CC BY
165
свертывающей и антисвертывающеи систем крови, активности асептического воспаления. (Р < 0,05 и Р < 0,01), а также уровня липидного спектра по сравнению с исходными показателями и традиционным лечением.
Эффективность проводимого лечения оценивали по динамике безболевой ходьбы или максимально переносимой дистанции ходьбы , по наличию и выраженности «боли покоя». Учитывали также время, необходимое для прекращения ишемической боли, заставляющей больного остановливаться, выраженность этой боли, изменение реографического индекса, течение раневого процесса ( очищение от некротической ткани, появление грануляции и эпителизации), кровоточивости раневой поверхности во время операции, наличие осложнений в послеоперационном периоде.
Клинические наблюдения показали , что в результате проведенного комплексного лечения у больных основной группы быстро купируется ишемическая боль,ускоряется очищение раны от некротических тканей и скорость эпителизации раны, уменьшается послеоперационные осложнения. . По данным реовазографии и допплерографии в нижних конечностях стимулируется регионарное кровообращение ( достоверно увеличивается реографический индекс, ЛПИ ). Характер и обьем непрямых методов реваскуляризации приводятся в табл. 4.
Таблица 4. Характеристика оперативного вмещательства
Характер опративного вмещательства Кол-во больных
ПСЭ + РОТ , в том числе односторонная ПСЭ + двухсторонная РОТ двухсторонная ПСЭ + двухсторонная РОТ ПСЭ + РОТ + экзартикуляция пальцев ПСЭ + РОТ + трансметатарсальная ампутация стопы ПСЭ + РОТ + ампутация голени Односторонная РОТ Односторонная РОТ + экзартикуляция пальцев Односторонная РОТ + трансметатарсальная ампутация стопы 2-хсторонная РОТ РОТ бедренной и больщеберцовой костей 2-х стороннная РОТ + экзартикуляция пальцев 2-х стороннная РОТ + трансметатарсальная ампутация стопы 29 11 2 11 14 5 3 7 6 5 3 2 1
Стимуляция периферического кровообращения непрямыми методами реваскуляризации позволила заживлению некротических ран у 40 больных. У 41 больного производили малые ампутации конечности ( екзартикуляция пальцев, трансметатар-сальная ампутация стопы). Следовательно, у 94,2% больных удалось сохранить конечность и лищь у 5 больных произведена большая ампутация конечности ( ампутация голени). А в контрольной группе у 8 больных произведена большая ампутация ( ампутация бедра и голени).
Выводы
1. Использование внутривенного и внутрикостного лазерного облучения в комплексном лечении больных с облитерирующи-ми заболеваниями артерий нижних конечностей достоверно нормализует показатели липидного обмена, гемостаза и медиаторов воспаления.
2. Непрямые методы реваскуляризации и лазерное облучение позволило сохранить опорную функцию конечности у
94,2% больных с окклюзиями бедренно-подколенно-берцового
артериального сегмента.
Литература:
1. Азизов Г.А.,Козлов В.И. Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении заболеваний сосудов нижних конечностей/Пособие для врачей.-М.:НПЛЦ «Техника»,2003.- 23 с.
2. Васильев А.П. Клинико-профилактические аспекты применения лазерного излучения у больных стенокардией.-Тюмень.: 2 Медведь», 2003.-240 с.
3. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей.-М.,2005.- 176 с.
4. Зусманович Ф.Н. Остеотрепанация - альтернатива ампутации конечности при ее ишемии.//Хирургия.-1992.-№1.- с.93-94.
5. Косаев Д.В. Влияние реваскуляризирующей остеотрепанации, цитокинотерапии и лазерного лблучения на клиническое течение критической ишемии нижних конечностей// Сердечнососудистое заболевание.Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.Москва.-2009.-том 10.-№ 3.- с. 83.
6. Косаев Дж.В. Влияние непрямой реваскуляризации, длительной эпидуральной блокады и лазерной терапии на резултаты лечения критической ишемии у больных облитерирующим тромбангиитом.//Вестник хирургии Казахстана.-2011.-№4.-с. 10-13.
