CC BY
42
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
J ^
Метод Козявкина
Метод Козявкина — это система поэтапной интенсивной и эффективной нейрофизиологической реабилитации детей с церебральным параличом. Базисным компонентом методики является специально разработанная высокотехнологическая коррекция позвоночника в сочетании с современным комплексом лечебных мероприятий: мануальная терапия, рефлексотерапия, механотерапия, лечебная гимнастика, массаж и др. Механизм действия: путем комплексной полисегментарной биомеханической (включая мануальную терапию) стимуляции компенсаторных возможностей организма и активации пластичности мозга ребенка в последнем и формируется перманентная корково-подкорковая и спинальная доминанта, что способствует новому развитию моторного и психического состояния ребенка. Феномен метода доказан многолетними наблюдениями и достоверными статистическими данными.
Методика проф. В.И. Козявкина подтверждена многочисленными патентами, изобретениями и публикациями в отечественных журналах и за рубежом. За разработку данной методики Владимиру Ильичу присвоена высшая награда «Герой Украины», он — лауреат Государственной премии Украины, член-корреспондент НАМН Украины. Авторитетная независимая международная медицинская комиссия во главе с проф. К.А. Семеновой, обследовав группу пролеченных детей с церебральным параличом по методу Козявкина В.И., подтвердила создание в мировой практике принципиально нового направления в реабилитации этой тяжелой неврологической патологии (в ряду уже известных методов реабилитации — Войта, Бобат, Пете).
Основные компоненты метода: 1) мобилизация суставов конечностей; 2) специальная сегментарная система массажа; 3) мобилизирующая гимнастика; 4) биомеханическая авторская мануальная коррекция позвоночника; 5) корпоральная рефлексотерапия; 6) ритмическая гимнастика; 7) механотерапия.
В течение многих лет система интенсивной нейрофизиологической реабилитации применяется в Международной клинике восстановительного лечения (г. Трускавец) и во многих педиатрических центрах реабилитации Украины, а также в Интернациональной клинике медицинской реабилитации (Лимасол, Кипр), Cambridge Medical & Rehabilitation Center (Эль-Айн, ОАЭ), Казахстане, Узбекистане, Беларуси, Польше, России, Словакии, Германии и других странах.
Редакция «Международного неврологического журнала» ходатайствует перед Комитетом по Государственным премиям Украины о выдвижении кандидатуры проф. В.И. Козявкина на присуждение ему Нобелевской премии в разделе «медицина».
Публикуемая ниже статья подтверждает представленную уникальную методику, достойную внедрения во многих странах мира.
Главный редактор «Международного неврологического журнала»,
лауреат Государственной премии Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины, член Президиума Американской академии церебрального паралича,
д.м.н., проф. Станислав Евтушенко
Ч_г
УДК 616.831-009.11-053.2-08:615.8]-047.44 DOI: 10.22141/2224-0713.3.97.2018.133677
Козявкн В.1., Качмар О.О., Лисович В.1.
М1жнародна 1<л1н1ка вдновного л!кування, м. Трускавець, Укра'на
Ретроспективнии ан^з pe3yAbTOTiB лiкування
■ ■■ W ■ ■ ■ ■ ■■
за системою iнтeнсивноl нeиp0фi3i0A0Гiчн0l
peабiAiтацil'
Резюме. Актуальтсть. Одним 1з порiвняно нових Memodieреабытаци na^eHmie is дитячим це-ребральним naрaлiчeм (ДЦП) e система iHmeHcmHoiнeйрoфiзioлoгiчнoi рeaбiлimaцii (С1НР), eidoMa також за iмeнeм ii автора як метод Козявкта. PisHocmopoHHi лкувальн впливи цього методу, що взаемно доповнюють та посилюють один одного, спрямован на досягнення основно'1'метирeaбiлi-таци — покращання якoсmi життя naцieнmiв. Метою до^дження була ощнка змiн noкaзникiв розвитку дтей is церебральними naрaлiчaми niд часзастосування С1НР на oснoвiретроспективного анал1зу медично'1' документаци. Матерiали та методи. Анализ проводився в груп naцieнmiв, якi проходили реабитацт в Мiжнaрoднiй клiнiцi вiднoвнoгo лiкувaння протягом 2014—2016ро^в. У цш груш було 4309 naцieнmiв, якi загалом пройшли 12 785 курЫв лiкувaння. Пoрiвнювaлися записи в електроннш кaрmi патента, ввeдeнi до та пкля двотижневого курсу реабытаци. Проведения цього анал1зу було можливим завдяки оригтальному програмному забезпеченню, розробленому спе-щально для iнфoрмaцiйнoi тдтримки системи iнmeнсивнoi нейрореабытаци. Анал1зувалис.я даш м'язового тонусу, обсягу активних та пасивнихрухiв, велик моторн функци, тонка моторика та ряд iнших naрaмemрiв вiдnoвiднo до дiaгнoсmичнoгo алгоритму. Результати. Зниження м'язового тонусу вiдмiчaлoся у 93 % naцieнmiв зi спастичними формами ДЦП. Шдвищення обсягу пасивних рухiв вiдмiчaлoся у 92 % виnaдкiв, а niдвищeння обсягу активнихрухiв — у 84 %. -Змти великих мото-рних функцш обчислювалися вiдnoвiднo до mяжкoсmiрухових порушень naцieнmiв за класифшащею великих моторних функцш GMFCS. Покращання контролю голови вiдмiчaлoся у 27 % naцieнmiв IV та Vрiвнiв за GMFCS, покращання повзання — у 16 % naцieнmiв IIIрiвня GMFCS, покращання сидтня та Ыдання — у 49 % naцieнmiв II та III рiвнiв, а розвиток стояння та вставання — у 68 % серед naцieнmiв I та IIрiвнiв за GMFCS. Покращання тонко1' моторики кистi було вiдмiчeнe в 32 % naцieнmiв, покращання психоемоцшного стану було зареестровано в 7938 випадках (83 %), покращання вегетативного стану — у 2163 випадках (23 %), а вдосконалення мови вiдмiчaлoся в 969 naцieнmiв (10 %). Висновки. До^дження описуе змiни моторних та nсихiчних функцш у дтей 1з ДЦПтд час проведення двотижневого курсу лiкувaння за системою iнmeнсивнoiнeйрoфiзioлoгiчнoi реабытаци. Щ дан е тдТрунтям для здшснення подальших до^джень системи реабытаци, на-сампередрандом1зованих контрольованих до^джень.
