2. Загальний ан^з сечi з використанням тест-смужок або виконаний у клшчнш лабораторГi за-гальноприйнятим методом (протешур1я (помiрна), в осадi — еритроцитурiя та лейкоцитурiя за вщсут-ностi бага^ури).
3. Визначення концентраци креатинiну в плазмi кровi з наступним розрахунком швидкост клубоч-ково1 фшьтраци.
4. Лабораторнi дослiдження (протешограма кровi з виявленням диспротешеми — зростання y-глобулiнiв), виявлення НВ8Л§.
Х.6. Скриннг ураження нирок при геморапчному васкул^п (пурпур! Шенлейна — Геноха)
За даними провщних ревматолопчних i нефро-логiчних клiнiк скринiнг не проводиться.
Х.7. Скриннг ураження нирок в раз! есенщального кр'юглобулнем'много васкул 'пу, псор'ютично! артропатн, хвороби Педжета
Скриншг не проводиться (не розроблено). Не-обхвдт регулярт ан^зи сечi для виявлення ознак сечового синдрому, визначення креатиншу кровi та розрахунок ШКФ.
Х.8. Скриннг ураження нирок
на ревматодний артрит та анюлозуючий
спондилоартрит
Скриншгу пщлягають хворi з високою неконт-рольованою активнiстю захворювань та особи, яю довго хворiють. У переважно1 кiлькостi цих хворих розвиваеться АА-амшохдоз.
Методи скринiнгу:
1. Динамiчне спостереження за концентрацiею С-реактивного бшка в кровi (його висока концен-трацiя в поеднаннi з анемiею вказуе на високий ри-зик розвитку АА-амшохдозу).
2. Регулярний загальний аналiз кровi (визначення анемГi).
3. Загальний ан^з сечi з використанням тест-смужок або виконаний у клшчнш лабораторГi за-
гальноприйнятим методом (протешур1я — помiрна або нефротична).
Х.9. Скриннг ураження нирок при аммодоз'!
Скриншг ураження нирок при амiлоiдозi проводиться в уах хворих з хротчними запальними за-хворюваннями.
Методи скриншгу:
1. Динамiчне спостереження за концентращею С-реактивного бiлка в кровi (його висока концен-трацiя в поеднаннi з анемiею вказуе на високий ри-зик розвитку АА-амшохдозу).
2. Регулярний загальний аналiз кровi (визначення анеми).
3. Загальний аналiз сечi з використанням тест-смужок або виконаний у клтчнш лаборатори за-гальноприйнятим методом (протешур1я — помiрна або нефротична).
4. 1муноелектрофорез кровi i сечi з застосуван-ням iмунофiксацГi та метод Frееlite (виявлення вшь-них моноклональних легких ланцюгiв iмуноглобу-лшв у кровi).
Х.10. Скриннг ураження нирок при цукровому диабет'!
Проводиться у хворих на ЦД обох титв, яю ма-ють фактори ризику розвитку патологи нирок, наведет в табл. 5.
У разi розвитку ЦД I типу тк появи дiабетичноl нефропати припадае на вiк вщ 15 до 20 роюв, особливо у хворих на ЦД, який розпочинаеться у вщ 11—20 роюв.
У хворих на ЦД II типу розвиток дiабетичноl нефропати проектуеться на хвороби нирок, яю мали мюце ранiше, на функцiональнi та структурш вiковi змiни нирок. На момент первинно! верифжаци ЦД II типу вже майже у третини хворих виявляеться дiа-бетична нефропатя рiзних стадiй розвитку.
Методи скриншгу:
1. Визначення глжованого гемоглобiну (НЬА1с > 8 %).
2. Визначення та динамiчне спостереження за рiвнем глюкози в кровi.
3. Вимiрювання артерiального тиску.
4. Загальний аналiз сечi (протешур1я, глюкозур1я).
5. За вщсутносп протешури — визначення мь кроальбумiнурГi ( > 30 мг/добу у разi 3-разового тд-твердження протягом 6 мiсяцiв).
6. Бгохгмгчний аналгз кровг з визначенням концентраций креатингну г розрахунок ШКФ.
XI. Скриннг артеральноI ппертензП ваптних (нефропатП ваптних)
Скрингнг проводять в осгб, якг мають фактори ризику розвитку прееклампсП, що наведен в табл. 6.
