CC BY
32
РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ЕЕ РОЛЬ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Эндокринная хирургия
/Endocrine Surgery/
ЕРОШКИН И.А.
ФГУ «25-й Центральный военный клинический госпиталь РВСН МО РФ», ФГУ «Институтхирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»
Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре заболеваемости населения развитых стран, в том числе и в России [1]. При наличии сахарного диабета (СД) риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний возрастает, что подтверждают многочисленные исследования, демонстрирующие ассоциацию между СД и развитием поражений периферических артерий [2]. СД является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире, которым страдают 4—5 % населения планеты. Одним из самых тяжелых осложнений СД является поражение сосудов и нервов нижних конечностей. При этом поражение артерий нижних конечностей — существенный фактор риска возникновения синдрома диабетической стопы (СДС), который может привести к критической ишемии с последующим присоединением гнойно-некротических осложнений и потери конечности у большинства пациентов [3]. В перечне осложнений СД синдром диабетической стопы занимает лидирующие позиции.
Поражение периферических артерий у больных СД наиболее тесно связано с двухсторонней ампутацией [4]. Согласно данным Государственного регистра больных сахарным диабетом, в России частота ампутаций варьирует от 0,76 до 18,2 % случаев на 1000, в среднем по стране составляя 6,4 % на 1000 больных. Популяционные данные показали, что большие ампутации составляют от 48,9 до 60 %, в то время как по сведениям когортных исследований этот показатель составляет 24 % [5]. Ампутации нижних конечностей и их последствия требуют значительных экономических затрат. Снижение качества жизни — неблагоприятный фактор, влияющий на социальную адаптацию пациентов с СДС, что сопровождается различными психологическими расстройствами. Ограничение мобильности влияет на профессиональную и социальную активность пациента. У молодых па-
циентов угроза потери работы, финансовых утрат и потеря самоуважения имеют приоритет. Для пожилых пациентов более значима социальная изоляция. Из-за опасения последствий язвы стопы может возникнуть депрессивное состояние или паранойяльная фиксация на ране стопы.
Исторически золотым стандартом лечения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) является хирургическая реваскуляризация, однако этот метод может применяться только у пациентов с хорошим дистальным сосудом-реципиентом без тяжелой сопутствующей патологии. В последнее время предлагается рассматривать баллонную ангиопластику в качестве вмешательства первой очереди у пациентов с критической ишемией нижней конечности. Перспективность баллонной ангиопластики определяется следующими факторами: достижением адекватных результатов при меньших затратах, снижением количества осложнений, возможностью неоднократных повторных вмешательств, незначительной летальностью. Все это открывает большие возможности в применении данного метода при лечении КИНК.
В то же время не разработаны четкие показания к баллонной ангиопластике артериальных сегментов нижних конечностей различной локализации и степени поражения, не определены многие методологические аспекты эндоваскулярного доступа к пораженной артерии, отсутствуют критерии выбора способа реканализации окклюзированной артерии, нет комплексного хирургического и эндоваскулярно-го подхода к лечению при многоэтажном поражении артерий нижних конечностей, не определена лечебная тактика при осложнениях баллонной ангиопластики.
Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы для сердеч-
но-сосудистой хирургии и здравоохранения в целом определена цель исследования — улучшение результатов комплексного лечения критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стоп (ише-мическая и нейроишемическая формы синдрома диабетической стопы) за счет применения рентгено-эндоваскулярных методов реваскуляризации, оптимизированных в соответствии с характером и тяжестью поражения артерий нижних конечностей при сахарном диабете.
Материалы и методы
Исследование выполнялось в три этапа и имело проспективный характер. Нами проведено исследование рентгеноморфологических особенностей поражения магистральных артерий нижних конечностей у пациентов с критической ишемией в зависимости от наличия или отсутствия СД; изучение характера и объема необходимой рентгеноэндоваскулярной реваскуляризации (РЭВ) у пациентов с СДС в зависимости от характера поражения артериального русла и локализации гнойно-некротических поражений на стопе; изучение отдаленных (до 12 мес.) результатов комплексного лечения СДС после РЭВ.
В настоящей работе представлен анализ результатов обследования и лечения 172 больных с критической ишемией нижних конечностей. Больные были разделены на две группы: в I группу вошли пациенты, страдающие СД, — 130 больных; ко II группе были отнесены пациенты с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, не страдающие СД, — 42 пациента.
В первой группе (страдающих СД) большую часть пациентов составили мужчины — 67, женщин было 63. Средний возраст пациентов составил 67 (58; 71) лет; мужчин — 63 (55; 69) года, женщин — 69 (61; 72) лет. В данной группе преобладали пациенты в возрасте от 61 года до 70 лет, составившие 39 %. Большинство пациентов I группы страдали СД 2-го типа (90 %). По степени компенсации преобладал субкомпенсированный и декомпенсированный СД (92 %). Коррекция гликемии проводилась диетой у 3 пациентов (2 %); пероральными гипогликемиче-скими средствами — у 43 пациентов (33 %); инсулином — у 84 пациентов (65 %). СД менее одного года страдали 3 пациента (2 %), наибольшее количество пациентов (51) страдали СД от 11 до 20 лет, что составило 39 %. В структуре сопутствующих заболеваний у пациентов с СД на момент госпитализации преобладали ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь. Так, у 113 больных выявлена ИБС, что составило 87 %. Из них 34 (26 %) пациента ранее перенесли инфаркт миокарда (ИМ).
У 112 (86 %) пациентов выявлена артериальная ги-пертензия (АГ). Нарушение ритма сердца выявлено у 24 (18 %) больных.
