CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №2, с. 66-72
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202166
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 2, pp. 66-72 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202166
Регионарные методики в практике анестезиолога
при кардиохирургических вмешательствах: стоит ли отказываться?
© К.В. ПАРОМОВ1, Д.А. СВИРСКИЙ2, Е.Ф. ДРОБОТОВА3, М.Ю. КИРОВ1' 2
ТБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», Архангельск, Россия;
2ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия;
3ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург,
Россия
В стратегии ускоренной активизации пациента после операций на сердце помимо минимизации хирургической агрессии важную роль играет эффективный контроль болевого синдрома. Для его купирования могут быть использованы различные методы, в том числе методы регионарной анестезии. Однако все инвазивные манипуляции сопровождаются риском развития различных осложнений. В кардиохирургии на фоне широкого периоперационного применения антикоагулянтов и дезагрегантов использование регионарной анестезии может сопровождаться геморрагическими осложнениями. Кроме этого, применение регионарных методик в клинической практике ограничено риском несостоятельности анестезии. В данном обзоре рассмотрены современные представления о клинической эффективности, риске и осложнениях регионарных блокад при кардиохирургических вмешательствах.
Ключевые слова: регионарная анестезия, кардиохирургия, осложнения, терапия болевого синдрома. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Паромов К.В. — https://orcid.org/0000-0002-5138-3617; e-mail: [email protected]
Свирский Д.А. — https://orcid.org/0000-0001-5798-9209
Дроботова Е.Ф. — https://orcid.org/0000-0001-8919-8196
Киров М.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374
Автор, ответственный за переписку: Паромов К.В. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Паромов К.В., Свирский Д.А., Дроботова Е.Ф., Киров М.Ю. Регионарные методики в практике анестезиолога при кардиохирургических вмешательствах: стоит ли отказываться? Анестезиология и реаниматология. 2022;2:66-72. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202166
Regional anesthesia in cardiac surgery: is it necessary to refuse?
© K.V. PAROMOV1, D.A. SVIRSKII2, E.F. DROBOTOVA3, M.YU. KIROV1- 2
'Volosevich First City Clinical Hospital, Arkhangelsk, Russia;
2Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia;
3Petrov National Medical Cancer Research Center, St. Petersburg, Russia
Enhanced recovery after cardiothoracic surgery implies minimal surgical trauma and effective postoperative pain management. Various tools including regional anesthesia techniques can be used for pain management. However, all invasive procedures are associated with certain risk of different complications. In cardiac surgery, regional anesthesia can be accompanied by hemorrhagic complications due to widespread anticoagulation and antiplatelet therapy. In addition, regional anesthesia in cardiac surgery is not widespread due to the risk of ineffective sensory block. This review is devoted to clinical efficacy, risks and complications of regional anesthesia in cardiac surgery.
Keywords: regional anesthesia, cardiac surgery, complications, pain management.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Paromov K.V. — https://orcid.org/0000-0002-5138-3617; e-mail: [email protected]
Svirskii D.A. — https://orcid.org/0000-0001-5798-9209
Drobotova E.F. — https://orcid.org/0000-0001-8919-8196
Kirov M.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374
Corresponding author: Paromov K.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Paromov KV, Svirskii DA, Drobotova EF, Kirov MYu. Regional anesthesia in cardiac surgery: is it necessary
to refuse? Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;2:66-72. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202166
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
Введение
В последние годы в кардиохирургии отмечена тенденция к минимизации хирургического доступа. Уменьшение хирургического стресса без ущерба качеству выполненной коррекции кардиальной патологии имеет целый ряд преимуществ, к которым относятся, в частности, снижение риска развития раневой инфекции за счет сокращения раневой поверхности, а также уменьшение послеоперационного болевого синдрома и легочных осложнений за счет сохранения каркаса грудной стенки. В Германии ежегодно до половины вмешательств на митральном клапане делают через торакотомию, до четверти вмешательств на аортальном клапане — через частичную стернотомию, но доля коронарных шунтирований через мини-доступы составляет всего несколько процентов [1]. На фоне минимизации хирургического стресса и ранней послеоперационной активизации эффективное использование регионарных методик анестезии может привести к улучшению клинических исходов [2].