7. Кохан Е.П.,Кохан В.Е.,Пинчук О.В. Поясничная симпатэкто-мия в лечении заболеваний сосудов( история, проблемы, перспективы).М.: ИПЕ АЕН РФ, 1997.- 190с.
8. Кротовский Г.С.,Зудин А.М. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей.-М.: 2005.- 160с.
9. Морозов В.С. Обоснование целесообразности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных атеросклеротической гангреной конечности//Авто-реф. дисс. ... канд. мед. наук. Саратов, 2006.- 26 с.
10. Покровский А.В. Клиническая ангиология: руководство для врачей.М.: медицина.2004; 2: 184-187.
11. Прокин Ф.Г. Обоснование целесообразности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в хирургическом лечении больных атеросклерозом с окклюзией брюшного отдела аорты.// Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Саратов, 2006.- 25 с.
12. Савельев В.С.,Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей.М.: Медицина. 1997; 160 с.
13. Самодай В.Г.,Пархисенко Ю.А,Иванов А.А. Нестандартная хирургия критической ишемии нижних конечностей- М.: ООО « Медицинское информационное агенство», 2009.- 240 с.
14. Царев О.А., Морозов В.С.,Прокин Ф.Г. и др. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом с критической ишемией конечностей // Актуальные вопросы медицины: Сб. науч.тр.,посвященный 85- летию со дня рожд. Проф.Г.Н.Захаровой. - С аратов: Изд-во СГМУ.-2003.С.118-123.
15. Berki T. et al. Biological Effect of Low-power Heliuv-Neon ( He-Ne) Lfser Irradiation // Kasers in
16. Medicint Scitnce/-1988.-Vol. 3.- P. 35.
17. Bihari I.,Mester A. The biostimulative effect of kow kevel laser therapy of long-standing crural ulcer
18. using Helium Neon laser, Helium plus randomized double blind comporative study //Laser Therapy.-
19. 1989.-Vol. 1(2).- P.97-98.
20. Fenyo M. et al. Theoretical and experimental basis of biostimulation by laser irradiation // Optics and Laser Technology.-1984.- № 4.- p.209
Особенности коронарографии у больных ИБС пожилого возраста
Маханов Д.И., Майдыров Е.С., Карибаев К.Р., Селищева Н.В. Центральная клиническая больница М Ц УДП РК, г.Алматы
Демографические изменения в последние десятилетия характеризуются увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста. Ежегодно число людей пожилого возраста увеличивается на 2,4%. Европейское региональное бюро ВОЗ (Киев,
1973) приняло решение считать возраст 60-74 года - пожилым, 75-89 лет - старческим, 90 лет и старше - возрастом долгожителей [1]. По классификации Организации Объединенных Наций, общество, в котором доля населения в возрасте 65 лет и старше
10
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
Артерии лоиилык
• РИГИДНОСТЬ ОГА РКИ нарушение целостности эндотелия. 4- N0, поостацикл
* Атеросклероз нерколькик КА, чаща ртеноа ртаола ЛКА.
составляет 7% и более, - относится к стареющему. В мире по некоторым прогнозам, к 2020 году число людей пожилого и старческого возраста увеличится до 1 млрд. человек [2]. В РК доля этой категории людей на конец прошлого года составила 6,6%. Прогнозируется, что 7-процентный порог будет превышен уже в 2017 году, и концу 2020 года доля пожилых людей в РК может достигнуть 7,4% [3].
У лиц старших возрастных групп ИБС является основной причиной смерти. Так в США ежегодно у 5-6 млн. человек диагностируют ИБС. Почти 1,5 млн. переносят инфаркт миокарда, а около 500 тыс. из них умирают.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у лиц пожилого и старческого возраста связана исключительно с развитием атеросклероза, и её клинические проявления зависят от степени поражения венечных артерий. Возраст-зависимые морфологические изменения артерий проявляются утолщением интимы и медии, увеличением содержания коллагена и отношения коллаген/эластин, уменьшением плотности эластина и числа ядер гладкомышечных клеток [4].
