CC BY
1
Анестезиология и реаниматология 2021, №6, с. 75-81
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106175
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, No. 6, pp. 75-81 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106175
Регионарные методики в практике кардиоанестезиолога: есть ли выбор?
© К.В. ПАРОМОВ1, Д.А. СВИРСКИЙ2 3, М.Ю. КИРОВ1' 3
'ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», Архангельск, Россия; 2ООО «Многопрофильный центр лечения боли и реабилитации», Архангельск, Россия;
3ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия
РЕЗЮМЕ
Адекватная анальгезия в кардиохирургии способствует скорейшей активизации больного, обеспечивает профилактику респираторных осложнений и улучшает комфорт пациента. Кроме того, периоперационный контроль болевого синдрома позволяет снизить риск нейропатической боли и отдаленных осложнений операции. В настоящем обзоре представлен современный взгляд на использование методик регионарной анестезии, потенциально эффективных после кардиохирургических операций. Несмотря на ряд ограничений, регионарная анестезия в комбинации с общей анестезией или без нее в кардиохирургии эффективно купирует болевой синдром и заслуживает более широкого применения в послеоперационном ведении пациентов.
Ключевые слова: регионарная анестезия, кардиохирургия, эпидуральная анестезия, нейроаксиальная блокада, фасциаль-ные блокады, послеоперационное обезболивание.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Паромов К.В. — https://orcid.org/0000-0002-5138-3617; e-mail: [email protected] Свирский Д.А. — https://orcid.org/0000-0001-5798-9209 Киров М.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374 Автор, ответственный за переписку: Паромов К.В. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Паромов К.В., Свирский Д.А., Киров М.Ю. Регионарные методики в практике кардиоанестезиолога: есть ли выбор? Анестезиология и реаниматология. 2021;6:75-81. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106175
Regional anesthesia in cardiac surgery: is there a choice?
© K.V. PAROMOV1, D.A. SVIRSKII2- 3, M.YU. KIROV1- 3
'Volosevich First City Clinical Hospital, Arkhangelsk, Russia;
2Multi-Field Center for Pain Management and Rehabilitation, Arkhangelsk, Russia;
3Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia
Adequate analgesia in cardiothoracic surgery enhances recovery, improves patient satisfaction and reduces the incidence of respiratory complications. Moreover, perioperative pain control attenuates neuropathic pain and long-term complications. This review summarizes contemporary recommendations for regional anesthesia techniques, potentially effective after cardiac surgery. Despite certain limitations, regional anesthesia with or without combination with general anesthesia is effective for pain management and deserves a special attention in postoperative period.
Keywords: regional anesthesia, cardiac surgery, epidural anesthesia, neuraxial blockade, fascial plane block, postoperative analgesia. INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Paromov K.V. — https://orcid.org/0000-0002-5138-3617; e-mail: [email protected] Svirskii D.A. — https://orcid.org/0000-0001-5798-9209 Kirov M.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374 Corresponding author: Paromov K.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Paromov KV, Svirskii DA, Kirov MYu. Regional anesthesia in cardiac surgery: is there a choice? Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;6:75-81. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202106175
ABSTRACT
Введение
История анестезиологии еще со времен древней Греции ассоциируется с поиском управляемой потери преимущественно болевой чувствительности, которая является основной субъективной характеристикой острой боли [1]. Тем не менее в послеоперационном периоде более 70% пациентов испытывают боль, которая интерпретируется как умеренная или выраженная, что нарушает их функциональную реабилитацию [2], а треть пациентов отмечают нейро-патическую боль, сохраняющуюся в течение нескольких лет после операции [3]. Помимо снижения комфорта для пациента в послеоперационном периоде болевой синдром запускает целый ряд стресс-индуцированных реакций, отрицательно воздействующих практически на все жизненно важные органы и системы организма [4].
Для полноценной терапии послеоперационного болевого синдрома в настоящее время рекомендован мультимо-дальный подход, то есть использование комбинации аналь-гетических методик, направленных на разные патофизиологические аспекты ноцицепции [4]. При этом методики нефармакологической терапии, включая чрескожную электростимуляцию, массаж и акупунктурные техники, в концепции мультимодальной анальгезии носят дополняющий характер, имеют низкий уровень доказательности и в настоящий момент не получили широкого распространения в клинической практике [2].
Традиционно кардиохирургия ассоциируется со значительным хирургическим стрессом, что обусловливает применение общей анестезии с использованием высоких доз опиоидов [4], при этом патогенетическое воздействие осуществляется на модуляцию и перцепцию болевого стимула. Для блокады трансмиссии ноцицептивных стимулов по афферентным волокнам нервной системы признаны эффективными регионарные методики и нейроаксиальная блокада. Кроме этого, существуют доказательства противовоспалительного эффекта местных анестетиков при их введении в зону хирургического вмешательства [5, 6]. В связи с высоким риском токсических эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов на фоне пожилого возраста, кардиальной патологии, сопутствующих заболеваний и приема различных лекарственных средств среди прочих анальгетиков в послеоперационном периоде кардиохирур-гических вмешательств для рутинного применения рекомендован лишь парацетамол [4].
