CC BY
44
УДК 616.379-008.64+616-056.52 DOI: 10.22141/2224-0721.15.3.2019.172110
Тронько М.Д.1, Орленко В.Л.1, Саволюк С.1.2, Крестьянов М.Ю.2, Добровинська О.В.1, Глаголева А.Ю.2,1вась^ва К.Ю.1, Лисенко В.М.2, Завертиленко Д.С.2 1ДУ «1нститутэндокринолог!!та обмнуречовин 1м. В.П. Комсаренка НАМН Укра'Тни», м. КиТв, Укра!на 2 Нацюнальна медична академя п1слядипломно! осв1ти 1м. П.Л. Шупика, м. КиТв, УкраТна
Роль метабо^чно'Т xipypriT в лкуванш пащенпв i3 цукровим Aia6eTOM 2-го типу та ожиршням
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zumal. 2019;15(3):236-245. doi: 10.22141/2224-0721.15.3.2019.172110
Резюме. Численн досл'щження показали високу ефективн'ють бар'атрично)'xipypniу па^енлв, як страж-дають на ожирiння i цукровий дабет (ЦД) 2-го типу. В даний час х\рурпчне лкування ожирiння е одним ¡з найбльш девих способ'в зниження i довгострокового п'щтримання маси тла й yправлiння ЦД 2-го типу. При цьому особливий ¡нтерес викликае виражений позитивний вплив бар'атричних. оперативних втручань на порушення вуглеводного обмiнy у прооперованих хворих, що призводить не тльки до полпшення пере-бгу ЦД 2-го типу, а й у значшй юлькост'! випадкв — до його рем'юй. У цьому оглядi висвтлен механiзми, пов'язанi з полпшенням глкем'нного контролю у хворих на ожирння псля бар'атричних. оперативних втручань, проведено порiвняльний аналiз рiзних бар'атричних. оперативних втручань при ЦД 2-го типу, наведен причини постбар'атричних. ппоглЫемй, а також предиктори пюляоперацйного прогнозу ефективност ба-рiатричних опера^й щодо метаболiчного контролю у па^ен^в з ожирiнням i ЦД 2-го типу. Наведено данi, як стосуються х\рурпчних. i метаболiчних ускладнень бар'атричних. оперативних втручань, що визначае необхщнють виваженого п'щходу до вибору оперативноi стратег^ лiкyвання. Ключовi слова: ожирння; цукровий дабет 2-го типу; метаболiчна терапя; огляд
Практикуючому ендокринологу
/To Practicing Endocrinologists/
Ожиршня — одна з найактуальшших проблем сучасно! охорони здоров'я. Кшьюсть oci6, яю мають надмiрну масу Гла, прогресивно збшьшуеться. При цьому зростае i частота дiагносгики мегаболiчного синдрому — комплексу метаболiчних, гормональних i клтчних порушень, тюно асоцшованих i3 цукровим дiабетом (ЦД) 2-го типу. Ожиршня i ЦД 2-го типу е факторами ризику розвитку серцево-судинних захво-рювань (ССЗ), в основi яких лежать шсулшорезис-тентшсть i компенсаторна ппершсулшем1я. З 1980-х роюв поширенють ожиршня зросла удвiчi, а ЦД 2-го типу — майже в 2,5 раза. Кшьюсть оаб iз метаболiч-ними порушеннями продовжуе збшьшуватися, зна-чно випереджаючи всi наявш прогнози експертiв [1].
Цьому е декшька можливих пояснень: по-перше, пщвищення доступностi продуктiв харчування при-
звело до ютотного збшьшення середньодобового споживання калорiй (у США цей показник збшь-шився на 24,5 %, або ~ 530 калорiй у перiод з 1970 по 2000 р.) [2]; по-друге, змша ращону харчування зi збiльшенням вживання рафшованих вуглеводiв, цу-кру, тваринних та рослинних жирiв i зниженням рiв-ня споживання фруктiв, овочiв i бобових; по-трете, внаслiдок мехашзацп пращ i розвитку транспорту значно знизились енерговитрати; по-четверте, за-вдяки удосконаленню одягу й опалювальних систем зменшилося значения адаптивного термогенезу [3]. При цьому не варто переощнювати внесок генетич-них факторiв у розвиток ожиршня: вш становить лише близько 20 %. В основному розвиток пандемп метаболiчних розладiв обумовлений факторами зо-внiшнього середовища [4].
© «Ммнародний ендокринологiчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Орленко В.Л., кандидат медичних наук, старший науковий спiвробiтник дiабетологiчного вщдту ДУ «1нститут ендокринологи та обмшу речовин iM. В.П. Комiсаренка НАМН УкраТни», вул. Вишгородська, 69, м. КиТв, 04114, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: V. Orlenko, PhD, Senior Research Fellow at the Department of diabetology, State Institution "V.P Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of the NAMS of Ukraine'; Vyshgorodska st., 69, Kyiv, 04114, Ukraine; e-mail: [email protected]
Близько 80 % пaцieнтiв iз ЦД 2-го типу мають надмiрну масу тша або ожирiння. Доведено, що ожи-рiння i ЦД 2-го типу патогенетично тгсно пов'язанi. Дат великих епщемюлопчних дослщжень пщтвер-джують роль надмiрноl маси тша в розвитку пору-шень вуглеводного обмшу [10]. Своечасне зниження маси тша не тшьки сповшьнюе прогресування перед-дiабету в дiабет, а й сприяе полшшенню глiкемiчного контролю i зменшенню потреби в цукрознижуючих препаратах при ЦД 2-го типу. Найбшьш ефективне зниження маси тша на ранн1х стад1ях ЦД 2-го типу, коли дисфункцш р-клггин ще оборотна [5].
Вщповщно до сучасних уявлень, жирова тканина е одтею з ключових ланок у розвитку порушень вуглеводного обмiну. Надмiрне споживання кало-рiй призводить до запасання енергп у виглядi жиру. У жирову тканину надходить до 90 % всх жирних кислот, споживаних з !жею, що призводить до ре-моделювання адипоцитiв: гшертрофп i гшерплазп з метою розмiщення зростаючо! кiлькостi триглще-ридiв.
Гiпертрофованi адипоцити менш чутливi до дГ1 шсулшу. У них збшьшуеться експрес1я гетв запаль-них бiлкiв i пептпддв, що призводить до пiдвищення продукцп цитокiнiв, хемокiнiв i iнших медiаторiв запалення, таких як 12-лiпоксигеназа.
Хротчне запалення жирово! тканини вважа-еться одним з основних факторiв патогенезу ш-сулiнорезистентностi, обумовлено! ожирiнням. У цьому процесi беруть участь деюлька механiзмiв. По-перше, характерна для жирово! тканини и-перпродукц1я прозапальних цитоютв може при-зводити до експресп супресора цитокiнових сиг-налiв-3, який, у свою чергу, блокуе взаемодда м1ж iнсулiновим рецептором i субстратом шсулшового рецептора, що сприяе резистентносл до шсуль ну [7]. По-друге, прозапальнi циток1ни активують численнi внутршньоклггинш кiнази, такi як .щп^-кшцева к1наза (JNK) i iнгiбiтор кВ-кшази. Цi сери-новi кiнази шпбують дiю iнсулiну на рiзних рiвнях.
Збшьшення циркулюючих вшьних жирних кислот пригшчуе iнсулiнову активнiсть внаслщок серино-вого фосфорилювання субстрату рецептора шсуль ну i може призводити до шсулшорезистентноси у скелетних м'язах i печiнцi. Системна запальна вщ-повщь при ожирiннi сприяе зниженню маси функ-цiонуючих р-клггин i системнш резистентностi до iнсулiну, що викликае ЦД 2-го типу [8].
Надлишок циркулюючих вшьних жирних кислот, яю утворюються в результатi лiполiзу пщ-шюрно! i вкцерально! жирово! клiтковини, також сприяе розвитку шсулшорезистентноси у печiнцi та скелетних м'язах [9].
