CC BY
78
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Практические рекомендации
УДК 616.12:616.61]-036-092
IBAHOB АЛ, НМАПО iменi П.Л. Шупика, м. Кив
КАРДЮРЕНАЛЬНИЙ СИНДРОМ
У практищ невщкладно! допомоги часто зустрь чаються стани, що характеризуються полiорганною симптоматикою. Ретельний ан^з нерiдко дозволяе визначити синдроми, що мають окреслений единий патогенез та лопку свого розвитку. Одним iз них е кардю-ренальний синдром (КРС, в англомовнш лiтературi — cardiorenal syndrome).
Кардюренальний синдром у цтому можна визначити як патофiзiологiчнi розлади серця i нирок, представлен гострою або хронiчною дисфункцiею в одному оргаш, що викликае гострi або хронiчнi дисфункцп в шшому органi. Класифiкацiя КРС, запропонована C. Ronco [1, 2], включае 5 шдтишв (табл. 1).
Тип I КРС (гострий кардюренальний синдром) вщо-бражае рiзке погiршення серцево! функцп (наприклад, гострий кардiогенний шок або декомпенсована застш-на серцева недостатшсть), що призводить до гострого пошкодження нирок. Тип II КРС (хрошчний кардюре-нальний синдром) включае хрошчш порушення функцп серця (наприклад, хрошчна серцева недостатнiсть (ХСН)), що викликають постiйно прогресуючi хрошчш захворювання нирок. Тип III КРС (гострий ренокардь альний синдром) полягае в рiзкому погiршеннi функцп нирок (наприклад, гостра iшемiя нирки або гломеруло-нефрит), що стае причиною гострих серцевих розладiв (наприклад, серцева недостатшсть, аритмiя, iшемiя). Пщ типом IV КРС (хрошчний ренокардiальний синдром) розумiеться стан хронiчного захворювання нирок (наприклад, наявшсть проте!нурп), який сприяе змен-шенню серцево! функцп, гшертрофп серця та/або збшь-шенню ризику несприятливих серцево-судинних подай i прискоренню атеросклерозу. Тип V КРС (вторинний ренокардiальний синдром) вщображае системш умови (наприклад, цукровий дiабет, сепсис, системний черво-ний вовчак), що викликають одночасне порушення як серцево!, так i нирково! функцп.
Тип II КРС потребуе деякого пояснення. Вiд хрошч-но! серцево! недостатностi страждае приблизно 2 % на-селення. Прогресування цього стану супроводжуеться
розвитком гостро! нирково! недостатност приблизно в кожного третього пацieнта та асоцiюeться зi збтьшен-ням загально! смертностi на 22 % [3]. Тобто мае мюце розвиток гострого пошкодження нирок (рашше ви-користовували термiн «гостра ниркова недостатшсть») на тт хрошчно! хвороби нирок (ХХН), яка, за рiзними даними, характеризуеться зниженням швидкост клу-бочково! фiльтрацi! (ШКФ) у 25—50 % пащенпв iз хро-нiчноюсерцевою недостатнiстю [3, 4]. За даними мета-аналiзу, серед 80 098 пащенлв iз ХСН, яю мали ШКФ, меншу за 53 мл/хв, смертнiсть у найближчий рш стано-вила 51 %, у той час як при ШКФ < 90 мл/хв — 38 %, а при ШКФ > 90 мл/хв — 24 % [3].
Незалежно вщ того, який орган причинно страждае першим, активащя нейрогормонально! системи викликае прискорений розвиток серцево-судинних захво-рювань, прогресування пошкодження i втрату функц!! обох оргашв. Серцева недостатнiсть розглядаеться як найбтьш поширений тип серцево-судинних усклад-нень у хворих з нирковою недостатнiстю. Центральне мiсце в цих вщносинах належить анемп, яка може бути результатом або причиною захворювання серця або нирок [5]. У цьому сенш слщ згадати окремий синдром, ви-значений у 2003 рощ Б. 8йуегЪег§ [6] синдромом кардю-ренально! анемп (рис. 1).
Ще одним iз факторiв, що ускладнюють перебiг КРС, е М1А-синдром (мальнутрицiя, запалення, атеросклероз) (рис. 2).
Таким чином, кардюренальний синдром пов'язаний з цшою низкою шших клiнiко-лабораторних проявiв, що характеризують загальний каскад патолопчних змiн органiзму.