Таблиця 6. Фактори ризику прееклампсП' (Городовська Н.Б., Козловська Н.Л., 2009)
1. Перша та багатоплщна ваптнють
2. Прееклампая в амейному анамнезi
3. Прееклампая при попереднiх вагiтностях
4. Iснуючi до вагiтностi хвороби (артерiальна гiпертензiя,
хвороби нирок, ревматичнi хвороби, ЦД)
5. Збтьшений iндекс маси тта
6. Гiперкоагуляцiйнi стани (генетичн форми тромбофiлií,
АФС)
7. Вт матерi старше вiд 35 рошв та молодше 19, палiння
8. Низький соцiально-економiчний статус
Методи скрингнгу:
1. Регулярне вимгрювання артергального тиску.
2. Загальний аналгз сечг (виявляеться проте'1нургя ргзного ступеня вираженостг).
XII. Хронына хвороба нирок
Концептуальне впровадження поняття ХХН, прийняте за гнгцгативи ERA-EDTA (США, 2002) в роботу нацгональних систем охорони здоров'я у свг-товому масштабг, визнання за переважною бгльшгс-тю хвороб нирок 1х прогресуючого характеру з роз-витком хронгчно'1 нирково'1 недостатностг (ХНН), вивчення поширеностг ХХН дозволили в наступнг роки надати проблемг ХХН не меншого значен-ня, нГж проблемам ЦД, есенцгально'1 артергально'1 ггпертензП, метаболгчного синдрому.
ХХН призводить до великого соцгально-економгчного збитку, який включае не тгльки очевиднг витрати на дгалгз г трансплантацгю, але г прихованг витрати, пов'язанг з пгдвищеною серце-во-судинною смертнгстю, гнвалщизащею, частими госпгталгзацгями (Корж М.О., 2016).
Вивчення поширеностг ХХН в практицг внутргшньо'1 медицини визначае г буде ще бгльше визначати стратеггчний пгдхгд до зниження кардговаскулярних ускладнень та смертностг, до ращоналгзаци лгкувальних пгдходгв, що повинно призвести до зменшення економгчного наван-таження на лгкарняне лгкування, до збгльшення тривалостг життя людини, хворо'1 на ХХН.
Зниження нирково'1 функцг'1 г притаманнг цьому процесу метаболгчнг та гемодинамгчнг порушен-ня е важливою причиною розвитку патологгчних змгн серцево-судинно'1 системи людини, маркерами ризику яких стають альбумгнургя (проте'нургя), анемгя, хронгчне запалення, ггпергомоцистешемгя тощо.
У 2014 рощ NICE видан клшГчш рекомендацГ! щодо раннього виявлення та лжування ХХН у до-рослих у гaлyзi первинно! i вторинно! медично! до-помоги. Цей об'емний документ надае перелiк хво-рих, якГ повиннГ бути перевiренi на наявшсть ХХН; включае питання:
— дослiдження ХХН з ощнкою клубочково! фГльтрацП (методи визначення та iнтерпретaцiя резyльтaтiв);
— класифжацП ХХН;
— встановлення причин ХХН та визначення ри-зику несприятливих результапв;
— показання до УЗД нирок;
— визначення прогресування та фaкторiв ризику прогресування ХХН;
— поеднання гострого ураження нирок та ХХН;
— критерГ! спрямування до спещалюта-нефролога;
— фaрмaкотерaпiя;
— стан метaболiзмy юстково! тканини та остео-порозу;
— добавки вГтамшу D у веденш ХХН;
— анемГ!;
— застосування бiкaрбонaтy нaтрiю.
Надаемо витяг з цих рекомендaцiй щодо тих
пащенпв, якГ повиннГ бути перевiренi на наявшсть ХХН.
«...Мотторуйте ШКФ як мшмум щорГчно у людей, яким призначено лжи з вщомою нефротоксичшстю, такГ як ГнгГбГтори кальциневри-ну (циклоспорин А, такролГмус) та НПЗП.
...Пропонуйте тестування на наявтсть ХХН за допомогою визначення ШКФ за креатиншом i сшввщношенням альбумш/креатинш (в сечГ) особам з наступними факторами ризику:
— дГабет;
— артерГальна гГпертензГя;
— ГУН;
— серцево-судинш захворювання (ГшемГчна хвороба серця, хрошчна серцева недостатнГсть, захворювання периферичних судин, захворювання головного мозку судинного походження);
— структурш захворювання нирок, рецидивуючГ каменГ в нирках, гшертрофГя передмГхурово! залози;
— системш хвороби з потенцГйною участю нирок (наприклад, СЧВ);
— спадковГ хвороби нирок або наявшсть термшально! ХНН в сГмейному анамнезц
— випадково виявлена гематурГя.