Крiм того, вiльнi жирт кислоти мають токсичну дiю на панкреатичт р-клггини (так званий феномен лшотоксичносл), що призводить до випадання пер-шо! фази секрецп шсулшу, приЕнчення експресп гена iнсулiну, прискорення апоптозу у р-клггинах i активацп окисного стресу. Також вiльнi жирш кислоти пригнiчують здатнiсть iнсулiну гальмувати глюконеогенез, що супроводжуеться збшьшенням ендогенно! продукцп глюкози. Лiпотоксичнiсть е одтею з основних причин зниження маси функцю-нуючих p-клiтин у пащенлв iз ЦД 2-го типу [10].
Остантм десятилiттям XX столiття традицшний погляд на жирову тканину як пасивний енергона-копичувач iстотно змiнився. Ранiше вважали, що основна роль жирово! тканини полягае у вщкладен-нi про запас енергп у формi триглщеридав i и видь лення у вигляпд вшьних жирних кислот залежно вщ потреб органiзму. Наприкiнцi 80-х роюв минулого столiття було виявлено, що жирова тканина е мю-цем iнтенсивного метаболiзму статевих стеродав. А видшення згодом низки активних молекул, якi секретуються адипоцитами, i особливо вщкриття в 1994 рот лептину переконали нас в тому, що жиро-ва тканина е складним гормонально активним органом, що вдаграе найважливiшу роль у регуляцп енергетичного балансу i гомеостазу всього оргатз-му в цшому (рис. 1) [11].
тфр ПФМ
Адипонектин Резистин
Адипсин Лептин
ЛтопротеТнова лiпаза
Анпотензин II
Ангiотензиноген
ЕйкозаноТди ЛФК
ВЖК
Монобутирин Л1Ф
1Л-6
Естрогени
СтероТди
ФНП-а
Рисунок 1. Адипоцит як секреторна кл 'иина [11]
Виявлено, що речовини, якi секретуються жировою тканиною — адипокши — викликають р1зно-манiтнi метаболiчнi ефекти. Надаючи вплив авто- i паракринним способом, вони регулюють рiст, роз-виток i метаболiзм адипоцитiв. Надходячи в за-гальну циркуляцiю, адипокши дшть як ендокрин-нi сигнали, впливаючи на функщю рiзних оргашв i систем органiзму — мозок, печшку, м'язи, нирки, ендотелiй, iмунну систему та iн. Було показано, що адипоцити секретують важливi регулятори лшопро-тешового метаболiзму, такi як лшопротешова лша-за, аполшопротеш Е, проте!н, що переносить ефiри холестерину. До того ж було виявлено, що жирова тканина експресуе низку рецепторiв, що дозволя-ють !й реагувати на аферентнi сигнали з ендокрин-них органiв i центрально! нервово! системи.
Вмiщенi в жировш тканинi нервовi, стромаль-нi й iмуннi клiтини також мають певну секреторну актившсть. Гормони — катехоламши, iнсулiн, кор-тикостерощи, андрогени тощо, у свою чергу, впли-вають як на функщю адипоципв, так i на ефекти адипокiнiв.
Отже, кр1м депонування енергп, жирова тканина через адипокши мае здатшсть взаeмодiяти з рiзними органами i системами, включаючи ЦНС, i тим самим брати участь у регуляцп рiзноманiтних функцiй органiзму (рис. 2), а через взаемодго з ней-роендокринною системою — в адаптацп органiзму до рiзних зовнiшнiх впливiв, таких як голод, стрес, перещання.
Несприятливi метаболiчнi наслiдки, що розви-ваються як при надлишку, так i при нестачi жирово! тканини, шдтверджують важливiсть и секреторно! активност для нормального функцiонування орга-шзму [12].
Етiологiя ожирiння е багатофакторною, що пе-редбачае складну взаемодш мiж генетикою, гормонами та навколишшм середовищем. Хоча багато ге-
шв-кандидапв були залучен у патогенез ожиршня, однак такi висновки е суперечливими [13—15]. Щ гени мютять ген бета-3-адренерпчного рецептора [13], ген пероксисом-прол1фератор-активованого рецептора гамма-2, хромосому 10р, ген рецептора меланокортину-4 та шш1 генетты пол1морф1зми.
Декшька гормошв беруть участь у регуляцп та патоф1з1ологН ожиршня, включаючи гормони, пов'язаш з кишечником, адипокши та шшг Гре-лш являе собою циркулюючий пептидний гормон, який синтезуеться в основному Р/01-клггинами слизово! оболонки фундального вщдшу шлунка. Вш е единим вщомим орексигенним гормоном периферично! дп 1 вщповвдае за стимулювання апетиту [16]. У подвшному слшому перехресному дослщженш внутрiшньовенне вливання грелшу у здорових добровольщв призвело до збшьшення на 30 % прийому гш на шведському стол1 без змши спорожнення шлунка [17]. Вс1 шш1 гормони, отри-ман з кишечника, вщграють роль аноректичних агенпв, як1 вщповщають за обмеження прийому !ж1 для досягнення оптимального перетравлення й абсорбцп, допомагаючи уникати при цьому наслщ-к1в пере1дання, таких як гiперiнсулiнемiя й шсуль норезистентнiсть. Щ аноректичш гормони кишок описуються нижче.
Пептид YY (PYY) синтезуеться по всьому кишечнику на бшьш високих р1внях дистально, з най-вищими р1внями в товстш i прямш кишках. Вш секретуеться L-клiтинами дистального вщдалу клу-бово! i товсто! кишок. PYY вивiльняeться постпран-дiально i сигналiзуe гiпоталамусу, в результат чого вiдбуваeться спорожнення шлунка, що знижуе се-крецiю шлунка. Введення PYY до !ж1 призводить до зниження споживання !ж1 [18].
Холецистокшш (сholecystokinin — ССК) виро-бляеться в жовчному м1хур1, пщшлунковш залозi i шлунку та сконцентрований у тонкому кишечнику,
Мозок
Рисунок 2. Адипоцит як частина цлого оргашзму
вивiльняeтьcя y вщповщь нa xapчовий жиp. Вiн pe-гyлюe cкоpочeння жовчного мixypa, eкзокpиннy ce-кpeцiю пiдшлyнковоï зaлози, cпоpожнeння шлyнкa Ta pyxливicть кишeчникa. CCK тaкож дie цeнтpaль-но, збшьшуючи нacичeнicть i знижуючи aпeтит, i дie та cигнaл cитоcтi 4epe3 cyбтипи CCK-A-peцeптоpiв нa aфepeнтниx волокнax вaгyca до мозку, виклигаю-чи пpипинeння aneTrny.
Пpипинeння ïrn тaкож peгyлюeтьcя ^crapa^ дiaльним вивiльнeнням окcинтомодyлiнy. Цeй nem^ ceкpeтyeтьcя з кишковиx клiтин, яю тaкож ceкpeтyють PYY. Одноpaзовa iнфyзiя октантомо-дyлiнy mpигнiчye ameтит i змeншye cmоживaння ïrn mpотягом 12 годин, що mов'язaно 3i зниж©нням piв-ня гpeлiнy нaтщe [19].
Глюкaгоноmодiбний memтид-1, який являe шбою ceгмeнт глюкaгонy вiд 6 до 29 aмiнокиcлот, пщви-щye ^cmerncra i змeншye cmоживaння ïM mpи вну-тpiшньовeнномy ввeдeннi людинi [20].
Адипоцити mpодyкyють дeкiлькa гоpмонiв, яю в cyкymноcтi нaзивaють aдиmокiнaми. Ключови-ми ceкpeтоpними mpодyктaми e фaктоp нeкpозy myxлини aльфa (ФНП-а), iнтepлeйкiн-6 (1Л-6), лemтин i aдиmонeктин. Роль ФНП-а в ож^ит mов'язaнa з peзиcтeнтнicтю до iнcyлiнy шляxом вивтьтення вiльниx жиpниx киcлот, знижeнням отш^у aдиmонeктинy тa mоpyшeнням iнcyлiновоï cигнaлiзaцiï. ФНП-а тaкож aктивye ядepний фaк-тоp кamma-B, mpизводячи до cepiï зamaльниx змiн y cyдиннiй тазниш.