Осложнения СД в виде нейропатии наблюдались у 70 (54 %) человек, в виде ретинопатии — у 36 (28 %), нефропатии — у 81 (62 %). Хроническая почечная недостаточность (ХПН) выявлена у 30 (23 %) пациентов. Терминальная фаза хронической почечной недостаточности (ТХПН) наблюдалась у 11 (8 %) пациентов. Из них 7 (5 %) пациентов находились на программном гемодиализе, 2 (2 %) больных — на пе-ритонеальном диализе. У двух пациентов (2 %) через год после трансплантации почки возникла критическая ишемия нижних конечностей. Во второй группе, так же как и в первой, преобладали пациенты мужского пола, составившие 86 % (36). Средний возраст пациентов составил 66 (57; 69) лет. Преобладали пациенты возрастной группы от 61 до 70 лет, составившие 43 %. В группе с атеросклерозом, как и в группе больных с СД, в структуре сопутствующей патологии преобладала ИБС, наблюдавшаяся у 32 (16 %) пациентов. Одиннадцать пациентов (26 %) в разные сроки до развития критической ишемии нижних конечностей перенесли ИМ. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе определялось у 5 (12 %) пациентов. АГ наблюдалась у 24 (57 %) пациентов, нарушение ритма сердца — у 6 (14 %).
Первая и вторая группы пациентов были сопоставимы по возрасту и сопутствующей патологии. Различие групп касалось АГ, что может объясняться наличием в группе пациентов с СД диабетической нефропатии, сопровождающейся АГ. Кроме того, в группе атеросклероза (II группа) статистически значимо преобладали мужчины (86 %), что вполне согласуется с общей структурой заболеваемости атеросклерозом и атеросклерозом на фоне СД.
Степень ишемии конечности оценивали по Fontaine — Покровскому. У больных с СД преобладала IV ст. ишемии, что составило 115 (83 %) конечностей. Боль покоя выявлена в 23 (17 %) случаях. Степень язвенно-некротического дефекта на стопе у больных с СД оценивалась по классификации, предложенной F.M. Wagner (1979).
При этом преобладали поражения 4-й степени, которые составили 34 %, поражения 1-й и 2-й степени составили 26 и 27 % соответственно. Период от возникновения СДС до момента госпитализации в 51 % случаев составил от 2 недель до 8 месяцев. Анамнез ишемии нижних конечностей более 60 месяцев наблюдался в 10 % случаев.
У пациентов II группы в 48 % случаев ишеми-ческий анамнез наблюдался от 12 до 60 месяцев, в 25 % — менее 12 месяцев. Средний период ишеми-ческого анамнеза у пациентов I группы составил 12
(4; 36) месяцев, у пациентов II группы — 36 (10; 108) месяцев.
Рентгеноэндоваскулярные реваскуляризации проведены 85 пациентам на 88 конечностях, у 3 больных РЭВ были выполнены на обеих нижних конечностях. Средний возраст оперированных пациентов составил 67 (57; 71) лет. Большинство пациентов (86 %) страдали СД 2-го типа, 67 % — СД тяжелой степени, 58 % — де-компенсированным, 58 % — инсулинозависимым. По распространенности и глубине поражений стоп преобладали поражения 4-й степени (по Wagner), которые составили 35 %, поражения 1-й степени составили 28 %, 2-й степени — 22 %, 3-й — 15 %.
У 75 (88 %) пациентов были выявлены осложнения СД в виде нейропатии, нефропатии, ХПН.
В 72 % случаев гнойно-некротические поражения на стопе локализовались в области пальцев: 3-5-го пальцев — в 23 % случаев; 1-го, 2-го пальцев — в 32 %; 1-5-го пальцев — в 17 % случаев. Поражения пяточной области наблюдались в 14 %, тыла стопы — в 5 % случаев. Дефекты подошвенной, медиальной и латеральной поверхностей определялись в 3 % случаев (каждого вида).
Всем пациентам проводилось комплексное клиническое обследование, включающее в себя физикаль-ное обследование с обязательной оценкой пульсации на артериях нижних конечностей; лабораторное обследование с выполнением общеклинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови с обязательным определением уровня глюкозы крови, креатинина, мочевины, холестерина, липидного профиля крови; исследование коагулограммы крови с определением активированного частичного тром-бопластинового времени, фибриногена, протромби-нового индекса; ультразвуковую допплерографию и допплерометрию, основанную на режиме непрерывно-волновой допплерографии. Для определения состояния периферической гемодинамики нижних конечностей определялся лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) по методике, предложенной T. Winsor (1950).
Дуплексное сканирование (ДС) выполнялось на аппарате LOGIQ P5 PREMIUM фирмы General Electric, США. Дуплексное сканирование позволяло визуализировать сосудистую систему нижних конечностей на всем протяжении и изучить характер кровотока в ней. Точность диагностики повышалась при совместном использовании продольного и поперечного сканирования. ДС проводилось в режиме цветового дуплексного картирования, цветового дуплексного картирования по энергии и в В-режиме. Транскутанная оксиметрия (Tc pO2) относится к методам оценки микрогемодинамики. Транскутанное измерение напряжения кислорода позволяло оценить функциональное состояние сосудистой системы, т.е. наличие адекватного коллатерального кровотока, определить степень ишемии тка-
ней. Точность проводимого теста зависела от комплекса системных (фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, состояние легочной системы, уровня гемоглобина крови и сердечного выброса) и местных условий (толщина кожи, архитектоника капиллярного русла, наличие или отсутствие воспаления и отека).
При определении показаний к ангиографическо-му исследованию у больных с заболеванием артерий нижних конечностей мы придерживались нескольких правил выполнения ангиографии. Учитывали, что ангиография показана больным СД с атероскле-ротическим поражением артерий нижних конечностей при неэффективности консервативного лечения для решения вопроса о последующей сосудистой операции. Кроме того, ангиография выполнялась у больных с клиникой нейропатического поражения при отсутствии улучшения после 2 недель консервативного лечения.
Ангиографические исследования артерий нижних конечностей выполнялись на установках Multistar T.O.P. фирмы Siemens и Integris Allura фирмы Philips. Ангиография бедренной и подколенной артерии выполнялась в прямой проекции; тибиоперонеаль-ного ствола и проксимальных отделов берцовых артерий — в косой проекции (под углом 30—35°), при необходимости — в боковой проекции; берцовых артерий в средней трети и нижней трети голени — в прямой проекции; артерий стопы — в прямой и боковой проекциях.