Рядом авторов настоятельно рекомендована комбинированная мультимодальная анестезия при видеоассистиро-ванных торакальных вмешательствах, при этом все большее значение приобретают периферические блокады, а применение нейроаксиальных методик, в частности эпидураль-ной анестезии, постепенно сокращается [3]. Вместе с тем не доказано влияние комбинированной анестезии на летальность [4], хотя в некоторых исследованиях продемонстрировано сокращение сроков госпитализации на фоне ее применения [5]. Клинические эффекты ранней активизации после торакотомии на фоне комбинированной общей и регионарной анестезии заключаются в сокращении использования системных анальгетиков, а также в уменьшении вероятности развития кардиальных и легочных осложнений. В связи с этим использование регионарных методик сохраняет актуальность, но при минимально инвазивных доступах остается предметом дискуссий [6].
С учетом потенциальных осложнений инвазивных вмешательств многие кардиохирургические центры отказались от применения регионарных методик. В данном обзоре мы обсуждаем осложнения регионарной анестезии в кардиохирургии и возможности их профилактики.
Причины несостоятельности регионарных блокад
Недостаточный анальгетический эффект регионарных методик может быть обусловлен особенностями, связанными с самим пациентом, и техническими ошибками при выполнении блокады.
Возможность полной невосприимчивости к блокаде проведения импульса по нервному волокну не доказана, однако на эффективность местных анестетиков может потенциально влиять изменение активности натриевых каналов за счет генетического полиморфизма SCN9A [7]. Технические ошибки зачастую связаны с недостаточными манипуляционными навыками; их количество уменьшается по мере накопления опыта выполнения методик регионарной анестезии, а также при использовании методик визуализации. В частности, для уточнения особенностей анатомии, расстояния до эпиду-рального пространства, твердой мозговой оболочки или поперечных отростков грудных позвонков можно использовать ультразвук. Ультразвуковая предоперационная оценка анатомических особенностей рекомендована для интратекаль-ной, эпидуральной и паравертебральной блокад [8]. Ультразвуковая навигация при выполнении регионарных блокад,
по мнению ряда авторов приводит к уменьшению числа попыток, повышению качества анестезии и комфорта пациента по сравнению с навигацией по анатомическим ориентирам [9]. Число процедур, необходимых для обретения качественного навыка, индивидуально, но в процессе обучения частота несостоятельной регионарной анестезии уменьшается, а с использованием ультразвуковой навигации вероятность успеха только увеличивается [10].
Непреднамеренные технические ошибки, которые способны привести к несостоятельной регионарной анестезии, обусловлены индивидуальными анатомическими особенностями зон чувствительной иннервации, непрогнозируемым распространением анестетика по нейрофасциальным пространствам при плоскостных блокадах или отклонением катетера от заданного направления, например при эпидуральной анестезии.
Так, зоны сенсорной блокады при анестезии передних кожных ветвей межреберных нервов со второго по пятый, участвующих в чувствительной иннервации передней грудной стенки, непостоянны и ограниченны как в медиальном, так и в латеральном направлении [11]. В связи с этим двусторонние парастернальные инъекции местного анестетика на четырех уровнях в большинстве случаев не обеспечивают адекватного обезболивания торакотомии и стерно-томного доступа.
При плоскостных блоках грудной стенки, к которым относят блокаду нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник (ESP блок), межфас-циального пространства передней зубчатой мышцы (SAPB) и грудной мышцы (PECS II), большое значение для эффективной анальгезии имеет объем вводимого анестетика. Это обусловлено структурой фасциального пространства, напоминающей коллоидный матрикс с множеством соединительнотканных перемычек, формирующих его каркас и определяющих его функцию [12]. Распространение местного анестетика по нейрофасциальным межмышечным пространствам носит малопредсказуемый характер. С учетом резорбции местного анестетика для ограничения системной токсичности следует строго придерживаться разрешенных предельных концентраций и доз местных анестетиков (табл. 1) [13]. При исследовании на трупном материале особенностей распространения красителя по нейрофасциаль-ному пространству при ESP блоке, получены неоднозначные результаты. Остается предметом дискуссий и вопрос о его вентральном распространении в паравертебральное и эпидуральное пространство [14, 15]. При этом краситель легче распространяется в краниокаудальном направлении [16]. Эти особенности могут обеспечить надежную анестезию на фоне билатеральной блокады на уровне 5-го грудного сегмента для обеспечения анальгезии при стернотомии. При паравертебральной блокаде распространение анестетика по нейрофасциальному пространству в краниокаудальном направлении ограничено 2—3 дерматомами; вместе с тем его латеральное распространение по ходу межреберного нерва практически гарантировано [17], поэтому данная методика наиболее выгодна для торакотомного доступа. Для адекватной анестезии стернотомного доступа требуется введение анестетика на нескольких уровнях с двух сторон.
