CC BY
34
УДК 616.8-089 ОО!: 10.22141/2224-0713.6.84.2016.83121
ЛОНТКОВСЬКИЙ Ю.А.
Кам'янець-Под/льська м/ськалкарня № 1, м. Кам'янець-Под/льський, Укра'на ДУ «1нститутнейрох/рургИм. акад. А.П. Ромоданова», м. Ки'в, Укра/на
ЛкУВАННЯ ДОРОСЛИХ ТА ДПЕЙ 3 ОРГАЫЧНОЮ ЛОКАЛЬНОЮ СПАСТИЧНЮТЮ М'Я31В НИЖЫХ К1НЦ1ВОК
Резюме. У сmаmmi описано диференцшований пiдхiд до лжування локальног спастичностi м^в нижнх ктщвок. Питання покращення якостi життя хворих з оргатчними ураженнями центральног нервовог системи у вiддаленому nерiодi сьогодн стае все бльш актуальним. Одтею з основних причин низьког якостi життя цих хворих е патологiчна м'язова спастичтсть. Так хворi ледве пересуваються, догляд за ними ускладнюеться. Спастичтсть у привiдних м'язах стегна обтяжуе догляд за хворим, унемож-ливлюе формування кульшових суглобiв хворих на дитячий церебральний паралiч. Локальна спастичтсть у згиначах ступт та пальщв обмежуе функцюнальт можливостi хворих, унеможливлюе формування навичок стояння й ходьби, призводить до формування патологiчноi пози, викривлення хребта, утворення м'язово-сухожилкових та суглобових контрактур. Шд час ретельного передоперацтного вiдбору про-водився тест з параневральною блокадою бутвакатом нервiв, що тнервують спастичний м'яз. За вiд-сутностi необоротних фiброзно-дегенеративних змш у м'язах i збережентрухливостi в суглобах на час дИ анестетика наставало суттеве покращення стану хворого, що супроводжувалось значним зниженням спастичностi та збльшенням об'ему рухiв у суглобах. В уах хворих у ранньому тсляоперацтному перюдi виявлено вiрогiдне зниження м'язового тонусу та значне збльшення обсягу рухiв у суглобах. Завдяки цьому зникли спастичш синдроми, що вже на цьому етат дало можливсть проводитираннюреабштацт, по-чинати формування статомоторних навичок.
Ключовг слова:локальна спастичтсть нижтх ктцвок, дитячий церебральний паралiч, токсична мiелопа-т1я, порушення мозкового кровооб^у, наЫдки черепно-мозковог травми, наЫдки хребетно-спинномозковог травми, розаяний енцефаломiелiт.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Вступ
У зв'язку зi швидким техшчним прогресом, урбаш-защею зростае й кшьысть хворих з оргашчними ураженнями центрально! нервово! системи (ЦНС) [4, 8]. Як правило, це хворi на дитячий церебральний паралiч (ДЦП), особи з наслщками перенесено! черепно-моз-ково! та спинномозково! травми, гострих порушень мозкового кровооб^у. Так, щороку в Укра!ш зазнають травми спинного мозку понад 2500 ошб. 87 % з них — люди працездатного вшу, 80—85 % постраждалих шсля травми стають швалщами 1-! та 2-! груп [12]. Популя-щйш дослщження показують, що частота ДЦП у рiзних кра!нах свггу коливаеться вщ 1,5 до 2,7 на 1000 дггей. В Укра!ш частота ДЦП становить вщ 2,3 до 4,5 на 1000 дитячого населення [13].
З метою покращення ушфшаци порушень, що ви-никають в гострому перiодi при iшемiчних шсультах, використовуються рiзноманiтнi шкали [2].
Безумовно, сучасш консервативш й оперативш методи довели свою ефективнють i доцтьнють у гострому перiодi захворювання. При своечаснш дiагностицi та виборi оптимального методу лшування смертнють вщ вищевказаних захворювань значно знизилась. Але поряд зi зменшенням летальност збшьшуеться по-казник iнвалiдизацi!, тому що далеко не вс пащенти у вщдаленому перiодi спроможнi повернутися до по-вноцiнного життя, а тим бтьше до роботи. У випадку ж ДЦП проблеми в мiру росту та розвитку дитини лише поглиблюються.