Ключовi слова: церебральний naрaлiч; лкування;ретроспективне до^дження
Вступ
Термш «дитячий церебральний параич» (ДЦП) охоплюе групу захворювань, що проявляються пору-шеннями р^в та постави, яы викликають обмежен-ня активност людини i спричинеш непрогресуючим ураженням мозку на раншх етапах його розвитку [1]. ДЦП е найпоширешшим руховим розладом серед дггей i зусщчаеться приблизно у двох i3 половиною випадках на тисячу новонароджених. Кожна п'ята дитина з ДЦП мае виражену затримку розумового розвитку i не може самостшно пересуватися [2].
У свт юнуе багато пiдходiв до лшування цього захворювання [3]. Доволi широко вiдомi методи ней-ророзвиткового лшування Бобата [4], рефлекс-ло-комоцп Войта [5], кондуктивно! педагопки Петьо [6], динамiчноl пропрюцептивно! корекцп Семено-во! [7]. Проте ефектившсть жодного з них не доведена вщповщно до вимог доказово! медицини.
Останшм часом з'являеться багато публшацш про новi методи лшування. Жвавий штерес викликають результати застосування лшування, обумов-леного обмеженням (constraint induced treatment).
© «Ммнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevralogiceskij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцм: Качмар Олег Олексшович, кандидат медичних наук, Мiжнародна шшка виновного л^ування, вул. Помiрецька, 37, м. Трускавець, 82200, УкраТна; е-mail: okachmar@ic.reha.lviv.ua
For correspondence: Oleg Kachmar, PhD, International Rehabilitation Clinic, Pomyretska st., 37, Truskavets, 82200, Ukraine; e-mail: okachmar@ic.reha.lviv.ua
Численнi дослiдження вказують на ефектившсть цього методу [8], який стимулюе компенсаторну ре-органiзацiю нервово! системи. Немае одностайно! думки стосовно покращання рухових функцiй при тренуваннi сили в пашенпв iз ДЦП [9].
6 багато дослщжень застосування ботулотоксину, часто спонсорованих фармацевтичними компашя-ми. Дослщження вказують, що при локальнш спас-тицi ботулотоксин може ефективно знижувати тонус м'язiв у верхшх та нижнiх кiнцiвках, проте докази стосовно функцюнальних покращень е суперечли-вими. Дослiдники також вiдзначають, що вщдалеш ефекти ботулотоксину в лшуванш дiтей iз ДЦП ще не вивчеш [10].
Дiти з церебральними паралiчами суттево рiз-няться за рiвнем моторного, психiчного та сошаль-ного розвитку [11]. Це не е дивним, оскшьки ДЦП може спричинятися рiзними факторами. На сьо-годнi налiчуеться десятки i сотш рiзних етюлопч-них факторiв та факторiв ризику, що i обумовлюють полiморфiзм клiнiчних проявiв хвороби [12—14]. Оскшьки кожен пащент е особливим, не може ю-нувати лише один, ушверсальний метод реабштаци. На жаль, застосування лише традицшних методiв терапи далеко не у вах випадках дозволяе досяг-нути бажаних результапв. Тiльки поеднання рiзно-стороншх лiкувальних впливiв рiзних модальностей може забезпечити бажаний результат.
Одним iз таких багатокомпонентних методiв реабштаци пацiентiв iз ДЦП е система штенсивно! нейрофiзiолоriчно! реабштаци (С1НР), вшома також за iменем 11 автора як метод Козявкiна. Шляхом стимуляци компенсаторних можливостей дитячого оргашзму та активування пластичностi мозку ця система створюе в органiзмi дитини новий функш-ональний стан, що вщкривае можливостi для швид-шого моторного та психiчного розвитку дитини. Рiзностороннi лiкувальнi впливи цього методу, як взаемно доповнюють та посилюють один одного, спрямованi на досягнення основно! мети реабштаци — покращання якост життя пацiентiв.
Цей метод реабштаци захищений патентами «Споаб багатокомпонентного лiкування хворих на дитячий церебральний паралiч за методом В.1. Ко-зявкша», номер патенту — 119048 [15] та патентом «Спошб штенсивно! нейрореабштаци хворих на дитячий церебральний паралiч за методом В. Козявкь на», номер патенту — 66711 [16].
Система штенсивно! нейрофiзiологiчноl реабштаци застосовуеться в численних лшувальних уста-новах як в Укра!ш, так i в шших кра!нах свiту. Передуем це Мiжнародна клiнiка вiдновного лшування (Трускавець), Реабiлiтацiйний центр «Елгга» (Львiв), Iнтернацiональна клiнiка медично! реабштаци (Ль масол, Кiпр) та Кембриджський медичний та реа-бiлiтацiйний центр (Ель-Айн, Об'еднаш Арабськi Емiрати).
Цей метод виновного лiкування е предметом ба-гатьох наукових дослiджень, спрямованих на погли-
блене вивчення особливостей його застосування в пащенпв iз рiзними оргашчними ураженнями нервово! системи, оцшку ефективностi, а також його розвиток та удосконалення.