Не рекомендуеться використовувати вж, стать або етшчну належнГсть як маркери ризику для визначення людей з ХХН. За вщсутностГ метаболГчного синдрому, ЦД або гшертензП не слГд використовувати ожирГння як маркер наявностГ у людей ХХН (поправка 2014).»
ЛжарГ усГх спецГальностей, якГ спостерГгають хворих з ХХН рГзного походження (серцево-судиннГ хвороби, ревматичнГ хвороби, ЦД, захворювання
кровi та iн.), повиннi визначати прогресування ХХН на пiдставi:
— стшкого зниження ШКФ на 25 % або бшьше i змiни категори ШКФ протягом 12 мiсяцiв або
— стшкого зниження ШКФ понад 15 мл/хв/ 1,73 м2 за рж (нова настанова, 2014).
У людей з перше виявленим зниженням ШКФ необх1дно повторити розрахунок ШКФ протягом 2 тижшв, щоб виключити причини рiзкого погiршення ШКФ (ГУН, наслщки призначення антагонiста ренш-анпотензивно! системи (2014)).
В Укра'ш в проект настанови «ХХН. Основт по-ложення визначення, дiагностика, скритнг, тдходи до профмактики i л^вання» подаеться коментар щодо проблеми скриншгу ХХН, яка полягае в и високш поширеностi i труднощах ранньо! дiагностики.
Рекомендуеться користуватись консультащею нефролога в амбулаторних умовах в разi вперше виявлених або пiдтверджених при повторному дослщженнк
— протешурп;
— альбумшурп > 30 мг/добу;
— гематурщ
— зниженнi ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2;
— при шдвищенш креатинiну i сечовини;
— артерiальнiй гiпертензГi, вперше виявленiй в оаб молодше 40 рок1в або старше 60 роюв. Резистентнiй до л^вання артерiальнiй гiпертензГi;
— порушеннях концентрацшно! функци нирок та канальцевих функцш (нiктурiя, полiурiя, стiйке зниження вщносно! щiльностi сечi, глюкозурiя при нормальному рiвнi глюкози в кровi, ознаки синдрому Фанконi, iнших тубулопатш).
Рання дiагностика уражень нирок при деяких внутршшх хворобах, виявлення ознак первинно-го захворювання нирок та ХХН лжарем загально! практики, процес залучення лiкаря-нефролога до стратеги i тактики комплексного лiкування
повиннi вщбуватись на тлi iнформування людини з ХХН щодо дiагностики хвороби, надання пацieнту можливостi брати участь у прийнятп рiшень, що стосуються його лжування. Необх1дно пояснити хворому значення самоконтролю (iнформацiю про артерiальний тиск, вщмову вщ палiння, фiзичнi вправи, дieту, лiки) та надати можливють зробити усвiдомлений вибiр.
Настанови NICE (2014) рекомендують дати людям доступ до !х медичних даних (дiагноз, наявнiсть супутнк захворювань, результати дослщжень, лiкування та листування) через шформацшт системи. Необхiдно заохочувати i допомагати хворим самостiйно керувати своею ХХН (нова рекомендацiя 2014 р.).
Широке ознайомлення лiкарiв загально! практики (амейних лiкарiв) та лiкарiв-спецiалiстiв (кардюлоги, ендокринологи, ревматологи, гематологи та ш.) з ранньою дiагностикою уражень нирок при деяких внутршшх захворюваннях та розви-ток ХХН, виконання скринiнгових дослщжень на основi ушверсальних пiдходiв i едино! термшологп, стануть шдГрунтям розв'язання багатьох медичних, сощальних та економiчних проблем при хрошчнш нирковiй патологи з огляду на ll прогностичне зна-чення.
Список л1тератури
1. Нефрология. Национальное руководство / Под ред. акад. РАМНН.А.. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 716с.
2. Нащональний тдручник з ревматологи/ За ред. Ю.В. Ко-валенка, Н.М. Шуби. - К.: МОРИОН, 2013. - 671 с.
3. Нефрологы. Нащональний тдручник/ За ред. акад. НАМН Украгни Л.А. Пирога, проф. Д.Д. 1ванова. — Донецьк: ВД «За-славський», 2014. — 313 с.
4. Хротчна хвороба нирок. Ранне виявлення та л^вання хротчного захворювання нирок у дорослих в галузi первинног та вторинног медичног допомоги (NICE, 2014) // Новости медицины и фармации. — 2016. — № 1(561). — С. 16-18.
Отримано 15.03.16. ■