Адреса для листування з автором: Лонтковський Юрiй Анатолшович E-mail: yulont@ukr.net
© Лонтковський Ю.А., 2016 © «М1жнародний невролог1чний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Покращення якосп життя хворих з органiчними ура-женнями ЦНС у вщдаленому перiодi сьогоднi стае актуальною проблемою. Одшею з основних причин низько! якостi життя цих хворих е патолопчна м'язова спастич-нiсть. Спастичнють визначають як руховий розлад, що е частиною синдрому ураження кортикосшнального тракту й характеризуеться швидкюно-залежним пщвищенням м'язового тонусу та супроводжуеться шдвищенням сухо-жилкових рефлексiв унаслщок гшерзбудливосп рецепто-рiв розтягу [5, 11].
Сама по собi спастичнiсть вщграе як позитивну роль (запобiгае атрофй м'язiв, пiдтримуеться певне положення юнщвки, що iнодi навiть дозволяе хворим стояти за по-вно! вщсугносп рух1в), так i негативну (слабкють м'язiв, сповiльненiсть рух1в, неможливiсть виконання тонких руив) [6, 7]. Тому спастичнють подтяеться на корисну та шкщливу залежно вщ ступеня вираженосп.
Шкодлива спастичнiсть може бути дифузною (задгяно декшька груп м'язiв) або локальною (переважне ураження м'яза чи одше! групи м'язiв) [10].
Вважаеться, що пщвищення м'язового тонусу обумов-лене ураженням не самих шрамщних волокон, а волокон екстрашрамщно! системи. При цьому бшьшою мiрою страждають волокна iнгiбуючi, тод як активукш зберь гають свiй вплив на м'язовi веретена, звщки i виникае спастичнють [1].
Так! хворi ледве пересуваються, догляд за ними усклад-нюеться. Спастичнiсть у привщних м'язах стегна обтяжуе догляд за хворим, унеможливлюе формування кульшових суглобiв хворих на ДЦП. Локальна спастичнють у згина-чах ступш та пальщв обмежуе функцiональнi можливостi хворих, унеможливлюе формування навичок стояння й ходьби, призводить до формування патолопчно! пози, викривлення хребта, утворення м'язово-сухожилкових i суглобових контрактур [9].
Залежно вiд локалiзацií патологiчного спастичного процесу в тому чи шшому м'язовому сегмента розвиваеть-ся специфiчна клiнiчна картина захворювання: трицепс-синдром (триголовий м'яз гомшки) супроводжуеться еквiнусом i, можливо, варусною деформацiею ступнi; ректус-синдром (передня група м'язiв стегна) виникае внаслщок наявностi нередукованих симетричного шийно-го тошчного та лабiринтного рефлексiв i супроводжуеться нахилом тулуба вперед та вниз через пщвищений тонус у ш.гейш 1ешоп8; хамстринг-синдром (задньомедаальна група м'язiв стегна) проявляеться згинанням нижшх кiнцiвок у колiнних суглобах при стоянш.
При лiкуваннi шыдливо! локально! спастичносп застосовуються консервативнi та оперативш методи. До консервативних методiв належить використання ме-дикаментозних засобiв (мщокалм, сирдалуд, баклофен), а також масаж, лкувальна фiзкультура, фiзiопроцедури. При локальних пщвищеннях тонусу м'язiв широко засто-совують препарати ботулотоксинового ряду. Дослщження пщтвердили безпечнiсть, ефективнiсть та функцюнальне покращання при !х застосуваннi [14]. Тривалють ефекту визначаеться дозою введеного препарату, розмiрами м'язiв та шшими чинниками. Цей метод лiкування мае й недо-лiки, що обмежують його застосування. До них належать
короткотривалiсть ефекту (2—4 мюящ) та необхiднiсть повторних введень ботулотоксину, розвиток звикання до препарату з необхщнютю збтьшення дозування, бо-лючiсть при введеннi та досить висока цша.
