CC BY
22
УДК: 616.717/.718-001.5-053.2-089.84-031.14
РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ
Т.С. МУСАЕВ, Н.Н. ТОЛИПОВ, С.Ю. НАВРУЗОВ, Ф.А. МАШАРИПОВ, А.С. ХАЛИЛОВ
RESULTS OF OSTEOSYNTHESIS MINI-INVASIVE METHODS AT EXTREMITIES LONG BONE FRACTURES IN CHILDREN WITH COMBINED INJURIES
^S. MUSAEV, N.N. TOLIPOV, S.YU. NAVRUZOV, F.A. MASHARIPOV, A.S. KHALOLOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
Авторы использовали малоинвазивные методы остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей у 256 детей с сочетанной травмой. У 252 (98,5%) пострадавших была черепно-мозговая травма, у 4 повреждение органов брюшной полости. У 25 (9,9%) пациентов малоинвазивный остеосинтез длинных костей конечностей произведен одновременно с хирургическими вмешательствами на черепе, грудной и брюшной полости. Стабилизация переломов длинных костей конечностей малоинва-зивными методами при сочетанной травме у детей позволила получить хорошие результаты в 86,3% случаев.
Ключевые слова: сочетанная травма у детей, переломы длинных костей, малоинвазивный остеосинтез.
The authors used osteosynthesis mini-invasive methods at extremities long bone fractures in 256 children with combined injuries. 252 (98,5%) victims had пострадавших craniocerebral injury, 4 of them had abdominal cavity injuries. In 25 (9,9%) patients mini-invasive osteosynthesis of extremities long bone has been performed simultaneously with surgical interventions on skull, chest and abdominal cavity. Stabilization of extremities long bone fractures by mini-invasive methods allowed to get good results in 86,3% cases. Keywords: combined injury in children, extremities long bone fractures.
Нестабильные переломы длинных трубчатых костей конечностей относятся к тяжелым повреждениям скелета у детей. Одной из основных сложностей в тактике оказания медицинской помощи пострадавшим с соче-танными повреждениями является усугубление травматического шока, которое провоцируется скелетной травмой. Нестабильные переломы способствуют продолжительности травматизации мягких тканей, кровотечению. Кроме того, сочетание переломов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и повреждениями внутренних органов часто приводит к развитию травматического шока, нарастанию отека головного мозга и развитию полиорганной недостаточности. Раннее наложение гипсовых повязок достаточно эффективно (88-95%) у маленьких детей с низкоэнергетической и изолированной травмой [2-5,7]. При сложных переломах, сочетанных травмах гипсовые повязки не удерживают репозицию (50% высокоэнергетических переломов у детей младше 10 лет требуют повторной репозиции или смены метода лечения), они неудобны, требуют длительного ухода и обходятся пациентам дороже, чем оперативное лечение [6,10,11]. Скелетное вытяжение требует длительного нахождения больного в стационаре, перевода на последующую гипсовую иммобилизацию, что также требует продолжительный по времени уход за больным и приводит к негативным социальным и физиологическим последствиям [1,6,8,9].
В последние годы в детской травматологической практике отмечается тенденция к пересмотру основных лечебно-тактических подходов в сторону расширения показаний к оперативным методам лечения. Это связано как с неудовлетворенностью результатами консервативного лечения нестабильных переломов длинных трубчатых костей у детей, так и с возможностью при-
менения современного оборудования, инструментария и анестезиологического пособия, что создало условия для расширения показаний к малоинвазивным способам оперативного лечения переломов длинных костей у детей. При помощи современного оборудования - электронно-оптического преобразователя (ЭОП) - появилась возможность визуально контролировать репозицию костных отломков, стабилизировать перелом длинных трубчатых костей закрытым способом.
Цель. Оценка эффективности лечебно-тактического подхода с применением малоинвазивных методов остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей у детей с сочетанной травмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты применения малоинвазивных методов остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей у 256 детей с сочетанной травмой, которые находились на лечении в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи в 2010-2015 гг. Мальчиков было 195 (76,2%), девочек - 61 (23,8%). В возрасте до 3-х лет было 9 детей, от 4-х до 7 лет - 56, от 8 до 11 лет - 68, от 12 до 15 - 99, от 15 до 18 лет - 24.