Вместе с тем следует упомянуть о существующих ограничениях исследований распространения красителя при плоскостных блоках, выполненных на трупном материале. При их интерпретации требуется осторожность, поскольку обработка трупа, концентрация и объем красителя не стандартизованы, равно как и детекционные методы
Таблица 1. Препараты для регионарной анестезии и их предельные дозы в кардиоторакальной хирургии (сведения из официальных инструкций к препаратам)
Table 1. Drugs for regional anesthesia and their maximum doses in cardiothoracic surgery (data from official instructions for medicines)
Препарат
Концентрация раствора Максимальная допустимая разовая доза Максимальная допустимая суточная доза
Лидокаин 1—2% Устанавливается индивидуально
Бупивакаин 0,25—0,5% 2 мг на 1 кг массы тела в течение 4 ч
Ропивакаин 0,2—0,75% 113 мг для эпидуральной анестезии;
до 225 мг для проводниковой анестезии Левобупивакаин 0,5—0,75% 150 мг
300—400 мг; у детей 4 мг на 1 кг массы тела 400 мг 800 мг
400 мг
[18]. В то же время помимо непосредственной фармакологической блокады проведения нервного импульса по ветвям спинномозговых нервов при ESP блоке обсуждаются анальгетические эффекты, опосредованные механочувстви-тельными свойствами тораколюмбальной фасции, а также системные эффекты местных анестетиков [19], которые на трупном материале изучить невозможно.
Снижение клинической эффективности анестезии возможно и при выполнении нейроаксиальных методик; причинами могут служить смещение кончика катетера или его непреднамеренное латеральное позиционирование в эпи-дуральном пространстве [20]. В ряде работ указывается, что до 90% эпидуральных катетеров сразу после выхода из иглы Туохи отклоняются от срединного вектора. При этом уровень симпатической блокады не коррелирует с позиционированием катетера, а гемодинамические эффекты сопоставимы. Расположение кончика эпидурального катетера в переднем эпидуральном пространстве или его латерали-зация часто приводят к неадекватной или унилатеральной анестезии [21, 22].
Клиническая эффективность регионарной анестезии
в кардиохирургии
Среди методик регионарной анестезии эпидуральная анестезия остается «золотым стандартом» периоперацион-ной анальгезии, в том числе в кардиоторакальной хирургии. Эпидуральная анестезия превосходит остальные регионарные методики по клинической эффективности, однако ее проведение может быть ограничено рядом факторов.
При торакотомии эффективность эпидуральной и па-равертебральной блокады сопоставима [23], а риск несостоятельности последней, согласно исследованиям, не превышает 6% [24]. При сравнении с паравертебральной и эпидуральной анестезией блокада межреберных нервов и интратекальная блокада уступают им по анальгетическо-му потенциалу. С помощью интраплевральной анестезии невозможно добиться качественной сенсорной блокады, поэтому она не может быть рассмотрена в качестве единственного компонента периоперационного обезболивания [25]. Использование паравертебральной блокады при тора-коскопических доступах по сравнению с блокадой межреберных нервов и ESP приводит к лучшему контролю послеоперационного болевого синдрома и повышает удовлетворенность пациента качеством анальгезии [26]. Следует помнить, что анальгетический эффект ограничен фарма-кодинамикой введенного раствора местного анестетика, в связи с чем остается открытым вопрос об эффективности катетеризационных методик.
Альтернативным вариантом пролонгирования аналь-гетического эффекта локального анестетика является использование препаратов с замедленным высвобождением,
в частности липосомальной формы бупивакаина. Преимущества этих препаратов подтверждены рядом авторов, и их применение может служить достойной заменой катетериза-ционных методик, но ограничивается более высокой стоимостью [27].