В этиопатогенезе послеоперационного болевого синдрома в кардиохирургии важную роль играют активация кожных рецепторов и плевральных ноцицепторов, раздражаемых дренажными трубками, хондропатические боли в грудинно-реберных и реберно-позвоночных суставах как следствие стернотомии [7], а также непосредственная травма межреберного нерва при наложении торакотомно-го ретрактора, что может способствовать формированию хронического нейропатического болевого синдрома [8, 9]. Следует отметить, что эффективный контроль острого послеоперационного болевого синдрома уменьшает количество респираторных и инфекционных осложнений, обеспечивает раннюю реабилитацию и профилактику хронического болевого синдрома [10].
Методики анестезии
Общая анестезия с наркотическими анальгетиками
В целом общая анестезия может обеспечить должную безопасность и комфорт пациента в периоперационном
периоде. При использовании быстродействующих ингаляционных анестетиков и короткодействующих наркотических анальгетиков [11] сокращается время пробуждения, что соответствует современной концепции ранней активизации пациента после хирургической операции. Тем не менее на негативные эффекты наркотических анальгетиков при операциях на сердце обращают все большее внимание. Так, по мнению S. de Hooged и соавт., при использовании ремифентанила в кардиохирургии снижается качество послеоперационной анальгезии и удлиняется послеоперационная медицинская реабилитация [12]. Кроме того, есть данные, что чрезмерное использование наркотических анальгетиков вызывает иммуносупрессию [5], которая может негативно отразиться на исходе хирургической операции. В связи с этим дополнительные методики анальгезии у кардиохирургических пациентов сохраняют свою актуальность [13, 14].
Применение регионарной анестезии в виде моноанестезии
Другой крайностью можно считать использование одних лишь регионарных методик, в частности изолированной эпидуральной анестезии для выполнения реваскуля-ризации на работающем сердце [15, 16]. Хотя эта методика позволяет избежать отрицательного влияния искусственной вентиляции легких на производительность миокарда [17] и обеспечивает хороший уровень периоперационной анальгезии [18, 19], в ходе операции при сохраненном сознании может возникнуть необходимость быстрого перехода к общей анестезии ввиду гемодинамических или респираторных нарушений. С учетом этого эпидуральная анестезия как моноанестезия для выполнения операций в сознании не получила широкого распространения в кардиохирургии.
Катетеризация раны
Еще одним из направлений периоперационного обезболивания может быть непосредственная блокада перцепции за счет химической блокады рецепторов на уровне хирургической раны. Так, катетеризация раны с последующим введением местных анестетиков показала свою эффективность при абдоминальных операциях [20]. Кроме эффективной анальгезии продленная катетеризация раны и введение местных анестетиков обладают иммуномодулиру-ющими и бактериостатическими свойствами [21]. Вместе с тем катетеризация раны и продленная инфузия местных анестетиков после срединной стернотомии не сопровождаются существенным улучшением качества обезболивания [22] и в настоящее время не рекомендованы для рутинного применения. Тем не менее при мини-торакотомных доступах в кардиохирургии к этой методике сохраняется определенный интерес [23].
Интраплевральная анальгезия
Схемы различных регионарных блокад, включая ин-траплевральную анальгезию, отображены на рис. 1. Интра-плевральное введение местного анестетика позволяет обеспечить эффективную анальгезию даже после однократной инъекции (см. рис. 1е) [24]. Кроме того, интраплевральная анальгезия может проводиться при дробном введении анестетика через специальный канал дренажной системы [25], что делает эту методику привлекательной для послеоперационного обезболивания. Однако по сравнению с эпидуральной и паравертебральной блокадами интраплевральная анальгезия менее предсказуема по своим эффектам [26]. С учетом риска системной токсичности за счет быстрой аб-
Рис. 1. Поперечный срез структур шестого межреберья и схематическое изображение возможных регионарных блокад.
1 — передний кожный нерв; 2 — поперечная мышца грудной клетки; 3 — малая грудная мышца; 4 — большая грудная мышца; 5 — передняя зубчатая мышца; 6 — латеральный кожный нерв; 7 — висцеральная плевра; 8 — париетальная плевра; 9 — самая внутренняя межреберная мышца; 10 — внутренняя межреберная мышца; 11 — наружная межреберная мышца; 12 — широчайшая мышца спины; 13 — задняя ветвь спинномозгового нерва; 14 — межреберный нерв; 15 — мышцы, выпрямляющие позвоночник; 16 — ромбовидная мышца; 17 — трапециевидная мышца. а — блокада нейрофасциального пространства грудных мышц (pectoralis nerve plane block — PECS II); б — PECS I; в — блокада нейрофасциального пространства передней зубчатой мышцы (serratus anterior plane block — SAPB) поверхностная; г — SAPB глубокая; д — анестезия межреберного нерва; е — внутриплевральная анестезия; ж — параверте-бральная блокада; з — блокада нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник (ESPB); и — эпидуральная анестезия.
Fig. 1. Transverse slice of the 6th right intercostal space and schemes of potential regional blocks.
