CC BY
13
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
О БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ В СТАРОСТИ С.Н. Осколкова
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Научные и практические вопросы геронтопсихиатрии на современном этапе развития общества становятся одними из приоритетных направлений. Актуальность исследований по различным аспектам психической патологии позднего возраста обусловлена рядом причин: тенденцией в последние 30 лет к неуклонному увеличению доли пожилых и престарелых лиц в населении экономически развитых стран, в том числе в России (Кондратьев Ф.В., Криворучко Ю.Д., 1985; Барков И.Н., 1988; Комаров Ф.И. и соавт., 1995; Дмитриева Т.Б., 2006; Осадчих А.И., Чумаева Е.А., 2009; Baker P.M. et al., 1992; Zarit S.H., Edwards A.B., 1996; Helmchen H. et al., 1996). Постарение населения неизбежно распространяется и на популяцию психически больных, в частности шизофренией. Уже более 20 лет происходит «накопление» больных шизофренией в возрасте 50 лет и старше (Шахматов Н.Ф., 1981; Штернберг Э.Я., 1983; Grahame P.S., 1984). По данным ВОЗ, за 15 лет количество больных шизофренией в мире увеличилось на 30%, и составляет 45 миллионов человек (или 0,8-1%). На сегодняшний день число таких больных в нашей стране превышает 500 тысяч человек.
Клинические особенности шизофрении на отдаленных этапах изучали многие психиатры. Однако отечественные клинико-эпидеми-ологические исследования в геронтопсихиатрии (Саарма Ю.М., 1965; 1978; 1984; Щирина М.Г., 1975; Гаврилова С.И., 1977, 1981, 1984, 1987), помимо явной раритетности, проводились в период относительной социально-экономической стабильности. Эпидемиологические исследования А.З. Агаларзаде (1976) и М.Е. Кузнеца (1984) показывали увеличение частоты совершения ООД психически больными старше 50 лет. Социально-экономические изменения в России в последние 15 лет привели по результатам исследований Б.В. Шостаковича (1995) к заметному росту правонарушений у психически больных, что дополнительно свидетельствует об актуальности анализа катамнеза при социально благополучной отдаленной динамике заболевания.
Кроме того, большинство клинико-катамнестических исследований не охватывает всей жизни больных шизофренией, было выполнено на сравнительно небольших выборках, и в основном отражало закономерности течения заболевания в середине XX века, т. е. до появления нового поколения нейролептиков, существенно расширивших терапевтические возможности и изменивших качество жизни больных.
Патоморфоз психических заболеваний, в том числе терапевтический, (Белокрылова М.Ф., 1990; Козырев В.В., 1999; Lauriello J., Bustillo J., Keith S., 2005) также определяет информативность длительного катамнеза в изучении шизофрении, включая период старости. В последнее время отдаленный катамнез больных шизофрений почти не изучался.
В единичном исследовании J. Modestin и соавт. (2003) установлено, что тяжелые конечные состояния формируются лишь у 1/3 больных шизофренией с катамнестически подтвержденным диагнозом; в 50% наблюдений течение заболевания ремиттирующее и в 15% - наступает практическое выздоровление. Подобные состояния Ф.В. Кондратьев (2004) определял как «новое здоровье». А.В. Снежневский (2004), ссылаясь на И.В. Давыдовского, также утверждал, что при выздоровлении полного возвращения к прежнему состоянию не бывает.
В целом, отдаленные катамнезы больных шизофренией остаются противоречивыми.
Представлялось актуальным изучение предикторов исходов заболевания, динамики продуктивных и негативных расстройств на позднем этапе течения заболевания.
Целью исследования являлся сравнительный системный анализ отдаленного катамнеза (20-30 лет) больных шизофренией старших возрастных групп как основы совершенствования профилактики противоправного поведения у указанного контингента.
Представлены результаты отдаленного катамнеза (25-30 лет) 36 мужчин, больных параноидной шизофренией (по МКБ-10), впервые стационарно лечившихся в 1975-1978 гг. в психиатрической клинике г. Тарту (Эстонская республика). При первичном стациониро-вании средний возраст составлял 24,2 года. При обследовании использовалась унифицированная карта основных социально-демографических и клинических параметров. Причиной 1-го стационирования был острый психоз.
В лечении применялись различные комбинации психотропных средств, инсулино-и электросудорожной терапии, а также психотерапия.
В 2009 г. автором изучались и систематизировались медико-социальные данные выделенной группы, в том числе, проводилось личное обследование (методы интервью и применение опросника качества жизни). Большинство больных были старше 60 лет - 75,3%.