1Л-6 e mлeйотpоmним циpкyлюючим цитокшом, що викликae зamaлeння, mоpyшeння зaxиcниx cил оpгaнiзмy i yшкоджeння т^нин. Вiн ceкpeтyeтьcя бaгaтьмa тиmaми клггин, включaючи iмyннi тa e^ дотeлiaльнi клiтини, фiбpоблacти й aдиmоцити; дie шляxом iнгiбyвaння тpaнcдyкцiï iнcyлiнового pe-цemтоpa в гemaтоцитax, збшьшуючи циpкyлюючi вiльнi жиpнi киcлоти з жиpовоï ткaнини i знижуючи ceкpeцiю эдипо^^ти^.
Лemтин дie як домiнyючий довгоcтpоковий crn-нaл, що вiдmовiдae зa iнфоpмyвaння мозку mpо зa-rnaCT жиpовоï eнepгïï. Лemтин тpaнcmоpтyeтьcя чepeз гeмaтоeнцeфaлiчний 6ap'ep i зв'язyeтьcя зi cmeцифiчними peцemтоpaми нa модyлюючиx ameтит нeйpонax i дyгоmодiбномy ядpi в гimотaлaмyci, mpи-гнiчyючи ameтит. Покaзaно, що мишi з дeфiцитом лemтинy, y якиx вiдcyтнi peцemтоpи лemтинy, мaють miдвищeний ameтит тa xвоpiють нa ожиpiння. Kpiм того, дeфiцит лemтинy змeншye eнepговитpaти [21]. Сmpaвжнiй дeфiцит лemтинy y людeй piдкicний; mpотe люди з ожиpiнням чacтково e peзиcтeнтними до лemтинy.
Адиподактин e aдиmокiном, отpимaним iз mлaзми. Aдиmонeктин мae mpотизamaльнy тa arn^ aтepогeннy дiю, a тaкож змeншye iнcyлiноpeзиc-тeнтнicть. Ha вщмшу вiд iншиx aдиmокiнiв piвнi aдиmонeктинy РНК (мРНК) змeншyютьcя в ж^о-вiй ткaнинi y людeй з ож^шням i ЦД [22], a piвнi aдиmонeктинy вiдновлюютьcя до ноpмaльниx piвнiв micля втpaти мacи lira [23].
Пiдвищeний piвeнь вicцepaльного ж^у mpи-зводить до miдвищeння piвня 1Л-6, ФНП-а i C-peaктивного быта, a тaкож до знижeния piвнiв aдиmонeктинy тa iнтepлeйкiнy-10, що mpизводить до mpозamaльного cepeдовищa, peзиcтeнтноcтi до ^улту тa eндотeлiaльноï диcфyнкцiï, мeтaболiч-ного cиндpомy, ЦД i aтepоcклepозy. Вicцepaльнe ожиpiння модyлюe цi ключовi peгyлятоpи зamaлeн-ня i мae mpозamaльний mотeнцiaл, eквiвaлeнтний aбо бшьший, н1ж y мaкpофaгiв. До втоpинниx mpи-чин ожиpiння вiдноcятьcя нeйpоeндокpиннi зaxво-pювaния.
Чинники, що визнaчaють pозвиток ожиpiния: гeнeтичнi; дeмогpaфiчнi (^гать, вiк, eтнiчнa mpи-нaлeжиicть); cоцiaльно-eкономiчнi (оcвiтa, mpо-фeciя, ciмeйний ^ган); mcиxологiчнi тa mовeдiнковi (xapчyвaння, фiзичнa aктивнicть, aлкоголь, ^prn-ня, CTpera) — дiють зaзвичaй y mоeднaннi один з одним, mpотe головним визнaчaльним чинником e нaдмipнa кaлоpiйнicть xapчyвaния в mоeднaннi з мaлоpyxливим cmоcобом життя в оciб зi cmaдковою cxильнicтю.
В оcновi maтогeнeзy ожиpiния лeжить mоpyшeн-ня piвновaги м1ж нaдxоджeниям eнepгïï тa ïï ви-тpaтaми. У людини iндивiдyaльнa витpaтa eнepгiï зaлeжить вщ тpьоx чинникiв: mepший — оcновний обмш, який вiдmовiдae витpaтaм eнepгiï та miдтpи-мaния оcновниx фiзiологiчниx функцш в CTa^^^ ниx yмовax; дpyгий — cmeцифiчнa динaмiчнa д1я ïM (тepмогeнний eфeкт), що cтaновить близько 5—10 % зaгaльноï витpaти eнepriï i mов'язaнa з додaтковою витpaтою eнepгiï нa тpaвлeния; тpeтiй — фiзичнa ax-тивнicть, що зaбeзmeчye нaйбiльшy витpaтy eнepгiï.
Haдxоджeния надлишку eнepгïï обyмовлeнe тад-мipною кaлоpiйнicтю ïM з mepeвaжaнням y paцiонi жиpiв mpи mоpyшeномy добовому prnw xapчyвaния. У нaш чac з'являeтьcя чимaло новиx нayковиx дaниx mpо maтогeнeтичнi мexaнiзми pозвиткy ожиpiния. Вивчaютьcя як цeнтpaльнi мexaнiзми peгyляцiï сто-живaння i витpaти eнepгïï, тaк i вплив бeзmоcepeдньо caмоï жиpовоï ткaнини нa pозвиток i mpогpecyвaння ожиpiния й acоцiйовaниx iз ним зaxвоpювaнь. ^о-гpec y вивчeннi бiологiï aдиmоцитy дозволяe ввaжaти ж^ову ткaнинy нe macивним дemо e^pni, a вaж-ливим eндокpинним оpгaном, що вiдiгpae ключову pоль в eнepгeтичномy гомeоcтaзi. У нiй cинтeзyeтьcя вeликa кiлькicть бiологiчно aктивниx peчовин ^ди-mоцитокiнiв), якi pозглядaютьcя як можливi мeдia-тоpи мeтaболiчниx mоpyшeнь i eндотeлiaльноï дж-фyнкцiï.
Ож^нм можe бути caмоcтiйним зaxвоpювaн-ням aбо cиндpомом, що pозвивaeтьcя rnprn iншиx зaxвоpювaнияx. Ожиpiния й acоцiйовaнi з ним мe-тaболiчнi mоpyшeння e aктyaльною mpоблeмою cy-чacноï мeдицини, оcкiльки mpизводять до pозвиткy низки тяжкиx зaxвоpювaнь. Haйбiльш зтачущими з ниx e ЦД 2-го типу, ССЗ, онколопчш зaxвоpю-вaння тa iн. У 2002 pоцi було зapeecтpовaно 115 млн xвоpиx, якi мaють зaxвоpювaння, acоцiйовaнi з ож^шням [24].
Оскшьки ожир1ння — один i3 найпотужн1ших чинник1в, який сприяе розвитку i прогресуванню ЦД 2-го типу, то не пщлягае сумн1ву, що терап1я, спрямована на зниження маси тша, е одним з варь ант1в патогенетично обГрунтованого л1кування за-хворювання. Нав1ть невелике зниження маси тгла 1стотно покращуе показники гл1кем1чного контролю та серцево-судинн1 наслщки у пац1ент1в 1з по-рушенням вуглеводного обм1ну. Первинною метою терапп пац1ент1в 1з ЦД 2-го типу е зниження маси тша на 5 % вщ початкового. Через те, що ожиршня виникае внаслщок складно! взаемодп мгж генетич-ними факторами i факторами навколишнього се-редовища, основою л1кування ожир1ння мае стати впровадження нових рутин у споаб життя i звичне середовище перебування хворого [25].
ЦД 2-го типу — свггова пандемгя, оскгльки на дане захворювання страждае понад 420 мгльйошв дорослих ос1б. Вираховано, що ризик розвитку ЦД 2-го типу в 93 рази збгльшений у жшок i в 42 рази у чоловтв, як1 мають ожир1ння, пор1вняно з особами з нормальною масою т1ла. Прогнозуеться, що до 2040 року зазначений показник сягне 650 мгль-йошв [26].