1 — anterior cutaneus nerve; 2 —transverse thoracis muscle; 3 — pectoralis minor muscle; 4 — pectoralis major muscle; 5 — serratus anterior muscle; 6 — lateral cutaneous nerve; 7 — visceral pleura; 8 — parietal pleura; 9 — innermost intercostal muscle; 10 — internal intercostal muscle; 11 —external intercostal muscle; 12 — la-tissimus dorsi muscle; 13 — posterior ramus of the 6th intercostal nerve; 14 — the 6th intercostal nerve; 15 — erector spinae muscles; 16 — rhomboid muscle; 17 — trapezoid muscle. а — pectoralis nerve plane block — PECS II; б — pectoralis nerve plane block — PECS I; в — serratus anterior plane block, SAPB superficial; г — SAPB profound; д — intercostal nerve block; е — intrapleural anesthesia; ж — paravertebral block; з — erector spinae muscles plane block — ESPB; и — epidural anesthesia.
сорбции местного анестетика данная методика рассматривается лишь как дополнительная опция в многокомпонентной стратегии послеоперационной анальгезии и не рекомендована для рутинного применения в кардиохирургии [2].
Анестезия межреберных нервов
На грудном уровне передние ветви спинномозговых нервов через 3 см после его разделения и выхода из межпозвоночного отверстия проникают через межреберную мембрану и идут в одноименной борозде непосредственно над париетальной плеврой, отдавая по пути латеральные ветви, иннервирующие мышцы и кожу боковой поверхности груд-
ной клетки. При этом передние кожные ветви 2—6-го грудных спинномозговых нервов, прободая вблизи латерального края грудины большую грудную мышцу, обеспечивают чувствительную иннервацию грудины и кожи над ней (рис. 2). Блокада этих нервов обеспечивает хорошую анальгезию длительностью до 19 ч как при торакотомии [27], так и при стернотомии (см. рис. 1д) [28]. Однако распространение анестетика по ходу межреберного нерва носит малопредсказуемый характер, а зоны чувствительности передних ветвей межреберного нерва непостоянны [29]. Кроме того, для обеспечения достаточной анальгезии при стернотомии необходимы многократные двусторонние инъекции, повышающие риск пневмоторакса и геморрагических осложнений. Эти аспекты ограничивают широкое клиническое применение данной методики. Вместе с тем стоит упомянуть о положительном опыте блокады межреберных нервов для улучшения качества послеоперационной анальгезии даже при однократном интраоперационном введении местного анестетика хирургом на фоне прямой визуализации нервов [30]; тем не менее и эта методика не нашла широкого применения.
Блокада межфасциальньх пространств грудной стенки
К планарным блокам, обеспечивающим достаточный уровень анальгезии при торакотомии, относятся меж-фасциальные блокады грудной мышцы (pectoralis nerve plane block — PECS I, PECS II) и передней зубчатой мышцы (serratus anterior plane block — SAPB). При этом местный анестетик вводится между большой и малой грудными мышцами, между малой грудной и передней зубчатой мышцами и между передней зубчатой и широчайшей мышцей спины соответственно (см. рис. 1а—1г). Это позволяет в разной степени блокировать длинный грудной нерв, латеральные и медиальные грудные нервы и грудоспин-ной нерв (ветви плечевого сплетения), а также межреберные нервы (передние ветви соответствующих спинномозговых нервов). В то время как PECS I применяется при поверхностных операциях на передней грудной стенке, в том числе молочной железе, PECS II и SAPB эффективны и при торакотомии [31, 32], однако уступают паравертебральной блокаде по степени сенсорной блокады [33]. Несмотря на вариабельность анальгезии и зависимость эффекта от объема введенного раствора местного анестетика, возможность продленной анальгезии за счет катетеризации фасциаль-ного пространства и техническая простота однократной инъекции анестетика для анальгезии переднебоковой поверхности грудной клетки в целом позволяют рекомендовать SAPB при торакотомии [34]. При развитии мини-ин-вазивной кардиохирургии актуальность этих методик будет повышаться, что потребует их дальнейшего внедрения в локальные протоколы периоперационной анальгезии.
Блокада нервов нейрофасциального пространства
мышц выпрямляющих позвоночник (ESP Block)
Для минимизации возможных осложнений нейроак-сиальных блокад при смещении места пункции более дис-тально по ходу спинномозгового нерва за счет распространения местного анестетика по нейрофасциальному пространству обеспечивается адекватная сенсорная блокада, что в 2016 г. привело к клиническому внедрению блокады нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник (erector spinae muscles plane block — ESPB) (см. рис. 1з), подкупающей своей простотой и эффективностью [35]. Впервые предложенная для купирования
нейропатической боли, в настоящее время данная блокада показала свою эффективность в торакальной хирургии и кардиохирургии [36]. На современном этапе развития анестезиологии в русскоязычной литературе нет единого принятого термина, правильно описывающего технику па-рааксиальной футлярной блокады мышц, выпрямляющих позвоночник, которые на грудном уровне представлены длиннейшей мышцей груди, подвздошно-реберной мышцей и остистой мышцей груди [37]. При введении местного анестетика кзади от поперечного отростка соответствующего позвонка он распространяется по межреберному пространству и приводит к ипсилатеральной блокаде латеральных и дорсальных ветвей межреберных нервов, а при проникновении анестетика в переднее и заднее эпидуральное пространство через межпозвонковое отверстие он вызывает эффективную сенсорную блокаду, сопоставимую с пара-вертебральной и эпидуральной анестезией [38]. Несмотря на публикации, сообщающие об эффективности блокады при терапии хронической и острой боли [39], существует скептическое мнение о ее применении в качестве анестезиологической методики [40]. Таким образом, для определения места ESP-блока в мультимодальном подходе к пе-риоперационному обезболиванию в кардиохирургии требуются дальнейшие исследования. Эффективность данной блокады в 80—85% случаев и отсутствие тяжелых осложнений делают ESP-блок привлекательным для кардиоанесте-зиологической практики [41].