Анализ окклюзионно-стенотических поражений артерий с формированием вектора и балла поражения артериальных сегментов был выполнен по методу A. Bollinger (1981). Метод позволяет выполнить качественную (векторную) и количественную (балльную) оценку поражений артерий нижних конечностей как в целом, так и по артериальным сегментам. По предложенной A. Bollinger методике поражения артерий были разделены на гемодинамически значимые (окклюзии и стенозы > 50 %) и гемодинамически незначимые поражения (стенозы < 50 %). Кроме того, поражения оценивались по протяженности в отношении к анализируемому артериальному сегменту. В отличие от предложенной A. Bollinger методики мы разделили артерии нижних конечностей на 12 сегментов, а не на 9. Состояние подошвенной артериальной дуги (ПАД) оценивалось нами следующим образом: замкнутая (интактная), замкнутая стенозированная (имеются гемодинамически значимые стенозы или стеноз), незамкнутая (окклюзия).
При выполнении рентгеноэндоваскулярных вмешательств в качестве основного доступа применялся бедренный ипсилатеральный антеградный доступ (91 %), в 3 (3,4 %) случаях — бедренный контрала-
теральный перекрестный доступ. Альтернативные сосудистые доступы (ретроградный большеберцовый и антеградно-ретроградный) применялись нами в 4 случаях. Рентгенохирургические вмешательства выполнялись под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина.
При выполнении РЭВ на 88 конечностях оперировано 295 артериальных сегментов — от 1 до 7 артериальных сегментов на одной конечности. Выполнены реканализа-ции окклюзий 103 артериальных сегментов. Всего устранено 497 гемодинамически значимых стенозов (от 1 до 29 на один артериальный сегмент), 190 окклюзий. Наибольшее количество окклюзий устранялось в артериальных сегментах передней и задней большеберцовой артерии (ПББА и ЗББА) — в 33,2 и 13,2 % случаев соответственно; в артериальных сегментах ПББА устранялось от 1 до 8 окклюзий. Кроме того, устранено 20 (10,5 %) окклюзий в артериальных сегментах малоберцовой артерии (МБА). Из 190 окклюзий устранено 40 длиной более 10 см. Рен-тгеноэндоваскулярные вмешательства, как правило, выполнялись не на одном артериальном сегменте, а на нескольких, располагающихся на разных уровнях.
При поступлении всем пациентам проводился комплекс мероприятий, направленных в первую очередь на компенсацию СД, при декомпенсации по возможности переводили на подкожное введение инсулина для достижения стабильной коррекции показателей глюкозы крови. Учитывая, что после восстановления кровотока возможно возникновение неконтролируемой инфекции, всем больным назначались антибиотики широкого спектра действия. Пред- и послеоперационное ведение пациентов, которым выполнялось рентгеноэндова-скулярное вмешательство, наряду со стандартной консервативной терапией также включало прием клопидогреля по 75 мг 1 раз в сутки в комбинации с ацетилсалициловой кислотой по 100 мг 1 раз в сутки. Прием клопидогреля после вмешательства продолжали до 6 месяцев, прием ацетилсалициловой кислоты рекомендовали пожизненно. Во время рентгеноэндоваскулярного вмешательства больному болюсно внутриартериально вводили гепарин до 100 ЕД/кг. После вмешательства в течение суток продолжали внутриартериальное введение гепарина в дозе 1 тыс. ЕД в час.
Статистическая обработка проводилась при помощи программы STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2001) для Windows и Microsoft Excel 2003. Для сравнения несвязанных выборок по количественным показателям использовался критерий Манна — Уитни (критерий U). Для сравнения более двух несвязанных групп проводился тест Крускала — Уоллиса (критерий Н). Критический уровень значимости для проверки статистических гипотез при сравнении двух групп при-
нимался равным 0,05. Выживаемость, сохранение конечностей, заживление ран оценивались по методу Kaplan — Meier.
Результаты исследования и их обсуждение
Для определения особенностей рентгеносемио-тики нами проведен сравнительный анализ окклю-зионно-стенотических поражений по ангиограммам артерий 235 нижних конечностей у 130 больных с СД: в группу Д-3 были включены конечности больных, страдающих СД, с постоянной болью в покое, требующей обезболивания в течение 2 недель и более, что соответствовало ишемии III ст. по классификации Fontaine — Покровского (23 конечности); в группу Д-4 были включены конечности пациентов с гнойно-некротическими поражениями пальцев или стопы на фоне хронической артериальной недостаточности страдающих СД (ишемическая и нейро-ишемическая формы СДС), что соответствовало IV ст. ишемии по классификации Fontaine — Покровского (115 конечностей); к группе Д-К были отнесены конечности пациентов, страдающих СД, клинически не проявляющие критическую ишемию (97 конечностей); в группу А-3 были включены конечности больных, страдающих атеросклерозом, с постоянной болью в покое, требующей обезболивания в течение 2 недель и более, что соответствовало ишемии III ст. по классификации Fontaine — Покровского; к группе А-4 были отнесены конечности больных, страдающих атеросклерозом, с гнойно-некротическими поражениями пальцев или стопы на фоне хронической артериальной недостаточности, что соответствовало IV ст. ишемии по классификации Fontaine — Покровского.
Артериальные сегменты конечностей у больных, страдающих СД, по выраженности окклюзионно-стенотических изменений разделились на три группы. В первую группу вошли артериальные сегменты: общая подвздошная артерия (ОПА), наружная подвздошная и общая бедренная артерия (НПА + ОБА), глубокая артерия бедра (ГБА) и подошвенная артериальная дуга, которые характеризовались минимальной частотой поражения в виде единичных гемодинамически значимых стенозов и окклюзий с преобладанием интактных артериальных сегментов. Во вторую группу по выраженности окклюзионно-стенотических изменений вошли артериальные сегменты: поверхностная бедренная артерия (ПБА), подколенная артерия (ПА) и тибиоперонеальный ствол (ТПС). Поражение этих артериальных сегментов характеризовалось достаточно равномерным распределением гемодинамически значимых стенозов (ГЗС) и окклюзий.