Американська асощацгя ендокринолог1в 2006 року прийняла р1шення про те, що бар1атрич-на х1рург1я е першим етапом лжування хворих на ЦД 2-го типу за наявносп ожиршня III стадп [27]. А 2009 року Американська д1абетична асощацгя включила бар1атричн1 операцп у стандарти л1ку-вання ЦД 2-го типу [28]. Бар1атричш операцп, пер-винно розроблеш для забезпечення винятково зниження надм1рно! маси т1ла, виявились потужним 1нструментом у л1куванн1 ЦД 2-го типу. При цьому бгльшють мехашзм1в, завдяки яким досягаеться ре-м1с1я д1абету, незалежн1 в1д безпосередньо! втрати маси т1ла. Спостереження спонукали спец1ал1ст1в сфери охорони здоров'я ввести поняття «метабо-л1чна х1рурпя», що е узагальненим термшом для оперативних втручань, к1нцевою метою яких е нор-мал1зац1я гл1кем1чного проф1лю, у тому числ1 у пащенпв з ожир1нням II стадп або тгльки з надм1рною масою тгла [29]. Довгостроков1 обсервац1йн1 досль дження продемонстрували, що бар1атрична/мета-бол1чна х1рург1я сприяе зменшенню впливу вс1х фактор1в серцево-судинного ризику, ймов1рност1 негативних серцево-судинних подш, мжросудин-них ускладнень ЦД, розвитку злояюсних новоутво-рень та ризику передчасно! смерт1 [30, 31]. Численш сучасн1 рандом1зован1 кл1н1чн1 дослщження, в яких безпосередньо пор1внювалися р1зш х1рург1чн1 та нех1рург1чн1 способи л1кування ЦД 2-го типу, показали под1бш результати стосовно того, що операция забезпечуе кращий контроль параметр1в гл1кем!!, а також 1нших метабол1чних показник1в [32].
Пор1вняно з р1зномаштними тактиками опти-м1зацп способу життя/медикаментозно! терап!! чотири найпоширен1ш1 метабол1чн1 операцп за результатами досл1джень забезпечували кращу нор-мал1зац1ю маси тгла, вс1х гл1кем1чних показник1в
(гл1кем1чний профгль, зниження частоти прийому та доз протвддабетичних препарат1в тощо), р1вн1в триглщерищв, зменшення прояв1в метабол1чного синдрому, оптим1защю якост1 життя та зменшення необхщносп у пост1йн1й медикаментозн1й терапп в щлому [33, 34]. Бар1атричн1/метабол1чн1 операцп, що визнаш основними за консенсусним ршенням DSS-II (Самм1т з х1рурпчного л1кування д1абету, 2016) та широко застосовуються у свт, включа-ють шлункове шунтування (RYGB, 48 %), рукав-ну резекц1ю шлунка (VSG, 42 %), лапароскотчне шлункове бандажування (LAGB, 8 %) та бшопан-креатичне шунтування (BPD, 2 %). За ефектившс-тю стосовно схуднення i покращення контролю показник1в при ЦД вказаш операцп розм1щуються так: BPD > RYGB > VSG > LAGB. За профшем без-пеки — у зворотному порядку [35].
Найчастше у пащенпв 1з морб1дним ожирш-ням х1рурги проводять RYGB та VSG. За даними багатьох автор1в, при ЦД бшьш ефективним втру-чанням е RYGB [36]. Шлункове шунтування забезпечуе зниження надм1рно! маси тгла на 20—30 %, з ефектом, що може зберпатися протягом 20 роюв. У пащенпв 1з ЦД 2-го типу ця операция значно швидше нормал1зуе гл1кем1чний проф1ль пор1в-няно з1 звичайною протид1абетичною терап1ею; часто змши рееструються вже через кглька дн1в п1сля втручання. У свт розробляються нов1 види метабол1чних операцш, зокрема дуоденально-еюнальне шунтування, ендоскотчна 1мплантац1я ендолюм1нального рукава, ендоскоп1чне шл1фу-вання слизово! оболонки дванадцятипало! кишки, електростимуляцгя тощо [37]. Дос1 не розро-блено алгоритму вибору оптимального втручання для конкретного пащента. Б1льше того, рецидиви ожир1ння та порушення гл1кем1чного проф1лю в1дзначаються у бгльше н1ж 20 % пащенпв у дов-гостроковому пер1од1. Приблизно в одше! третини пац1ент1в, яю спочатку досягають контролю ЦД тсля шлункового шунтування за RYGB, шзшше розвиваеться рецидив, однак при цьому середнш пер1од ремгсИ для вказаних ос1б становить 8,3 року [38]. Окр1м того, можлив1сть конверсп одше! операцп в шшу, регулювання ступеня мальабсорбцп шляхом виключення р1зних д1лянок тонко! кишки 1з всмоктування нутр1ент1в дозволяють досягти повторного зниження маси тгла та ремгсп ЦД.
На тл1 даних переваг вщзначалися прийнятн1 р1в-н1 х1рурпчних ускладнень без випадк1в тсляопера-цшно! смертност1 (за пер1од спостереження 1—5 ро-к1в) серед 1050 прооперованих пац1ент1в. Отриман1 результати мали р1вень доказовост1 1а (метаанал1з рандом1зованих клшчних дослщжень) i вщзначали-ся у багатьох пащенпв з 1ндексом маси тша (1МТ) < 35 кг/м2 [39]. У прооперованих пац1ент1в спосте-р1галася б1льш виражена тенденц1я до зниження р1вшв лшопротещв низько! щгльносп (ЛПНЩ) та прояв1в артер1ально! гшертензп, н1ж у людей, як1 отримували консервативне медикаментозне лжу-вання [40].
У масштабному проспективному обсервацшно-му дослщжент, проведеному у ШвецГ!, порГвню-вали результати барiатричних операцш i3 консервативною медикаментозною тератею у пацieнтiв з ожирiнням. Через 2 роки у 72 % пащенпв у хГрурпч-нiй груш була досягнута ремiсiя ЦД 2-го типу, тодi як на фот протидiабетичних препаратiв нормалГза-ц1я глжеми спостерiгалася лише у 21 % (р < 0,001). Через 10 роюв вщсоток ремiсГi у пащенпв, якi перенесли операцiю, втричi перевищував аналогiчний параметр у пащенпв контрольно! групи (р < 0,001). Щкаво, що у бiльшостi пащенпв проводили ре-стриктивнi процедури (бандажування шлунка та ру-кавна резекщя), а не RYGB [41].
Schauer et al. (2017) опублiкували результати ран-домiзованого контрольованого дослiдження STAMPEDE за участю 150 пащенпв, у яких порiвнювали результати медикаментозно! терапГ! (МТ) i хГрурпч-ного лГкування (RYGB i SG) ЦД 2-го типу. Через 5 роюв у доступних 139 пащенпв рiвень глжовано-го гемоглобiну знизився за 6 % у 5 % пащенпв, яю отримували МТ, порiвняно з 29 % пацiентами, яким виконали RYGB, i у 23 % тих, кому проводилась ру-кавна резекцiя [42].
Pournaras et al. аналiзували когорту 1006 пащен-тiв, з яких 209 (20,7 %) мали ЦД 2-го типу iз середшм перiодом ремiсГi протягом 23 мюящв. Автори ви-явили, що у груш рукавно! резекцГ! вщсоток ремiсГi становив 26 %, а у груш шлункового шунтування за RYGB — 40,6 % [43]. На противагу цьому, система-тичний огляд семи рандомiзованих контрольованих дослщжень за участю 732 пащенпв продемонстру-вав, що рiвень глжованого гемоглобiну та глже-мГчний профшь стабiлiзувалися та суттево не вщ-рГзнялись у групах рукавно! резекцп та шунтування протягом 12 мюящв тсля операци [44].
У метааналiзi Cho et al. (2015) рукавна резекцiя розглядаеться як рiвноцiнна альтернатива шлун-ковому шунтуванню за RYGB вщносно глжемГч-ного контролю у пащенпв з ожирГнням та ЦД 2-го типу з перюдом спостереження 1 рГк [45]. Однак, за результатами метааналiзу (2018), RYGB е бГльш ефективним, н1ж SG, у вщсотку втрати маси тiла та коротко- i середньострокового перiодi контролю глiкемiчного та лГпГдного о6мГну у пащенкв з та без ЦД 2-го типу. Тому, за вГдсутностГ протипоказань, RYGB мае бути першим вибором для лГкування пащенпв з ожирГнням i ЦД 2-го типу та/або дислшь демiею [46].