Паравертебральная блокада
Паравертебральное пространство в отличие от эпиду-рального находится вне позвоночного отверстия (см. рис. 1ж), что практически исключает развитие компрессии спинного мозга на фоне потенциальных геморрагических и инфекционных осложнений. Паравертебральное пространство представляет собой межфасциальное пространство, сообщающееся с эпидуральным через межпозвонковое отверстие (см. рис. 2); оно также ограничено плеврой спереди и ребер-но-поперечной связкой сзади. Распространения местного анестетика при правильном расположении катетера достаточно для блокады соответствующего спинномозгового соматического нерва и симпатической цепочки [42]. Анестетик преимущественно распространяется по межреберному пространству и в значительной мере (до 40% случаев) проникает в эпидуральное пространство. Тем не менее расширение зоны анестезии краниально и каудально по паравертебральному пространству малопредсказуемо; в среднем после введения 10 мл анестетика сенсорный блок ограничен тремя дермато-мами [43]. Использование ультразвуковой навигации позволяет добиться успешной катетеризации паравертебрального пространства практически в 100% случаев и минимизирует риск развития осложнений [44, 45], случаи системной токсичности и гемодинамической нестабильности редки, а использование большего объема анестетика дает возможность увеличить зону распространения анестетика [46].
С клинической точки зрения паравертебральная блокада может позволить обойтись без интубации трахеи при ви-деоассистированной торакальной операции [47] и не уступает эпидуральной анестезии при торакотомии [48, 49]; однако при стернотомии требуется двусторонняя катетеризация паравертебрального пространства. Примечательно, что по сравнению с общей анестезией паравертебральная блокада помимо лучшей анальгезии сокращает вероятность послеоперационного делирия [50]. По нашему мнению, при дальнейшей популяризации ESP-блока актуальность пара-
Рис. 2. Анатомическая схема иннервации грудной стенки на примере 6-го межреберного нерва справа.
Позвонки TV и TVI, а также VI и VII ребра справа сделаны прозрачными. Овалом обведены проекции межпозвонковых отверстий справа. 1 — спинной мозг с отходящими от него передними и задними корешками; 2 — спинномозговой ганглий; 3 — медиальная часть задней ветви межреберного нерва; 4 — латеральная часть задней ветви межреберного нерва; 5 — серая комму-никантная ветвь спинномозгового нерва; 6 — белая коммуникантная ветвь спинномозгового нерва; 7 — межреберный нерв; 8 — передняя кожная ветвь межреберного нерва; 9 — межпоперечная связка; 10 — верхняя реберно-по-перечная связка; 11 — ребро; 12 — поперечный отросток грудного позвонка; 13 — остистый отросток грудного позвонка; 14 — симпатический ствол.
Fig. 2. Anatomic scheme of the 6th right intercostal nerve.
Th5 and Th6, as well as ribs VI and VII are faded. Ovals indicate intervertebral foramens. 1 — spinal cord with anterior and posterior roots; 2 — ganglion spinale; 3 — medial branch of posterior ramus of the 6th thoracic nerve; 4 — lateral branch of posterior ramus of the 6th thoracic nerve; 5 — grey communicating branch of spinal nerve; 6 — white communicating branch of spinal nerve; 7 — 6th intercostals nerve; 8 — anterior cutaneous branch of intercostal nerve; 9 — intertransverse ligament; 10 — superior costotransverse ligamentum; 11 — rib; 12 — transverse process of thoracic vertebra; 13 — spinous process of thoracic vertebra; 14 — truncus
sympathicus.
вертебоальной блокады уменьшится, но у ряда пациентов при выполнении торакотомии она останется в достаточной мере востребованной.
Эпидуральная анестезия
Эпидуральная анестезия считается «золотым стандартом» регионарной анальгезии, в том числе в кардиохирургии, за счет формирования обратимой блокады трансмиссии ноцицепции по афферентным волокнам, что приводит к минимальной субъективной квалификации боли пациентом по рейтинговым шкалам ее оценки [26]. Кроме непосредственного анальгетического эффекта при эпидуральной блокаде на уровне дерматомов Т1—Т4 происходит симпатическая блокада сердца (см. рис. 2), что обеспечивает дополнительные кардиопротективные эффекты [51]. В частности, использование эпидуральной блокады сокращает частоту развития острого инфаркта миокарда и общую летальность; при этом как данные литературы, так и наш личный опыт свидетельствуют, что в кардиохирургии эту методику можно рекомендовать в первую очередь для применения при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце в комбинации с общей анестезией [2, 52, 53]. Вместе с тем применение эпидуральной анестезии в кардиохирургии (см. рис. 1и) может сопровождаться повышением риска развития ряда осложнений, в частности эпидураль-ной гематомы; в связи с этим данную методику необходи-
мо использовать с обязательным учетом противопоказаний и сопутствующей терапии [52, 53].