Эффективность блокады нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник, сопоставима с паравертебральной блокадой и нейроаксиальны-ми методиками и превосходит по анальгетическому потенциалу блокаду межреберных нервов [28]. В целом успех при ESP блоке достигается в 80—85% случаев [29].
Для оптимизации комфорта пациента и его скорейшего восстановления кроме непосредственной анальгезии важную роль играют и субъективные факторы. Так, при проведении эпидуральной анестезии с использованием портативных устройств доставки анестетика в зону операции отмечаются уменьшение субъективной оценки боли, снижение нежелательных гемодинамических эффектов, сокращение времени госпитализации и ускоренная активизация [30]. Безусловно, использование различных вариантов портативных помп для постоянной доставки анестетика возможно при условии обучения пациента и его мотивированности к скорейшей реабилитации [31].
Осложнения
Инвазивные манипуляции при проведении регионарных методик анестезии могут сопровождаться целым рядом осложнений, хотя следует отметить, что они встречаются достаточно редко [32].
Согласно данным национального аудита, проведенного в Великобритании (NAP 2), осложнения эпидуральной анестезии являются 10-й по частоте причиной госпитальной заболеваемости и смертности, связанной с анестезией. Для их уменьшения необходимы адекватный мониторинг за состоянием больного, включая его неврологический статус, правильный уход за катетером и целенаправленное внедрение протоколов ведения таких пациентов. Среди технических ошибок и осложнений при проведении эпидуральной анестезии отмечают нефункционирующий эпидуральный катетер (частота 14—30%), непреднамеренную дислокацию катетера, спинальную анестезию, пункцию твердой мозговой оболочки, высокий уровень блокады и системную токсичность местных анестетиков [3].
Согласно данным NAP 3, катетеризация эпидурального пространства является наиболее опасной среди всех нейроаксиальных техник по вероятности развития эпидуральной гематомы, которая может сопровождаться компрессией спинного мозга и стойким неврологическим дефицитом [33]; тем не менее эпидуральная анестезия относится к манипуляциям умеренного риска развития геморрагических осложнений [34]. Обратимость неврологического дефи-
цита возможна только при ранней хирургической декомпрессии [35].
Эпидуральная гематома как редкая причина компрессии спинного мозга впервые описана в 1869 г.; до 50% всех случаев эпидуральной гематомы не имеют этиологического фактора, то есть оказываются спонтанными. Факторами, предрасполагающими к развитию спонтанных эпиду-ральных гематом, могут быть гипертензия, беременность, гипокоагуляция [36]. Кроме этого, они могут возникать на фоне повседневной активности [37], кашля, чихания или не иметь установленных причин [38]. Кардиохирургические операции сопровождаются индуцированной гипокоагуля-цией, поэтому даже в отсутствие нейроаксиальных методик анальгезии встречаются случаи спонтанных эпидуральных гематом после искусственного кровообращения [39, 40]. В связи с этим для своевременной оценки неврологического статуса в настоящее время рекомендовано выполнять катетеризацию в сознании, отказаться от нейроакси-альной анальгезии в ситуациях с исходной гипокоагуляци-ей, а при травматичной катетеризации перенести плановое вмешательство. В периоперационном периоде следует соблюдать безопасные интервалы при установке и удалении эпидурального катетера [7, 35]. Тем не менее даже соблюдение перечисленных выше требований не позволяет полностью избежать этого осложнения [41].
Эпидуральная анестезия наиболее часто применяется в акушерской анестезиологии. Исследования показывают, что вероятность геморрагических осложнений, в частности эпидуральной гематомы, составляет 1 на 200 тыс. анестезий [42]. Из этой публикации известно, что исследуемая группа составляла 257 тыс. анестезий, данные получали из 30 клиник в течение 5 лет. Для сравнения: один из последних систематических обзоров и метаанализ результатов 66 исследований в кардиохирургии включает лишь 3320 эпидуральных анестезий, причем ни в одном из рандомизированных исследований с 1997 по 2013 г. не отмечено такое грозное осложнение, как эпидуральная гематома [43]. Ряд исследователей утверждают, что риск развития эпидуральной гематомы в кардиохирургии не выше, чем в общей хирургии и акушерстве, и сопоставим с риском ошибки при трансфу-зионной терапии или с ежегодным кумулятивным риском погибнуть в дорожно-транспортном происшествии [44].