Вщомо, що гормони щитоподГбно! залози (ЩЗ) вщграють важливу роль в оргашзмГ, зокрема стосов-но балансу маси тГла. НавГть за показниюв у межах референтних значень функцюнальна варГабельнГсть ЩЗ спричиняе значнГ коливання маси тГла. При морбГдному ожиршш доведено наявнГсть тирео!д-них функцюнальних зсувГв. У бшьшосп дослГджень повщомляеться про пГдвищення концентрацп ти-реотропного гормону (ТТГ) у сироватцГ пащенпв Гз морбГдним ожирГнням. При цьому було дослщжено та доведено, що метаболГчт операци сприяють зни-
женню рГвня ТТГ протягом 12 мюящв пГсля втру-чання. Зниження цього показника значно бГльш виражене у пащенпв Гз початково високими нор-мальними рГвнями ТТГ i незалежно пов'язане з вщ-сотком втрати ваги тсля операци, початковим 1МТ та базовим рГвнем вГльного трийодтироншу [47].
1снують двГ гГпотези — передньо! та задньо! кишки, що пояснюють ремГсГю ЦД тсля метаболГчно! операци. ГГпотеза передньо! кишки передбачае, що виключення дериватГв передньо! кишки (дванадця-типала i верхня частина тонко! кишки) зумовлюе шпбування дГабетогенних сигналГв, внаслГдок яких розвиваються шсулшорезистентшсть та патолопч-ний глжемГчний профГль [48]. ПГсля RYGB передня кишка значно менше стимулюеться !жею, що веде до полГпшення контролю глжеми. З Гншого боку, гшотеза задньо! кишки передбачае, що швидке по-трапляння частково перетравлених нутрГенпв до дистального вГддГлу кишечника регулюе протвддабе-тогенну сигналГзацГю (наприклад, секрещю GLP-1) у заднГй кишцГ (нижня частина клубово! кишки), що також сприяе корекцГ! гГперглГкемГ! [49].
Чутливють до ГнсулГну у печГнцГ, вимГряна за до-помогою трасера глюкози, тсля RYGB зростае вже через тиждень, тодГ як периферична чутливють до ГнсулГну, що оцГнюеться за допомогою гшершсуль немГчного еуглГкемГчного клемп-тесту, не змшила-ся. Супутне збгльшення клГренсу ГнсулГну на 1 тиждень ще бгльше пГдкреслюе роль печшки як органа, найбГльш вщповщального за раннГ ефекти операцГ! на метаболГзм глюкози, оскгльки ГнсулГн переважно виводиться печГнкою. Швидке покращення чут-ливостГ до ГнсулГну у печшщ часто вГдзначаеться у пацГентГв з ожирГнням тсля обмеження калоражу i спостерГгаеться через 48 годин за вщсутносп велико! втрати маси тгла та змГни чутливостГ до пе-риферичного ГнсулГну. Отже, обмеження калорш е ймовГрним поясненням раннього покращення чутливостГ до ГнсулГну в печшщ та клГренсу ГнсулГну тсля RYGB [50]. Чутливють до ГнсулГну на пери-ферГ! зростае паралельно з втратою маси тГла через 3 мюящ та через 1 рж тсля RYGB. ФункцГя бета-клиин посилювалася у вщповщь на пероральне введення глюкози, а секрецГя ГнсулГну залишалася незмГнною у вщповщь на внутрГшньовенний глюко-зо-глюкагоновий тест протягом першого року тсля операци. У суб'екпв Гз нормальною толеранттстю до глюкози шсулшова реакц1я на глюкозо-глюка-гонове навантаження пГсля RYGB послаблювалася, ймовГрно, як адаптацГя до тдвищено! чутливостГ до ГнсулГну. СекрецГя глюкагоноподГбного пептиду-1 (GLP-1) суттево збГльшувалась у вГдповГдь на пероральне введення глюкози, тодГ як секрецГя глюко-зозалежного ГнсулГнотропного полГпептиду (GIP) суттево не змшилася пГсля операци. 1нсулшотропт ефекти Гнкретинових гормонГв у глюкозотолерант-них пацГентГв зберГгалися пад час внутрГшньовенно! ГнфузГ! пГсля операци. ПГдвищення секрецГ! ГнсулГну тсля шунтування за RYGB, таким чином, було пов'язано з пероральним, а не внутршньовенним
способом введения, що додатково пщкреслюе важ-лив1сть зм1ии анатоми шлуиково-кишкового тракту i посилеиия секрецГ! GLP-1 та швелюе роль зм1и у внутршнш функци бета-клiтии пiсля RYGB. Змши фуикцiй альфа-клГтии, очевидно, не сприяли сут-тевому полiпшеиию глiкемiчиого контролю тсля RYGB, оскГльки секрецгя глюкагону зростала парадоксально пГсля перорального введення глюкози i пригиiчувалась у вщповщь на виутрiшиьовеиие введення глюкози. РГвт GIP, GLP-1 та шсулшу пГсля операцГ! залишалися незмшними. ОкрГм того, по-лГпшення гакемГчного контролю пГсля шунтування шлунка за RYGB можна пояснити раннГм посилен-ням чутливостГ до ГнсулГну у печшщ та пГзнГшим по-лшшенням чутливостГ до периферичного ГнсулГну в поеднант з пГдвищеною постпрандГальною се-крецГею ГнсулГну, пов'язаною з посиленою секре-цГею GLP-1. ХГрургГчнГ змши анатомГ! кишечника, ймовГрно, пояснюють тдвищену секрецГю GLP-1 i, отже, пГдвищену постпрандГальную секрецГю ГнсулГну, тодГ як обмеження калоражу i подальша втрата маси тГла можуть бути основною причиною полш-шення чутливостГ до ГнсулГну [50].
АртерГальна гшертензГя (АГ) е одним Гз найбГльш поширених супутнГх захворювань, пов'язаних з ожиршням, i основним фактором ризику Гнсульту та ГшемГчно! хвороби серця. У 40—70 % пащентш з ожиршням наявне це ускладнення. На пiдвищеиия ар-терГального тиску впливають ГнсулГнорезистентнГсть та гГперГнсулГнемГя [51]. 1снують докази того, що ri-першсулшемгя стимулюе симпатичну нервову систему. Вказаний факт пщтверджений дослГдження-ми, що демонструють зниження артерГального тиску й активностГ симпатично! нервово! системи при зниженнГ рГвня ГнсулГну на фот низькоенергетично! дГети. При ожиршш також активуеться ренш-ангю-тензин-альдостеронова система. Це стимулювання е результатом збГльшення продукцГ! ангГотензину адипоцитами, перезбудження симпатично! нервово! системи при гшершсулшемГ! та посилення продуку-вання альдостерону вГльними жирними кислотами. 1ншим потенцГйним патофГзГологГчним механГзмом АГ, асоцшовано! з ожиршням, е зниження секрецГ! натрГйуретичного пептиду [52].
На думку Schiavon et al., нормалГзацГя АТ тсля барГатрично! операцГ! зумовлюеться гемодинамГч-ними змГнами та зниженням внутрГшньочеревного тиску, що пов'язано з втратою маси тГла. Зменшен-ня рГвня гГперГнсулГнемГ! знижуе реабсорбцГю на-трш i тонус симпатично! нервово! системи. ОкрГм того, зменшення периваскулярного запалення ади-поцитГв також може сприяти зниженню АТ через меншу щГльшсть стГнок артерГй [52]. Ahmed et al. виявили, що уже через 1 тиждень пГсля гастрошун-тування систолГчний тиск у середньому знижуеть-ся на 9 мм рт.ст., а дГастолГчний — на 7 мм рт.ст. Таке ранне зниження тиску до етапу значно! втрати маси тГла свщчить про можливий гормонозалежний ефект барГатрично! хГрургГ!, що не залежить вщ ко-ливань ваги [53].
iEI
ДислГпГдемГя вГдзначаеться у 50 % пацГентГв Гз морбщним ожиршням. Порушення лГпГдного про-фГлю активуе хронГчну прозапальну реакщю з шд-вищеним виробленням активних форм кисню, ФНП-а, 1Л-6 i С-реактивного бГлка. Цей процес сприяе прогресуванню атеросклерозу шляхом без-посереднього ушкодження ендотелГю або опосе-редковано — через потенцГювання дГабетичного та гшертензивного ураження судин [54]. ПГсля барГа-тричних операцГй вГдзначаеться зниження загаль-ного рГвня холестерину, холестерину ЛПНЩ i три-глГцеридГв, при цьому зростають рГвш лшопротещв високо! щГльностГ (ЛПВЩ), що дозволяе значнш кГлькостГ пацГентГв припинити прийом статишв та Гнших лшщознижуючих препаратГв [55].