Механизмы стресс-лимитирующего эффекта эпиду-ральной анальгезии должны быть дополнительно исследованы, но при правильной оценке соотношения вреда и пользы у ряда пациентов данная методика ассоциируется с положительными исходами операции. Так, существуют доказательства улучшения когнитивного статуса пациентов старшей возрастной группы после торакоскопиче-ских операций с эпидуральной анестезией [54].
Среди технических проблем, связанных с эпидураль-ной анальгезией в кардиохирургии, следует отметить, что при установке катетера его продвижение по эпидуральному пространству малопредсказуемо. Так, катетер может мигрировать латерально, пройти по средней линии краниально или даже достигнуть переднего эпидурального пространства, что приводит к разной степени анальгезии и разным результатам воздействия на гемодинамику [55].
Спинальная анестезия
Интратекальная анальгезия морфином в кардиохирургии получила распространение в 80-х годах XX века. После однократного введения морфина в спинномозговой канал анальгетический эффект сохраняется несколько часов, а риск развития геморрагических осложнений значительно уступает эпидуральной анестезии за счет использования игл меньшего диаметра [56]. Для минимизации избыточного симпатического ответа на периоперационный стресс помимо морфина может быть использована методика спинальной анестезии с бупивакаином 0,75% (Winnipeg technique [56]) и уровнем сенсорной блокады до дерматома Т1. Однако, по опыту авторов методики, частые гемодинамические нарушения в ходе
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, Kefe FJ, Mogil JS, Ringkamp M, Sluka KA, Song XJ, Stevens B, Sullivan MD, Tu-telman PR, Ushida T, Vader K. The revised international association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-1982. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001939
2. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola JA, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, Carter T, Cassidy CL, Chittenden EH, Degenhardt E, Griffith S, Manworren R, McCarberg B, Montgomery R, Murphy J, Perkal MF, Suresh S, Sluka, Strassels S, Thirlby R, Viscusi E, Walco GA, Warner L, Weisman SJ, Wu CL. Management of postoperative pain: A Clinical Practice Guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain. 2016;17(2):131-157. https://doi.org/10.1016/jopain.2015.12.008
3. Maguire MF, Ravenscroft A, Beggs D, Duffy JP. A questionnaire study investigating the prevalence of the neuropathic component of chronic pain after thoracic surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2006;29(5):800-805. https://doi.org/10.1016Zj.ejcts.2006.02.002
4. Овечкин А.М., Баялиева А.Ж., Ежевская А.А., Еременко А.А., Заболотский Д.В., Заболотских И.Б., Карелов А.Е., Корячкин В.А., Спасо-ва А.П., Хороненко В.Э., Уваров Д.Н., Ульрих Г.Э., Шадрин Р.В. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;4:9-33. Ovechkin AM, Bayalieva AZh, Ezhevskaya AA, Eremenko AA, Zabolotskiy DV, Zabolotskikh IB, Karelov AE, Koryachkin VA, Spasova AP, Khoronen-ko VE, Uvarov DN, Ulrikh GE, Shadrin RV. Postoperative analgesia. Guidelines. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2019;4:9-33. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2019-4-9-33
спинальной анестезии в кардиохирургии требуют тщательного мониторинга и повышают необходимость вазопрессор-ной поддержки. Вместе с тем хороший уровень послеоперационной анальгезии и сокращение использования системных опиоидов наряду со стресс-лимитирующим эффектом обусловливают протективные эффекты морфина у пожилых пациентов в отношении риска развития делирия [57], при этом не увеличивается длительность искусственной вентиляции легких и сохраняется стабильность гемодинамики [58]. Тем не менее инвазивность методики и риск развития нарушений со стороны гемодинамики серьезно ограничивают использование спинальной анестезии в кардиохирургии, и она применяется лишь в ряде центров.
Заключение
Болевой синдром после высокотравматичных кардио-торакальных операций является показанием к мультимо-дальной анальгезии. Существует ряд методик регионарной анестезии, позволяющих добиться уменьшения операционного стресса, хорошего качества обезболивания и максимального комфорта для пациента. Использование меж-фасциальных блокад грудной стенки (PECSII, SAPB) при торакотомии, блокады нервов фасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник, при стернотомии служит достойной альтернативой нейроаксиальным методикам, в частности эпидуральной анестезии, которая обладает лучшим анальгетическим потенциалом, но ассоциирована с дополнительным риском развития осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
5. Boavista Baros Heil L, Leme Silva P, Ferreira Cruz F, Pelosi P, Rieken Macedo Rocco P. Immunomodulatory effects of anesthetic agents in perioperative medicine. Minerva Anestesiologica. 2020;86(2):181-195. https://doi.org/10.23736/S0375-9393.19.13627-9
6. Cassuto J, Sinclair R, Bonderovic M. Anti-inflammatory properties of local anesthetics and their present and potential clinical implications. Acta Anaes-thesiologica Scandinavica. 2006;50(3):265-282. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2006.00936.x
7. Marshall K, McLaughlin K. Pain management in thoracic surgery. Thoracic Surgery Clinics. 2020;30(3):339-346. https://doi.org/10.1016/j.thorsurg.2020.03.001
8. Wildgaard K, Ravn J, Kehlet H. Chronic post-thoracotomy pain: a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2009;36(1):170-180. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2009.02.005
9. Rogers ML, Henderson L, Mahajan RP, Duffy JP. Preliminary findings in the neurophysiological assessment of intercostal nerve injury during thoracotomy. European Journal of Cardio-Thoracic .Surgery. 2002;21(2):298-301. https://doi.org/10.1016/s1010-7940(01)01104-6
10. Овечкин А.М., Яворовский А.Г. Безопиоидная аналгезия в хирургии: от теории к практике. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019. Ovechkin AM, Yavorovskiy AG. Bezopioidnaya analgesiya v khirurgii: ot teorii kpraktike. Rukovodstvo dlya vrachej. M.: GEOTAR-Media; 2019. (In Russ.).