Результаты. За указанные десятилетия большинство больных были стационированы более 5 раз (47,8%). Трудовая адаптация на прежнем уровне восстановилась у 16,7%, но на поддерживающей терапии. 67,8% больных рано получили инвалидность, но одна треть через разные промежутки времени её не подтвердила. 14,3% больных смогли завершить образование, но работали на более низком квалификационном уровне. 52,6% обследованные не создали своей семьи. Однако, одиночество угнетало менее трети больных, другие считали, что «так спокойнее». Косвенно это свидетельствует о сложности адаптации. 23,2% в разные годы были помещены в психоневрологический интернат, в том числе, по социальным причинам - одиночества. В 34,7% случаях в разные периоды жизни больные шизофренией злоупотребляли алкогольными напитками, единицы - наркотиками. Большинство были не удовлетворены своей жизнью ни в молодости, ни через 30 лет, в основном из-за материальных сложностей, отсутствия детей или их неоптимального отношения. Круг психопатологических расстройств сохранялся длительно, с постепенным уменьшением актуальности галлюцинаций, редкостью импульсивных или агрессивных действий.
Согласно полученным катамнестическим данным, в 1/3 отмечалось уменьшение прогредиентности шизофренического процесса и редукцией многих психотических проявлений в период от 45 до 60 лет, то есть во время активной биологической перестройки организма. У 2/3 больных эндогенный процесс сохранил определенную активность, образовав смешанное дефектное состояние (за счет присоединения сосудистых возрастных нарушений).
При поздней благоприятной динамике шизофрении можно было отметить более активный образ всей жизни, несмотря на периоды острых расстройств. Аффективные колебания и проявления синдрома психического автоматизма практически исчезали. У многих больных появились стеничность, психическая активность, улучшились качество речи, продуктивность общения. Поведение больных в целом значительно упорядочивалось, многие начинали успешно следить за собой, несмотря на соматические болезни, моложаво выглядели. У некоторых сохранялась стройность с изяществом, отмеченная в 19-м веке как «грацильность». У 7 больных произошло значительное возвращение высших эмоций. В 15,2% случаев незадолго до смерти возникало отчетливое осознание длительной психической болезни, что может иметь и философское значение.
Все обследованные больные не имели антисоциальной направленности личности, хотя иногда были агрессивны с близкими, с другими больными. Представляется важным, что все указанные годы они в разной мере находились в поле зрения психиатров (больницы и ПНД), что, безусловно, повлияло на социальную и трудовую адаптацию, объективно удовлетворительное качество жизни (81,2% больных), а также предупредило общественную опасность изученных больных шизофренией.
РЕЗУЛЬТАТЫ САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
И.Н. Очаковская, Ю.С. Кокарев
Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар
При оценке эффективности реабилитации больного после оперативного вмешательства важно учитывать не только регрессию соматических симптомов, но и качество жизни, включая психологический статус пациента. В этой связи целью исследования явилось изучение результатов санаторно-курортной реабилитации пожилых больных после лапароскопической холецистэктомии.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
Проанализированы данные 290 больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию и проходивших санаторно-курортную реабилитацию в течение двух недель в санатории «Предгорье Кавказа» г. Горячий Ключ. Пациенты поступали на 7 сутки после операции. Основную группу составили 95 человек пожилого возраста от 60 до 72 лет (61,0 ± 4,7). Группа сравнения (n = 195) была представлена средним возрастом от 45 до 59 лет (49,9 ± 3,3). Показатели оценивали при поступлении и выписке по тесту на оптимизм, опроснику качества жизни EuroQoL, визуально-аналоговой шкале (ВАШ) самооценки общего состояния и госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS).
Анализ соматического статуса в ходе реабилитации больных показал сходную динамику улучшения в обеих группах. Подавляющее большинство пациентов (около 95%) и в начале, и к концу реабилитации были весьма пессимистично настроены вне зависимости от принадлежности к группам. Средний итоговый балл качества жизни (КЖ) до реабилитации не отличался у пожилых и среднего возраста (0,81 ± 0,09 и 0,83 ± 0,11), хотя доля лиц с высоким уровнем КЖ была у пожилых меньше (14,7%), чем в группе сравнения (29,2%; X2 = 7,26, p < 0,007). После завершения курса лечения ситуация не изменилась относительно пожилых как по среднему баллу, так и по категориям с низким, средним и высоким уровнем КЖ. Между тем у пациентов среднего возраста вырос итоговый балл КЖ (до 0,85; р < 0,0005) и увеличилась доля со средним и высоким КЖ (р < 0,05). Исходные показатели тревоги и депрессии были сопоставимы между группами. После реабилитации их число у пожилых не изменилось (45 и 43 пациента с тревогой; 31 и 31 с депрессией соответственно до и после курса лечения); в группе среднего возраста (93 и 63 с тревогой; р < 0,001; 55 и 37 с депрессией; р < 0,05). С другой стороны, оценочные критерии по ВАШ выявили динамику улучшения самооценки общего состояния у пожилых (0,49 ± 0,21 до 0,65 ± 0,21; р < 0,02), но в группе среднего возраста при исходно более высокой ВАШ повышение ее не достигло статистической значимости (0,55 ± 0,21 до 0,66 ± 0,20; р=0,11).
В связи с перенесенным операционным стрессом пациенты как пожилого, так и среднего возраста имеют весьма пессимистическое настроение. Несмотря на соматическое улучшение во всех группах, динамика выхода из тревоги и депрессии у пожилых пациентов была хуже, чем в группе сравнения, что подтверждается также показателями КЖ. Эти особенности свидетельствуют о сниженной адаптации пожилых к операционному стрессу и необходимости продолжать их реабилитацию в амбулаторных условиях
ВЛИЯНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ НА ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Э.В. Пешехонов, М.П. Пешехонова
«3 Центральный военный клинический госпиталь им А.А. Вишневского» МО РФ, г. Красногорск, Московский психологический институт
Цель: определить значение социальных факторов при выборе метода оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.