Следует отметить, что даже успешно выполненная анестезия может привести к тяжелым геморрагическим осложнениям в послеоперационном периоде, например к формированию обширной гематомы латеральной поверхности грудной стенки после выполнения блокады межреберных нервов [45]. Как поступить с этой информацией, решать индивидуально каждому анестезиологу. Вместе с тем возникает риторический вопрос: отказались ли мы от внутримышечных и подкожных инъекций, зная о риске летального исхода после инъекции эноксапарина натрия под кожу передней брюшной стенки и непреднамеренной травмы артерии эпигастральной зоны [46]?
При торакальных операциях паравертебральная анестезия ассоциируется с меньшей частотой гипотензии, легочных осложнений и дизурических расстройств по сравнению с опиоидной анестезией [25]. Характерными для этой методики осложнениями являются пневмоторакс и системная токсичность местных анестетиков; тем не менее частота этих осложнений невысока, и методика обладает благоприятным соотношением риска и пользы [47]. Более того, ввиду отсутствия прямого контакта с эпидуральным пространством риск эпидурального абсцесса или неблагопри-
ятных неврологических исходов при проведении паравертебральной блокады минимален.
Методика ESP также не лишена осложнений, в частности пневмоторакса [48], риск которого снижается при выполнении блокады в условиях ультразвуковой навигации.
Блокада SAPB может сопровождаться тошнотой и рвотой [8], расцениваемыми как проявления системной токсичности, что обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований безопасности [49].
Возможности контроля риска развития геморрагических
осложнений регионарной анестезии в кардиохирургии
К сожалению, необходимость периоперационного назначения антикоагулянтов и дезагрегантов существенно ограничивает широкое распространение нейроаксиальных техник в кардиохирургии. Наиболее частой кардио-хирургической операцией является операция коронарного шунтирования, выполнение которой сопровождается интраоперационным введением гепарина. Это необходимо для профилактики тромбоза шунтов при пережатии артерии и выполнения сосудистого анастомоза, а также для проведения искусственного кровообращения. В послеоперационном периоде в рамках стратегии тромбопрофи-лактики также используются антикоагулянты, а дезагре-ганты пациенты кардиологического профиля часто получают в виде базисной терапии для первичной и вторичной профилактики осложнений ишемической болезни сердца. Безусловно, это повышает риск развития геморрагических осложнений, в том числе эпидуральной гематомы. Реваску-ляризация на работающем сердце позволяет сократить ин-траоперационную дозу гепарина [50], а ранняя активизация снижает требования к послеоперационной тромбопрофи-лактике, что может уменьшить риск развития геморрагических осложнений нейроаксиальных блокад в кардиохирургии. Вместе с тем, несмотря на рекомендованное продолжение приема низких доз ацетилсалициловой кислоты в периоперационном периоде и раннее (в течение 24 ч после операции) возобновление ее приема [35], следует помнить, что одновременное назначение ацетилсалициловой кислоты с другими препаратами, влияющими на гемостаз, может существенно повысить риск развития эпидуральной гематомы [51]. В связи с этим при назначении дезагрегантов и антикоагулянтов необходимо строго выдерживать рекомендованные интервалы перед их приемом, выполнением нейроаксиальной блокады и удалением эпидурального катетера (табл. 2).
Использование периферических методик анальгезии на фоне антикоагулянтов изучено недостаточно. Хотя риск развития эпидуральной гематомы на фоне паравертебральной блокады и ESP блока минимален, ввиду вероятности потенциальных геморрагических осложнений этих блокад [45, 52] на фоне приема дезагрегантов и антикоагулянтов современными рекомендациями расширены ограничения к их применению [35]. Использование ультразвуковой визуализации позволяет выполнить блокаду более эффективно и безопасно [53], но необходимы дальнейшие исследования для оценки их места в периоперационном периоде.