11. Sridharan K, Sivaramakrishan G. Comparison of phenthanyl, remifentanil, sufentanil and alfentanil in combination with Propofol for general anesthesia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Current Clinical Pharmacology. 2019;14(2):116-124. https://doi.org/10.2174/1567201816666190313160438
12. De Hooged S, Ahlers AJGM, van Dongen EPA, van de Garde EMW, Daeter EJ, Dahan A, Tibboel D, Knibbe CAJ. Randomized controlled trial on the in-
fluence of intraoperative remifentanil versus fentanyl on acute and chronic pain after cardiac surgery. Pain Practice. 2018;18(4):443-451. https://doi.org/10.1111/papr.12615
13. Del Rio JM, Abernathy JJ 3rd, Taylor MA, Habib RH, Fernandez FG, Bollen BA, Lauer RE, Nussmeier NA, Glance LG, Petty JV 3rd, Mackensen GB, Vener DF, Kertai MD. The adult cardiac anesthesiology section of STS adult cardiac surgery database: 2020 update on quality and outcomes. Anesthesia and Analgesia. 2020;131(5):1383-1396. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000005093
14. Зозуля М.В., Ленькин А.И., Курапеев И.С., Карелов А.Е., Сайга-нов С.А., Лебединский К.М. Аналгезия после кардиохирургических вмешательств. Анестезиология и реаниматология. 2019;5:38-46. Zozulya MV, Lenkin AI, Kurapeev IS, Karelov AE, Saiganov SA, Lebedin-skii KM. Analgesia after cardiac surgery. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2019;5:38-46. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/Anaesthesiology201905138
15. Hemmerling TM, Cyr S, Terrasini N. Epidural catheterization incardiac surgery: the 2012 risk assessment. Annals of Cardiac Anaesthesia. 2013;16(3):169-177. https://doi.org/10.4103/0971-9784.114237
16. Watanabe G, Tomita S, Yamaguchi S, Yashiki N. Awake coronary artery bypass grafting under thoracic epidural anesthesia: great impact on off-pump coronary revascularization and fast-track recovery. European Journal of Car-dio-Thoracic Surgery. 2011;40(4)788-793. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2011.01.034
17. Mahmood SS, Pinsky MR. Heart-lung interactions during mechanical ventilation: the basics. Annals of Translational Medicine. 2018;6(18):349. https://doi.org/10.21037/atm.2018.04.29
18. Chakravarthy M, Jawali V, Manohar M, Patil T, Jayaprakash K, Kolar S, Kumar Das J. Conscious off pump artery bypass surgery — an audit of our first 151 cases. Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2005;11(2):93-97.
19. Kessler P, Aybek T, Neidhart G, Dogan S, Lischke V, Bremerich DH, By-hahn C. Comparison of three anesthetic techniques for off-pump coronary artery bypass grafting: general anesthesia, combined general and high thoracic epidural anesthesia or high thoracic epidural anesthesia alone. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2005;19(1):32-39. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2004.11.006
20. Mungroop TH, Bond MJ, Lirk P, Busch OR, Hollmann MW, Veelo DP, Besselink MG. Preperitoneal or Subcutaneous Wound Catheters as Alternative for Epidural Analgesia in Abdominal Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery. 2019;269(2):252-260. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000002817
21. Paladini G, Di Carlo S, Musella G, Petrucci E, Scimia P, Ambrosoli A, Cof-ini V, Fusco P. Continuous wound infiltration of local anesthetics in postoperative pain management: safety, efficacy and current perspectives. Journal of Pain Research. 2020;13:285-294. https://doi.org/10.2147/JPR.S211234
22. Amour J, Cholley B, Outtara A, Longrois D, Leprince P, FellahiJ-L, Riou B, Hariri S, Latremouille C, Remi A, Provenchere S, Carillion A, Achouh P, Labroisse L, Dinh AT, Hamou NA, Charfeddine A, Lafourcade A, Hajage D, Bougle A; STERNOCAT investigators. The effect of local anesthetic continuous wound infusion for the prevention of postoperative pneumonia after on-pump cardiac surgery with sternotomy: STERNOCAT randomized clinical trial. Intensive Care Medicine. 2019;45(1):33-43. https://doi.org/10.1007/s00134-018-5497-x
23.
24.
25.
