CC BY
72
УДК: 616.71.-002-089:616-001.031.14-053.2
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ
Н.Н. ТОЛИПОВ, Т.С. МУСАЕВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты оперативного лечения 255 пострадавших детей с переломами длинных костей конечностей при сочетанных травмах. Традиционные методы остеосинтеза применены у 65 (23,6%), малоинвазивные методы остеосинтеза с использованием современных технологий - у 210 (76,4%). В настоящее время приоритетным направлением является эластичный стабильный интрамедуллярный остеосинтез стержнями (ESIN), который применен у 50 больных. Изучение ближайших результатов показало, что хорошие результаты получены у 220 (86,3%) детей, удовлетворительные результаты - у 29 (11,5%). Неудовлетворительные результаты были у 6 (2,2%) детей. У всех 50 больных, у которых применен метод ESIN, получены хорошие результаты. Результаты хирургического лечения переломов длинных костей у детей при сочетанных травмах свидетельствуют о преимуществах различных видов малоинвазивного остео-синтеза, особенно ESIN.
Ключевые слова: сочетанная травма, дети, переломы длинных костей, хирургическое лечение, интрамедуллярный остеосинтез.
SURGICAL TREATMENT OF LONG BONE FRACTURES IN CHILDREN WITH COMBINED INJURIES
N.N. TOLIPOV, T.S. MUSAEV
Republican Research Centre of Emergency Medicine
The results of surgical treatment of 255 children with long bone fractures of extremities with combined injuries are analyzed. In 65 (23.6%) children traditional methods of osteosynthesis were applied versus 210 (76.4%) children where minimally invasive methods of osteosynthesis using modern technologies were used. Currently, the priority area is elastic stable intramedullary osteosynthesis with rods (ESIN), which is used in 50 patients. The evaluation of immediate results showed good results in 220 (86.3%) children and satisfactory results in 29 (11.5%). Unsatisfactory results were observed in 6 (2.2%) children. Good results were obtained in all 50 cases where the ESIN method was used. The results of surgical treatment of long bone fractures in children with combined injuries indicate the benefits of various types of minimally invasive osteosynthesis, especially ESIN.
Key words: combined trauma, children, long bone fracture, surgical treatment, intramedullary osteosynthesis.
В общей структуре травм мирного времени доля сочетанных и множественных повреждений колеблется от 5 до 40% [2, 6, 9]. Переломы длинных трубчатых костей, по разным данным, составляют от 48 до 70% всех повреждений костей скелета с сочетанной травмой [1, 5, 14]. Среди различных органов и систем при сочетанной травме преобладают повреждения опорно-двигательной системы (ОДС), особенно переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей. При сочетанных травмах конечности повреждаются в 22,9% случаев, грудь - в 31%, живот - в 25-29%. Множественные внечерепные повреждения в сочетании с ЧМТ встречаются в 15% случаев [3, 17].
Сочетанная травма - это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем, требующими не только общепринятой посиндромной
терапии для выведения больного из тяжелого состояния, но и комплексных мероприятий диагностического и лечебного характера применительно к локализации повреждений.
Проблема лечения сочетанных травм исключительно сложна. Своевременность мероприятий диагностического и лечебного характера является необходимым условием улучшения оказания помощи, исходов лечения при сочетанной травме. Однако дети с сочетанной травмой вне крупных населенных пунктов первично госпитализируются в отделения общего хирургического профиля, где возможности оказания специализированной помощи пострадавшим ограничены, что свидетельствует о наличии ряда нерешенных как организационных, так и лечебных вопросов [8, 10].
Сохраняющиеся неудовлетворительные функциональные исходы лечения диафизарных переломов конечностей при сочетанных повреждениях свидетельствуют о необходимости оптимизации тактики хирургического лечения и проведения сравнительного анализа исходов и качества жизни у детей, перенесших сочетанную травму.
Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения переломов, лечение пострадавших
с множественной и сочетанной травмой отличается сложностью, длительностью, многоэтапностью и индивидуальностью. В дискуссии о тактике лечения переломов при множественной и сочетанной травме в настоящее время заметен перевес мнений в пользу возможно более раннего оперативного лечения, что позволяет лучше и быстро восстановить анатомические взаимоотношения, обеспечивает раннюю мобилизацию пострадавших и проведение активной реабилитации. С внедрением в клиническую практику малотравматичных, не повреждающих ростковые зоны костей методов лечения, раскрываются возможности для раннего осте-осинтеза переломов у детей с множественными и со-четанными повреждениями ОДС [7, 12, 13, 18]. Данное обстоятельство обусловливает расширение показаний к малоинвазивному остеосинтезу при сочетанных повреждениях у детей [11, 16, 19].
По данным литературы, наиболее приемлемым способом хирургического лечения является мало-инвазивная закрытая репозиция со стабильной интра-медуллярной фиксацией эластичными стержнями ^Ш). Подобный остеосинтез способствует ранней активизации больного, позволяет избежать длительного вынужденного положения, значительно снижает время пребывания ребенка в стационаре, укорачивает период восстановительного лечения [4, 15, 20].
Таким образом, улучшение диагностики и повышение эффективности лечения переломов длинных костей конечностей у детей с сочетанной травмой в настоящее время остается одной из актуальных проблем детской травматологии.
Цель. Улучшение результатов лечения длинных костей конечностей у детей с сочетанной травмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты оперативного лечения 255 пострадавших детей с переломами длинных костей конечностей при сочетанных травмах, находившихся на лечении в отделении детской травматологии Республиканского научного центра
Скелетное вытяжение применено для первичной фиксации переломов у 75 (29,4%) пациентов. В первые двое суток операция выполнена 172 (67,5%) больным, в более поздние сутки после травмы - 83 (32,5%).
В оказании помощи участвовали реаниматолог-анестезиолог, травматолог, нейрохирург, хирург, че-
экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП) в 20132017 гг. Среди пострадавших мальчиков было 174 (68,2%), девочек - 81 (31,8%). Детей школьного возраста был 181 (71%), дошкольников - 74 (29%). В результате дорожно-транспортного происшествия травму получили 162 (63,5%) пострадавших, на улице и в быту -67 (26,3%), кататравма была у 26 (10,2%). 216 (84,7%) детей поступили в течение 2-х часов после получения травмы, 21 (8,3%) - от 2-х до 24-х часов, 18 (7%) - в более поздние сроки (спустя сутки) переводом из других лечебных учреждений. В состоянии травматического шока различной степени тяжести находились 192 (75,3%) ребенка. Шок I степени наблюдался у 117 (60,9%) пациентов, II степени - у 57 (29,7%), III степени -у 18 (9,4%). У 227 (88,8%) детей отмечалось преимущественное повреждение опорно-двигательного аппарата с черепно-мозговой травмой, у 17 (6,8%) преобладала черепно-мозговая травма (ЧМТ) с повреждением ОДС, у 11 (4,4%) пациентов наблюдались повреждения внутренних органов (селезенки у 5, печени у 2, легкого у 2, почки у 2) в сочетании с повреждением ОДС и ЧМТ. Сотрясение головного мозга отмечалось у 133 (52,3%) детей, ушиб головного мозга различной степени у 122 (47,7%). У 82 пострадавших имелись повреждения двух сегментов опорно-двигательной системы, у 12 детей -трех, у 6 - четырех.
У 255 больных произведено 275 операций на ОДС. Традиционные методы остеосинтеза (открытая репозиция и интрамедуллярный остеосинтез штифтами, спицами, экстрамедуллярный остеосинтез пластинами) применены у 65 (23,6%) больных. Малоинвазивные методы остеосинтеза с использованием современных технологий (электронно-оптический преобразователь -ЭОП, закрытая репозиция и интрамедуллярный остеосинтез штифтами, спицами, эластичный интрамедуллярный остеосинтез стержнями (ESIN), ВКДО аппаратом Илизарова) были выполнены 210 (76,4%) пациентам. Данные о распределении хирургических методов по сегментам представлены в таблице.