За вiдсутностi ефективносп вщ консервативного лку-вання показане використання нейромрурпчних методiв лiкування локально! спастичносп. Метою хiрургiчного лiкування спастичносп у хворих iз частково збереженими рухами е збiльшення обсягу цих рух1в зi становленням або вщновленням статок1нетично! функци, у всiх шших випадках — полегшення догляду за хворими. На сьогодш не проведено аналiзу ефективностi застосування рiзних метода хiрургiчного лiкування локально! спастичностi, вщсутнш i алгоритм нейрохiрургiчного лiкування.
Мета дослщження — розробка оптимально! диферен-щально! тактики лiкування хворих iз рiзними видами локально! спастичностi в ниж^ кiнцiвках на пiдставi роз-робки алгоритму лiкування для усунення або запобiгання формуванню необоротних змш у м'язово-суглобовому апаратi.
Матерiали та методи
Уш пацiенти були розподтеш на три велик1 групи залежно вщ ураження тiе! чи шшо! групи м'язiв.
Першу групу (114 хворих) становили пацiенти з локальною спастичнютю в привщних м'язах стегон. Серед-нiй вк: пацiентiв становив 5,4 року. Причиною розвитку спастичностi в 111 випадках був ДЦП, у 2 випадках — токсична мiелопатiя, в одного пащента спастичнють вщшчалась на фош розшяного енцефаломiелiту (РЕМ). Вiдповiдно 111 хворих — дти вiком вщ 2 до 8 рок1в, з них 52 хлопчики та 59 давчаток. Трое пащенпв з токсичною мiелопатiею та РЕМ були дорослими чоловками вiком вiд 32 до 34 роив.
Методом мрурпчного вибору в цш групi було проведения одно- або двобiчно! невротоми поверхнево! гiлки затульного нерва та мютомй привiдних м'язiв стегна.
До друго! групи (23 пацiенти) увшшли хворi з пере-важним ураженням дистальних вiддiлiв нижнiх кiнцiвок вшэм вщ 2 до 6 роив (середнш вiк 3,8 року). 1з них було 12 хлопчик1в i 11 давчаток. Причиною розвитку спастичностi в усiх пацiентiв був ДЦП. Акцент зроблено на проведенш селективно! фасцикулотоми великогомiлкового нерва з подальшим накладанням фасцикулярного шва.
У третю групу (18 пацiентiв) увiйшли хворi з локальною спастичнiстю дистальних вщдшв нижнiх кiнцiвок у поеднанш з больовим синдромом вiком вщ 4 до 8 рок1в, середнш вк: становив 6,1 року, iз них 10 хлопчик1в та 8 дiвчат. Причиною розвитку спастичностi в 13 випадках був ДЦП, у 2 пащенлв — РЕМ, у 3 випадках — наслщки хребтово-спинномозково! травми (ХСТ). Цим пацiентам виконувалась селективна задня ризотомгя на рiвнi попере-кового потовщення спинного мозку.
Показаннями до оперативного лкування хворих iз локальною спастичнiстю м'язiв нижнiх кiнцiвок були:
1) неефективнють консервативного лiкування;
2) позитивний бутвака!новий тест, що дае можливiсть виявити грубi необоротнi змiни в м'язах i суглобах;
3) вiдсугнiсть грубих iнтелектуальних змiн у пацiента.
Усiм хворим проводився тест iз параневральною блокадою бутвака!ном нервiв, що iннервують спастичний м'яз. За вщсутносп необоротних фiброзно-дегенеративних змiн у м'язах i збереженнi рухливостi в суглобах на час да анестетика наставало суттеве покращення стану хворого, що супроводжувалось значним зниженням спастичносп та збтьшенням обсягу рух^в у суглобах.
Усього було пролшэвано 155 пащенпв, iз них оперативнi втручання за показаннями проведено у 134 хворих (табл. 1).
Родичi та батьки пащенпв бачили очiкуваний пози-тивний ефект пiсля введення анестетика та давали згоду на проведення оперативного втручання.
Залежно вiд переважання пе! чи шшо! форми локально! спастичносп в нижшх юнщвках застосовувався диференцiйований пщхщ до вибору тактики оперативного втручання.