Гемодинамические эффекты регионарных блокад
в кардиохирургии
Гемодинамические нарушения при использовании высокой грудной эпидуральной блокады неоднозначны. С одной стороны, рядом авторов описаны кардиопротек-тивные эффекты, в частности улучшение производитель-
Таблица 2. Рекомендованные интервалы времени между введением антикоагулянтов/дезагрегантов и регионарной анестезией / удалением катетера*
Table 2. Recommended intervals between administration of anticoagulants/antiplatelet agents and regional anesthesia/catheter removal
Препарат
Рекомендованное время до анестезии / удаления катетера
Рекомендованное время после анестезии / удаления катетера
Нефракционированный гепарин (профилактика/лечение) Низкомолекулярные гепарины (профилактика/лечение) Фондапаринукс натрия Ривароксабан (10 мг/сут) Апиксабан (5 мг/сут) Дабигатрана этексилат (150—220 мг/сут) Варфарин
Ацетилсалициловая кислота
Клопидогрель
Тикагрелор
НПВС
4—6 ч / 4—6 ч (до 12 ч при подкожном введении)
12 ч / 24 ч
36 ч 72 ч 72 ч не менее 72 ч 5 сут Нет ограничений 5—7 сут 3 сут Нет ограничений
1 ч / 1 ч
12 ч / 12 ч
6 ч 6 ч 6 ч 6 ч
После удаления катетера
Нет ограничений После удаления катетера 6 ч после удаления катетера Нет ограничений
Примечание. * — адаптировано из [7]. НПВС — нестероидные противовоспалительные средства.
ности миокарда, на фоне ее применения [54]. С другой стороны, на фоне эпидуральной блокады в кардиохирургии может повышаться риск развития гипотонии, индуцированной местными анестетиками, с возникновением потребности в вазопрессорной поддержке. Транзиторная гипотония на фоне эпидуральной анестезии на торакальном уровне возникает в 4,8% случаев [55], но это не приводит к увеличению длительности реанимационного периода лечения и не задерживает активизацию пациентов [56]. Механизмы гипотонии остаются предметом дискуссий. По нашим данным, высокая грудная эпидуральная анестезия при коронарном шунтировании на работающем сердце не сопровождается прямым кардиодепрессивным эффектом [57]. При ее использовании не происходит изменений объема циркулирующей плазмы и гематокрита, а гемоди-намическая стабильность поддерживается компенсаторной вазоконстрикцией в зонах с незаблокированной симпатической иннервацией.
Помимо эффектов десимпатизации, которые максимально выражены при использовании нейроаксиальных методик и паравертебральной блокады, в меньшей степени актуальны при ESP блоке и минимальны при плоскостных блоках грудной стенки, системная токсичность местных анестетиков может проявляться выраженными гемо-динамическими реакциями, вплоть до остановки сердца [58]. Частота гемодинамических нарушений при использовании регионарной анестезии колеблется от 1,5 до 6,4 на 10 тыс. случаев и объясняется несколькими механизмами. Так, местный анестетик может попасть в системный кровоток через венозную сеть эпидурального пространства, при непреднамеренной интравазальной инъекции во время выполнения блокады нервов фасциального пространства грудных мышц, а также за счет резорбции в нейрофасци-альном пространстве. В кардиохирургии на фоне базового приема пациентами препаратов, влияющих на атриовен-трикулярную проводимость и сосудистый тонус, гемодина-
мические нарушения развиваются быстрее, поэтому необходимы тщательный мониторинг клинического состояния больного и своевременная доступность средств экстренной помощи, включая возможность липидной реанимации [59].
Среди основных системных проблем регионарных блокад следует отметить неправильный выбор стороны установки катетера и ошибочное введение препаратов. Кроме того, определенную роль играют коммуникационные проблемы, а также недооценка важности мониторинга витальных функций и состояния пациента, находящегося после окончания операции в общей палате, что может привести к несвоевременной диагностике осложнений и к ухудшению исхода, вплоть до развития стойкого неврологического дефицита или смерти больного. В связи с этим регионарные блокады в кардиохирургии должны проводиться на основании локальных протоколов в строгом соответствии с национальными рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи [60].