люстно-лицевой хирург, уролог, при необходимости привлекались и другие специалисты. Для диагностики повреждений использовались рентгенография, эхоэнцефалоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография.
Таблица. Сегменты конечностей и методы оперативного лечения
Кость Количество Интрамедул. остеосинтез штифтом Интрамедул. остеосинтез спицами Эластичный интра-медул. остеосинтез стержнями ВКДО аппаратом Илизарова Остеосинтез пластиной
Плечевая 40 2 22 - 16 -
Предплечья 66 - 66 - - -
Бедренная 107 58 21 26 - 2
Голени 62 16 11 24 6 5
Итого 275 76 120 50 22 7
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все пострадавшие дети с сочетанными травмами в обязательном порядке совместно осматривались реаниматологом, травматологом, хирургом и нейрохирургом. Больные с шоком любой степени госпитализировались в отделение реанимации, а в отдельных случаях при проведении неотложных операций больных сразу поднимали в операционный блок. Противошоковые мероприятия сопровождались диагностическими. При тяжелом состоянии больного, наличии шока II и III степени в первые часы с момента получения травмы приоритет отдавали операциям на черепе, грудной клетке и брюшной полости. После ликвидации шоковых явлений приступали к лечению переломов. При шоке легкой степени операции по поводу переломов конечностей проводились в первые 6 часов с момента поступления, противошоковые мероприятия осуществлялись параллельно. При поступлении пациента до выведения его из состояния шока средней и тяжелой степени и стабилизации гемодинамических показателей первичное травматологическое пособие состояло в основном из анестезии мест переломов и временной иммобилизации отломков транспортными шинами, гипсовыми лонгет-ными повязками или наложении скелетного вытяжения. Первоочередное внимание уделяли топическому диагнозу повреждений головного мозга и органов брюшной полости. Окончательное решение в выборе метода лечения переломов ОДС принимали после завершения диагностических и лечебных манипуляций в отношении указанных органов и систем. Принципиально важно разделить больных на группы в зависимости от характера «доминирующего» повреждения, используя современные высокоинформативные методы диагностики.
При тяжелой травме операции на ОДС проводили после оценки следующих критерий: стабилизация АД с уменьшением тахикардии, повышение ЦВД, повышение скорости диуреза более 1 мл/(кг*ч), уровня гемоглобина крови до 80-100 г/л, повышение содержания общего белка и альбуминов крови, стабилизация VO2. При множественных переломах костей ОДС одномоментно после завершения диагностических и лечебных манипуляций в отношении каждого перелома применяли наиболее эффективные и малотравматичные методы фиксации переломов. Операции выполнялись последовательно одной бригадой или одновременно несколькими хирургическими бригадами.
Мы считаем, что пациентам в крайне тяжёлом состоянии в остром периоде с целью улучшения состояния промежуточным этапом для фиксации переломов необходимо как можно раньше проводить стабилизацию отломков костей конечностей стержневыми аппаратами наружной фиксации (АНФ). Это позволяет уменьшить время операции, снизить операционную агрессию, обеспечить мобильность, возможность проведения диагностических процедур и вмешательств при повреждениях других органов и систем. Преимуществом данного способа остеосинтеза является его малотравматичность, так как аппарат накладывается закрытым способом и не сопровождается кровопотерей, что имеет огромное значение в остром периоде травматической болезни.
Применение стержневых АНФ на первом этапе лечения скелетной травмы является частью противошоковой терапии.
