CC BY
29
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION Vol 14, no. 1.2023
ОРрщЛ. Гн.ТтфЛюЫ, Рим А Гн." ьф jH06d, iA Ac JH jim'uj, И.Н. Ашпое, 2D23 aK614.tiO»(J7iltOii!ii 031Л | DM: 10.33000/211*8 14« 2023 1 33 iS
M ЕЖФАСЦ И А Л ЬН Ы Й БЛОК МЫШЦ-РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПОЗВОНОЧНИКА (ESP-БЛОКАДА) В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
РидА. Гилыранова°, Рим.А ГильфановаЗА АфанасьеваИ.Н[ Ахметови 'ГАУЗ ^Республиканская клиническая больницам МЗ РТ, г. Казань
^Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
INTER FACIAL BLOCK OF THE SPINAL EXTENSOR MUSCLES (ESP BLOCKADE) IN THE DIAGNOSIS OF TUMOR DISEASES OF THE PROSTATE (LITERATURE REVIEW)
Rid.A. Gitfanova12, Rim.A. Gilfanova11, Z.A. Ajanasyeva2,1.N. Akhmetov11 'Republican Clinical Hospital, Kazan
1 Kazan Stale Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan
Гильфанова Рида Анфисовпа— врач-хирург отделен и я рентгенохирургических методов диагностики и лечения N;2 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ
420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, корпус А, тел. 1-7-982-821 -98-44, e-mail: rida-gilfanovafcimail.ru Gilfanova Rida А. — surgeon of the department of radiosurgical methods of diagnostics and treatment №2 of the Republican Clinical Hospital
138 Orenburgsky Trakt, building A, Kazan, 420064, Russian Federation, tel. +7-982-821-9B-44, e-maiL nda-gitfa no vai£ma il.ru
Реферат. Рак предстательной железы является одной из актуальных проблем современной онкологии и занимает одно из ведущих мест среди злокачественных новообразований по темпам прироста в мире у мужчин старше 50 лет. Традиционное гистологическое исследование биоптата — единственный метод, с помощью которого предоставляется возможность поставить диагноз рака предстательной железы.
Ежегодное увеличение показателей заболеваемости и смертности при раке предстательной железы определяет необходимость усовершенствования существующих методов и технологий диагностики злокачественных новообразований предстательной железы,
Прицельная биопсия — единственный метод морфологической верификации диагноза, требует обеспечения адекватного обезболивания. В статье идет речь о ESP-блокаде, как методе анестезии для выполнения данной процедуры. Ключевые слова: опухолевые заболевания предстательной железы, ESP-блокада, регионарная анестезия.
Abstract. Prostate cancer is ore of the urgent problems of the modem oncology and occupies one of the leading places among the malignant neoplasms in the world by the rate of increase in men over 50 years old.
Traditional histological examination of a biopsy sample ts the only method with which it is possible to make a diagnosis of prostate cancer
The annual increase in the morbidity and mortality of prostate cancer determines the necessity of improving the existing methods and technologies of diagnosing malignant neoplasms of the prostate,
Targeted biopsy is the only method of morphological verification of the diagnosis and requires the provision of adequate anesthesia. The article deals with ESP-blockade as a method of anesthesia for performing this procedure. Keywords: tumor diseases of the prostate. ESP-blockade, regional anesthesia.
Рак предстательной железы в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди злокачественных новообразований по темпам прироста в мире среди мужчин старше SO лет [1-4].
За последние годы значительно возросла заболеваемость раком данной локализации среди населения Российской Федерации — с 47,8 на 100 тыс. населения в 2006 году, достигая 138,4 на 100 тыс. населения в 201 б году [5]. В будущем данная тенденция вряд ли изменится.
Сложность ранней диагностики рака предстательной железы вызвана не только поздней обращаемостью больных, но и недостаточной точностью стандартных методов диагностики [б]. Традиционное гистологическое исследование биоптата — единственный метод, с помощью которого предоставляется возможность поставить диагноз рака предстательной железы.
Ежегодное увеличение показателей заболеваемости и смертности при раке предстательной железы является необходимостью усовершенствования существующих методов и технологий диагностики опухолей предстательной железы.