В молодом возрасте атеросклеротический процесс чаще всего имеет ограниченную локализацию и в происхождении ишемии миокарда основное место занимают функциональные нарушения в системе коронарного кровообращения, тогда как у лиц пожилого возраста атеросклероз носит распространенный характер, и недостаточность кровоснабжения миокарда определяется органическими изменениями венечных артерий [5].
Ключевым звеном в гуморальных изменениях является снижение чувствительности бета-адренэргических рецепторов сердца. Увеличение конечного диастолического объёма, увеличение постнагрузки, снижение сократимости миокарда и ограничение возможности компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений - наиболее характерные проявления функциональных изменений сердечно-сосудистой системы. Перечисленные изменения ведут к тому, что у людей пожилого возраста ИБС протекает тяжелее и чаще ведёт к смертельному исходу, причем в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза. Если в группе лиц 60—64 лет при ИБС он равен 719, то в группе 70—74 лет — 1556, в группе 80—84 лет — уже 3913 [6].
Поэтому, важно, вовремя диагностировать состояние коронарного русла у лиц старше 60 лет, для определения дальнейшей тактики лечения.
Довольно часто у пациентов пожилого и старческого возраста не представляется возможным провести нагрузочные тесты и не всегда информативны неинвазивные методы диагностики ИБС. Поэтому, в связи с совершенствованием техники катетеризации, улучшением качества изображения, созданием безопасных рентгенконтрастных препаратов, разработкой эффективных методов лечения ИБС (аортокоронарное шунтирование, коронарная ангиопластика и стентирование), диагностическая коронарография (КГ) стала «золотым стандартом» диагностики различных форм ИБС у вышеуказанной категории лиц [7].
Целью проведения
КГ являлось точное определение анатомии артерий сердца,
вплоть до мелких и мельчайших ветвей, а также выявление морфологических особенностей и патологических изменений. Информация, получаемая в ходе исследования, включала определение анатомического типа кровоснабжения, протяжённости и диаметра коронарных артерий, оценку степени их сужения, выявление морфологических особенностей сужений (тип атеросклеротической бляшки, наличие пристеночного тромбоза или разрыва бляшки, отложений кальция, спазма артерии в поражённых сегментах), оценку антеградного и коллатерального коронарного кровотока.
Материал и методы исследования
Нами проанализированы 300 историй болезни пациентов пожилого возраста, находившихся на лечении в ЦКБ УДП РК в течение 1,5 лет, которым была проведена коронарография. В 7,3% классической клинической картины стенокардии напряжения не определялось. В 5% больных выявлена клиническая картина стабильной стенокардии напряжения ИМУФК, а в 87,7% случаях нестабильная стенокардия. Средний возраст пациентов составил 69,7% .
КГ проводилась для определения возможности проведения реваскуляризации миокарда методами коронарной ангиопластики и стентирования или аорто-коронарного шунтирования (АКШ) у больных с известным диагнозом ИБС, для оценки отдалённых результатов операций реваскуляризации или результатов медикаментозного лечения (прогрессирования или регресса коронарного атеросклероза). У всех пациентов пожилого и старческого возраста успешная КАГ была выполнена из трансфеморального или трансрадиального доступа. Выбор зависел от избранной врачом тактики и от желания пациента. Методом выбора являлся трансфеморальный доступ, который использовался в 90% случаев. Абсолютным показанием для использования трансрадиального доступа, что особенно актуально для пациентов пожилого и старческого возраста, являлись наличие заболевания аорто-подвздошной области (синдром Лериша, аневризма грудного или брюшного отдела аорты, коарктация аорты и др.), препятствующего катетеризации восходящей аорты. Прочими показаниями для использования трансрадиального доступа являлись: невозможность пациентом соблюдать постельный режим, ожирение, тяжёлая сердечная недостаточность.