Метою даного дослщження була оцiнка змiн по-казнишв розвитку дiтей iз церебральними пaрaлiчa-ми пiд час застосування С1НР на основi ретроспективного аналiзу медично! документаци.
Матерiали та методи
Аналiз проводився в групi пащенпв, якi проходили курс реабштаци за С1НР у Мiжнароднiй клшь цi вiдновного лiкування протягом 2014—2016 роыв.
У клiнiцi кожному пащенту при надходженнi та в останнш день курсу лiкування проводиться деталь-не обстеження, всi результати якого збериаються в електроннiй картi пащента. Обстеження здшсню-еться вiдповiдно до дiагностичного алгоритму, опи-саного в «Пошбнику реабштолога» [17], i складаеть-ся з елементiв неврологiчного, нейроортопедичного та соматичного огляду.
У даному дослщженш порiвнювалися записи в електроннш картi пацiента, введенi до та шсля дво-тижневого курсу реабштаци, аналiзувалися основнi параметри стану пащента, так як рiвень м'язового тонусу, об'ем активних та пасивних р^в, велик мо-торнi функци, тонка моторика та ряд шших параме-трiв стану пацiентiв.
Аналiз був можливим завдяки оригiнальному програмному забезпеченню, розробленому спещ-ально для шформацшно! пiдтримки системи ш-тенсивно! нейрофiзiологiчноl реабштаци [18]. Це програмне забезпечення е частиною медично! ш-формацшно! системи клiнiки. Воно дае можливють зручно та швидко зберiгати даш обстеження, готува-ти необхiднi вихщш документи, оптимiзувати робочi процеси медично! установи, а також проводити по-глиблений аналiз накопичених даних.
Дослшження проведене за дизайном ретроспективного аналiзу серi! випадкiв, мае ряд обмежень i жодним чином не може вказувати на причинно-на-слщковий характер явищ, якi вивчаються. Тому в да-нiй роботi не обчислювалась статистична значущiсть змiн параметрiв стану здоров'я пацiентiв до та шсля курсу лшування, а застосовувалася лише описова статистика змш, як спостерiгалися протягом курсу лiкування.
Пащенти
Анaлiз медично! документаци проводився в пащ-ентiв, якi проходили курс реабштаци протягом трьох рошв, починаючи вщ 1 сiчня 2014 року i зaкiнчуючи 31 грудня 2016 року. У цш групi було 4309 пащенпв, якi загалом пройшли 12 785 курсiв лiкувaння.
Шд час дослiдження не використовувалася та не aнaлiзувaлaся жодна персональна шформащя, усi обчислення та звiти отримувалися знеособлено.
За цей перiод значна частина пащенпв проходила два курси реабштаци або бшьше. Для спрощення
Таблиця 1. Розподт групи пац1ент1в за в1ком, дагнозом та р1внем моторного розвитку (за GMFCS)
За BiKOM Ктькють % За дiагнозом Кiлькiсть % За piBHeM GMFCS Ктькють %
До 2 роюв 749 8 Спастична диплепя 4547 47 1 1161 12
2-7 роюв 5076 53 Спастичний тетрапарез 3154 33 II 2114 22
8-14 роюв 2931 30 Спастичний гемнпарез 854 9 III 2097 22
15-18 роюв 482 5 Дискiнетична форма 487 5 VI 3168 33
Понад 18 384 4 Атактична форма 189 2 V 1082 11
Змшана форма 391 4
обчислення враховувалась не ктькють пащенпв, а ктьысть курсiв реабштаци.
Серед загально! кшькосл курсiв реабштаци 75 % становили пащенти з рiзними формами дитячого церебрального паралiчу, 25 % — з вертеброгенною патологiею, iз наслщками органiчних уражень нер-вово! системи (шсульти, травми) та з шшими захво-рюваннями. Для даного дослщження аналiзувалися лише данi пацiентiв iз дiагнозом ДЦП. Також 127 курав реабштаци були виключенi з аналiзу через неповноту введено! шформаци. Загальний масив да-них становив 9622 курси реабштаци. Демографiчна характеристика обстежено! групи пацiентiв подана в табл. 1 та на рис. 1.
Серед пащенпв iз ДЦП 47 % хворих мали спастичну диплепю, 33 % — спастичний тетра-парез, 9 % — гемшарез, 5 % — дискшетичну форму, 2 % — атактичну форму, 4 % — змшану форму хвороби.
Серед пролшованих пащенпв найбiльшу групу становили пащенти вшом вiд 2 до 7 рошв — 53 %, 30 % — вщ 8 до 14 рошв, 8 % — до 2 рошв, 5 % — вщ 15 до 18 рошв та 4 % — старше 18 рошв.
За класифшащею великих моторних функцш GMFCS [19] пацiентiв iз ДЦП розподтили так: рь вень I — 12 % (1161 пащент), рiвень II — 22 % (2114), рiвень III — 22 % (2077), рiвень IV — 33 % (3168), рiвень V — 11 % (1102).
Одним iз важливих параметрiв аналiзу е три-валiсть продовження реабштаци за системою ш-тенсивно! нейрофiзiолоriчно! реабштаци. З про-аналiзованих даних ттьки для 21 % пацiентiв курс реабштаци був первинним, у 79 % випадшв це був повторний курс.
Опис курсу реабштаци
Ус пащенти шсля первинного обстеження проходили двотижневий курс виновного лшування за системою штенсивно! нейрофiзiологiчноl реабштащ!. На основi даних обстеження пащентам складалися iндивiдуальна програма та маршрут реабштащ!. Основний комплекс лшувальних заходiв, коротко наведений нижче, включав: бюмехашчну корекцiю хребта, мобшзащю суглобiв кiнцiвок, рефлексотерапiю, мобiлiзуючу пмнастику, спещаль-ну систему масажу, рш^чну гiмнастику, апiтерапiю та механотерапiю.