ESP-блокада и стандартная мультифокальна я биопсия предстательной железы
Стандартная мультифокальная биопсия предстательной железы представляет собой инвазивное вмешательство, требующее адекватного обезболивания и комфортности процедуры для повышения качества взятия биопсийногю материала. С учетом таких особенностей, представляется целесообразным использование метода регионарной анестезии — межфасциальный блок мышц-разгибателей позвоночника (Erector s pi пае plane (ESP) под ультразвуковым контролем для повышения качества диагностики.
ESP-блокада — эффективный метод регионарной анестезии, которая благодаря своей простоте применения, позволяет уменьшить тревогу и показатели боли во время
процедуры и снизить риски осложнений. Снижение потребности в наркотических анальгетиках и ускоренное раннее восстановление после оперативного вмешательства также являются составляющими лечебного воздействия.
В 2016 году в литературе М. Forero и соавторами было опубликовано первое описание нового метода регионарной анестезии в анальгезии грудной клетки под названием «Erector Spinae Plane block» [7]. Рандомизированные клинические исследования показали, что при данном методе происходит блокада задних и передних ветвей спинномозговых нервов в паравертебральном и эпидуральном пространстве, что приводит к эффективному обезболиванию [8-11].
Ул ьтра з ву к-а сс исти р о в а нн а я ESP-бло-када. Современное состояние проблемы
Межфасциальный блок мышц-разгибателей позвоночника — зто современная методика, выполняемая под ультразвуковым контролем, применяемая в лечении острой и хронической боли. При данной технике обезболивания местный анестетик вводится между мышцей, выпрямляющей спину, и поперечным отростком позвоночника под контролем ультразвука, блокируя дорсальные и вентральные ветви грудного и брюшного отдела спинномозговых нервов [7].
Мышца, выпрямляющая спину, представляет собой сложный комплекс из трех мышц: подвздошно-реберной мышцы, длиннейшей и остистой мышцы, которые прикрепляются к различным костным элементам позвоночного столба [12]. Она берет начало от дорсальной поверхности крестца, заднего отдела подвздошного гребня, поверхностного листка пояснично-грудной фасции, остистых отростков нижних поясничных позвонков и направляясь кверху постепенно сужается и заполняет углубления по бокам от остистых отростков до углов ребер, прикрепляясь к грудным и шейным позвонкам до уровня второго шейного позвонка. Этот мышечный
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
Vol 14, no. 1.2023
столб удерживается сложным межфасци-альным и апоневротическим поясом. Такой сложный комплекс фасций и апоневроза продолжается от крестца и до основания черепа [13].
Анатомическими особенностями ESP-блокады, по мнению J. Luftig и др. авторов, являются не столько сами нервы, но и связанные с ними связки, фасции, мышцы и кости. Межфасциальное пространство, в которое выполняется инъекция, определяет распространение местного анестетика по анатомическим структурам, что отмечается по результатам исследования на трупах Н. Yang и соавторы [12]. Кроме того, ESP-блокада также вызывает межреберное распространение лекарственного препарата, что приводит к обширной анальгезии [14].
В 2017 году ESP-блокаду описали в статьях о клинических случаях, включительно для лечения острой постоперационной боли после торакальных и абдоминальных операций [8].
По зтой причине блокада с успехом применялась для купирования острой боли в торакальной хирургии у пациентов с пневмотораксом, при этом ESP-блокада выполнялась на уровне шестого грудного позвонка [15]. Также данная методика применялась в ви-деоторакоско пи ческой хирургии [16], мало-инвазивной хирургии митрального клапана через торакотомические разрезы блокада на уровне поперечного отростка седьмого грудного позвонка [17], послеоперационном обезболивании после кесарева сечения (блокада на уровне девятого грудного позвонка [18]), в постоперационном обезболивании после радикальной простатэктомии (блокада на уровне двенадцатого грудного позвонка [19]), при лапароскопических абдоминальных операциях [20] (лапароскопической холецистзктомии в амбулаторных условиях [21]) и бариатр и ческой хирургии [22].