Среди хирургических методов оперативного лечения в большинстве случаев нами использовался интраме-дуллярный остеосинтез. В настоящее время приоритетным направлением является эластичный стабильный ин-трамедуллярный остеосинтез стержнями ^Ш). Данный метод применен у 50 больных. Эластичный стабильный интрамедуллярный остеосинтез проводили с использованием стандартного набора инструментов и имплан-тов, которые представлены титановыми эластичными стержнями диаметром от 1,5 до 4 мм длиной до 400 мм. Кончик стержня изогнут в виде «клюшки», уплощен, такая форма облегчает захват противоположного отломка во время репозиции и дальнейшее проведение стержня. Стержни перед введением подбирали по диаметру и моделировали в соответствии с характером перелома и диаметром костномозгового канала. Основным методом введения стержней, при переломах бедренной кости была закрытая «восходящая техника», при переломах костей голени - «нисходящая техника». При переломах костей голени и бедренной кости вводили по два стержня. В зависимости от техники введения точки ввода стержней в кость находилась на расстоянии 1-2 см от зоны роста и располагалась на одном уровне, вне капсулы прилегающего сустава. К открытой репозиции прибегали в 4 случаях, для этого выполняли минидоступ к области перелома. Продолжительность операции составляла от 20 до 40 минут. Операцию проводили под контролем ЭОП. При выполнении интрамедуллярного остеосинтеза у детей до 3-х лет в качестве стабилизирующих элементов использовали спицы Илизарова.
При данном виде оперативного лечения стабильная фиксация обеспечивала возможность максимально ранней активизации движений в суставах поврежденной конечности и позволяла начать раннюю нагрузку на конечность. Обязательное условие - наличие дополнительного оборудования - ЭОП. Мы считаем, что этот способ остеосинтеза является методом выбора при диа-физарных переломах бедра, голени.
Все дети после операции в течение 1-3-х суток находились в реанимационном отделении, где получали инфузионную, антибактериальную терапию, гемостати-ки, противоотечные, обезболивающие препараты и симптоматическую терапию. После стабилизации состояния больных переводили в отделение травматологии, где продолжали симптоматическую терапию.
Местно как в зоне перелома, так и в области проведения ESIN ранних осложнений в процессе лечения не отмечалось. Достоверно сокращалась длительность нахождения пациентов в послеоперационном периоде в отделении анестезиологии и реанимации, быстрее восстанавливались активные движения в конечностях. Ранних осложнений, связанных с наложением аппарата Илизарова (повреждения сосудов и нервов), не было. В позднем послеоперационном периоде имела место инфильтрация кожи и подкожной клетчатки в месте ввода спиц у 2 пациентов. Эти осложнения быстро ликвидировали после консервативной терапии. Деформаций,
укорочения конечностей не наблюдалось. У 6 детей в раннем реабилитационном периоде развились контрактуры в дистальных смежных суставах, устраненные после проведения реабилитационного лечения.
Клинический пример. Пациентка М., 4 года, и/б №45420, Дата поступления: 22.10.2016 г. Дата выписки: 29.10.2016 г. Диагноз: Закрытый косопоперечный перелом средней трети левой бедренной кости со смещением костных отломков (рис. 1). При поступлении
установлено скелетное вытяжение через бугристости большеберцовой кости. На 4-е сутки, 26.10.2016 г. выполнена операция: Закрытый интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости эластичными стержнями фирмы ChM (Польша) (рис. 2). Полное сращение перелома через 3 месяца (рис. 3), металлофиксаторы удалены через 4,5 месяцев, функции конечности полностью восстановлены (рис. 4).
Рис. 1. При поступлении.
Рис. 2. Остеосинтез.
Рис. 3. Костное сращение эластичными стержнями.
\ . -Ш
m
Рис. 4. Восстановление функции конечности после удаления металлофиксаторов.