Для оценки проходимости коронарной артерии общепринятыми стали критерии, разработанные группой специалистов в рамках проекта TIMI (ТготЬо!у8|8 In Miocardial Infarction): 0 - полная окклюзия, без прохождения контрастного вещества; I - почти полная окклюзия, частичное прохождение контрастного вещества; II - частичная окклюзия, замедление прохождения контрастного вещества; III - полная проходимость артерии [8].
У 152 пациентов диагностировано 3-х сосудистое поражение коронарных артерий, в 104 случаях - 2-х сосудистое поражение и, лишь в 44 случаях - однососудистое. 97 пациентам было проведено стентирование, 64, учитывая сопутствующие заболевания рекомендовано АКШ и 139 консервативное лечение.
У пациентов гериатрической группы ИБС сопровождался значительными изменениями в психологическом статусе, которые учитывались при составлении индивидуальной программы лечения и последующей реабилитации. Инвазивное лечение этой категории пациентов было комплексным, поэтапным, осторожным и дифференцированным в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений. У пациентов отмечалось снижение показателя максимальной частоты сокращений сердца и, следовательно, сердечного выброса при физических нагрузках, почечного кровотока и клиренс креатинина, толерантность к глюкозе и клеточный иммунитет. Кроме того, наблюдалась тенденция к уменьшению жизненной емкости легких и снижению безжировой массы тела. Угасание многих функций являлось результатом, как старения, так и образа жизни, привычек, характера питания и воздействия факторов
окружающей среды.
У исследуемых регистрировалась высокая степень корреляции между величиной, выраженностью, протяженностью, а также множественностью атеросклеротических стенозов венечных артерий и возрастом больных. Такая связь была выявлена для ударного объема и фракции изгнания левого желудочка. При этом тяжесть систолической дисфункции левого желудочка выступала неблагоприятным прогностическим признаком у пациентов пожилого и старческого возраста с дилятационной кардиомиопатией, вызванной ИБС. Большая выраженность атеросклероза венечных артерий и связанной с ним систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка повышали риск возникновения летальных исходов при остром инфаркте, нестабильной стенокардии и нарушениях сердечного ритма.
У больных пожилого и старческого возраста ИБС характеризовалась выраженностью коллатерального кровотока в обход пораженных атеросклерозом участков венечных артерий. Есть все основания полагать, что перед инфарктом или нестабильной стенокардией, миокард, у данной категории больных, подвергался воздействию неоднократной ишемией, что существенно снижает вероятность инфаркта миокарда с патологическим зубцом О, важную роль при этом играет особая выраженность коллатерального кровотока в обход стенозиро-ванного участка.
При проведении КГ у пациентов гериатрического возраста особенно важным было соблюдение минимизации инвазии. В частности: при катетеризации артерии доступа пунктировали лишь переднюю стенку, так как дополнительная травма ригидной склерозированной стенки могла привести к формированию псевдоаневризмы артерии, развитию тромботической окклюзии
или обширной гематомы.
Селективная катетеризация устьев коронарных артерий производилась бережно для избегания инверсии атеросклеротических бляшек и острой окклюзии коронарной артерии. Во время КГ проводился постоянным ЭКГ-мониторинг, что позволяло вовремя диагностировать и устранять нарушения сердечного ритма.
Таким образом, наше исследование показало, что КГ у лиц пожилого возраста имеет особенности, которые необходимо учитывать для успешного проведения интервенционных операций.
Литература:
1. Словарь-справочник по социальной геронтологии/под ред.Б. Ту-кумцева, самара, 2003 г. С. 67-70.
2. Белялов Ф.И. Особенности ИБС пожилых // Материалы 2 конференции «Практическая гериатрия».- Иркутск. - 2011. - С. 33.
3. Казинформ, 6 апреля № 506, С. 10-11.
4. Коркушко О.В., Котко Д.Н., Ярошенко Ю.Т., Мороз Г.З. -Лечение больных хронической ишемической болезнью сердца пожилого
и старческого возраста: Методические рекомендации//Киев.-1991.-- 27 с.