З приводу контрактур привщних м'язiв стегна про-оперовано 114 хворих. У 94 випадках проведено однобiчну мiотомiю, у 20 хворих — двобiчну. Для виконання операций використовували поперечний лшшний розрiз шк1ри у паховiй далянщ на 2 см нижче вщ пупартово! зв'язки, медiальнiше вiд проекщ! стегново! артери. Видляли за-тульний нерв i пересiкали його поверхневу плку (рис. 1). При наявних склеротичних змiнах у привiдних м'язах виконували пересiчення довгого, короткого та великого привщних м'язiв стегна.
Таблиця 1. Розподл хворих i3 локальною спастичнстю в нижшх к1нц1вках
Привщна контрактура м'яз'в стегна
Ктькють пащенпв (середнш BiK 5,4 року) 114
Причини розвитку ДЦП 111
Токсична ммелопапя 2
РЕМ 1
Спастичнсть у дистальних в '1дд 'шах нижн1х к1нц1вок
Ктьюсть пащенпв (середнш BiK 3,8 року) 23
Прооперовано 9
Складовi спастичносп Еквшус 4
Варус 3
Поеднан ураження 2
Спастичшсть у нижн1х к1нц1вках на фонi больового синдрому
Ктьюсть пащенпв (середнш BiK 6,1 року) 18
Причини розвитку ДЦП 13
РЕМ 2
Наслщки ХСТ 3
Руховi синдроми Аддукторний 4
Ректус-синдром 3
Хамстринг-синдром 5
Трицепс-синдром 10
Прооперовано 11
З приводу патолопчно! спастичносп в нижн1х кш-щвках без наявного больового синдрому прооперовано 9 пащенпв. У 5 випадках патолопя мала двобiчний характер, тому оперативш втручання проводились на двох кшщвках.
Перевагу вщдавали виконанню селективно! фасцику-лотоми великогомiлкового нерва. Цей метод лкування мае певнi недолiки (надмiрна денервацгя, розвиток больового синдрому при утворенш невром на пересiчених фасцикулах). У зв'язку з цим ми запропонували селек-тивну фасцикулотомiю рухових волокон доповнювати зшиванням пересiчених фасцикул з метою часткового вщновлення м'язового тонусу (рис. 2). Перешчення фасцикул виконували тд контролем мiкроскопа з ви-користанням електрощагностики iнтраоперацiйно. При цьому перешкались лише тi фасцикули, що вiдповiдали за патологiчну спастичнють.
Хворим з локальною спастичнiстю в дистальних вщдь лах нижн1х юнщвок (п = 11) на фош больового синдрому провели селективну задню ризотомш. Пiд загальним наркозом зi штучною вентиляцiею легень на рiвнi попере-кового потовщення спинного мозку (ТЫ1-Ы) пересiкали частину вiдповiдних задн1х корiнцiв (рис. 3). Пiсля щен-тифiкацi! потрiбних корiнцiв проводилось перешчення кiлькох фасцикул, пiсля чого ми проводили повторну пряму електронейромюграфш. Якщо м'язова вщповщь
Рисунок 1. Видлення та пересчення поверхневоi глки затульного нерва
Рисунок 2. Загальний вигляд рухових фасцикул псля фасцикулотомП та зшивання
становила понад 30 % вщ початкового показника, продо-вжували перес1чення фасцикул до досягнення показника на р1вш 25—30 % вщ початкового.
У дггей з метою запоб1гання розвитку тсляопера-цшно! нестаб1льност1 хребта проводили остеопластичну лам1нотом1ю, у дорослих — стандартну ламшектомш без стаб1л1зуючого етапу.
Результати
Результати лкування до i п1сля оперативного втручан-ня оцшювали за такими критерiями: ступiнь спастичносп уражених м'язiв за шкалою Ashworth; оцiнка м'язово! сили за шкалою ASIA; стушнь вираженостi рухових розладав за критерiями класифшаци великих моторних функцш (Gross Motor Function Classification for Cerebral Palsy — GMFCS); стушнь обмеження в суглобах — за 5-ступене-вою шкалою [3].