Тривалють щоденно! програми становить при-близно 4 години. Детальний опис лшувальних ком-понентiв наведено в «Поабнику реабштолога» [17]. Усi заняття та процедури здшснювалися треновани-ми та сертифшованими спецiалiстами.
Основою системи штенсивно! нейрореабiлiтацi! е оригiнальна методика полюегментарно! бюмеха-шчно!" корекцп хребта, розроблена проф. В.I. Ко-зявкiним. Вона спрямована на усунення функщо-
Розподш за BiKOM
Розподт за д1агнозом
Розподт за р1внем GMFCS
Рюень V, 11 %
PieeHb I,
¡вень II
22%
1вень I 22%
Рисунок 1. Розподт групи па^енлв за вком, д1агнозом та р'1внем моторного розвитку (за GMFCS)
нальних блокад хребцево-рухових сегментiв та вГд-новлення нормально! рухливостi суглобiв хребта, що дае можливiсть зменшити прояви дизрегуляцГ! нервово! системи на рiзних рiвнях чутливих та ру-хових систем. Корекщя хребта проводиться шсля мануально! дiагностики та вiдповiдно! подготовки послiдовно у всiх вiддiлах хребта — поперековому, грудному та шийному. У поперековому вщдш маш-пулящя проводиться одномоментно на всiх забло-кованих сегментах хребта, при цьому застосовуеть-ся розроблена методика «ротацГ! назад». Корекцiя блокованих сегментiв грудного вщдшу здiйснюеться спецiальними iмпульсними методиками послГдовно згори донизу на фазi видиху. Корекцiя шийного вГд-дГлу здiйснюеться iз застосуванням руху по складнш траекторп, який забезпечуе одномоментний вплив на заблоковаш сегменти. За наявност блокад Гле-осакрального з'еднання застосовуються Гмпульсш методики мобiлiзацi!. Паралельно використовують-ся спецiальнi прийоми релаксацГ! м'язГв.
Методики мобшзацп суглобiв кшщвок застосовуються для вiдновлення рухливост суглобГв, корекцi! м'язово-суглобового дисбалансу, покращання трофГки та створення передумов до формування нових рухГв. Мобiлiзацiя починаеться з впливу на велик суглоби (кульшов^ колшш, плечовi) Гз наступною дiею на дрГбш суглоби кист та ступнГ Використовуються як класичш, так Г розроблеш в клшщ прийоми мобшза-
цш, спрямоваш на плавне виведення суглоба за межГ фГзюлопчного об'ему пасивного руху з дозованим на-вантаженням на зв'язковий апарат суглоба. Широко використовуеться методика тракцГ! в поеднанш з вь брацшними рухами, а також Гмпульсш технГки про-стукування за ходом суглобово! щГлини, спрямованГ на пасивне розклинювання заблокованих суглобГв Г досягнення центрацГ! суглобових поверхонь.
Рефлексотерапiя. З метою потенцшвання досяг-нутого ефекту розслаблення м'язГв при спастичнГй формГ, дезактуалГзацГ! мГофасцГальних тригерних точок та корекцГ! соматовегетативних порушень використовуеться розроблена методика рефлексо-терапГ!. Вона включае застосування класичних ме-тодГв рефлексотерапГ! в поеднаннГ з розробленим алгоритмом впливу на пащента. Вплив на бюлопч-но активнГ точки проводиться з застосуванням портативного електростимулятора серГями ГмпульсГв низько! напруги складно! конфГгурацГ!. Використовуються точки класичних мервддашв та специфГчнГ точки. Вплив на тригерш зони м'язово-суглобового апарату здшснюеться одночасно з Гзотошчним чи постГзометричним напруженням м'язГв, застосовуються також релаксукш положення та пози. Терашя проводиться без пошкодження цГлГсностГ шкГрних покривГв та не викликае болю.
Мобiлiзуюча гiмнастика спрямована на вдоско-налення Гснуючих та формування нових моторних
Бюмехашчна корекщя хребта
Мобт1зуюча пмнастика
Спец1альна система масажу
Моби"Нзац1я cymo6ie
Механотерагпя
Рефлексотерагпя
Комп'ютерна ¡гротератя
Агптератя
Рисунок 2. Основний комплекс л^вальних заход1в системи ¡нтенсивно/ нейроф1з1олог1чно/
реаблтаци
функцш, досягнення досконалiших форм пересу-вання та освоення важливих для щоденного життя навичок. Мобшзуюча гiмнастика базуеться на осно-вi класичних методик кiнезотерапi! з врахуванням шдивщуальних особливостей пацiента. Основою !! е принцип «вiд центру до периферп», що передбачае переважний вплив спочатку на формування р^в ту-луба та проксимальних суглобiв iз поступовим залу-ченням дистальних дрiбних суглобiв. Освоення но-вих моторних акпв проводиться за принципами «вщ пасивних рухiв через пасивно-активш до активних» i «вiд простих рухiв до складних». Кожне заняття складаеться з дихально! гiмнастики, вправ для «роз-працювання суглобiв», що спрямоваш на шдвищен-ня мобшьносп суглобiв хребта та кiнцiвок, а також вправи для змщнення м'язово-суглобового апарату.
В рамках реабштацшно! програми для подготовки до проведення бюмехашчно! корекцп хребта, для розслаблення спастичних м'язiв та впливу на мюфасщальш тригернi точки м'язiв застосовуеться спещальна система масажу. Система масажу вклю-чае прийоми класичного, сегментарного та перюс-тального масажу в поеднанш з елементами пост-iзометричноl та антигравiтацiйно! релаксацi!. Для ефективного проведення бюмехашчно! корекцп не-обхщна вiдповiдна пiдготовка суглобово-м'язового апарату, що здшснюеться шляхом застосування релаксацiйних методик масажу. Використовуються елементи мобiлiзацi! суглобiв кiнцiвок для збшь-шення рухливост суглобiв та прийоми точкового масажу для впливу на тригерш точки. Для активь зацi! гiпотонiчних м'язiв застосовуються прийоми тонiзуючого масажу.