Поражение артериального сегмента ОПА характеризовалось преимущественно единичными гемоди-намически значимыми стенозами с частотой 4,35 % (группа Д-3), 2,61 % (группа Д-4) и 7,22 % (группа Д-К). В артериальном сегменте ОПА группы Д-3 окклюзии > 1/2 длины определялись в 4,35 % случаев, в группе конечностей Д-4 окклюзии < 1/2 длины артериального сегмента определялись в 0,87 %. Интак-тные артериальные сегменты ОПА групп Д-3, Д-4 и Д-К встречались в 91,3, 96,52 и 90,72 % случаев соответственно. Статистически значимого различия по характеру поражения артериальных сегментов ОПА групп конечностей Д-3, Д-4 и Д-К не определялось. Окклюзионно-стенотические поражения артериальных сегментов НПА + ОБА характеризовались преимущественно единичными гемодинамически значимыми стенозами. В наибольшей степени (13,04 %) единичные гемодинамически значимые стенозы были выражены в группе конечностей Д-3 в отличие от конечностей группы Д-4 и Д-К. Частота поражения окклюзиями > 1/2 длины артериального сегмента конечностей группы Д-3 наблюдалась в 4,2 раза чаще по сравнению с группой конечностей Д-К. Частота поражения окклюзиями > 1/2 длины артериального сегмента конечностей группы Д-4 наблюдалась в 0,87 %. Частота поражения множественными гемодинамиче-ски значимыми стенозами < 1/2 длины артериальных сегментов НПА + ОБА конечностей группы Д-4 составила 1,74 %, что в 1,8 раза меньше по сравнению с группой конечностей Д-К. В характере изменений артериальных сегментов ГБА конечностей всех групп отмечалось преимущественное поражение за счет единичных, множественных гемодинамически значимых стенозов < 1/2 длины артериального сегмента и окклюзии < 1/2 длины артериального сегмента.
В группе конечностей Д-3 поражение артериальных сегментов ПБА характеризовалось уменьшением интак-тных артериальных сегментов до 8,7 %. В конечностях группы Д-4 частота интактных артериальных сегментов составила 34,78 %, в конечностях группы Д-К — 37,11 %. Частота поражения артериальных сегментов ПБА единичными гемодинамически значимыми стенозами конечностей групп Д-3, Д-4 и Д-К составила 8,7, 18,26 и 8,25 % соответственно. Множественные ГЗС < 1/2 длины артериального сегмента в конечностях группы Д-3 составили 8,7 %, в конечностях группы Д-4 — 17,39 %, что в 1,9 раза меньше, чем в конечностях группы Д-К. Частота поражения артериальных сегментов ПБА множественными ГЗС > 1/2 длины артериального сегмента в конечностях группы Д-3 составила 4,35 %, что в 2 раза больше, чем в группах конечностей Д-4 и Д-К. Окклюзии < 1/2 длины артериального сегмента ПБА составили в конечностях групп Д-3, Д-4 и Д-К 34,78, 20 и 11,34 % соответственно. Поражения окклюзиями > 1/2 длины
артериального сегмента наиболее часто определялись в группе конечностей Д-3 и составили 34,78 %. В группах конечностей Д-4 и Д-К частота поражения окклюзия-ми > 1/2 длины артериального сегмента составила 6,96 и 8,25 % соответственно. При сравнительном анализе выявлены статистически значимые различия в характере поражений артериальных сегментов ПБА в следующих случаях: групп Д-3 и Д-К (х2 = 24,51616, р = 0,00017) — преимущественно за счет увеличения частоты поражения конечностей группы I окклюзиями < и > 1/2 длины артериального сегмента; Д-4 и Д-К (х2 = 12,04449, р = 0,03419) — за счет увеличения частоты поражения конечностей группы Д-4 окклюзиями < 1/2 длины артериальных сегментов и единичными гемодинамически значимыми стенозами; групп Д-3 и Д-4 (х2 = 19,19660, р = 0,00177) — за счет увеличения частоты поражения конечностей группы Д-4 множественными ГЗС <1/2 длины артериального сегмента и единичных ГЗС и уменьшения окклюзий > 1/2 длины артериального сегмента. Поражение ПА конечностей группы Д-3 характеризовалось преимущественным поражением в виде множественных ГЗС, занимающих < 1/2 длины артериального сегмента, которые составили 26,09 %, и окклюзий > 1/2 длины артериального сегмента, которые составили 17,39 %. В конечностях группы Д-4 преобладали поражения в виде единичных ГЗС (22,61 %), множественных ГЗС, занимающих < 1/2 длины артериального сегмента (15,65 %), окклюзий, занимающих < 1/2 длины артериального сегмента, и окклюзий, занимающих > 1/2 длины артериального сегмента, которые составили 11,3 и 10,43 % соответственно. Кроме того, в конечностях группы Д-4 определялись множественные ГЗС, занимающие > 1/2 длины артериального сегмента, которые составили 4,35 %. В конечностях группы Д-К преимущественно выявлялись поражения в виде единичных и множественных ГЗС, занимающих < 1/2 длины артериального сегмента, которые составили 20,62 и 14,43 %; окклюзии < 1/2 длины артериального сегмента и окклюзии > 1/2 длины артериального сегмента составили 6,19 и 3,09 % соответственно.
При сравнительном анализе выявлены статистически значимые различия в характере поражений ПА в следующих случаях: Д-3 — Д-К (х2 = 11,15221, р = 0,04845), преимущественно за счет увеличения частоты поражения конечностей группы Д-3 множественными ГЗС, занимающими < 1/2 длины артериального сегмента, и окклюзиями, занимающими > 1/2 длины артериального сегмента. В группе конечностей Д-3 поражение ТПС характеризовалось высокой частотой поражения гемоди-намически значимыми стенозами (42,6 %) с преобладанием единичных, окклюзии, занимающие > 1/2 длины артериального сегмента, составили 25,22 %, окклюзии, занимающие < 1/2 длины артериального сегмента, — 6,09 %.