В то же время постоянно сообщается, что ESP-блокада вызывает дополнительное распространение анестетика в межреберные промежутки и ассоциируется с большей
степенью кранио-каудального распространения вдоль мышц позвоночного столба, как это продемонстрировали S. Ad hi ka гу и соавторы на трупных исследованиях [14]. Несмотря на это, К. Chin и соавторы, чтобы было целесообразно, рекомендуют выполнять ESP-блокаду и вводить препарат на уровне позвонков, совпадающих с абдоминальным хирургическим доступом, а не полагаться на адекватное распространение местного анестетика. При введении препарата ближе к пар а ве рте б рал ьн ому пространству увеличивается вероятность того, что местный анестетик проникнет в него и приведет к висцеральной анальгезии [23].
Анатомия мышцы, выпрямляющей спину, на пояснично-крестцовом уровне, делает возможным применять ESP-блокаду на нижних поясничных уровнях [24]. Эта блокада описана как часть мультимодальной анальгезии после операции на позвоночнике по поводу пролапса межпозвоночного диска в поясничной области [25].
На поясничном уровне ESP-блокада также применялась как часть мультимодаль-ной анальгезии в случае перелома поперечных отростков поясничных позвонков [26]. S. Tulgar и соавторы также предположили, что ESP-блокада, выполненная на уровне четвертого поясничного позвонка, должна быть действенной, как и эпидуральная анальгезия при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [26, 27]. С. Darling и соавторы считают целесообразным выполнение ESP-блокады на нижнем грудном уровне с введением направленного каудально-ориен-тированного катетера в зависимости от желаемого охвата анальгезии [27].
Методологические аспекты Е 5 Р-блокады в клинической практике
Игла вводится в краниально-каудальном направлении до тех пор, пока кончик не окажется в межфасциальной плоскости между мышцей, выпрямляющей спину, и поперечным отростком позвонка целевого позвонка.
Поперечный отросток считается соно-графическим ориентиром и упором для продвижения иглы, создавая простоту и безопасность блокады. Важно выполнять инъекцию близко к средней линии концов поперечных отростков, так как ребер но-по-перечные отверстия расположены меди ал ь-нее зтой парасагитальной плоскости. Более латерально наружные и внутренние межреберные мышцы представляют собой серьезный барьер для распространения местного анестетика [7].
J. Luftig и соавторы подробно описали, как выполнять ESP-блокаду: на уровне целевого позвонка устанавливается высокочастотный линейный датчик в кранио-каудальном или продольном направлении в паравер-тебральной плоскости, чтобы определить остистый отросток позвонка. Датчик удерживается в нужном направлении и сдвигается ориентировочно на 3 см латеральнее в сторону, подл ежа ющую анальгезии.
Ультразвуковой датчик нужно поместить над необходимым поперечным отростком для введения иглы и совместить с длинной осью ультразвукового луча, ориентировочно в 1-2 см от датчика. В последующем вводится через кожу игла и продвигается под углом 30-45 градусов по отношению к ультразвуковому лучу. Далее под ультразвуковым контролем продвигается в плоскости до задней поверхности целевого поперечного отростка до ощущения окончательной твердой конечной точки при контакте с костью.
Важно вводить местный анестетик межфас-циальное пространство мышцы, выпрямляющую спину, чтобы осуществить максимальное проникновение в паравертебральное пространство. Рекомендовано использовать поперечный отросток как мишень для простоты и безопасности выполнения, а визуальной конечной точкой, к которой всегда следует стремиться, является линейное распространение инъекционного лекарственного препарата, как в краниальном, так и в каудальном направлении отточки инъекции [28].
Присутствуют сведения о применении пу-ден даль ной блокады при мультифокальной биопсии предстательной железы. Однако авторы сообщают о сохранении глубокой чувствительности у ряда больных и связанного с этим дискомфорта, позтому от ее проведения решено воздержаться. В этом случае интродьюсер устанавливается в предстательную железу через кожу промежности, которая иннервируется сакральными сегментами спинного мозга. Настоящий метод не вызывает моторного блока нижних конечностей [29, 30].
Межфасциальный блок мышц-разгибателей позвоночника, характеризуется упрощенной техникой выполнения и альтернативой паравертебральной блокаде под контролем ультразвука с идентичным механизмом действия [31, 32]. Преимущество Е$Р-блокады — непрямой доступ к пара-вертебральному пространству, где игла не находится рядом с плеврой, поэтому считается риском возникновения пневмоторакса, повреждения крупных сосудистых структур. Данную межфасциальную блокаду можно выполнять опытным практикующим врачам у пациентов, получающих препараты антикоагулянтов с разумной оценкой риска безопасности [27].