Черепно-мозговая травма имела место у 252 (98,5%) пострадавших, у остальных 4 пациентов было повреждение органов брюшной полости. Около 79% пострадавших имели ЧМТ легкой степени тяжести, 10,7% - ЧМТ средней степени, 10,4% - тяжелой степени тяжести.
Малоинвазивные методы остеосинтеза переломов длинных костей конечностей в ранние сроки (1-2-е сут после травмы) применялись у 148 больных с ЧМТ легкой степени тяжести и у 51 пациента с ЧМТ средней и тяжелой степени. В отсроченном порядке (5-7-е сут после травмы) малоинвазивные методы остеосинтеза пе-
реломов длинных костей конечностей использовались у 51 ребёнка с ЧМТ легкой степени и у 2 детей со средней и тяжелой степенью ЧМТ.
Учитывая, что остеосинтез эластичными штифтами требует значительных финансовых затрат, нами разработаны альтернативные методики малоинвазивных хирургических вмешательств на различных сегментах опорно-двигательного аппарата с использованием простых недорогих металлоконструкций. В основном это были спицы Киршнера и Илизарова, реже стержни и компрессирующие винты. Выбор конструкции зависел
Итого
рентгеновским контролем (ЭОП) производится ручная репозиция костных отломков длинной кости. Затем после соответствующей обработки кожи антисептическими растворами с помощью электродрели вводят спицу Киршнера либо Илизарова, в зависимости от диаметра внутрикостного канала, через эпифиз кости. Спицу продвигают медленно по каналу проксимального сегмента и под контролем ЭОП проводят через линию перелома в дистальный сегмент. Проверяют стабильность фиксации, а при необходимости таким же образом могут проводить вторую спицу. При проведении интрамедул-лярного остеосинтеза введение спицы через эпифиз проксимального или эпифиз дистального сегмента решается с учетом локализации уровня перелома. Если перелом локализуется на уровне нижней трети плеча, то спица проводится через эпифиз дистального отломка плечевой кости с целью достижения стабильности фиксации перелома. При эпифизеолизах и остеоэпифи-зеолизах спицы проводятся перекрестно, что создает достаточную стабильность фиксации. При применении остеосинтеза на бедренной кости в проксимальных отделах и средней трети диафиза спицы проводили с проксимального сегмента, при локализации повреждений в нижней трети спицы проводили с дистальной стороны.
Приводим рентгеновские снимки повреждений разных сегментов конечностей (рис. 1-6).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
С нашей точки зрения, важной является разработка возможностей проведения одноэтапных (в течение од-
от возраста ребенка, ширины костного канала и метафи-за кости, характера перелома (открытый или закрытый перелом, косой, поперечный или оскольчатый перелом и т.д.). Следует подчеркнуть, что почти у всех пострадавших применение таких методов остеосинтеза требует внешней иммобилизации, чаще всего гипсовых повязок.
Распределение больных по локализации перелома и проведенного малоинвазивного метода остеосинтеза приведено в таблице 1.
Методика закрытого интрамедуллярного остеосин-теза спицами заключается в следующем: больному под
Число больных 4 32 14 10 101 21 22
11
7
13
21 256
Рис. 1. Перелом дистального конца костей предплечья.
Таблица 1. Распределение пострадавших в зависимости от метода остеосинтеза
_Локализация перелома_Метод малоинвазивного остеосинтеза
Акромиальный конец ключицы Остеосинтез перекрещивающимися спицами
Хирургическая шейка плечевой кости Остеосинтез перекрещивающимися спицами
Диафиз плечевой кости Интрамедуллярный остеосинтез спицами
Дистальный конец плечевой кости Остеосинтез перекрещивающимися спицами
Диафиз костей предплечья Интрамедуллярный остеосинтез спицами
Дистальный конец костей предплечья Остеосинтез перекрещивающими спицами
Проксимальный конец бедра Остеосинтез пучком спиц (19) и компрессирующими
винтами (3)
Диафиз бедренной кости Интрамедуллярный остеосинтез спицами или
стержнями
Дистальный конец бедра Остеосинтез перекрещивающимися спицами
Диафиз костей голени Интрамедуллярный остеосинтез спицами или
стержнями
Диафиз костей голени Остеосинтез перекрещивающимися спицами
Ii
№
Л
Рис. 2. Остеосинтез перекрещивающими спицами дисталь-ного конца лучевой кости.