При сравнительном анализе статистически значимых различий в характере поражений артериальных сегментов ТПС, несмотря на разнообразный характер поражения артерий конечностей анализируемых групп, не выявлено.
В структуре окклюзионно-стенотических поражений артериальных сегментов ПББА в конечностях группы Д-3 преобладали окклюзии, составившие 56,52 % (окклюзий < 1/2 длины артериального сегмента — 21,74 %, окклюзий > 1/2 длины артериального сегмента — 34,78 %); ГЗС определялись в 26,09 % случаев с преобладанием множественных ГЗС < 1/2 длины артериального сегмента (17,39 %). В группе конечностей Д-К, как и в группе конечностей Д-3, преобладали окклюзии: так, окклюзии <1/2 длины артериального сегмента определялись в 37,39 %, окклюзии > 1/2 длины артериального сегмента — в 35,65 % случаев; ГЗС определялись в 24,35 % случаев, преимущественно за счет множественных ГЗС <1/2 длины артериального сегмента (13,04 %). В конечностях группы Д-К, так же как и в предыдущих группах, определялось аналогичное поражение артериальных сегментов ПББА с преобладанием окклюзий (окклюзий < 1/2 длины артериального сегмента — 22,68 %, окклюзий > 1/2 длины артериального сегмента — 32,99 %); ГЗС определялись в 34,01 % случаев с преобладанием множественных ГЗС < 1/2 длины артериального сегмента (23,71 %).
При сравнительном анализе выявлены статистически значимые различия в характере поражений ПББА в Д-4 — Д-К (х2 = 12,86212, p = 0,02471) за счет большего процента окклюзий < 1/2 длины артериального сегмента в группе конечностей Д-4.
При сравнительном анализе выявлены статистически значимые различия в характере поражений артериальных сегментов МБА в следующих случаях: Д-3 и Д-К (X2 = 11,37140, p = 0,04450); Д-4 и Д-К (х2 = 12,59752, p = 0,01342); Д-3 и Д-4 (х2 = 22,96302, p = 0,00034). В характере поражений АТС конечностей I группы преобладали окклюзии > 1/2 длины артериального сегмента, которые составили 30,43 %, окклюзии < 1/2 длины артериального сегмента определялись в 13,04 % случаев. В группе конечностей Д-4 окклюзии > 1/2 длины артериального сегмента определялись в 26,96 % случаев, окклюзии < 1/2 длины артериального сегмента — в 19,13 %; ГЗС определялись в 25,22 % случаев. В конечностях группы Д-К окклюзии определялись в 47,42 % (окклюзии > 1/2 длины артериального сегмента — в 26,8 %), ГЗС — в 21,65 % случаев.
Различия в характере гемодинамически значимых окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей у больных СД при III ст. ишемии по сравнению с клинически бессимптомными конечностями характеризуются наиболее частым поражением поверхностной бедренной артерии, подколенной и ма-
лоберцовой артерии. При IV ст. ишемии по сравнению с клинически бессимптомными конечностями наиболее часто поражаются поверхностная бедренная артерия, передняя большеберцовая артерия, малоберцовая артерия и подошвенная артериальная дуга. Поражение артерий нижних конечностей у больных с СД при III ст. ишемии по сравнению с конечностями с IV ст. ишемии характеризуется наиболее частым поражением поверхностной бедренной артерии и артерии тыла стопы, меньшей частотой поражения малоберцовой артерии и латеральной подошвенной артерии.
Выявлены определенные особенности поражения артерий нижних конечностей с критической ишемией у больных с СД и при атеросклерозе. В характере поражения общих подвздошных артерий у пациентов при III ст. ишемии, страдающих атеросклерозом, определялось наиболее частое поражение длинными и короткими окклюзиями по сравнению с больными, страдающими СД (х2 = 6,046270, p = 0,04865). У больных СД при III ст. ишемии определялось наиболее частое поражение глубокой бедренной артерии множественными гемодинамически значимыми стенозами и ок-клюзиями, затрагивающими менее половины длины артерии (х2 = 10,18422, p = 0,01707). У пациентов с III ст. ишемии, страдающих СД, в характере поражения подколенной артерии преобладали множественные гемодинамически значимые стенозы в отличие от страдающих атеросклерозом, у которых преобладало поражение подколенной артерии короткими окклюзи-ями и единичными гемодинамически значимыми стенозами (х2 = 16,20862, p = 0,00628). В характере поражения малоберцовой артерии у больных, страдающих СД, с III ст. ишемии преобладали длинные окклюзии и множественные гемодинамически значимые стенозы, поражающие более половины длины артерии, в отличие от пациентов, страдающих атеросклерозом, в характере поражения малоберцовой артерии у которых преобладали окклюзии, поражающие менее половины длины артерии (х2 = 17,70607, p = 0,00334).
Поражение подошвенной артериальной дуги у пациентов с III ст. ишемии, страдающих СД, определялось наиболее частым поражением гемодинамически значимыми стенозами и окклюзиями по сравнению с поражениями у больных атеросклерозом с III ст. ишемии (х2 = 6,052444, p = 0,04850). Характер поражения общих подвздошных артерий у пациентов с IV ст. ишемии, страдающих атеросклерозом, определялся единичными и множественными гемодинамически значимыми стенозами. В характере поражения наружной подвздошной артерии и общей бедренной артерии у данной категории пациентов по сравнению с больными, страдающими СД, преобладали длинные окклюзии, единичные и множественные гемодинамически значимые стенозы, поражающие менее половины длины артерии (х2 = 13,72961,
p = 0,00821). Поражение глубокой бедренной артерии у пациентов с IV ст. ишемии, страдающих СД, по сравнению с больными атеросклерозом отличалось более частыми единичными и множественными гемодина-мически значимыми стенозами, поражающими более половины длины артерии и короткими окклюзиями (х2 = 11,83046, p = 0,01866). Характер поражения поверхностной бедренной артерии у пациентов с IV ст. ишемии, страдающих СД, определялся значительной частотой поражения длинными окклюзиями передней большеберцовой артерии (значительно реже поражалась короткими окклюзиями по сравнению с поражениями у пациентов, страдающих атеросклерозом). Малоберцовая артерия у пациентов с IV ст. ишемии, страдающих СД, наиболее часто поражалась короткими и длинными окклюзиями (х2 = 30,59398, p = 0,00000), наиболее часто аналогичные поражения у данной категории больных определялись в подошвенной артериальной дуге (X2 = 10,00880, p = 0,00671).