Наприклад, за даними Nguyen et al., через рж пГсля RYGB середнш рГвень загального холестерину у пацГентГв знизився на 16 %, рГвень триглГцеридГв — на 63 %, рГвень холестерину ЛПНЩ — на 31 %, а рГвень холестерину ЛПВЩ збГльшився на 39 %. КрГм того, протягом одного року 82 % пацГентГв, яю отри-мували лГпГдознижуючГ препарати, пГсля операцГ! припиняли прийом цих медикаменпв [56].
Незважаючи на те, що i рукавна резекцгя, i RYGB мають метаболГчнГ ефекти у пацГентГв з ожирГнням, лГпГдознижуючий ефект бГльше виражений пГсля шунтування. Це можна пояснити ендокринними змГнами, якГ вщбуваються пГсля RYGB, такими як збГльшення рГвня адренокортикотропного гормону, GLP i пептиду YY, a також зниженням рГвня ГнсулГну, шсулшоподГбного фактора росту-1, лептину i грелГну.
Неалкогольна жирова дистрофГя печГнки (НАЖДП) трапляеться у 70 i 85—95 % пацГентГв з ожирГнням та пацГентГв Гз морбГдним ожирГнням вГдповГдно. Патогенетичний механГзм вказано-го стану включае чотири ключових компоненти: надмГрне споживання вуглеводГв i жирГв з !жею, ГнсулГнорезистентнГсть, лГпотоксичнГсть i хрошч-на запальна вщповщь, потенцГйована ожиршням. Ушкодження печГнки розпочинаеться з накопичен-ня триглГцеридГв (стеатоз) через збГльшення синтезу жирГв, зниження його виведення та зменшення окислення. ВГльнГ жирнГ кислоти накопичуються в печГнцГ внаслГдок ГнсулГнорезистентностГ, переван-таження шляхГв лтдного обмГну. У жировГй тканин ГнсулГн стимулюе лГпогенез i знижуе лшолГз; оскГльки вказана тканина стае резистентною до ГнсулГну, то лГполГз збГльшуе вивiльнения жирних кислот у печшщ. Наростае оксидативний стрес i активуеться запалення (вивiльнения ФНП-а, 1Л-6 i 1Л-1Ь). Отже, стеатоз печГнки прогресуе до стеатоге-патозу та фГброзу [57].
МеханГзми, що лежать в основГ регресу НАЖДП пГсля барГатричних операцГй, лише частково пов'язанГ з втратою ваги. 1нкретини, такГ як GLP-1, GLP-2, грелш, i гастрошпбуючий пептид вщгра-ють у цьому процесГ важливу роль. АнатомГчнГ змши тсля операцГ! спричиняють пГдвищення продукцГ! шкретишв через «переповнення» !жею дистальних
IEI
вщцдав кишки, особливо тсля RYGB. GLP-1 пщ-вищуе чутливють до ГнсулГну, знижуючи лГпогенез печшки i стеатоз, завдяки чому зменшуеться апоп-тоз клГтин печГнки. GLP-1 також знижуе запалення через пригшчення експресГ! ФНП-a, 1Л-6 i 1Л-1Ь. КрГм названого, пГсляоперацГйна втрата маси тГла пщвищуе рГвнГ адипонектину (бглок, що викликае протизапальнГ й протифГбротичш ефекти). У мета-аналГзГ Mummadi et al., дослГдженнях Nickel et al. та Froylich et al. продемонстровано вГрогГдне покра-щення морфолопчних характеристик паренхГми печГнки при еластографГ! та бГопсГ! в осГб з ожирГнням пГсля барГатричних операцш, причому RYGB забез-печуе бГльш виражений гепатопротекторний ефект, ан1ж рукавна резекця [57—59].
За даними Нащонального реестру ШвецГ!, пГсля метаболГчних операцш вГрогщно знижуеться ризик мГкросудинних ускладнень у хворих з ожирГнням та ЦД 2-го типу, а також при предГабетичних станах [60].
Патофiзюлоriчш змши метаболiзму пiсля 6api-атричних операц1й (адаптовано з Cummings D.E., Rubino F. Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in obese individuals // Diabetologia. 2018; 61(2): 257-264):
1. Змши у секрецГ! кишкових гормошв:
а) посилення секрецГ! GLP-1 та ГнсулГну, пост-прандГального пептиду YY, рГвшв оксинтомодулГну, завдяки чому вщбуваеться зниження маси тгла;
б) зниження продукцГ! грелГну.
2. Пдвищення концентрацГ! жовчних кислот у плазмГ — вивГльнення ростових факторГв фГбро-бластГв i вплив останнк на гшоталамус (центр голоду та насичення).
3. Пдвищення метаболГзму глюкози у тонкш кишцГ.
4. Зниження циркуляцГ! амГнокислот Гз розгалу-женими ланцюгами у плазмГ.
5. Зниження кишкового транспорту глюкози через натршзалежш переносники 1-го типу.
6. Змша кишково! мГкрофлори.
Висновки
Зниження маси тгла е одним з основних аспектГв лГкування порушень вуглеводного обмГну в поеднан-нГ з ожирГнням. Навиъ невелике зменшення маси тгла призводить до полГпшення показниюв глжемГч-ного контролю, серцево-судинних i метаболГчних на-слщюв. В основГ менеджменту ЦД 2-го типу сьогодш лежить змГна способу життя, медикаментозш засоби, що сприяють зниженню маси тгла, а при наявностГ показань — i барГатрГчнГ хГрургГчнГ втручання. Ме-таболГчна х1рургГя сприяе розвитку нових пщходГв у лГкуваннГ пащенпв Гз ЦД 2-го типу й ожирГнням, яю заснованГ на регуляцГ! та корекцГ! патогенетичних механГзмГв порушення рГзних видГв обмГну.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вщ-сутшсть конфлГкту ГнтересГв при пГдготовцГ дано! статп.
References
1. International Diabetes Federation. Diabetes atlas IDF. 7h ed. 2015. Available from: https://www.idf.org/e-library/epidemiology-re-search/diabetes-atlas/13-diabetes-atlas-seventh-edition.html.
2. Putnam J, Allshouse J, Kantor LS. U.S. per capita food supply trends: more calories, refined carbohydrates, and fats. Food Review/ National Food Review. 2002;25(3):2-15.
3. Church TS, Thomas DM, Tudor-Locke C, et al. Trends over 5 decades in U.S. occupation-related physical activity and their associations with obesity. PLoS One. 2011 ;6(5):e19657. doi: 10.1371/journal. pone.0019657.
4. Loos RJ. Genetic determinants of common obesity and their value in prediction. Best Pract Res Clin EndocrinolMetab. 2012 Apr;26(2):211-26. doi: 10.1016/j.beem.2011.11.003.
5. Pastors JG, Warshaw H, Daly A, Franz M, Kulkarni K. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care. 2002 Mar;25(3):608-13. doi: 10.2337/diac-are.25.3.608.
6. Imai Y Dobrain AD, Morris MA, Nadler JL. Islet inflammation: a unifying target for diabetes treatment? Trends Endocrinol Metab. 2013 Jul;24(7):351-60. doi: 10.1016/j.tem.2013.01.007.
7. Dutka RYa, Chmyr NV. Pathogenetic and clinical correlation of type 2 diabetes mellitus with metabolic syndrome and chronic coronary artery disease. Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(7):665-660. doi: 10.22141/2224-0721.14.7.2018.148772. (in Ukrainian).
8. Pitsavos C, Tampourlou M, Panagiotakos DB, et al. Association between low-grade systemic inflammation and type 2 diabetes mellitus among men and women from the ATTICA Study. Rev Diabet Stud. 2007 Summer;4(2):98-104. doi: 10.1900/RDS.2007.4.98.