З метою розвитку рухових можливостей, покра-щання емоцiйно! сфери, iнтелектуальних та кому-нiкативних функцiй у реабшггацшному центрi про-водяться груповi заняття з ритмчно! гiмнастики. Заняття базуються на юрових методах iз використанням музики i танцiв. Позитивний емоцшний фон сприяе освоенню пащентами нових, як моторних, так i ко-мунiкативних, навичок. До участ в групових заняттях активно залучаються батьки. Щ заняття спрямованi не стшьки на розвиток i вдосконалення моторно! сфери пацiента, скiльки на розвиток сощально! по-ведiнки дитини, активацп мотивацiй особистостi до одужання та змщнення вiри у власш сили.
Апiтерапiя. Для стимуляцп захисних сил оргашз-му, локального покращання кровообiгу, трофiки та метаболiчних процеав застосовуються воскопара-фiновi аплiкацi!. Перед проведенням аштерапп здш-снюеться алерголопчний тест на продукти бджiль-ництва. Воскопарафiновi аплiкацi! проводяться у виглядi теплових обгортань рiзних груп м'язiв та суглобiв за визначеною схемою. Крiм теплово! дГ!, здiйснюеться вплив на м'язово-суглобовий апарат шляхом дифузп бюлопчно активних речовин через шшру.
Засоби механотерапil використовуються для розвитку сили м'язiв, покращання координацп рухiв
та формування правильного рухового стереотипу. Тренування м'язiв нижнiх кшщвок проводиться за допомогою апаратiв важшьного типу. Шляхом пiд-бору довжини важелiв, маси обтяження та кшькосп повторiв забезпечуеться оптимальний тренувальний режим. Для розвитку сили та витривалосп м'язiв верхнiх кiнцiвок переважно застосовуються апарати блочного типу. Для формування правильного стереотипу р^в та покращання координацп проводяться заняття на бповш дорiжцi та велотренажерь
Результати та обговорення
При aнaлiзi медично! документацГ! з електронних карток пащенпв отримано великий масив даних. У стати наведено лише деякi нaйвaжливiшi та нaйiн-формaтивнiшi результати.
Одним iз важливих клiнiчних синдромiв дитячо-го церебрального пaрaлiчу е порушення м'язового тонусу, що нaйчaстiше проявляеться у виглядi спaстичностi. У когорп пaцiентiв iз ДЦП спастич-ш форми були у 87 % випадшв, що становило 8371 пащент/курав. Рiвень спастики в м'язах-згиначах плеча, розгиначах колша та тильних згиначах стопи ощнювався за модифiковaно! шкалою Ашворса. Мi-нiмaльним клiнiчно вагомим результатом вважалася змiнa спастики на один пункт [20].
Результати вимiрювaння м'язового тонусу в груш пащенпв зi спастичними формами ДЦП показали, що шд час проведення штенсивно! нейрофiзiологiч-но! реaбiлiтaцi! пониження м'язового тонусу вщзна-чаеться в 93 % випадшв. У 7 % випадшв м'язовий тонус залишався на попередньому рiвнi, пiдвищення тонусу в пащенпв iз спастикою не вщзначалося.
Цi дaнi спiвзвучнi результатам дослщження впливу бiомехaнiчно! корекцГ! хребта на тонус м'язiв, що проводилося iз застосуванням iнструментaльного
Рисунок 3. Змна тонусу м'яз '1в при спастичних формах ДЦП
методу вимiрювання спастики [21—23]. Обстежен-ня здiйснювалося до лiкування, шсля одше! мануально! корекци хребта та наприкшш двотижневого курсу реабштаци. Рiвень спастики м'язiв зап'ястя обчислювався за допомогою пристрою «Нейрофлек-сор», що дозволяе кiлькiсно вимiряти спастичшсть. Суттеве зниження спастики зареестроване вже шсля першо! мануально! корекци хребта, протягом курсу реабштаци вiдмiчалося подальше зниження рiвня спастичностi м'язiв.
Важливим критерieм функцiонального стану па-шенпв iз руховими порушеннями е обсяг активних та пасивних рухiв. Обсяг активних i пасивних рухiв у плечовому, лштьовому, променево-зап'ястному, кульшовому, колшному та гомiлково-ступневому суглобах вимiрювався за допомогою портативного гонюметра. Мiнiмально клшчно вагомою змiною вважалася змiна кута на 10 градуав [24]. Оскшьки зниження обсягу рухiв властиве переважно спас-тичним формам ДЦП, анаиз проводився у цiй групi пащенлв. За результатами аналiзу даних 8371 па-цieнта/курсiв, збiльшення обсягу пасивних рухiв вiдзначалося в 92 % випадшв, а збiльшення обсягу активних рухiв — у 84 %.
Ощнка р1вня моторного розвитку пащенпв iз ДЦП проводиться шляхом опитування батьшв про моторнi навики, як дитина використовуе в повсяк-денному житть Вивчення моторики i статики паш-ента розподiлено на дектька пiдроздiлiв: у положен-нi лежачи, повзання, на колшах, сiдання i сидiння, у положеннi сидячи, стояння й вставання, хода. У даному дослщженш поданий аналiз лише деяких основних моторних функцш, при цьому змши ана-лiзувалися вiдповiдно до вихщного рiвня моторного розвитку за класифшашею великих моторних функцш GMFCS.
На рис. 4 наведенi результати аналiзу великих моторних функцш серед пашенпв iз ДЦП (9622 па-цieнти/курсiв). Покращання контролю голови вщ-значалося в 1161 випадку серед пащенпв IV та V рiвнiв за GMFCS (4270 куршв), що становить 27 %.