Выбор метода хирургического лечения переломов шейки бедренной кости у пострадавших старших возрастных категорий зависит не только от их возраста, общего состояния больного, характера перелома, состояния кровоснабжения головки и шейки бедренной кости, но и возможностей социальной реабилитации в послеоперационном периоде. Внедрение в широкую практику гериатрической травматологии эндопротезирования представляет собой благородную задачу - вернуть пациентов к активному образу жизни. При этом эн-допротезирование крупных суставов - это комплексная задача, успешное решение которой зависит от определения точных показаний к операции, оптимального выбора эндопротеза, тщательного предоперационного планирования, операционной техники и опыта хирурга, обученности медицинского персонала, отношения к больному в семье и, главное, понимания всеми участниками процесса лечения, смысла происходящего, его важности и необходимости.
Среди главных критериев влияющих на выбор между тотальным или биполярным эндопротезом, помимо сопутствующих заболеваний, характера перелома, общего состояния больного, нами определено социальное положение больного в семье, как необходимое условие послеоперационной реабилитации. С этой целью мы проводили опрос пострадавших выясняя их следующие возможности: а) возможность ухода родственниками; б) возможности постороннего ухода (сиделка, хоспис, другие ведомственные учреждения). При отсутствии возможности послеоперационного ухода пациенту вместо тотального эндопротеза устанавливали биполярный эндопротез.
В период с 2006 по 2009 годы нами выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедренной кости тотальными и биполярными эндопротезами 65 пострадавшим в возросте от 70 до 92 лет, среди которых мужчин 43 чел (66,15%), женщин 22 чел (33,85%). 38 пациентам (58,46%) установлены тотальные эндопротезы цементной и гибридной фиксации, 27 пострадавшим (41,54%) установлены биполярные эндопротезы, из каторых у 22 человек (33,85%) имел место высокий риск декомпенсации дис-циркуляторной энцефалопатии, что грозило вывихом эндопротеза. Риск развития данного осложнения послужил причиной установки биполярных эндопротезов у 5 пациентов (7,7%), т. к. последние не имели возможности постороннего ухода и, следовательно, не могли соблюдать правила поведения в послеоперационном периоде.
В результате лечения на основании использованных критериев выбора типа эндопротеза, вывихов эндоротеза в раннем послеоперационном периоде мы не наблюдали, а в течение первого года вывихи зарегистрированы у 5 (пяти) пострадавших, что составило 7,7% от всех оперированных.
Заключение: Социальное положение больного и возможности постороннего ухода необходимо рассматривать как один из основных критериев при выборе метода оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у пострадавших старших возрастных категорий.
ДЕЙСТВИЕ ЭПИФИЗАРНОГО МЕЛАТОНИНА НА КЛЕТКИ ТИМУСА ПРИ ИХ СТАРЕНИИ В.О. Полякова, Н.С. Линькова, С.А. Пичугин, И.М. Кветной
Санкт-Петербургский Институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН
Актуальность. Согласно современным концепциям в биогеронтологии состояние функций тимуса и эпифиза во многом определяет темп развития возрастной патологии, а так же продолжительность жизни человека. Известно, что гормон эпифиза мелатонин (МТ) регулирует циркадианные ритмы функционирования тимуса, кроме того, некоторые иммунные клетки тимуса имеют рецепторы к МТ. В связи с этим МТ может рассматриваться как геропротектор, оказывающий иммуномодулирующее действие. Целью работы явилось изучение возможного геропротекторного действия эпифизарного МТ на культуру клеток тимуса при различном числе пассажей.
Методика. В культуру клеток тимуса человека, прошедших 1, 4 и 7 пассажей вводили МТ в концентрации 20 нг/мл. Тимоциты выделяли из фрагментов тимуса эмбрионов человека 20 недельного срока развития. В качестве тимусных эпителиальных клеток (ТЭК) использовали клетки суспензионной линии VTEC2.H/S. Пролиферацию оценивали радиометрически по включению 3Н-тимидина. Цитоф-луорометрию для оценки апоптоза проводили на проточном цитометре FACSCalibur. Экспрессию CD69, HLA-DR и CD54 определяли с использованием моноклональных антител (Caltag). Секрецию тимулина и цитокинов оценивали методом ELISA. Для морфометрическо-го исследования использовали систему компьютерного анализа микроскопических изображений Videotest Morphology 5.0.
Результаты. Было показано, что МТ влиял на проявления активации тимоцитов, индуцируемые контактом с ТЭК: МТ подавлял экспрессию раннего маркера активации CD69 и усиливал экспрессию поздних маркеров актиавации CD54 (ICAM-1) и HLA-DR на тимоци-тах. Экспрессия CD54 и HLA-DR имеет прямое отношение к процессам селекции, поскольку ее условием является адгезия тимоцитов к