26
28. Luo M, Liu X, Ning L, Sun Y, Cai Y, Shen S. Comparison of ultrasono-graphy-guided bilateral intercostal nerve blocks and conventional patient-controlled intravenous analgesia for pain control after the Nuss procedure in children: a prospective randomized study. The Clinical Journal of Pain. 2017;33(7):604-610.
https://doi.org/10.1097/AJP.0000000000000449
29. Bijkerk E, Cornelissen AJM, Sommer M, Van Der Hulst RRWJ, Lataster A, Tuinder SMH. Intercostal nerve block of the anterior cutaneus branches and the sensibility of the female breast. Clinical Anatomy. 2020;33(7):1025-1032. https://doi.org/10.1002/ca.23532
30. Khalil KG, Boutrous ML, Irani AD, Miler CC 3rd, Pawelek TR, Estrera AL, Safi HJ. Operative intercostal nerve blocks with long-acting bupivacaine liposome for pain control after thoracotomy. The Annals of Thoracic Surgery. 2015;100(6):2013-2018.
https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2015.08.017
31. Magoon R, Kaushal B, Chauhan S, Bhoi D, Bisol AK, Khan M. A randomized controlled comparison of serratus anterior plane, pectoral nerves and intercostal nerve block for post-thoracotomy analgesia in adult cardiac surgery. Indian Journal of Anaesthesia. 2020;64(12):1018-1024. https://doi.org/10.4103/ija.IJA_566_20
32.
33.
34.
35
Mijovski G, Podbregar M, Ksela J, Jenko M, Sostaric M. Effectiveness of wound infiltration of 0,2% ropivacaine by patient control analgesia pump after minithoracotomy aortic valve replacement: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Anesthesiology. 2020;20(1):172. https://doi.org/10.1186/s12871-020-01093-9
Stromskag KE, Hauge O, Steen PA. Distribution of local anesthetics injected into the interpleural space, studied by computerized tomography. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1990;34(4):323-326. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.1990.tb03095.x Demmy TL, Nwogu C, Solan P, Yendamuri S, Wilding G, DeLeon O. Chest tube-delivered bupivacaine improves pain and decreases opioid use after tho-racoscopy. The Annals of Thoracic Surgery. 2009;87(4):1040-1046. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2008.12.099
41.
42.
Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B, Neugebauer EA, Rawal N, Schug SA, Simanski C, Kehlet H. A systemic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesthesia and Analgesia. 2008;107(3):1026-1040. https://doi.org/10.1213/01.ane.0000333274.63501.ff 27. Diéguez García P, Fajardo Pérez M, López Álvarez S, Alfaro de la Torre P. Pensado Castiñeiras AP. Ultrasound-assisted approach to blocking the intercostal nerves in the mid-axillary line for non-reconstructive breast and axilla surgery. Revista Española de Anestesiologia y Reanimación. 2013;60(7):365-370. https://doi.org/10.1016/j.redar.2013.04.002
Madabushi R, Tewari S, Gautam SK, Agarwal A, Agarwal A. Serratus anterior plane block: a new analgesic technique for post-thoracotomy pain. Pain Physician. 2015;18(3):421-424.
Saad FS, El Baradie SY, Abdel Aliem MAW, Ali MM, Kotb TAM. Ultrasound-guided serratus anterior plane block versus thoracic paravertebral block for perioperative analgesia in thoracotomy. Saudi Journal of Anaesthesia. 2018;12(4):565-570.
https://doi.org/10.4103/sia.SJA_153_18
Kunigo T, Murouchi T, Yamamoto S, Yamakage M. Spread of injectate in ultrasound-guided serratus plane block: a cadaveric study. JA Clinical Reports.
2018;4(1):10.
https://doi.org/10.1186/s40981-018-0147-4
Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. The Erector spinae plane block: a novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2016;41(5):621-627. https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000451
36. Kaushal B, Chaihan S, Magoon R, Krishna NS, Saini K, Bhoi D, Bisoi AK. Efficacy of bilateral erector spinae block in management of acute postoperative surgical pain after pediatric cardiac surgeries through a midline sternotomy. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2020;34(4):981-986. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2019.08.009
37. Mekonen HK, Hikspoors JP, Mommen G, Eleonore Kohler S, Lamers WH. Development of the epaxial muscles in the human embryo. Clinical Anatomy. 2016;29(6):1031-1045.
https://doi.org/10.1002/ca.22775
38. Bonvicini D, Boscolo-Berto R, De Cassai A, Negrello M, Macci V, Tiberio I, Boscolo A, De Caro R, Porzionato A. Anatomical basis of erector spinae plane block: a dissection and histotopographic pilot study. Journal of Anesthesia. 2021;35(1):102-111. https://doi.org/10.1007/s00540-020-02881-w
39. Kot P, Rodrigues P, Granell M, Cano B, Rovira L, Morales J, Broseta A, Andres J. The erector spinae plane block: a narrative review. Korean Journal of Anesthesiology. 2019;72(3):209-220. https://doi.org/10.4097/kja.d.19.00012
40. Zhang J, He Y, Wang S, Chen Z, Zhang Y, Gao Y, Wang Q, Xia Y, Papadi-mos TJ, Zhou R. The erector spinae plane block causes only cutaneus sensory loss on ipsilateral posterior thorax: a prospective observational volunteer study. BMC Anesthesiology. 2020;20(1):88. https://doi.org/10.1186/s12871-020-01002-0
Tsui BCH, Fonseca A, Munshey F, McFadyen G, Caruso TJ. The erector spinae plane (ESP) block: a pooled review of 242 cases. Journal of Clinical Anesthesia. 2019;53:29-34. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2018.09.036
Cowie B, McGlade D, Ivanusic J, Barrington MJ. Ultrasound-guided thoracic paravertebral blockade: a cadaveric study. Anesthesia and Analgesia. 2010;110(6):1735-1739.