9. Boden G. Fatty acid-induced inflammation and insulin resistance in skeletal muscle and liver. Curr Diab Rep. 2006Jun;6(3):177-81.
10. Krushinska AG, Yuzvenko TYu, Pankiv VI. Frequency of cardiovascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus depending on antihyperglycemic therapy. Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018; 14(6):570-578. Doi 10.22141/2224-0721.14.6.2018.146067. (in Ukrainian).
11. Quiroga MAS, Mokhlesi B, Corral J, et al. Long term positive airway pressure effectiveness in obesity hypoventilation syndrome: Pickwick Study results. European Respiratory Journal. 2018;52(Suppl 62): OA5414. doi: 10.1183/13993003.congress-2018.0A5414.
12. Pantanetti P1, Garrapa GG, Mantero F, Boscaro M, Faloia E, Venarucci D. Adipose tissue as an endocrine organ? A review of recent data related to cardiovascular complications of endocrine dysfunctions. Clin Exp Hypertens. 2004 May;26(4):387-98.
13. Clement K, Vaisse C, Manning BS, et al. Genetic variation in the beta 3-adrenergic receptor and an increased capacity to gain weight in patients with morbid obesity. N Engl J Med. 1995 Aug 10;333(6):352-4. doi: 10.1056/NEJM199508103330605.
14. Ristow M, Muller-Wieland D, Pfeiffer A, Krone W, Kahn CR. Obesity associated with a mutation in a genetic regulator of adipocyte differentiation. N Engl J Med. 1998 Oct 1;339(14):953-9. doi: 10.1056/ NEJM199810013391403.
15. Kaila B, Raman M. Obesity: A review of pathogenesis and management strategies. Can J Gastroenterol. 2008 Jan;22(1):61-8. doi: 10.1155/2008/609039.
16. Tschop M, Weyer C, Tataranni PA, Devanarayan V, Ravussin E, Heiman ML. Circulating ghrelin levels are decreased in human obesity. Diabetes. 2001 Apr;50(4):707-9. doi: 10.2337/diabetes.50.4.707.
17. Wren AM, Seal LJ, Cohen MA, et al. Ghrelin enhances appetite and increases food intake in humans. J Clin Endocrinol Metab. 2001
Dec;86(12):5992. doi: 10.1210/jcem.86.12.8111.
18. Degen L, Oesch S, CasanovaM, et al. Effect of peptide YY3-36 on food intake in humans. Gastroenterology. 2005 Nov;129(5):1430-6. doi: 10.1053/j.gastro.2005.09.001.
19. Cohen MA, Ellis SM, Le Roux CW, et al. Oxyntomodulin suppresses appetite and reduces food intake in humans. J Clin Endocrinol Metab. 2003 0ct;88(10):4696-701. doi: 10.1210/jc.2003-030421.
20. Flint A, Raben A, Astrup A, Holst JJ. Glucagon-like peptide 1 promotes satiety and suppresses energy intake in humans. J Clin Invest. 1998 Feb 1;101(3):515-20. doi: 10.1172/JCI990.
21. Mizuno TM, Kelley KA, Pasinetti GM, Roberts JL, Mobbs CV. Transgenic neuronal expression of proopiomelanocortin attenuates hyper-phagic response to fasting and reverses metabolic impairments in leptin-deficient obese mice. Diabetes. 2003 Nov;52(11):2675-83. doi: 10.2337/ diabetes.52.11.2675.
22. Matsuzawa Y, Funahashi T, Kihara S, Shimomura I. Adipo-nectin and metabolic syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004 Jan;24(1):29-33. doi: 10.1161/01.ATV.0000099786.99623.EF.
23. Oh DK, Ciaraldi T, Henry RR. Adiponectin in health and disease. Diabetes Obes Metab. 2007 May;9(3):282-9. doi: 10.1111/j. 1463-1326.2006.00610.x.
24. Longo DL, HeymsfieldB, Wadden TA. Mechanisms, Pathophysiology, andManagementofObesity. NEngl JMed. 2017 Apr 13;376(15):1492. doi: 10.1056/NEJMc1701944.
25. American Diabetes Association. Obesity Management for the Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care. 2019 Jan;42(Suppl 1):S81-S89. doi: 10.2337/dc19-S008.
26. Forouhi NG, Wareham NJ. Epidemiology of diabetes. Medicine (Abingdon). 2014 Dec;42(12):698-702. doi: 10.1016/j. mpmed.2014.09.007.
27. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2008;4(5 Suppl):S109-S184. doi: 10.1016/j.soard.2008.08.009.
28. Rey-López JP, de Rezende LF, Pastor-Valero M, Tess BH. The prevalence of metabolically healthy obesity: a systematic review and critical evaluation of the definitions used. Obes Rev. 2014 Oct;15(10):781-90. doi: 10.1111/obr.12198.
29. Rubin JK, Hinrichs-Krapels S, Hesketh R, Martin A, Herman WH, Rubino F. Identifying Barriers to Appropriate Use of Metabolic/Bariatric Surgery for Type 2 Diabetes Treatment: Policy Lab Results. Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):954-63. doi: 10.2337/dc15-2781.
30. Sinclair P, Docherty N, le Roux CW. Metabolic Effects of Bariatric Surgery. Clin Chem. 2018 Jan;64(1):72-81. doi: 10.1373/ clinchem.2017.272336.
31. Rubio-Almanza M, Cámara-Gómez R, Hervás-Marín D, Ponce-Marco JL, Merino-Torres JF. Cardiovascular risk reduction over time in patients with diabetes or pre-diabetes undergoing bariatric surgery: data from a single-center retrospective observational study. BMC Endocr Disord. 2018Nov 28;18(1):90. doi: 10.1186/s12902-018-0317-4.
32. Blüher M. Surgical Treatment of Type 2 Diabetes. Dtsch Arztebl Int. 2016Dec 9;113(49):825-826. doi: 10.3238/arztebl.2016.0825.
33. Cummings DE, Rubino F. Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in obese individuals. Diabetologia. 2018 Feb;61(2):257-264. doi: 10.1007/s00125-017-4513-y.
34. Cummings DE, Cohen RV. Bariatric/Metabolic Surgery to Treat Type 2 Diabetes in Patients With a BMI <35 kg/m2. Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):924-33. doi: 10.2337/dc16-0350.
35. Aminian A, Brethauer SA, Kirwan JP, Kashyap SR, Burguera B, Schauer PR. How safe is metabolic/diabetes surgery? Diabetes Obes Metab. 2015Feb;17(2):198-201. doi: 10.1111/dom.12405.
36. Arterburn D, Bogart A, Sherwood N et al. A multisite study of long-term remission and relapse of type 2 diabetes mellitus following gastric bypass. Obes Surg. 2013 Jan;23(1):93-102. doi: 10.1007/s11695-012-0802-1.
37. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, et al. Bariatric Surgery and Endoluminal Procedures: IFSO Worldwide Survey 2014. Obes Surg. 2017 Sep;27(9):2279-2289. doi: 10.1007/s11695-017-2666-x.
38. NoccaD, LoureiroM, Skalli EM. Five-year results of laparoscopic sleeve gastrectomy for the treatment of severe obesity. Surg Endosc. 2017 Aug;31(8):3251-3257. doi: 10.1007/s00464-016-5355-2.
39. Carbajo MA, Fong-Hirales A, Luque-de-Leon E, Molina-Lopez JF, Ortiz-de-Solorzano J. Weight loss and improvement of lipid profiles in morbidly obese patients after laparoscopic one-anastomosis gastric bypass: 2-year follow-up. Surg Endosc. 2017 Jan;31(1):416-421. doi: 10.1007/s00464-016-4990-y.
40. Sjostrom L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial — a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013 Mar;273(3):219-34. doi: 10.1111/ joim.12012.
41. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes — 5-year outcomes. N Engl J Med. 2017Feb 16;376(7):641-651. doi: 10.1056/NEJMoa1600869.
42. Pournaras DJ, Aasheim ET, S0vik TT, Andrews R, Mahon D, Welbourn R. Effect of the definition of type II diabetes remission in the evaluation of bariatric surgery for metabolic disorders. Br J Surg. 2012 Jan;99(1):100-3. doi: 10.1002/bjs.7704.
43. Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon B, Memon MA. Diabetes improvement and resolution following laparoscopic vertical sleeve gas-trectomy (LVSG) versus laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) procedures: a systematic review of randomized controlled trials. Surg En-dosc. 2017Apr;31(4):1952-1963. doi: 10.1007/s00464-016-5202-5.
44. Cho JM, Kim HJ, Lo Menzo E, Park S, Szomstein S, Rosenthal RJ. Effect of sleeve gastrectomy on type 2 diabetes as an alternative treatment modality to Roux-en-Y gastric bypass: systemic review and meta-analy-sis. Surg Obes Relat Dis. 2015 Nov-Dec; 11(6): 1273-80. doi: 10.1016/j. soard.2015.03.001.
45. Huang X, Liu T, Zhong M, Cheng Y Hu S, Liu S. Predictors of gly-cemic control after sleeve gastrectomy versus Roux-en-Y gastric bypass: A meta-analysis, meta-regression, and systematic review. Surg Obes Relat Dis. 2018Dec;14(12):1822-1831. doi: 10.1016/j.soard.2018.08.027.
46. Zendel A, Abu-Ghanem Y Dux J, Mor E, Zippel D, Goitein D. The Impact of Bariatric Surgery on Thyroid Function and Medication Use in Patients with Hypothyroidism. Obes Surg. 2017 Aug;27(8):2000-2004. doi: 10.1007/s11695-017-2616-7.
47. Rubino F, Forgione A, Cummings DE, et al. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006Nov;244(5):741-9. doi: 10.1097/01.sla.0000224726.61448.1b.
48. Hayoz C, Hermann T, Raptis DA, Bronnimann A, Peterli R, Zuber M. Comparison of metabolic outcomes in patients undergoing laparo-scopic roux-en-Y gastric bypass versus sleeve gastrectomy — a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Swiss Med Wkly. 2018 Jul 5;148:w14633. doi: 10.4414/smw.2018.14626.
49. Rabiee A, Magruder JT, Salas-Carrillo R, et al. Hyperinsulinemic hypoglycemia after Roux-en-Y gastric bypass: unraveling the role of gut hormonal and pancreatic endocrine dysfunction. J Surg Res. 2011 May 15;167(2):199-205. doi: 10.1016/j.jss.2010.09.047.
50. Boj sen-M0ller KN. Mechanisms of improved glycaemic control after Roux-en-Y gastric bypass. Dan Med J. 2015 Apr;62(4):B5057.
51. Landsberg L, Aronne LJ, Beilin LJ, et al. Obesity-related hypertension: pathogenesis, cardiovascular risk, and treatment: a position paper of The Obesity Society and the American Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Jan;15(1):14-33. doi: 10.1111/jch.12049.
52. Schiavon CA, Drager LF, Bortolotto LA, et al. The role of metabolic surgery on blood pressure control. Curr Atheroscler Rep. 2016 Aug;18(8):50. doi: 10.1007/s11883-016-0598-x.
53. Ahmed AR, Rickards G, Coniglio D, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and its early effect on blood pressure. Obes Surg. 2009 Jul;19(7):845-9. doi: 10.1007/s11695-008-9671-z.
54. Bays HE, Toth PP, Kris-Etherton PM, et al. Obesity, adiposity, and dyslipidemia: a consensus statement from the National Lipid Association. J Clin Lipidol. 2013 Jul-Aug;7(4):304-83. doi: 10.1016/j.jacl.2013.04.001.
55. Nguyen NT, Varela E, Sabio A, Tran CL, Stamos M, Wilson SE. Resolution of hyperlipidemia after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. J Am Coll Surg. 2006 Jul;203(1):24-9. doi: 10.1016/j.jamcoll-surg.2006.03.019.
56. Kumar R, Lieske JC, Collazo-Clavell ML, et al. Fat malabsorption and increase intestinal oxalate absorption are common after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Surgery. 2011 May; 149(5):654-61. doi:
10.1016/j.surg.2010.11.015.
57. Mummadi RR, Kasturi KS, Chennareddygari S, Sood GK. Effect of bariatric surgery on nonalcoholic fatty liver disease: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008Dec;6(12):1396-402. doi: 10.1016/j.cgh.2008.08.012.
58. Nickel F, Tapking C, Benner L, et al. Bariatric surgery as an efficient treatment for non-alcoholic fatty liver disease in a prospective study with 1-year follow up: BariScan study. Obes Surg. 2018 May;28(5):1342-1350. doi: 10.1007/s11695-017-3012-z.
59. Froylich D, Corcelles R, Daigle C, Boules M, Brethauer S, Schauer P. Effect of Roux-enY gastric bypass and sleeve gastrectomy on nonalcoholic fatty liver disease: A comparative study. Surg Obes RelatDis. 2016 Jan;12(1):127-31. doi: 10.1016/j.soard.2015.04.004.
60. O'Brien R, Johnson E, Haneuse S. Microvascular Outcomes in Patients With Diabetes After Bariatric Surgery Versus Usual Care: A Matched Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Sep 4;169(5):300-310. doi: 10.7326/M17-2383.
OTpuMaHO 21.03.2019 ■
Тронько Н.Д.1, Орленко В.Л.1, Саволюк С.И.2, Крестьянов М.Ю.2, Добровинская О.В.1, Глаголева А.Ю.2, Иваськива КЮ.1, Лысенко В.М.2, Завертиленко Д.С.2
1 ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев, Украина
2 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Роль метаболической хирургии в лечении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и ожирением
Резюме. Многочисленные исследования показали высокую эффективность бариатрической хирургии у пациентов, страдающих ожирением и сахарным диабетом (СД) 2-го типа. В настоящее время хирургическое лечение ожирения является одним из наиболее действенных способов снижения и долгосрочного удержания массы тела и управления СД 2-го типа. При этом особый интерес вызывает выраженное положительное влияние бариатрических оперативных вмешательств на нарушения углеводного обмена у прооперированных больных, приводящее не только к улучшению течения СД 2-го типа, но и в значительном числе случаев к его ремиссии. В настоящем обзоре освещены механизмы, связанные с улучшением гликемического контроля у больных ожире-
нием после бариатрических оперативных вмешательств, проведен сравнительный анализ различных бариатрических оперативных вмешательств при СД 2-го типа, приведены причины постбариатрических гипогликемий, а также предикторы послеоперационного прогноза эффективности бариатрических операций в отношении метаболического контроля у пациентов с ожирением и СД 2-го типа. Вместе с тем приводятся данные, касающиеся хирургических и метаболических осложнений бариатрических оперативных вмешательств, что определяет необходимость взвешенного подхода к выбору оперативной стратегии лечения.
Ключевые слова: ожирение; сахарный диабет 2-го типа; метаболическая терапия; обзор
M.D. Tronko1, V.L. Orlenko1, S.I. Savoliuk2, M.Yu. Krestianov2, O.V. Dobrovynska1, A.Yu. Glagoleva2, K.Yu. Ivaskiva1, V.M. Lysenko2, D.S. Zavertylenko2
1 SI «V.P. Komisarenko Institute of Endocrinology and Metabolism of NAMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine
2 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
The role of metabolic surgery in the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus
Abstract. The results of numerous studies have demonstrated the high effectiveness of bariatric surgery in patients with obesity and type 2 diabetes mellitus (DM). Currently, surgery is one of the most effective ways to decrease body mass, to maintain long-term weight loss and to manage type 2 DM. Particular interest has been generated by the strong positive influence of bariatric surgical interventions on the disruption of carbohydrate metabolism in patients who undergo surgery. This change leads to an improvement in the course of type 2 DM as well as its full remission. This review presents information on the mechanisms associated with glycaemic control improvement
in obese patients following the bariatric surgery. This review also contains a comparative analysis of effect of various surgical interventions on DM course, the reasons for postbariat-ric glycaemia and predictors of the effectiveness of bariatric surgeries in terms of metabolic control in obese patients with type 2 DM. In addition, some information concerning surgical and metabolic complications of bariatric surgical intervention is provided, which needs balanced approach to the treatment method choice.
Keywords: obesity; type 2 diabetes mellitus; metabolic surgery; review