За ключение
Диагностика опухолевых заболеваний предстательной железы является одной из актуальных проблем современной онкологии. 5то связано с высокими показателями заболеваемости пациентов, трудностями диагностики и неблагоприятным прогнозом. В опубликованной литературе по данной проблеме отмечен рост интереса к применению Е$Р-блокады. Однако до сих пор не изучено применение вышеописанной блокады при проведении биопсии предстательной железы в онкоурологии. Вопросы обезболивания пациентов во время диагностической процедуры, способы улучшения выполнения диагностического
ONCOLOGY BULLETIN
OF THE VOLGA REGION
Vol. 14, no. 1.2023
малоинвазивного исследования для получения репрезентативного материала и критерия оценки непосредственных результатов у пациентов с опухолями предстательной железы остаются актуальными и требуют своего решения.
Литература
1. Hoffman R.M. Trends in United States Prostate Cancer Incidence Rates by Age and Stage, 1995-2012. Cancer epidemiology, biomarkers& prevention: a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. — 2016, — 25 (2). — R 259-263.
2. Kvale R, et al. Prostate and breast cancer in four Nordic countries; A comparison of incidence and mortality trends across countries and age groups 1975- 2013 // Int. J. Cancer — 2017. — 141 (11), — R 2228-2242,
3. Wong M.C. Global Incidence and Mortality for Prostate Cancer: Analysis of Temporal Patterns and Trends in 36 Countries H European urology. — 2016. — 70 (5). — P. 362-874. doi: 101016/jje uru ro.2016,05,043
4. 2hou C.K, et a I. Prostate cancer incidence in 43 populations worldwide: An analysis of time trends overall and by age group !i Int J. Cancer. — 2016, — 133(6).— P. 1388-1400.
5. Широкова И.Б. Рак предстательной железы. Тенденции и перспективы П Медицинский совет.
— 2017. — №14, — С. 78-81.
6. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Скобелев П,П. Современные возможности скрининга рака простаты у пациентов с ДГПЖ до и после оперативного лечения // Урология. — 2001.— №6. — С. 48-54
7. Forero М,г Adhikary S.D,, Lopez H., et a I. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain H Reg. Anesth, Pain Med.
— 2016. — 41 (Я— P 621 -7,
8. Chin KJ., Adhikary S,, Sarwani N4 Forero M,The analgesic efficacy of pre-operative bilateral erector spinae plane {ESP) blocks in patients having ventral hernia repair // An-aesthesia. — 2017. — 7 (4). — P. 452-60.
9. Hamilton D,LV Manickam Б, Erector spinae plane block for pain relief in rib fractures П Br. J. Anaesth, — 2017.
— 118(3].—P. 474-5,
10. Luftig Jv Mantua ni Dv Herring A,A4 et a I. Successful emergency pain control for posterior rib fractures with ultrasound-guided erector spinae plane block // Am. J, Emerg, Med. — 36 (8). — P. 1391-6.
11 .Tulgar S., Sel vi Ov Senturk O,, et al. Clinical experiences of ultrasound-guided lumbar erector spinae plane block for hip joint and proximal femur surgeries // J, O in, Anesth, — 2018 — 47, — R 5-6.
12. Cornish RB. Erector Spinae Plane Block: The «Happily Accidental» Pa ra-vertebral Block // Reg. Anesth. Pain Med, -2018,-43 {6).— R 644-645.
13. Wi I lard RH,, Vleeming Av Schuenke M.D,, et a I. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical co nside ration s //J, Anat. —2012.—221(6).— P. 507-36.
14. Adhikary S, Das, Bernard S., Lopez H., Chin KJ. Erector Spinae Plane Block Versus Retrola minar Block: A Magnetic Resonance Imaging and Anatomical Study // Reg, Anesth. Pain Med, — 2018,
doi: 10,1097/AAP.0000000000000798
15. Ueshima H., Otake H. Erector spinae plane block provides effective pain management during pneumothorax surgery // J, Clin. Anesth. — 2017. — 40.—P. 74.