У 12 пащентав з контрактурою привщних м'яз1в стегна було проведено мкроскошчне досл1дження бiоптату спаз-мованих м'яз1в, встановлено ч1тку позитивну кореляцш м1ж давнiстю захворювання та ступенем Ф16розного пе-реродження м'язових волокон, при цьому вщзначалось чiтке зростання площ1, зайнято! компонентами сполучно!
тканини, щодо загально! площ1 поперечного зрву спас-тичного м'яза.
В ушх пацiентiв у пiсляоперацiйному перiодi вщзначалось зниження р1вня спастичностi, наростання м'язово! сили, збтьшення обсягу активних i пасивних рух1в у суглобах.
У вс1х хворих з привщними контрактурами зникло перехрещення н1г, що сприяло становленню навичок стояння й ходьби (рис. 4). У вах хворих з контрактурами дистальних вщдшв к1нц1вки у пiсляоперацiйному перiодi покращився естетичний вигляд ступн1, полегшився догляд за хворими. Протягом 8—10 мюящв 7 дггей почали ходити самостшно, а двое пащеш1в — з незначною сторонньою допомогою.
Призначення комплексного реабшггацшного л1-кування в пiсляоперацiйному перюд^ що включало лшувальну Ф1зичну культуру, масаж уражених кшщ-вок, ф!зютерапевтичне лiкування, сприяло значному покращанню щодо вщновлення втрачених Функц1й. Ступ1нь вщновлення пасивно! та активно! рухливост1 в ураженому сегментi напряму залежав вщ повноц1нност1 та адекватностi призначеного реабштацшного л^ван-ня, тому що за вщсутносп останнього, навiть на фот
Рисунок 3. Електром'юграф'чна Дентифкащя кор1нц1в поперекового сплетння нтраоперацйно
Рисунок 4. Збльшення кута вДведення стегон хворого пД впливом xipypri4Horo л1кування:
А) до операци; Б) псля операци
зниження спастичност M'H3iB та збiльшення обсягу pyxiB в уражених суглобах, не вщбувалося вiдновлення втрачених статомоторних функцш.
З метою зiставлення значень показнитв обсягу руив у кульшових суглобах хворих на ДЦП до операцй та на рiз-них етапах шсляоперацшного перiодy для множинного мiжгрyпового порiвняльного аналiзy використаний параметричний критерш Шеффе. Згiдно з критерieм Шеффе, даний показник суттево покращуеться вщразу пiсля операцй' (рис. 5, табл. 2) — наявне статистично значуще пщвищення вiдносно дооперацiйного перiодy в 4,3 раза — i в подальшому залишаеться статистично значущим без особливо'' динамки, коли мiж термшами 6 мiсяцiв i 1 рк пiсля операцй' статистично значущих вщмшностей не спостерiгаeться. При цьому в динамшд вiддаленого пiсляоперацiйного перiодy спостеркаеться статистично значуще пiдвищення даного показника по-рiвняно з тими ж хворими до операцй в 4,75 i 4,75 раза вiдповiдно.
У ранньому шсляоперацшному перiодi в уск хворих виявлено вiрогiдне зниження м'язового тонусу та значне
МНК середы Поточний ефект: F (3,452) = 737,37, р = 0,0000 Декомпозицт ппотези Вертик. стовпц1 — piBHi 0,95% довфчих ¡нтервалш RR
60 55 £ 50 ф 45 Ф 40 ™ 35 30
20 15 10 5
ОРд/оп ОРп/оп ОР6 Mic. ОР1 piK
Рисунок 5. Зм1на обсягу рух'в (°) у кульшових суглобах хворих на ДЦП тсля м 'ютомп привдних м'язв i невротомП' затульних нерв1в у динамц тсляоперацйного пер'юду
збтьшення обсягу рухк у суглобах (табл. 3) Завдяки цьому зникли спастичш синдроми, що вже на цьому етат дало можливють проводити ранню реабiлiтацiю, починати формувати статомоторш навички.
Обговорення
Зниження м'язового тонусу, збтьшення обсягу актив-них i пасивних рухк в уражених кшцкках, зменшення патолопчно! установки сприяли в подальшому суттевому покращенню якостi життя хворих, значно полегшували догляд за ними, а з часом прискорювали формування навичок стояння та ходьби.