Бiомаркери можуть допомогти охарактеризувати пiдтипи КРС, визначити строки початку лiкування та Г! ефективностт Що стосуеться гострого пошкодження нирок, для його виявлення, ^м креатишну, сьогоднi використовують так! бiомаркери: цистатин С, молекулу ниркового пошкодження (К1М-1), штерлейкш (1Ь-18), сидерокалiн — нейтрофтьний желатиназаасоцшова-
Таблиця 1. Класифкаця за C. Ronco
Тип КРС Початкова подiя Вторинне порушення Ризик-фактори
1 Гостра некомпенсована серцева недостатшсть (у тому чи^ гострий кардюгенний шок) Гостре пошкодження нирок Серцева недостатшсть, хрошчна хвороба нирок, дiабет, артерiальна ппертензiя, рентгенконтрастш дослщження, прийом нестерощних протизапаль-них препаралв
2 Хрошчна серцева недостатшсть Хрошчна хвороба нирок
3 Гостре пошкодження нирок Гостра серцева недостатшсть
4 Хрошчна хвороба нирок Хрошчна серцева недостатшсть
5 Одночасний розвиток хрошчноУ серцевоУ недостатност та хрошчноУ хвороби нирок
Практические рекомендации
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
ний лшокалш (NGAL), протеш, зв'язуючий жирнi кис-лоти (FABP) [4, 7, 8]. 1нформатившсть цих показниюв у першi години гострого пошкодження нирок наведена в рис. 3.
У кшшчнш практицi для шдтвердження пошкодження нирок найчастiше використовують визначення креатинiну або цистатину С кров^ та встановлення шд-вищеного вмiсту NGAL в сироватцi кровi й сечi, який за 12—24 години до розвитку клiнiко-лабораторних ознак гострого пошкодження нирок дозволяе прогнозувати його розвиток. KIM-1 визначаеться в сечi як маркер пошкодження проксимальних канальцiв.
Оцiнка ступени гострого пошкодження нирок у су-часнш практицi, як правило, проводиться за критерiями RIFLE [9] (табл. 2).
Застосування рентгенконтрастних дослщжень у кардюлогп може призвести до контрастшдуковано! нефропатп, а нестеро'тдних протизапальних медикамент — до iнтерстицiального нефриту, що е найчас-тiшими причинами розвитку гострого пошкодження нирок, зокрема, у пащенпв iз КРС. Засобами профь
Анемт ХХН
\ J
хсн
Рисунок 1. Синдром кардоренально! анемП
лактики розвитку контрастшдуковано! нефропатп е використання низькоосмолярних агентiв (наприклад, йодиксанол), забезпечення еуволемй (або застосування слаболужно'1 пдратацп при гшоволемй), застосування К-ацетилцисте'1ну (2 г), обережне проведення дослiдження при ШКФ, меншш за 30 мл/хв, та дiалi-зу при щодобовому темпi зростання сечовини понад 5 ммоль/л тсля 25 ммоль/л. Методом профшактики ш-терстицiального пошкодження нирок е незастосування або суттеве обмеження нестерощних протизапальних препаралв.
Лiкування КРС потребуе комплексного шдходу, але единих визнаних протоколiв (алгоритмiв) лiкування iз переконливою доказовою базою досi не iснуе. На сьо-годнi для лiкування КРС використовують таы групи препаратiв [7, 8]:
— дiуретики, що е основою л^вання ХСН, втра-чають свою ефектившсть при зниженiй функцп нирок та за умов ппоперфузп, пов'язано'1 iз наявнiстю ХСН, нерщко потребують корекцп доз, а саме: зменшення/ вiдмiни для верошпiрону, шспри, iнших калiйумiсних
у визначенн! гострого пошкодження нирок
Таблиця 2. Класиф'кац'ш гостро)' нирково)' недостатност за критерiями RIFLE
Knac Швидмсть клубочковоГ фшьтрацм (ШКФ) Кiлькiсть ce4i
Pm3mk (risk) КреатинЫ KpoBi x 1,5 < 0,5 мл/кг/год x 6 годин
noniKOflxeHHA (injury) Креатишн KpoBi x 2 < 0,5 мл/кг/год x 12 годин
HegoCTaTHicTb (failure) КреатинЫ KpoBi x 3 або креатинЫ KpoBi > 354 мкмоль/л з приростом > 44 мкмоль/л < 0,3 мл/кг/год x 24 години або ануpiя x 12 годин
BTpaTa 0yHK4ii (loss) Втрата функцп нирок > 4 тижшв
XHH (end-stage kidney disease) Вщсутнють функцií нирок > 3 мюя^в
Примтка: для розрахунку ШКФ застосовуеться формула MDRD; якщо початкова ШКФ невщома, вона приймаеться як така, що дор'тнюе 75 мл/хв/1,73 м2.