16. Scimia R, Basso Ricci Ev Droghetti A,, Fusco P. The Ultrasound-Guided Continuous Erector Spinae Plane Block for Postoperative Analgesia in Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy // Reg. Anesth. Pain Med.
— 2017. — 42 (4). — P. 537.
17. Leyva F.MV Mendiola W.E,, Bonilla AJV et al. Continuous Erector Spinae Plane (ESP) Block for Postoperative Analgesia after Minimally Inva-sive Mitral Valve Surgery // J, Cardiothorac. Vase. Anesth, — 2017.
— SI 053-0770 {17). — R 3100S-4,
18. Yamak Altinpulluk Ev Garcia Simón D,, Fajardo-Pérez M, Erector spinae plane block for analgesia after lower segment caesarean section: Case report it Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. — 2018. — 65 (5]. — P. 284-6.
19. Tulgar Sv Senturk O, Ultrasound guided low thoracic erector spinae plane block for postoperative analgesia in radical retropubic prostatectomy, a new indication il J. Clin. Anesth. — 2018. — 47. — P. 4.
20. Tulgar S,r Sel vi O., Ka pa kl i M,S. Erector Spinae Plane Block for Different Laparoscopic Abdominal Surgeries: Case Series i i Case Rep. Anesthesiol. — 2018. — 3947281,
21. Han nig K.L, Jessen C, Soni U.K,, et a I, Erector Spinae Plane Block for Elective Laparoscopic Cholecystectomy in the Ambulatory Surgical Setting // Case Rep. Anesthesiol. — 2018, — 5492527.
22. Chin KJ, Mai has L, Perlas A, The Erector Spinae Plane Block Provides Visceral Abdominal Analgesia in Bariatric Surgery: A Report of 3 Cases // Reg. Anesth. Pain Med. — 2017. — 42 (3). — P. 372-6.
23. Chin KJV Adhikary S.r Forero M. Is the erector spinae plane (ESP] block a sheath block? A reply // Anaesthesia. — 2017. — 72 (7). — P. 916-7.
24. Chung K., Kim E.D. Continuous erector Spinae plane block at the lower lumbar level in a lower extremity complex regional pain syndrome patient // J. Clin. Anesth. — 2018. — 48. — P. 30-1.
25. Singh S. Chaudhary N.K. Bilateral Jltasound Guided Erector Spinae Plane Block for Postoperative Pain Management in Lumbar Spine Surgery: A Case Series // J. Neurosurg. Anesthesiol. — 201E. — 1.
26. Tulgar S.H Senturk O. Ultrasound guided Erector Spinae Plane block at L-4 transverse process level provides effective post-operative analgesia for total hip arthroplas ty // J. О in. Anesth. — 2013. — 44. — P. 68.
27. Darling C.E4 Pun S.V., Caruso TJ.H Tsui B.C.H. Successful directional thoracic erector spinae plane block after failed lumbar plexus block in hip joint and proximal femur surgery //J. Clin. Anesth. — 2018 — 49.—P. 1-2.
28. Vang НШЧ Choi YJ.H Kwon H Jv et a I. Comparison of injectate spread and nerve involvement between retrolaminar and erector spinae plane blocks in the thoracic region: a cadaveric study // Anaesthesia. — 2018. — 73 (10). — P. 1244-1250.
29. Schenck Mv Schenck K., Rubben H. et al. Pudendal nerve block in HDR-brachytherapy patients: do we really need general or regional anesthesia? //World J. UroL— 201— 31. — R 417-21.
30. Адмир Хаджич. Блокады периферических нервов и регионарная анестезия под контролем ультразвука.— М.: Практическая медицина, 2014. — 688 с.
31. Fusco Р„ Dl Carlo S.H Scimia P., et a I. Could the new ultrasound-guided erector spinae plane block be a valid alternative to paravertebral block in chronic chest pain syndromes? // Minerva Anestesiol. — 2017. — 83(10).—R 1112-3.
32. Ueshima H., Hiroshi O. Spread of local anesthetic solution in the erector spinae plane block // J. Clin. Anesth. — 2018. — 45. — P. 23.