После выписки детей наблюдали амбулаторно. При переломах верхних конечностей стихание боли при осевой нагрузке отмечено через 1-2 недели после операции, при переломах бедра и голени - через 3-4 недели, с этого времени больным разрешили
дозированную осевую нагрузку на конечность, увеличение нагрузки разрешали через 6-7 недель в зависимости от возраста и локализации перелома. Удаление металлофиксаторов проводили после рентгенологического подтверждения формирования
костной мозоли. Средний срок удаления фиксаторов при переломах верхней конечности составил 8-10 недель, при переломах нижних конечностей при применении ESIN - от 3-х до 6 месяцев в зависимости от возраста пациента.
Изучение ближайших результатов лечения хирургического лечения переломов длинных костей при сочетанной травме ОДС показало, что хорошие результаты получены у 220 (86,3%) детей. Удовлетворительные результаты наблюдались у 33 (12,9%) детей. Неудовлетворительные результаты были у 2 (0,8%) детей, которым проводился интрамедуллярный остеосинтез бедренных костей штифтами. У 1 больного отмечалось искривление штифта, у другого - рефрактура с миграцией штифта. Эти осложнения возникли после начало нагрузок на поврежденные конечности. Этим больным был произведен реостеосинтез.
ВЫВОДЫ
1. Результаты хирургического лечения переломов длинных костей у детей при сочетанных травмах свидетельствуют о преимуществах различных видов малоинвазивного остеосинтеза, особенно метода ESIN, который может применяться в ранние сроки после травмы, сокращает продолжительность нахождения пациентов в стационаре, уменьшает число неудовлетворительных результатов.
2. При нестабильных диафизарных переломах конечностей при тяжелых сочетанных травмах считаем необходимым в срочном порядке применять временный малоинвазивный метод стабилизации переломов со стержневыми АНФ.
3. При оказании помощи детям с сочетанной травмой совместное участие анестезиологов-реаниматологов, травматологов, нейрохирургов, хирургов улучшает качество диагностики и сокращает сроки выполнения экстренных оперативных вмешательств, что приводит к стабилизации состояния больных и позволяет получить благоприятный исход.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беленький И.Г., Спесивцев А.Ю., Шугаев Г.А. Новые технологии в лечении переломов длинных трубчатых костей. Амбулаторная хирургия: стационарзамещающие технологии 2004; 1/2: 24-26.
2. Валиев Э.Ю., Каримов Б.Р., Утешев М.Ш. Результаты лечения больных с сочетанной травмой груди и костей верхних конечностей. Вестн экстр медицины 2012; 1: 21-23.
3. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Нейротравматология: Справочник. М 1994: 3254.
4. Майсенок П.В., Пах А.В., Миронов А.Н. Лечение переломов длинных трубчатых костей у детей по технологии ESIN. Margo Anterior 2009; 3: 13-15.
5. Мусаев Т.С., Толипов Н.Н., Наврузов С.Ю., и др. Лечение переломов длинных костей конечностей у детей с применением современных технологий. Скорая мед помощь 2013; 14 (3): 54-57.
6. Непомнящий В.П., Ярцев В.В., Лихтерман Л.Б. Роль изучения эпидемиологии черепно-мозгового травматизма в совершенствовании нейрохирургической помощи населению. Эпидемиология травмы центральной нервной системы. М 1989: 21-24.
7. Пужицкий Л.Б., Ратин Д.А., Никишов С.О. и др. Малоинвазивный металлоостеосинтез у детей. Margo Anterior 2009; 3: 10-12.
8. Рошаль Л.М. Специализированная хирургическая помощь детям с открытыми повреждениями, пострадавшим при землетрясениях. Хирургия 2014; 1: 59-63.
9. Семенова Ж.Б., Мельников А.В., Саввина И.А. Рекомендации по лечению детей с черепно-мозговой травмой. Рос вестн детской хир анест и реаниматол 2016; 6 (2): 112-131.
10. Спиридонова Е.А., Румянцев С.А., Шаршов Ф.Г. Особенности оказания медицинской помощи детям с травмой. Детская больница 2010; 3: 37-43.