Позитивнi змiни в шсляоперацшному перiодi мали стiйкий характер, з часом патолопчна спастичнiсть не по-верталась, на вiдмiнy вщ резyльтатiв застосованих перед цим консервативних методик.
1нтенсивне використання в цей перюд комплексу реабштацшних заходiв у разi вiдсyтностi необоротних склеротичних змiн у суглобово-м'язовому комплекс сприяло формуванню навикк стояння та ходьби у хворих вже в ранньому шсляоперацшному перюда.
Таблиця 2. Загальна змiна обсягу рухiв (°) у кульшових суглобах хворих на ДЦП незалежно в 'щ ступеня могенних контрактур тсля мотомн привдних м'яз'в i невротомП' затульних нервiв у динамц тсляоперац!йного перюду
Показники М ± m; n = 114 р (piBeHb статистично! значущостi)
ОРд/оп 11,43 ± 0,72 * р1 2 = 0,0001 р1 3 = 0,0001 р1-4 = 0,0001
ОРп/оп 49,48 ± 0,62*, ** р2 3 = 0,00021 р2-4 = 0,00021
ОР6 Mic. 54,34 ± 0,80*, ** Рз-4 = 0,96
ОР1 piK 54,92 ± 0,90*, **
Примтка: М ± m (n), де M — середне арифметичне, m — похибка середнього; * — статистично значуще м 'ж групою ОРд/оп i в динамц псляоперацйного пер 'юду; ** — статистично значуще м 'ж групою ОРп/оп та групами ОР6 мс., ОР1 рк за критерiем ANOVA (Шеффе).
Таблиця 3. Показники спастичност м'яз'в i обсягу рух'в у суглобах хворих до i тсля л'1кування
Показник В^ова група
4-8 роюв 24-32 роки
До операцГГ Пюля операцГГ До операцГГ Пюля операцГГ
Вщведення стегна, кут, градуси Тонус аддуктоpiв, бали Сила м'язiв, бали 12,0 ± 2,1 3,9 ± 0,4 1,2 ± 0,3 26,0 ± 1,8 1,40 ± 0,15 1,9 ± 0,6 6,0 ± 0,7 3,8 ± 0,4 1,30 ± 0,15 19,0 ± 1,7 1,50 ± 0,13 1,7 ± 0,5
Розгинання гомтки, кут, градуси Тонус згиначiв, бали Сила м'язiв, бали 56,0 ± 5,7 3,1 ± 0,3 1,40 ± 0,12 73,0 ± 7,0 1,20 ± 0,12 1,8 ± 0,5 47,0 ± 5,0 3,6 ± 0,3 1,5 ± 0,2 86,0 ± 7,2 1,20 ± 0,11 2,2 ± 1,9
Тильне згинання ступы, кут, градуси Тонус триголового м'яза, бали Сила м'язiв, бали 6,00 ± 0,57 4,00 ± 0,39 1,5 ± 0,2 13,0 ± 1,2 1,60 ± 0,15 2,1 ± 0,5 5,00 ± 0,34 3,9 ± 0,3 1,60 ± 0,52 12,00 ± 0,64 1,40 ± 0,12 2,0 ± 0,6
Рисунок 6. Алгоритм нейрох1рурпчного л1кування iнкурабельноi локальноi спастичност м'яз'в
нижн1х юн^вок
На пщш^ даних дослщжень, з огляду на юнукч пока-зання та протипоказання щодо рiзних методов лiкування, беручи до уваги результати спостереження за прооперова-ними пацieнтами, розроблено алгоритм нейромрурпчного лiкування хворих iз локальною спастичнютю в м'язах нижнгх юнщвках (рис. 6).
Висновок
Отже, шкурабельна локальна спастичнiсть м'язiв нижнiх юнщвок призводить до формування м'язово-суглобових контрактур, що потребують нейрохiрургiчного лкування до розвитку в них необоротних змiн.
Вибiр оптимально! тактики оперативного втручання залежить вiд особливостей клЫчного перебiгу захворю-вання, локалiзацi! патолопчного процесу, ступеня фiброз-ного переродження м'язiв i обсягу обмеження активно! та пасивно! рухливостi в уражених суглобах.