5. Беркоу Р., Бонди Ф, Дуглас Р. Руководство по медицине: гериатрия. М.: Изд-во «Мир».- 1997. - С. 689-693.
6. Silverman J. Coronary Angiography. - Stenford, 1984. - P. 75-79.
7. Самко А.Н., Буза В.В., Карпов Ю.А. Место коронароного стенти-рования в лечении ишемической болезни сердца. // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10, № 19 - С. 4-6.
8. Араблинский А.В. Степень реваскуляризации миокарда с помощью транслюминальной баллонной ангиопластики у больных с многососудистым поражением коронарного русла // Международный медицинский журнал. - 2000. - № 1. - С. 2-6.
Применение МСКТ ангиографии при синдроме Лериша
Савран А. А.
Центральная клиническая больница МЦ УДП РК Рост числа сосудистых заболеваний, в частности поражение брюшного отдела аорты, артерий таза и нижних конечностей, наблюдается во всем мире, в том числе и в Казахстане. Одним из наиболее частых окклюзирующих аорто-подвздошных заболеваний артериальной системы является синдром Лериша
- совокупность клинических проявлений, обусловленных хронической окклюзией в области бифуркации брюшной части аорты и подвздошных артерий. Чаще встречается у мужчин в возрасте 40-60 лет. Данное заболевание опасно угрожающими для жизни осложнениями, такими как тромбозы, полная или частичная окклюзия артерий нижних конечностей и др., которые нередко приводят к инвалидизации и летальным исходам. В свете указанной проблемы лучевая диагностика приобретает ведущую роль в выявлении поражений аорты и ее ветвей [1].
Мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКТ ангиография) заняла лидирующие позиции в диагностике ангиопа-тий, в том числе и при синдроме Лериша [2]. Преимуществами метода являются высокая скорость, высокое разрешение, неинвазивность, широкая доступность, меньшее число противопоказаний, высокая чувствительность, визуализация не только просвета, но и стенки сосуда и окружающих его мягких тканей, возможность построения 30-реконструкций, значительное сокращение лучевой нагрузки по сравнению с классической дигитальной субтракционной ангиографией. [3].
Цель работы
- внедрение в клиническую практику больницы применения МСКТ ангиографии у больных с подозрением на синдром Лериша.
Материалы и методы
Был обследован 21 пациент в возрасте от 43 до 85 лет с подо-
зрением на окклюзирующее поражение артерий таза и нижних конечностей. Показаниями к проведению МСКТ ангиографии служили клинические и клинико-инструментальные данные о наличии у пациентов соответствующей патологии (боль в нижних конечностях, перемежающая хромота). Исследование проводилось на 64-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе ЭОМАТОМ ОеАпШоп АЭ с использованием автоматического инжектора, посредством которого достигался компактный болюс контрастного вещества в просвете сосуда. Время исследования в среднем занимало 1 минуту. Реконструкцию полученных изображений осуществляли в аксиальной, сагиттальной и коронарной проекции, трехмерную обработку выполняли с помощью программы УРТ 30.
У каждого пациента оценивали состояние инфраренального отдела аорты, общие и наружные подвздошные артерии, бедренные артерии, поверхностные бедренные артерии, глубокие артерии бедра, подколенные артерии. Степень стеноза оценивали по аксиальным и коронарным срезам, по соотношению площадей просвета сосуда в месте максимального сужения и на неизмененном участке. При локализации стеноза в области бифуркации сосуда или чуть ниже оценивали неизмененный дистальный его участок.
Результаты
При исследовании было выявлено: преимущественно двухстороннее поражение у 90,5% (19) пациентов, одностороннее поражение - у 9,5% (2). При двухстороннем поражении артериального русла гемодинамически значимый стеноз наблюдался у 11 пациентов (56%), гемодинамически незначимые стенозы - у 8 (44%). У 2-х пациентов с односторонним процессом выявлены гемодинамически значимые стенозы (100%).
Наиболее частыми местами возникновения стенозов были