Заключение
Методики регионарной анестезии в кардиохирургии обеспечивают хороший уровень анальгезии и улучшают комфорт пациента в послеоперационном периоде. Необходимо принимать во внимание риск развития возможных осложнений регионарных методик, однако при соблюдении адекватных мер профилактики это не должно быть причиной отказа от их использования. Для безопасного применения регионарной анестезии в кардиохирургии требуются хороший уровень подготовки персонала, проведение тщательного периоперационного мониторинга и стандартизация подходов к проведению блокад в соответствии с общепринятыми протоколами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Doenst T, Lamelas J. Do we have enough evidence for minimally invasive cardiac surgery? A critical review of scientific and non-scientific information. The Journal of Cardiovascular Surgery. 2017;58(4):613-623. https://doi.org/10.23736/S0021-9509.16.09446-5
2. Morimoto Y. Regional anesthesia for thoracic surgery. Anaesthesia Pain and Intensive Care. 2015;19(3):352-356.
3. Stokes SM, Wakeam E., Antonoff MB, Backhus LM, Meguid RA, Odell D, Varghese T, Jr. Optimizing health before elective thoracic surgery: systematic review of modifiable risk factors and opportunities for health services research. Journal of Thoracic Disease. 2019;11(Suppl 4):537-554. https://doi.org/10.21037/jtd.2019.01.06
4. Kettner SC, Willschke, Marhofer P. Does regional anaesthesia really improve outcome? British Journal of Anaesthesia. 2011;107(Suppl 1):90-95. https://doi.org/10.10093/bjaaer340
5. Popping DM, Elia N, Van Aken HK, Marret E, Schug SA, Kranke P, Wenk M, Tramer MR. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systemic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals oof Surgery. 2014;259(6):1056-1067. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000000237
6. Van Haren RM, Mehran RJ, Mena GE, Correa AM, Antonoff MB, Baker CM, Woodart TC, Hofstetter WL, Roth JA, Sepesi B, Swisher SG, Va-porcian AA, Walsh GL, Rice DC. Enhanced recovery decreases pulmonary and cardiac complications after thoracotomy for lung cancer. The Annals of Thoracic Surgery. 2018;106(1):272-279. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2018.01.088
7. Заболотских И.Б., Киров М.Ю., Афончиков В.С., Буланов А.Ю., Григорьев Е.В., Грицан А.И., Замятин М.Н., Курапеев И.С., Лебединский К.М., Ломиворотов В.В., Лубнин А.Ю., Овечкин А.М., Потиев-ская В.И., Ройтман Е.В., Синьков С.В., Субботин В.В., Шулутко Е.М. Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную ан-титромбоцитарную терапию. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;1:7-19.
Zabolotskikh IB, Kirov MYu, Afonchikov VS, Bulanov AYu, Grigoriev EV. Gritsan AI, Zamyatin MN, Kurapeev IS, Lebedinskii KM, Lomivorotov VV Lubnin AYu, Ovechkin AM, Potievskaya VI, Roitman EV, Sinkov SV, Subbotin VV, Shlutko EM. Perioperative management of patients receiving long-term antithrombotic therapy. Russian Federation of anesthesiologists and reanimatologists guidelines. Vestnik intensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2019;1:7-19. (In Russ.).
https://doi.org/10.21320/1818-474X-2019-1-7-19
8. Boselli E, Hopkins P, Lampeti M, Estebe J-P, Fuzier R, Biasucci DG, Dis-ma N, Pittiruti M, Traskaite V, Makas A, Breschan C, Vailati D, Subert M. European society of anesthesiology guideline for perioperative use of ultrasound for regional anesthesia (PERSEUS regional anesthesia). European Journal of Anaesthesiology. 2021;38(3):219-250. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001383
9. Hegazy MA, Awad G, AbdellatifA, Saleh ME, Sanad M. Ultrasound versus thoracoscopic-guided paravertebral block during thoracotomy. Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. 2021;29(2):98-104. https://doi.org/10.1177/0218492320965015
10. Ghodke S, Hiremath RN, Banerjee A, Maurya S. Perioperative and postoperative pain relief in a reduction mammoplasthy using ultrasound-guided pectoral nerve block: a firsthand experience by a young anesthetist. Journal of Marine Medical Society. 2019;21(2):199-200. https://doi.org/10.4103/jmms.jmms_35_18
11. Bijkerk E, Cjrnelissen AJM, Sommer M, Van der Hulst RRWJ, Lataster A, Tuinder SMH. Intercostal nerve block of anterior cutaneus branches and the sensibility of the female breast. Clinical Anatomy. 2020;33(7):1025-1032. https://doi.org/10.1002/ca.23532