Проведення оперативного втручання на раннгх стадиях захворювання в разi вiдсутностi необоротних змiн у м'язах та суглобах уражено! кiнцiвки може мати найбiльшi спри-ятливi прогностичш результати порiвняно з тими втручан-нями, що виконуються на шзнгх стадиях захворювання.
Зниження локально! спастичносл та збiльшення обсягу рухливост в ураженому сегментi в ранньому тсляопе-рацiйному перiодi дозволяе ефективно залучати до комплексного лкування неврологiв та реабiлiтологiв, що значно збтьшуе ефективнiсть вiдновного лiкування.
Запропонована тактика диференцшовного пiдходу до вибору методу нейрохiрургiчного лiкування хворих
i3 локальною спастичнiстю в нижнгх юнщвках е оптимальною, сприяе значному покращенню результатiв лiкування й якост надання допомоги таким пацiентам.
Список лггератури
1. Евтушенко О.С.,Лтвський Е.В. Сучастметодил^вання м'язовог cnacmu4Hocmi у dimeü з органiчними ураженнями нервовог системи / Евтушенко О.С.,Люовський Е.В.:Методичт рекомендаци МОЗ Украгни. — К, 2006. — 35 с.
2. Евтушенко С.К. Шкалы в общей и детской неврологии / О.С. Евтушенко, Н.В. Яновская, О.Ю. Сухоносова — К.: Издательский дом «Заславский», 2015. — 11 с.
3. Качмар О.О. Система класифжаци великих моторних функцш у дтей з церебральним nаралiчем / О.О. Качмар // Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2008. — № 1(17). — С. 90-94.
4. Кислицын Ю.В., Новиков К.Г. Качество жизни пациентов с тяжелым ушибом головного мозга в отдаленном периоде/Кислицын Ю.В., Новиков К.Г. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 109, № 11. — С. 94-96.
5. Никифоров А.С. Двигательная система: строение, функция, терминология // Неврология и психиатрия. — 2004. — № 8. — С. 73-76.
6. Шчкур Л.Д. Результати селективног фасцикулотоми лжтьового i серединного нервiв верхнiх кiнцiвок у хворих зi спастичними формами дитячого церебрального паралiчу // Украгнський неврологiчний журнал. — 2009. — № 1. — С. 39-45.
7. Шiчкур Л.Д. Результати селективног фасцикулотоми м'язово-шкiрного нерва при лжування спастичностi верхнiх
ктщвок у хворих на дитячий церебральний паралiч // МИж-народний неврологiчний журнал. — 2009. — № 2. — С. 6-11.
8. Полищук Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга / Полищук Н.Е, Корж Н.А., Фищенко В.Я. — К..: Книга плюс, 2001. — 540 с.
9. Пулик Д.А., Змановская В.А., Губина Е.Б., Леончук С.С., Буторина М.Н. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича/ПуликД.А., Змановская В.А., ГубинаЕ.Б., Леончук С.С., Буторина М.Н. // Неврология и психиатрия. — 2015. — № 4. — С. 41-48.
10. Цимбалюк В.1., Ямтський Ю.Я. Реконструктивно^д-новна хiрургiя спинного мозку / Цимбалюк В.1., Ямiнський Ю.Я. — К.: Авщенна, 2009. — С. 54-99.
11. Цимбалюк В.1. Шкали в нейрох!рургп / В.1. Цимбалюк, Т.1. Петрiв. — К. : Задруга, 2015. — 236 с.
12. Ямтський Ю.Я. BidHoeHe хiрургiчне лКування хворих з Ha^idKaMU травматичного ушкодження спинного мозку: Дис... докт. мед. наук: спец. 14.01.05. — нейрохiрургiя / Ю.Я. Ямiнський. — К., 2012. — 315с.
13. Hurley D.S., Sukal-Moulton Т., Msall M.E., Gaebler-Spira D., Krosschell K.J., Dewald J.P. The cerebral palsy research registry: development and progress toward national collaboration in the United States // J. Child. Neurol. — 2011. — № 26. — P. 1534-1541.