Повзання покращилось у 16 % пацieнтiв III рiвня за GMFCS. Покращання сидшня та сiдання вщмь чалося в 49 % пашенпв II та III рiвнiв, а розвиток стояння та вставання вщзначався в 68 % випадшв серед пацieнтiв I та II рiвнiв за GMFCS. Вдоскона-лення ходи було зареестровано в 3352 випадках, що становить 63 % серед пащенпв I, II та III рiвнiв за GMFCS.
Щ даш узгоджуються з результатами попередшх дослiджень змiн великих моторних функцш у пащ-енпв iз церебральними паралiчами пiд час застосу-вання С1НР. Моторний розвиток 61 дитини з ДЦП оцшювався за допомогою тесту великих моторних функцш GMFM 66 Item sets до початку та наприкшш двотижневого курсу лшування. У середньому в дггей вiдмiчалося пiдвищення показника моторного розвитку з 45,1 до 47,6 бала. Найсуттевший прогрес вiдмiчався i в пацieнтiв II рiвня за класифiкацieю GMFCS [25].
Вщновлення функц1й руки посiдаe одне з основних мюць у реабштаци пашенпв iз ДЦП. У реабь лiтацiйнiй системi за методом Козявкша кистi при-дiляються особливе значення як у реабштацшному, так i в дiагностичному процесах. Бiльшiсть пашенпв iз ДЦП мала порушення функци кистi рiзного сту-пеня. Зокрема, за системою класифшаци функцii руки MACS [26] пашенпв розподiлили так: рiвень I за MACS — 13 %, рiвень II — 28 %, рiвень III — 26 %, рiвень IV — 21 %, рiвень V — 12 %.
Покращання тонко'].' моторики кист шсля курсу реабштаци спостер^алося серед пащенпв усiх рiвнiв i було зареестроване в 3078 випадках (32 %).
Описаний у нашому дослщженш швидкий розвиток рухових функцш шд час проведення курсу ш-тенсивно']' реабiлiтацii шдтверджуеться дослщжен-нями iнших наукових колективiв, якi вказують, що iнтенсивнiсть лшування значно впливае на ефект реабштаци. Зокрема, дослщження, проведене аме-риканськими фахiвцями, виявило залежнiсть покращання функци руки дгтей вiд дозування фiзичноi
%
80 70 60 5040 30 20 10-
27 1
68%
49%
16%
63%
Контроль голови
Повзання
Сидшня, сщання
Стояння, вставання
Хода
Рисунок 4. Розвиток великих моторних функ^й
Удосконалення мови
Вегетативы ЗМШИ
Функцт руки
Психоемоцмний стан
10%
23
32
83
1-1-1-1-1-1-1-Г
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90%
Рисунок 5. Розвиток iнших функц1й у пац1ент1в i3 ДЦП
терапп. Програма, що включала 6 годин щоденних тренувань протягом 3 тижшв, частше викликала по-кращання функцп руки, шж менш iнтенсивнi про-грами [26].
Крiм розвитку моторних функцш, у пашен-тiв вiдзнaчaлося покращання ряду шших функцiй. Так, покращання психоемоцшного стану було за-реестроване в 7938 випадках (83 %), покращання вегетативних функцш — у 2163 випадках (23 %), а удосконалення мови вщзначалося в 969 пащенлв (10 %).
Проведення aнaлiзу медично! документацп паш-ентiв iз ДЦП, якi проходили курс лшування за СШР, показало удосконалення не лише основних рухо-вих функцш, але також i психомовного розвитку та функцш вегетативно! нервово! системи.
Щ дaнi можуть бути використаними для подготовки та проведення детальних дослщжень iз ви-вчення впливу СШР на рiзнi аспекти життедiяль-ностi дiтей iз церебральними пaрaлiчaми.
Обмеження дослiдження
Наше дослщження мае ряд обмежень, власти-вих ретроспективним дослщженням за типом сери випадшв. Обстеження пaцiентiв до та шсля курсу лiкувaння iнколи проводилося тими ж лшарями та фaхiвцями з фiзично! реaбiлiтaцi!, якi брали безпо-середню участь у лшуванш пaцiентiв. Це могло бути додатковим джерелом певно! тенденцiйностi отри-маних результапв.
Це дослiдження мало описовий характер, проводилося без контрольно! групи i без подвшно! слшо! оцiнки результaтiв, тому неможливо трактувати, що саме курс виновного лшування за системою штен-сивно! нейрофiзiологiчно! реaбiлiтaцi! був единою та безпосередньою причиною покращання стану пашенпв.
Робота була спрямована на вивчення показнишв, що належать до домену структури та функци тша вiдповiдно до Мiжнaродноl клaсифiкaцi! функцю-нування, обмеження життедiяльностi та здоров'я, а показникам домешв дiяльностi та учaстi не було придшено достатньо уваги [27].
Висновки
Дослщження описуе змiни моторних та психiч-них функцiй у дггей iз ДЦП пiд час проведення дво-тижневого курсу лшування за системою iнтенсивно! нейрофiзiологiчно! реабштацп. Цi дaнi е пiдГрунтям для здшснення подальших дослiджень системи реа-бiлiтaцi!, насамперед рaндомiзовaних контрольова-них дослщжень.
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту штерешв при пiдготовцi дано! стaттi.
Вдячшсть. Колектив aвторiв висловлюе вдяч-шсть прaцiвникaм IТ-вiддiлу клiнiки за допомогу в проведенш дослiдження.
Список лиератури
1. Rosenbaum P., Paneth N, Leviton А., Goldstein M., Bax M., Damiano D., Dan B, Jacobsson B. A report: the definition and classification of cerebral palsy // Dev. Med. Child Neurol. — 2007Feb. — 109. — P. 8-14.
2. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe, «Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe» // Dev. Med. and Child Neur. — 2002 Sep. — 44(9). — P. 633-40.
3. Батышева Т.Т. Детский церебральный паралич — современные представления о проблеме (обзорлитературы)/ Т.Т. Батышева, О.В. Быкова, А.В. Виноградов // Русский медицинский журнал. — 2012. — Т. 20, № 8. — C. 401-405.
4. Butler C., Darrah J. Effects of neurodevelopmental treatment (NDT) for cerebral palsy: an AACPDM evidence report // Dev. Med. and Child Neur. — 2001. — 43(11). — P. 778-790.
5. Vojta V. The basic elements of treatment according to Vojta. Management of the motor disorders of children with cerebral palsy, 1984. — 75.
6. Reddihough D.S. et al. Efficacy of programmes based on conductive education for young children with cerebral palsy // Dev. Med. and Child Neur. — 1998. — 40(11). — P. 763-770.
7. Семенова К.А., Воронов А.А., Титаренко Н.Ю. Метод динамической проприоцептивной коррекции в восстановительном лечении больных детским церебральным параличом//Детская и подростковая реабилитация. — 2004. — № 2. — С. 45-48.
8. Huang H.H., Fetters L, Hale J., McBride A. Bound for success: a systematic review of constraint-induced movement therapy in children with cerebral palsy supports improved arm and hand use // Phys. Ther. — 2009 Nov. — 89(11). — Р. 1126-41. Epub 2009 Sep 3.
9. Scianni A., Butler J.M., Ada L, Teixeira-Salmela L.F. Muscle strengthening is not effective in children and adolescents with cerebral palsy: a systematic review//Aust. J. Physiother. — 2009. — 55(2). — P. 81-7.
10. Tedroff K., Granath F., Forssberg H., Haglund-Aker-lind Y. Long-term effects of botulinum toxin A in children with cerebral palsy // Dev. Med. Child Neurol. — 2009 Feb. — 51(2). — P. 120-7.
11. Мартинюк В.Ю. Дитячий церебральний паралiч // Сощальна педiатрiя та реабiлiтологiя. — 2012. — 1. — Р. 18-23.
12. Евтушенко С.К. Этиология и патогенез церебрального паралича у детей (новый взгляд на старую проблему) (лекция) // Международный неврологический журнал. — 2014. — 3 (65).
13. Лильин Е.Т., Иваницкая И.Н. Современные представления об этиологии детского церебрального паралича // Российский педиатрический журнал. — 2002. — 3. — С. 35-40.
14. van Lieshout P., Candundo H, Martino R., Shin S., Barakat-Haddad C. Onsetfactors in cerebral palsy: A systematic review // Neu-rotoxicology. — 2017 Jul. — 61. — Р. 47-53.
15. Спосб багатокомпонентного лжування хворих на дитячий церебральний паралiч за методом В.1. Козявкша. База патентiв Украти. Режим доступу: http://uapatents.com/5-119048-sposib-bagatokomponentnogo-likuvannya-khvorikh-na-dity-achijj-cerebralnijj-paralich-za-metodom-vi-kozyavkina.html
16. Споаб штенсивно! нейрореабштаци хворих на дитячий церебральний паралiч за методом В. Козявкта. База патентiв Укра!ни. Режим доступу: http://uapatents.com/3-66711-sposib-
intensivno-nejjroreabilitaci-khvorikh-na-dityachijj-cerebralnijj-paralich-za-metodom-v-kozyavkina.html
17. Козявкт В.1., Бабадагли М.О., Лунь Т.П., Качмар О.О., Гордieвич С.М., Лисович В.1., Волошин Б.Д. Метод Козяв-кта — система iнтенсивноi нейрофiзiологiчно! реабшта-ци. Поабник реабштолога / За ред Козявкта В.1. — Львiв: Дизайн-студiя «Папуга», 2011. — 240 с. ISBN: 978-9668041-64-8.
18. Козявкт В.1., Качмар О.О. 1нформацшт технологи в стандартизаци та оргатзаци медично! реабштаци // Укра-!нський журнал телемедицини та медично! нформатики. — 2008. — Т. 6, Вип. 2. — С. 211-213.
19. Качмар О. О. Система класифжаци великих моторних функцт у дтей iз церебральним паралiчем // Мiжнародний не-врологiчний журнал. — 2008. — 1(17). — С. 90-93.
20. Yablon S.A., Brin M.F., VanDenburgh A.M., Zhou J., Garabedian-Ruffalo S.M., Abu-Shakra S., Beddingfield F.C. Dose response with onabotulinumtoxin A for post-stroke spasti-city: A pooled data analysis // Mov. Disord. — 2011. —26. — Р. 209-215.
21. КозявкнВ.1., Качмар О.О, Волошин Т.Б., ГордквичМ.С. Компоненти м'язового тонусу та методика кыьккного вимi-рювання спастики // Журнал неврологи iм. Б.М. Маньковсько-го. —2015. —3(1). — С. 72-76.
22. Козявкн В., Владимиров О., Волошин Т., Качмар О., Гор-дieвич М., Гурбич О. Кыьтст методи ощнкирiзних компонентiв м'язового тонусу // Сощальна педiатрiя та реабштащя. — 2013. —8. — С. 34-37.
23. Kachmar O., Voloshyn T., Hordiyevych M. Changes in Muscle Spasticity in Patients With Cerebral Palsy After Spinal Manipulation: Case Series// Journal of chiropractic medicine. — 2016. — 15(4). — Р. 299-304.
24. Gajdosik R.L., Bohannon R.W. Clinical Measurement of Range of Motion: Review of Goniometry Emphasizing Reliability and Validity //Physical. Therapy. — 1987. — Vol. 67, Is. 12. — P. 18671872.