Таким образом, у больных сахарным диабетом при сохранении кровотока по поверхностной бедренной и малоберцовой артериям не развивается критическая ишемия высокой степени. При критической ишемии нижних конечностей наблюдаются различия в характере и тяжести окклюзионно-стенотических поражений артерий с преимущественной локализацией в поверхностной бедренной и подколенной артериях при III ст. ишемии, а при IV ст. ишемии — в артериях голени и стопы.
Тяжесть поражения артерий нижних конечностей определялась в баллах по методике A. Bollinger. Балльная оценка выполнялась по сегментам конечностей (подвздошный сегмент — ПС, бедренный сегмент — БС, подколенный сегмент — ПоС, сегмент голени — СГ, сегмент стопы — СС), а также по 12 артериальным сегментам конечности.
Нами выявлены определенные особенности тяжести поражения артерий нижних конечностей у больных, страдающих СД, при III и IV ст. ишемии при сравнении с клинически бессимптомными конечностями. Так, при III ст. ишемии выявлено более выраженное поражение бедренного сегмента конечности при сравнении с клинически бессимптомными конечностями — преимущественно за счет поражения поверхностной бедренной артерии. У пациентов с IV ст. ишемии по сравнению с клинически бессимптомными конечностями определялось более выраженное поражение подколенного сегмента и сегмента конечности «голень» за счет поражения тибиоперонеального ствола. Различие в тяжести поражения артериальных сегментов конечностей с III и IV ст. ишемии характеризовалось более тяжелым поражением бедренного сегмента у пациентов с III ст. ишемии за счет поражения поверхностной бедренной артерии. У больных с IV ст. ишемии пре-
обладали поражения сегмента конечности «голень» за счет поражений тибиоперонеального ствола и малоберцовой артерии.
Выявлены определенные особенности в сочетании поражений артерий сегментов нижних конечностей у больных, страдающих СД, с клинически бессимптомными конечностями и конечностями при критической ишемии. Поражение артерий бедренного сегмента конечностей (БС) с III ст. ишемии характеризовалось наиболее частым поражением двух артериальных сегментов в отличие от поражения артерий БС клинически бессимптомных конечностей и конечностей при IV ст. ишемии. Поражение артерий БС у больных СД с III ст. ишемии в большей степени соответствовало поражениям артерий данного сегмента конечностей у больных атеросклерозом при
III ст. ишемии. Сочетание поражений артерий сегмента конечности «голень» у больных СД при IV ст. ишемии значительно отличалось за счет более частого поражения трех артерий при сравнении с клинически бессимптомными конечностями и конечностями при III ст. ишемии. Кроме того, поражения артерий СГ у данной категории больных в значительной степени отличались от поражений СГ у больных атеросклерозом при IV ст. ишемии, у которых преобладали одно- и двухсосудистые поражения.
Различий в характере поражения артерий сегмента конечности «стопа» у пациентов I группы не найдено. При сравнении поражения артерий СС у больных I и II групп выявлены различия в характере поражения за счет преобладания у пациентов I группы поражения одной артерии в отличие от больных II группы, у которых наиболее часто артерии были ин-тактными, — при III ст. ишемии или в равной степени наблюдались одно- и двухсосудистые поражения при
IV ст. ишемии.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что у пациентов, страдающих СД, ишемия IV ст. нижних конечностей определяется тяжестью поражения подколенной артерии, артерий голени и ПАД. Кроме того, в сегменте голени на первое место выступает поражение ТПС — по всей видимости, как донора двух артерий голени, и МБА — как источника кровоснабжения через коллатерали артерий стопы при поражении большеберцовых артерий. В сегменте «стопа» определяющее значение имеет характер поражения ПАД как артерии, через которую осуществляется функциональная взаимосвязь между ЛПА и АТС при поражении одной из них либо при поражении одной из большеберцовых артерий, а также как основного источника кровоснабжения дистального отдела стопы.
Учитывая характер и тяжесть поражения артерий в группе конечностей Д-К, а также показатели
Тс рО2 и ПЛИ, можно предположить что «интак-тные» конечности находятся в состоянии, которое можно определить как фоновую ишемию, не проявляющуюся клинически у большинства пациентов в силу снижения порога болевой чувствительности, обусловленной диабетической сенсорной нейропа-тией. По данным литературы, пусковым механизмом возникновения патологического состояния, получившего название СДС, в большинстве случаев является нарушение целостности кожных покровов. Тем не менее не у всех пациентов, имеющих фоновую ишемию, при повреждении кожных покровов развивается СДС. По всей видимости, одним из факторов развития СДС является определенный уровень недостаточности артериального кровообращения, обусловленный характером и тяжестью поражения артерий нижних конечностей, а также функциональной несостоятельностью коллатералей, выявленных в группе конечностей Д-4. В нашем исследовании при проведении корреляционного анализа в группе конечностей Д-4 между локализацией поражения на стопе и характером поражения артериальных сегментов нижней конечности статистически значимой связи не выявлено.