14. Thorley M., Donaghey S., Edwards P., Copeland L., Kentish M., McLennan K., Lindsley J., Gascoigne-Pees L., Sakze-wski L., Boyd R.N. Evaluation of the effects of botulinum toxin A injections when used to improve ease of care of comfort in children with cerebral palsy whom fre non-ambulant: a double blind randomized controlled trial// BMC Pediatr. — 2012. — № 9. — 120 p.
Отримано 20.07.16 ■
Аонтковский Ю.А.
Каменец-Подольская юродская больница № 1, г. Каменец-Подольский, Украина ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова», г. Киев, Украина
ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ С ОРГАНИЧЕСКОЙ ЛОКАЛЬНОЙ СПАСТИЧНОСТЬЮ МЫШЦ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Резюме. В статье описывается дифференцированный подход к лечению локальной спастичности мышц нижних конечностей. Вопрос улучшения качества жизни больных с органическими поражениями центральной нервной системы в отдаленном периоде сегодня становится все более актуальным. Одной из основных причин низкого качества жизни этих больных является патологическая мышечная спастичность. Такие больные с трудом передвигаются, уход за ними усложняется. Спастичность в приводных мышцах бедра усложняет уход за больным, делает невозможным формирование тазобедренных суставов больных. Локальная спастичность в сгибателях ступни и пальцев ограничивает функциональные возможности больных, делает невозможным формирование навыков стояния и ходьбы, приводит к формированию патологической позы, искривлению позвоночника, образованию мышечно-сухо-жильных и суставных контрактур. При тщательном передопераци-онном отборе проводился тест с параневральной блокадой бупива-
каином нервов, которые иннервируют спастическую мышцу. При отсутствии необратимых фиброзно-дегенеративных изменений в мышцах и сохранении подвижности в суставах на время действия анестетика наступало существенное улучшение состояния больного, которое сопровождалось значительным снижением спастичности и увеличением объема движений в суставах. У всех больных в раннем послеоперационном периоде выявлено достоверное снижение мышечного тонуса и значительное увеличение объема движений в суставах. Благодаря этому исчезли спастические синдромы, что уже на данном этапе позволило проводить раннюю реабилитацию, начинать формирование статомоторных навыков.
Ключевые слова: локальная спастичность нижних конечностей, детский церебральный паралич, токсическая миелопатия, нарушение мозгового кровообращения, последствия черепно-мозговой травмы, последствия позвоночно-спинномозговой травмы, рассеянный энцефаломиелит.
Lontkovskyi Yu.A.
Kamianets-Podilskyi Municipal Hospital № 1, Kamianets-Podilskyi, Ukraine
State Institution «Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov», Kyiv, Ukraine
TREATMENT OF ADULTS AND CHILDREN WITH LOCAL SPASTICITY OF THE LOWER EXTREMITIES
Summary. The present article describes a differential approach to the treatment oflocal spasticity ofthe lower limbs. The question ofimproving the quality of life of patients with organic lesions of the central nervous system in the late period comes to the fore today. One ofthe main causes for the low quality oflife ofthese patients is abnormal muscle spasticity. Such patients hardly move, their care becomes more complicated. Spasticity in the adductor muscles ofthe hip complicates nursing, making it impossible to form the hip joints in patients with cerebral palsy. Local spasticity in the flexors of the foot and toes limits the functionality of patients, makes it impossible to develop skills ofstanding and walking, leads to the abnormal posture, spinal curvature, muscle-tendon andjoint contractures. During a thorough preoperative selection, there has been conducted a test with paraneural blockade ofnerves using bupivacaine that innervate the spastic
muscle. In the absence of irreversible fibrodegenerative changes in the muscles and maintaining mobility in joints during anesthetic action, there occurred a significant improvement ofthe patient's state accompanied by a significant decrease in spasticity and increased range ofmotion injoints. All patients in the early postoperative period revealed a significant decrease in the muscle tone and a significant increase in the range of motion in joints. Due to this, spastic syndromes disappeared that made it possible to carry out early rehabilitation, to begin the formation of statomotor skills already at this stage.
Key words: local spasticity of the lower limbs, cerebral palsy, toxic myelopathy, violation of cerebral circulation, consequences of traumatic brain injury, consequences oftraumatic spine injury, disseminated encephalomyelitis.