https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3181dd58b0
43. Termpornlert S, Sakura S, Aoyama Y, Wittayapairoj A, Kishimoto K, Saito Y. Distribution of injectate administered through a catheter inserted by three different approaches to ultrasound-guided thoracic paravertebral block: a prospective observational study. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2020;45(11):866-871.
https://doi.org/10.1136/rapm-2020-101545
44. Niesen AD, Jacob AK, Law LA, Sviggum HP, Johnson RL. Complication rate of ultrasound-guided paravertebral block for breast surgery. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2020;45(10):813-817. https://doi.org/10.1136/ramp-2020-101402
45. Матинян Н.В., Белоусова Е.И., Салтанов А.И. Ультразвуковая навигация при катетеризации торакального паравертебрального пространства. Анестезиология и реаниматология. 2014;59(5):57-58. Matinyan VV, Belousova EI, Saltanov AI. Ultrasound guided catheterization of thoracic paravertebral space. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2014;59(5):57-58. (In Russ.).
46. Seidel R, Wree A, Schulze M. Thoracic-paravertebral block: comparative anatomical study with different injection techniques and volumes. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2020;45(2):102-106. https://doi.org/10.1136/ramp-2019-100896
47. Wei W, Fan Y, Liu W, Zhao T, Tian H, Xu Y, Tan Y, Song X, Ma D. Combined non-intubated anaesthesia and paravertebral nerve block in comparison with intubated anaesthesia in children undergoing video-assisted thoracic surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2020;64(6):810-818. https://doi.org/10.1111/aas.13572
48. Xu M, Hu J, Yan J, Yan H, Zhang C. Paravertebral block versus thoracic epidural analgesia for postthoracotomy pain relief: a meta-analysis of randomized trials [published online ahead of print, 2021 Jan 21]. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 2021;10.1055/s-0040-1722314. https://doi.org/10.1055/s-0040-1722314
49. Yeung JH, Gates S, Naidu BV, Wilson MJ, Gao Smith F. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;2(2):CD009121. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009121.pub2
50. Jin L, Yao R, Heng L, Pang B, Sun FG, Shen Y, Zhong JF, Zhao PP, Wu CY, Li BP. Ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral block alleviates postoperative delirium in eldery patients undergoing esophagectomy: a randomized controlled trial. Medicine. 2020;99(17):e19896. https://doi.org/10.1097MD.0000000000019896
51. Clemente A, Carli F. The physiological effects of thoracic epidural anesthesia and analgesia on the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems. Minerva Anesthesiologica. 2008;74(10):549-563.
52. Landoni G, Isella F, Greco M, Zangrillo A, Royse CF. Benefits and risks of epidural analgesia in cardiac surgery. British Journal of Anaesthesia. 2015;115(1):25-32. https://doi.org/10.1093/bja/aev201
53. Волков Д.А., Паромов К.В., Еремеев А.В., Киров М.Ю. Применение эпидуральной анестезии в торакальной хирургии: за и против. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;2:86-95.
Volkov DA, Paromov KV, Eremeev AV, Kirov MYu. The use of epidural anesthesia in coronary surgery: pro and contra. Review. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2020;2:86-95. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2020-2-86-95
54. Wang Y, Kong L, Liu X. Effect of epidural block anesthesia combined with general anesthesia on postoperative cognitive ability of eldery patients undergoing thoracoscopic surgery. International Journal of Clinical and Experimental Pathology. 2020;13(10):2447-2454.
55. Goswami V, Kumar B, Puri GD, Singh H. Utility of transesophageal echocardiography in identifying spinal canal structures and epidural catheter position: a prospective observational study of intraoperative hemodynamics and postoperative analgesia. Canadian Journal oof Anaesthesia. 2016;63(8):911-919.
https://doi.org/10.1007/s12630-016-0650-x
56. Trevor WR, Jacobson. E. Spinal anesthesia in cardiac surgery. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2008;12(1):54-56. https://doi.org/10.1053/j.trap.2007.10.008
57. Koning MV, van der Sijp M, Stolker RJ, Niggebrugge A. Intrathecal morphine is associated with less delirium following hip fracture: a register study. Anesthesiology and Pain Medicine. 2020;10(4):e106076. https://doi.org/10.5812/aapm.106076
58. Elgendy H, Helmy HAR. Intrathecal morphine improves hemodynamic parameters and analgesia in patients undergoing aortic valve replacement surgery: a prospective, double-blind randomized trial. Pain Physician. 2017;20(5):405-412.
Поступила 13.03.2021 Received 13.03.2021 Принята к печати 18.08.2021 Accepted 18.08.2021