Рис. 3. Перелом диафиза Рис. 4. Интрамедуллярный бедренной кости. остеосинтез бедренной ко-
сти спицами.
Рис. 5. Перелом диафиза плечевой кости.
ного наркоза) операций в специализированных центрах, таких как Центр экстренной медицинской помощи. Считается, что первоочередным является проведение хирургических вмешательств по поводу доминирующего повреждения, а операции на конечностях проводят при наличии массивного кровотечения, например, при отрывах сегментов. В остальных случаях рекомендуется проведение этапных операций. Такая тактика аргументируется тем, что дополнительная травма, которая наносится операционным стрессом, усугубляет тяжесть состояния пациента. Вместе с тем существует другая точка зрения, согласно которой адекватные хирургические вмешательства способствуют лучшему и более быстрому восстановлению пострадавшего.
Рис. 6. Интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости спицами.
Мы также придерживаемся этого мнения, так как считаем, что при квалифицированной анестезии и адекватном восполнении кровопотери целесообразно проводить операции одновременно или последовательно двумя бригадами. Тем более, что малоинвазивные методы остеосинтеза позволяют значительно сэкономить время операции, практически не вызывают кровопоте-рю, позволяют стабилизировать поврежденные конечности, что облегчает уход за больными, особенно в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Всего подобное оперативное лечение выполнено у 25 (9,9%) пострадавших: совместно с нейрохирургами у 4, совместно с торакальными хирургами у 3, совместно с абдоминальными хирургами у 18. Характер нейрохи-
рургических вмешательств был следующим: удаление эпидуральной гематомы произведено у 1 ребенка, удаление эпидуральной, внутримозговой гематомы и субдуральной гидромы у 1, устранение вдавленного перелома у 2. Хирургические вмешательства на органах грудной клетки выполнены у 3 больных, в том числе то-ракоцентез с дренированием плевральной полости у 2, торакоскопия с дренированием у 1. У 18 больных произведены хирургические вмешательства на органах брюшной полости и в забрюшинном пространстве: у 10 диагностическая лапароскопия, у 5 из них потребовалась конверсия, переход на лапаротомию и спленэктомия у
1 ребенка, коагуляция ран печени у 2, ушивание разрыва печени и почки у 2. У остальных 8 пострадавших осуществлена лапаротомия, в том числе у 3 спленэктомия, у
2 ушивание разрыва диафрагмы, у 1 ушивание разрыва печени и селезенки.
К отсроченному остеосинтезу у детей с тяжелой со-четанной травмой мы прибегали при следующих состояниях: если у пострадавшего во время проведения хирургического вмешательства по поводу повреждений черепа или внутренних органов была нестабильная гемодинамика, низкие показатели гемограммы; если после проведенного консервативного лечения переломов не достигнута репозиция или после первичной репозиции произошло вторичное смещение костных отломков с неудовлетворительным их стоянием.
Результаты малоинвазивных методов остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей у детей с сочетанной травмой оценивали следующим образом. Хороший результат был получен у 221 (86,3%) больного. Хорошим результат считали в том случае, если отмечалось полное восстановление функций смежных суставов, одинаковая длина конечностей, без видимой деформации поврежденной конечности, наличие самостоятельной опороспособности конечности и ходьбы. Рентгенологически отмечалась консолидация костных отломков в правильном положении.
Удовлетворительным результат считали при некоторой тугоподвижности смежных суставов, укорочении поврежденной конечности до 1,5 см, незначительной видимой деформации конечности. Рентгенологически определялась консолидация костных отломков с допустимым смещением, либо слабо выраженной костной мозолью, не позволяющая самостоятельно ходить пациенту. Таких пациентов было 33 (12,9%).
Неудовлетворительные результаты отмечались у 2 (0,8%) больных. У 1 больного с переломом бедренной кости имело место воспаление мягких тканей вокруг конца спицы в области дистального метафиза бедренной кости. После лечения признаки воспаления купировались, перелом сросся, но после удаления спицы у больного отмечался стойкое ограничение движений в области коленного сустава, которое потребовало длительного лечения. У другого пациента с переломом бедренной кости из-за несоответствия диаметров спиц и костномозгового канала отмечалась нестабильная фиксация, которая привела к угловой деформации бедренной кости. Через 1,5 месяца с момента операции пришлось удалить спицы, затем под общим обезболиванием под контролем ЭОП ось конечности была исправлена, и наложена кокситная гипсовая повязка.