25. Козявкин В.И., Волошин Т.Б., Гордиевич М.С., Качмар О.А. Изменения моторных функций у пациентов с церебральным параличом при применении системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. —2012. —112(7). — С. 14-17.
26. Качмар О., Козявкн В., Волошин Т., Втик Х., Калино-вич Н. Система класифжаци функци руки в дтей iз церебральним паралiчем: укра!нська верая //Журнал неврологи im. Мань-ковського. — 2016. — 2(4). — С. 31-35.
27. Brandao M., Mancini M., Ferre C., Figueiredo P., Olivei-ra R., Gonqalves S. et al. Does Dosage Matter? A Pilot Study of HandArm Bimanual Intensive Training (HABIT) Dose and Dosing Schedule in Children with Unilateral Cerebral Palsy // Physical & Occupational Therapy in Pediatrics. — 2017. —38(3). — P. 227-242.
28. Мiжнародна класифжащя функщонування, обмежень життeдiяльностi та здоров'я. Режим доступу: http://moz.gov. ua/uploads/1/5210-preklad_mkf_dorosla_v_docx.pdf
Отримано 28.03.2018 ■
Козявкин В.И., Качмар О.А., Лисович В.И.
Международная клиника восстановительного лечения, г. Трускавец, Украина
Ретроспективный анализ результатов лечения по системе интенсивной нейрофизиологической реабилитации
Резюме. Актуальность. Одним из сравнительно новых методов реабилитации пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП) является система интенсивной нейрофизиологической реабилитации (СИНР), известная также по имени ее автора как метод Козявкина. Разностороннее лечебное влияние компонентов этого метода, которые взаимно дополняют и усиливают действие друг друга, направлено на достижение основной цели реабилитации — улучшение качества жизни пациентов. Целью исследования была оценка изменений показателей развития детей с церебральными параличами в процессе применения СИНР на основании ретроспективного анализа медицинской документации. Материалы и методы. Анализ проводился в группе пациентов, которые проходили реабилитацию в Международной клинике восстановительного лечения на протяжении 2014—2016 года. В этой группе было 4309 пациентов, которые прошли 12 785 курсов лечения. Сравнивались записи в электронной карте пациента, введенные до и после двухнедельного курса реабилитации. Проведение этого анализа было возможным благодаря оригинальному программному обеспечению, разработанному специально для информационной поддержки системы интенсивной нейро-реабилитации. Анализировались данные мышечного тонуса, объема активных и пассивных движений, больших моторных функций, тонкой моторики, а также другие параметры соответственно диагностическому алгоритму. Результаты.
Снижение мышечного тонуса отмечалось у 93 % пациентов со спастическими формами ДЦП. Повышение объема пассивных движений отмечалось в 92 % случаев, а повышение объема активных движений — в 84 %. Изменения больших моторных функций высчитывались соответственно степени тяжести пациентов по классификации больших моторных функций GMFCS. Улучшение контроля головы отмечалось у 27 % пациентов IV и V уровня по GMFCS, улучшение ползания — у 16 % пациентов III уровня GMFCS, улучшение функции сидения — у 49 % пациентов II и III уровней, а развитие функции стояния — у 68 % пациентов I и II уровней по GMFCS. Улучшение тонкой моторики кисти было отмечено у 32 % пациентов, улучшение психоэмоционального состояния было зарегистрировано в 7938 случаях (83 %), улучшение вегетативных функций — в 2163 случаях (23 %), а усовершенствование речи отмечалось у 969 пациентов (10 %). Выводы. Исследование описывает изменение моторных и психических функций у детей с ДЦП в процессе проведения двухнедельного курса лечения по системе интенсивной нейрофизиологической реабилитации. Эти данные могут служить основой для осуществления дальнейших исследований системы реабилитации, прежде всего рандомизированных контролированных исследований.
Ключевые слова: церебральный паралич; лечение; ретроспективное исследование
V.I. Kozyavkin, O.O. Kachmar, V.I. Lysovych International Rehabilitation Clinic, Truskavets, Ukraine
A retrospective analysis of the results of treatment with Intensive Neurophysiological Rehabilitation System
Abstract. Background. The Intensive Neurophysiological Rehabilitation System (INRS), also known by the name of its founder as the Kozyavkin method, is a relatively new approach to rehabilitation of children with cerebral palsy (CP). Diverse treatment components of this method that complement and potentiate each other are aimed at achieving the major goal of rehabilitation — to improve the quality of life of the patients. This study assessed changes of the key developmental parameters in children with CP during the INRS treatment course by analyzing medical records retrospectively. Materials and methods. 4,309 patients that had received rehabilitation in the International Clinic of Rehabilitation during 2014—2016 were included in the analysis. The analyzed group underwent a total of 12,785 rehabilitation courses. Medical records were compared before and after a two-week course. This was possible due to the software developed specifically for informational support in INRS. The muscle tone, active and passive range of motion, gross motor function, fine motor skills and several other parameters were evalu-
ated. Results. Muscle tone decreased in 93 % of patients with spastic forms of CP. Passive range of motion increased in 92 % and active range of motion — in 84 % of cases. Changes in the gross motor function were measured with regard to the severity of motor impairment according to the Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Head control improved in 27 % of patients with GM-FCS IV-V, crawling — in 16 % with GMFCS III, sitting and sitting up — in 49 % with GMFCS II—III, standing and standing up — in 68 % with GMFCS I-II. Fine motor function improved in 32 % of patients, emotional state — in 7,938 patients (83 %), functions of the autonomic nervous system — in 2,163 patients (23 %) and language skills — in 969 patients (10 %). Conclusions. The study describes changes of the motor and mental functions in children with CP after a two-week INRS course. Our results provide the basis for further investigation of the INRS, particularly, in randomized controlled trials.
Keywords: cerebral palsy; treatment; retrospective study