Результаты рентгенохирургических вмешательств на артериях нижних конечностей по поводу критической ишемии у больных СД
Показатели ЛПИ на ЗББА и АТС до РЭВ составили 0,79 (0,5; 0,95) и 0,8 (0,44; 1) соответственно. После РЭВ в целом по группе отмечено нарастание показателей ЛПИ до уровня 1,19 (0,94; 1,29) и 1,24 (1,08; 1,33) соответственно на ЗББА и АТС. Таким образом, различие в уровне ЛПИ до и после РЭВ было статистически достоверно при р = 0,000276 для ЛПИ на ЗББА и при р = 0,000293 (Wilcoxon Matched Pairs Test). Все конечности у больных СД с IV ст. ишемии в зависимости от выполненной реваскуляриза-ции зоны поражения на стопе были разделены на 4 варианта:
— I вариант — реваскуляризация с формированием кровотока к зоне поражения на стопе по одной большеберцовой артерии;
— II вариант — реваскуляризация с формированием кровотока к стопе по одной большеберцовой артерии и к зоне поражения через ПАД;
— III вариант — реваскуляризация с формированием кровотока к стопе по двум большеберцовым артериям;
— IV вариант — неполная реваскуляризация.
В соответствии с I вариантом реваскуляризации прооперировано 40 (45 %) конечностей, со II вариантом — 23 (26 %) конечности, с III вариантом рева-
скуляризации — 11 (13 %) конечностей. IV вариант реваскуляризации выполнен на 14 (16 %) конечностях.
Заживление ран на стопе варьировало в значительных временных параметрах. Но можно выделить три временных промежутка: первый период продолжительностью до 60 суток (в данный период удалось добиться заживления 75 % ран на стопах); второй период — от 60 до 120 суток (в указанный период достигнуто закрытие ран на 12 % стоп); третий период — более 120 суток (в период от 120 до 360 суток наблюдалось заживление 6 % ран стоп).
Таким образом, в течение года нам удалось добиться заживления 97 % ран сохраненных конечностей. Необходимо отметить, что при сравнении распределения ран стоп конечностей по глубине поражения, определенной по Wagner и по вариантам ре-васкуляризации, статистически значимого различия не определялось (х2 = 14,17746; р = 0,116).
В зависимости от глубины гнойно-некротических поражений заживление стоп происходило в различные сроки. До 60 суток заживление ран наблюдалось: в 88 % случаев при 1-й ст.; в 74 % — при 2-й ст.; в 86 % — при 3-й ст.; в 67 % — при 4-й ст. Полное заживление ран глубиной, соответствующей 1-й ст. по классификации Wagner, наблюдалось на 250-е сутки после выполнения РЭВ. В сроки до года заживление ран глубиной, соответствующей 2-й ст. по классификации Wagner, наблюдалось в 89 % случаев, 3-й ст. — в 84 % случаев, 4-й ст. — в 96 % случаев. Таким образом, наибольшее количество ран стоп независимо от глубины поражения удается заживить в сроки до 60 суток. При определении влияния полноты реваску-ляризации зоны поражения на стопе на скорость заживления выявлено, что в сроки до 50 суток заживали раны при III варианте реваскуляризации.
При II варианте реваскуляризации заживление ран наблюдалось в период до 80 суток; при I варианте реваскуляризации заживление ран длилось более 120 суток. Длительность заживления ран при IV варианте реваскуляризации сохраненных конечностей ограничилась 100 сутками. Необходимо отметить, что наибольший процент заживления ран при I, II и III вариантах реваскуляризации происходил в сроки до 60 суток. Тем не менее различие по длительности заживления ран в зависимости от варианта рева-скуляризации было статистически достоверно при X2 = 7,94904 и р = 0,04709.
Для лечения ран применялись следующие методы: закрытие раны свободным расщепленным аутодер-мальным лоскутом (n = 9; 11 %); малая ампутация с заживлением вторичным натяжением (n = 15; 18,2 %); малая ампутация с первичной реконструкцией (n = 8; 9,8 %); ранняя реконструкция с пластикой местными
тканями после резекции стопы (п = 8; 9,8 %); консервативное лечение (п = 42; 51,2 %).
При анализе сроков заживления ран в зависимости от метода выявлено, что при выполнении малых ампутаций с первичной реконструкцией раны зажили в 100 % случаев в период до 45 суток. Ранняя реконструкция с пластикой местными тканями после резекции стопы сопровождалась заживлением ран в сроки до 80 суток. После малых ампутаций с заживлением раны вторичным натяжением закрытие ран наступало в сроки до трех месяцев. При консервативном ведении ран заживление в 95 % случаев наблюдалось в сроки до 55 суток. Закрытие ран свободным расщепленным аутодермальным лоскутом требовало более длительного времени при заживлении 89 % ран в сроки до 120 суток. Различие по длительности заживления ран в зависимости от метода закрытия было статистически недостоверно при %2 = 8,87972 и р = 0,0642.
Кумулятивный процент сохранения конечности оценивался в сроки до 12 мес. Случай считался завершенным при выполнении высокой ампутации конечности либо при летальном исходе. В результате смерти пациентов потеряно 8 конечностей, что составило 9,1 %. Таким образом, кумулятивный процент сохраненных конечностей за 12 месяцев в целом по группе РЭВ составил 86 %. В течение 12 месяцев выполнено 5 высоких ампутаций конечностей, что составило 5,7 %.
Ампутации конечностей выполнены в сроки от 4 до 38 суток после РЭВ. В 2 случаях причиной ампутации являлась нарастающая ишемия конечности (на 4-е и 17-е сутки). Реваскуляризация в данных случаях выполнялась в соответствии с IV вариантом. Три высоких ампутации выполнены на 6, 23 и 38-е сутки после РЭВ. Причиной ампутации явилось развитие неконтролируемой инфекции. На конечностях, ампутированных на 6-е и 38-е сутки, выполнены реваскуляризации по I варианту; на конечности, ампутированной на 23-и сутки, реваскуляризация выполнена по II варианту.
Следует отметить, что кумулятивный процент сохранения конечностей в группах при I и II вариантах реваскуляризации составил 91 % в каждой. Наименьшего процента сохранения конечностей удалось добиться при неполной реваскуляризации (IV вариант), когда не удалось добиться восстановления магистрального кровотока не только к зоне поражения на стопе, но и на стопу. Тем не менее данный вариант реваскуляризации необходимо выполнять, поскольку имеется возможность избежать инвалидизации в 71 % случаев.