Таким образом, применение разработанных нами альтернативных методик малоинвазивной стабилизации повреждений костной системы при тяжелой сочетанной травме у детей позволило получить хорошие результаты лечения у 86,3% пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Малоинвазивные хирургические вмешательства на различных сегментах опорно-двигательного аппарата с использованием простых недорогих металлоконструкций являются эффективным способом лечения при переломах длинных костей конечностей у детей с сочетанной травмой.
2. Применение малоинвазивных методов остеосинтеза позволяет значительно сэкономить время операции, практически не вызывает кровопотерю, позволяет стабилизировать поврежденные конечности, резко снижает опасность вторичного смещения костных отломков при нестабильных переломах.
3. Малоинвазивные методы остеосинтеза переломов длинных костей конечностей у детей могут использоваться как в раннем, так и в отсроченном порядке, в зависимости от общего состояния пострадавшего.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анкин Л.Н. Политравма. М 2004; 11, 98. 1
2. Майсеёнок П.В., Пах А.В., Миронов А.Н. Лечение переломов длинных трубчатых костей у детей по технологии ESIN. Margo Anterior 2009; 3: 13-15. 2
3. Пужицкий Л.Б., Ратин Д.А., Никишов С.О., Афанасьев А.С., Басаргин Д.Ю., Сидоров С.В. Малоинва-зивный металлосинтез у детей. Margo Anterior 2009; 3: 10-12.3
4. Ходжанов И.Ю. Стержневой остеосинтез в системе лечения диафизарных переломов длинных костей у детей. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2001; 14-24.4
5. Alonso J. Children's fractures. T.P. Ruedi, W.M. Murphy
(eds). AO Principles of Fracture Management. Stuttgart Thieme 2000; 683-684.6
6. Buechsenschuetz K.E., Mehlman T.C., Shaw K.J. et al. Femoral shaft fractures in children: Traction and casting versus elastic stable intramedullary nailing. J Trauma 2002; 53: 914-921.7
7. Buehler K.C., Thompson J.D., Sponseller P.D. et al. A prospective study of early spica casting outcomes in the treatment of femoral shaft fractures in children. J Pediatr Orthop 1995; 5: 30-35.5
8. Herndon W.A., Mahnken R.F., Yngve R.F., Sullivan J.A. Management of femoral shaft fractures in the adolescent. J Pediatr Orthop 1989; 9: 29-32.11
9. Irani R.N., Nicholson J.T., Chung S.M. Long-term results in treatment of femoral-shaft fractures in young children by immediate spica immobilization. J Bone Joint Surg 1976; 58A: 945-951.12
10. Pollak A.N., Cooperman D.R., Thompson G.H. Spica cast treatment of femoral shaftfractures in children: The prognostic value of the mechanism of injury. J Trauma 1994; 37: 223-229.8
11. Reeves R.B., Ballard R.I., Hughes J.L. Internal fixation versus traction and casting of adolescent femoral shaft fractures. J Pediatr Orthop 1990; 10: 592-595. 9.
БОЛАЛАРДАГИ КУШМА ЖАРОХ.АТЛАРДА УЗУН СУЯКЛАР СИНИКЛАРИНИ КАМИНВАЗИВ ОСТЕОСИНТЕЗ
УСУЛЛАРИ БИЛАН ДАВОЛАШ НАТИЖАЛАРИ Т.С. Мусаев, Н.Н. Толипов, С.Ю. Наврузов, Ф.А. Машарипов, А.С. Халилов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Мацола муаллифлари кушма жарохат олган 256 бемор болалардаги узун суяклар синицларида каминва-зив остеосинтез усулларини куллаш тажрибасини такдим этган. 252 (98,5%) шикастланган болаларда БМЖ, 4 холатда корин бушлиги аъзолари жарохатлари кузатилган. 25 (9,9%) холатда узун суяклар каминвазив осте-осинтези бош, кукрак ва корин бушлиги аъзолари жаррохлик амалиёти билан бир вацтда утказилган. Кушма жарохат билан шикастланган болаларда узун суяклар синигини каминвазив методлар билан мустахкамлаш 86,3% холатда яхши натижаларга эришиш имкониятини берди.
Контакт: Мусаев Тохир Сиддикович, д.м.н., зав.отделением детской травматологии. Телефон: +99890-901-95-17