11. Тимофеев В.В. Лечение переломов нижних конечностей у детей при множественной и сочетанной травме. Вестн травматол и ортопед им. Н.Н. Приорова 2015; 3: 5-12.
12. Ходжанов И.Ю. Стержневой остеосинтез в системе лечения диафизарных переломов длинных костей у детей. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2001: 35-39.
13. Яхьяев Я.М. Множественная и сочетанная травма опорно-двигательной системы у детей: клиника, диагностика и лечение. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Махачкала 2007: 28.
14. Davidson S.B., Blostein P.A., Schrotenboer A. Ten Years of Equine-related Injuries: Severity and Implications for Emergency Physicians. J Emerg Med 2015; 49 (5): 605.
15. Lascombes P. Flexible intramedullary nailingin children. Springer 2000: 317.
16. Niedzielski K.R., Guzikiewicz N., Malecki K., Golan-ski G. Pelvic fractures in children and adolescents in polytrauma and highenergy injuries. Ortoped Trau-matol Rehab 2013; 15 (1): 41-8.
17. Orison W.W. Neuroimaging and neurotrauma. WB company 2000: 19-75.
18. Renzi-Brivio L., Lavini F., De Bastiani G. Lengthening in the congenital short femur. Clin Orthop 1990; 250: 112-6.
19. Sinikumpu J.J., Kerànen J., Haltia A.M. A new mini-invasive technique in treating pediatric diaphyseal forearm fractures by bioabsorbable elastic stable intramedullary nailing: a preliminary technical report. Scand J Surg 2013; 102 (4): 258-64.
20. Wright J.G. The treatment of femoral shaft fractures in children: asystematic overview and critical appraisal of the literature. Canad J Surg 2000; 43: 180-9.
БОЛАЛАРДА БИРИКМА ЖАРОХДТЛАРДА УЗУН СУЯКЛАР СИНИШИНИ ЖАРРОХЛИК ЙУЛИ БИЛАН ДАВОЛАШ
Н.Н. ТОЛИПОВ, Т.С. МУСАЕВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
Мацолада бирикма жарохатларда узун суяклар синиши булган 255 нафар бемор болаларни жаррохлик йули билан даволаш натижалари тахлил цилинган. 65 (23,6%) холатда остеосинтезнинг анъанавий усул-лари бажарилган, замонавий технологиялар цулланилиши билан каминвазив остеосинтез усуллари 210 (76,4%) холатда амалга оширилган. Х,озирги пайтда эластик барцарор интрамедулляр остеосинтез (ESIN) усули устувор йуналиш хисобланади. Бу усул 50 нафар беморда цулланилган. Жаррохликнинг ушбу куринишида суяклар усиш сохалари жарохатланмайди, мустахкам фиксация беморларнинг жарохатланган цул ва оёцлар бугимларида харакатларни фаоллаштириш ва юкламаларни эрта амалга ошириш имкония-тини беради. Тахлил 220 (86,3%) нафар беморда яхши ва 29 (11,5%) нафар беморда цоницарли натижани курсатди. Крницарсиз натижа 6 (2,2%) нафар беморда кузатилди. ESIN усули цулланилган барча 50 нафар беморда яхши натижалар олинди. Болаларда цушма жарохатларда узун суяклар синишини жаррохлик йули билан даволаш натижалари турли хил каминвазив остеосинтез усулларининг афзаллигини курсатмоцда, бунда ESIN усулини алохида таъкидлаб утиш мумкин.
Калит сузлар: цушма жарощтлар,узун суяклар синиши, жаррохлик йули билан даволаш, интрамедулляр остеосинтез.
Сведения об авторах:
Мусаев Тохир Сидикович, д.м.н., зав. отделением детской травматологии РНЦЭМП. Тел.: +99890 901-95-17.
Толипов Нодир Носирович, ординатор отделения хирургии повреждений детского возраста с нейрохирургией РНЦЭМП. Тел.: +99893 385-34-22. E-mail: uzmedicine@ mail.ru.