www.urgent.mif-ua.com
127
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Практические рекомендации
р
препаралв та лазидних похщних. Збшьшення дози ре-комендоване для петльових дiуретикiв (торасемiд до 200 мг/добу, фуросемд до 500 мг/добу) та лазидопо-дiбних препаратiв (ксипогама 80 мг/добу). Вивчаеться ефектившсть постшно! шфузп петльових дiуретикiв або поеднання гшертошчного сольового розчину i високих доз петльових дiуретикiв;
— блокада ренш-ангютензин-альдостероново! сис-теми та застосування бета-блокаторiв справляе низку позитивних ефектiв, особливо в тривалому спостере-женнi, тому на сьогодш е основним методом вибору л^вання пацiентiв iз КРС. Препаратами вибору серед 1АПФ е рамшрил, еналаприл, периндоприл, л1зино-прил, БРА — лосартан, валсартан, бета-блокаторiв — небiволол, карведилол, метопрололу сукцинат, бюо-пролол;
— натрiйуретичнi пептиди, насамперед несеретид, попри наявну ефектившсть при ХСН, нейтрально/негативно впливають на швидюсть клубочково'1 фшьтра-цп, тому поки що не е групою вибору в лiкуваннi КРС;
— антагошсти вазопресину (толваптан) не про-демонстрували свое! ефективностi при ХСН, 1х застосування навггь ускладнювалось гiпонатрiемiею (EVEREST), але щ препарати виявили нейтральний/ позитивний вплив на функцш нирок;
— антагошсти аденозину в попереднк дослiдженнях демонстрували покращення функцц нирок та вщнов-лення чутливост1 до дiуретикiв;
— ультрафшьтращя призводить до вагомого зни-ження маси лла та зменшення симптом1в серцево! не-достатностi, але суттево не впливае на функцш нирок (RAPIDCHF, UNLOAD);
— ефектившсть шотрошв суперечлива, у той час як мшринон продемонстрував негативш результати при ХСН (OPTIME-CHF), левошмендан пор!вняно 1з добутамiном призводив до покращення функцп нирок.
Таким чином, тактика л!кування КРС Грунтуеться на використаннi зазначених груп препаратiв та мшь мально! додатково! фармакотерапп, зважаючи на об-межену функц1ю нирок. Основу лкування, як правило, складають дiуретики та препарати, що пригн1чують актившсть ренш-ангютензиново! системи. Доц1льним е одночасне застосування двох дiуретикiв р1зних груп (наприклад, торасемiд + ксипогама) та одного препарату 1з групи 1АПФ або БРА у комбшацц, якщо треба, 1з бета-блокатором. Сушсне призначення 1АПФ + БРА у таких пащенлв недоцiльне у зв'язку з ризиком iшемiч-них подш. Сл1д також вiдзначити необхiднiсть корекцИ дози 1АПФ/БРА в1дпов!дно до швидкосл клубочково! фiльтрацil.
Список л1тератури
1. Banco C, Haapio M, House A.A., Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenal syndrome // J. Am. Coll. Cardiol. — November 2008. — 52(19). — 1527-39. doi:10.1016/j.jacc.2008.07.051. PMID19007588.
2. Ronco C, Chionh C.Y., Haapio M, Anavekar N.S., House A., Bellomo R. The cardiorenal syndrome// Blood Purification. — 2009. — 27(1). — 114-26. doi:10.1159/000167018. PMID 19169027.
3. Viswanathan V., Scott Gilbert S. The Cardiorenal Syndrome: Making the Connection // International Journal of Nephrology. — 2011. doi:10.4061/2011/28313
4. McCullough P.A. Cardiorenal Syndromes: Pathophysiology to Prevention//Int. J. ofNephr. — 2011. doi:10.4061/2011/762590.
5. Schetz M. Cardiorenal syndrome // F1000 Med. Reports. — 2009. — 1. - 78. doi: 10.3410/M1-78. www.F1000.com/Reports/ Medicine/content/1/78
6. Silverberg D., Wexler D., Blum M, Wollman Y, Iaina A. The cardio-renal anaemia syndrome: does it exist?// Nephrol. Dial. Transplant. — 2003. — 18 (Suppl. 8). — 7-12.
7. Berbari A.E., Mancia G. Cardiorenal syndrome: Mechanisms, Risk and Treatment. — Springer, 2010. — 320 p.
8. Reinglas J., HaddadH, DaviesR.A., MielniczukL. Cardiorenal syndrome and heart failure // Heart Failure. — March 2010. — V. 25, Issue2. — P. 141-147. doi: 10.1097/HC0.0b013e328335fed7
9. Crit. Care. — 2007. — 11 (1). — 401. Published online 2007 January 9. doi: 10.1186/cc5121.
Отримано 03.06.11 □