Необходимо отметить, что восстановление магистрального кровотока к стопе не исключает в полной степени угрозу ампутации конечности до момента заживления раны на стопе.
В нашем исследовании осложнения эндоваску-лярных вмешательств, выполненных пациентам с СД, отмечены в 9,1 % случаев. Все они были отнесены к «малым» осложнениям, то есть осложнениям, не повлиявшим на исход заболевания, при этом 1 случай (1,1 %) контраст-индуцированной нефропатии и острой почечной недостаточности был отнесен к генерализованным осложнениям, остальные — к местным. Имевшие место осложнения на исход заболевания не повлияли.
Летальность за период наблюдения в течение 12 месяцев в группе больных, которым выполнялись РЭВ, составила 8,2 % (7 случаев). Ранняя послеоперационная летальность в сроки до 30 суток составила 2,4 %. Умерли 2 пациента на 2-е и 17-е сутки. Причиной смерти стало развитие острого ИМ. В течение последующих 11 месяцев умерли еще 5 пациентов. В 3 случаях — от ИМ, развившегося на 75, 176 и 189-е сутки, в 1 случае — в результате псевдомембранозного колита. У одной пациентки на 62-е сутки после РЭВ развилась ТЭЛА. Наибольший уровень летальности (6 %) в течение года после рентгеноэндоваскулярных вмешательств наблюдается в связи с острыми коронарными событиями (ИМ), что требует особой настороженности у данной категории пациентов.
Выводы
1. При критической ишемии нижних конечностей имеются значимые различия в характере и тяжести окклюзионно-стенотических поражений у больных сахарным диабетом по сравнению с больными атеросклерозом в виде преимущественно многососудистого поражения артерий голени и стопы в сочетании с декомпенсацией коллатерального кровоснабжения на уровне бедра. При этом в случае поражения поверхностной бедренной артерии и нарушения коллатеральной функции глубокой артерии бедра чаще всего формируется III ст. ишемии нижней конечности, а в случае окклюзионно-стенотического поражения малоберцовой артерии чаще формируется IV ст.
2. У больных сахарным диабетом при сохранении кровотока по поверхностной бедренной и малоберцовой артериям не развивается критическая ишемия высоких степеней. При критической ишемии нижних конечностей наблюдаются различия в характере и тяжести окклюзионно-стенотических поражений с преимущественной локализацией их в поверхностной бедренной и подколенной артериях при III ст., а при IV ст. ишемии — в артериях голени и стопы с преобладанием многососудистых поражений. Учитывая преимущественно дистальный характер и тяжесть поражения артерий голени и стопы у больных сахарным диабетом при IV ст., рентгенохи-рургическая реваскуляризация является методом вы-
бора, позволяющим сохранить конечность в целом по группе в 86 % случаев.
3. При рентгеноэндоваскулярных вмешательствах по поводу критической ишемии у больных сахарным диабетом возможно восстановление кровотока к зоне поражения: по одной тибиальной артерии и по артерии стопы (I вариант реваскуляризации); по одной большеберцовой артерии, а к зоне поражения — через подошвенную артериальную дугу (II вариант ре-васкуляризации); по двум большеберцовым артериям (III вариант реваскуляризации). При невозможности выполнения реваскуляризации по I, II или III варианту необходимо выполнять IV вариант реваскуляризации — неполную реваскуляризацию. Рентгеноэндо-васкулярное восстановление кровотока по артериям нижних конечностей у больных сахарным диабетом способствует заживлению ран на стопах в сроки до 60 суток при I варианте реваскуляризации в 79 % случаев, при II варианте — в 90,5 %, при III варианте — в 90 % и при IV варианте реваскуляризации — в 40 %.
4. Заживление ран после рентгенохирургического восстановления кровотока в зависимости от глубины гнойно-некротических поражений стоп происходит в сроки до 60 суток при I ст. в 88 % случаев, при II ст. — в 74 %, при III ст. — в 86 %, при IV ст. — в 67 % случаев. После восстановления кровотока заживление ран в сроки до 45 суток наблюдается при малых ампутациях с первичной реконструкцией в 100 % случаев; после резекции стопы с пластикой местными тканями — в период до 80 суток; после малых ампутаций с заживлением вторичным натяжением — в сроки до трех месяцев. Закрытие ран свободным расщепленным аутодермальным лоскутом требует более дли-
тельного времени при заживлении 89 % ран в сроки до 120 суток.
5. При выполнении рентгеноэндоваскулярной реваскуляризации у больных сахарным диабетом при IV ст. ишемии осложнения возникли в 9,1 % случаев. При наблюдении до одного года после рентгеноэндоваскулярной реваскуляризации заживление гнойно-некротических ран глубиной, соответствующей II ст., наблюдалось в 89 % случаев, III ст. — в 84 % случаев, IV ст. — в 96 % случаев. В отдаленном периоде (один год) кумулятивная доля сохранения конечностей в группах при втором и третьем вариантах реваскуля-ризации составила 91 % в каждой; при первом варианте — 85 %; при четвертом варианте (неполной реваскуляризации) — 71 %.
Список литературы
1. Удовиченко О.В., Ерошкин И.А. и др. Применение новых технологий в лечении синдрома диабетической стопы: клинический случай // Homo medicus. — 2006. — № 6. — С. 17-20.
2. Земляной А.Б., Оруджева С.А. Диабетическая дисталь-ная полинейропатия и синдром диабетической стопы// Трудный пациент. — 2008. — № 4. — С. 39-42.
3. Международная рабочая группа по диабетической стопе. Международное соглашение по диабетической стопе. — Москва: Берег, 2000. — 96 с.
4. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Экономические проблемы сахарного диабета в России // Сахарный диабет. — 2000. — № 3. — C. 56-58.
5. Green M.F., Aliabadi Z, Green B.T. Diabetic foot: Evaluation and management// South Med. J. — 2002. — Vol. 95, № 1. — P. 95-101.
Получено 08.06.11 □