12. Bordoni B, Marelli F, Morabito B, Sacconi B. The indeterminable resilience of the fascial system. Journal of Integrative Medicine. 2017;15(5):337-343. https://doi.org/10.1016/S2095-4964(17)60351-0
13. Свирский Д.А., Антипин Э.Э., Паромов К.В., Дроботова Е.Ф., Не-дашковский Э.В. Парааксиальная футлярная блокада спинномозговых нервов. Анестезиология и реаниматология. 2021;4:128-135. Svirskiy DA, Antipin EE, Paromov KV, Drobotova EF, Nedashkovskiy EV. Paraaxial nerve block. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;4:128-135. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2021041128
14. Choi YJ, Kwon HJ, O J, Cho TH, Won JY, Yang HM, Kim SH. Influence of injectate volume on paravertebral spread in erector spinae plane block: An endoscopic and anatomical evaluation. PLoS One. 2019;14(10):e0224487. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224487
15. Otero PE, Fuensalida SE, Russo PC, Verdier N, Blanco C, Portela DA. Mechanism of action of erector spinae plane block: distribution of dye in a porcine model. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2020;45(3):198-203. https://doi.org/10.1136/ramp-2019-100964
16. Yang H-M, Choi YJ, Kwon HJ, Cho TH, Kim SH. Comparison of injectate spread and nerve involvement between retrolaminar and erector spinae plane blocks in thoracic region: A cadaveric study. Anaesthesia. 2018;73(10): 1244-1250.
https://doi.org/ 10.1111/anae.14408
17. Termpornlert S, Sakura S, Aoyama Y, Wittayapairoj A, Kishimoto K, Saito Y Distribution of injectate administered through a catheter inserted by three different approaches to ultrasound-guided thoracic paravertebral block: A prospective observational study. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2020;45(11):866-871.
https://doi.org/10.1136/rapm-2020-101545
18. Greenhaigh K, Womack J, Marcangelo S. Injectate spread in erector spinae plane block. Anaesthesia. 2019;74(1):126-127. https://doi.org/10.1111/anae.14523
19. Jinn Chin K, El-Boghdadly. Mechanisms of action of the erector spinae plane (ESP) block: A narrative review. Canadian Journal of Anaesthesia. 2021;68(3):387-408.
https://doi.org/10.1007/s12630-020-01875-2
20. Goswami V, Kumar B, Puri GD, Singh H. Utility of transesophageal echocardiography in identifying spinal canal structures and epidural catheter position: A prospective observational study of intraoperative hemodynamics and postoperative analgesia. Canadian Journal of Anaesthesia. 2016;63(8):911-919. https://doi.org/10.1007/s12630-016-0650-x
21. Asato F, Goto F. Radiographic findings of unilateral epidural block. Anesthesia and Analgesia. 1996;83(3):519-522. https://doi.org/10.1097/00000539-199609000-00013
22. Gielen MJ, Slappendel R, Merx JL. Asymmetric onset of sympathetic blockade in epidural anaesthesia shows no relation to epidural catheter position. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1991;35(1):81-84. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.1991.tb03246.x
23. Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgetic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy — a systemic review and meta-analysis of randomized trials. British Journal of Anaesthesia. 2006;96(4):418-426. https://doi.org/10.1093/bja/ael020
24. Naja MZ, Lonnqvist PA. Somatic paravertebral nerve blockade: incidence of failed block and complications. Anaesthesia. 2001;56(12):1184-1188. https://doi.org/10.1046/j.1365-2044.2001.02084-2.x
25. Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B, Neugebauer EAM, Rawal N, Schug SA, Simanski C, Kehlet H. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracoto-my analgesia. Anesthesia and Analgesia. 2008;107(3):1026-1040. https://doi.org/10.1213/01.ane.0000333274.63501.ff
26. Chen N, Qiong Q, Chen RM, Xu QQ, Zhang Y, Tian Y. The effect of ultrasound-guided intercistal nerve block, single-injection erector spinae block and multiple-injection paravertebral block on postoperative analgesia in tho-racoscopic surgery: A randomized, double-blinded, clinical trial. Journal of Clinical Anesthesia. 2020;59:106-111. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2019.07.002
27. Mehran RJ, Walsh GL, Zalpour A, Cata JP, Correa AM, Antonoff MB, Rice DC. Intercostal nerve block with liposomal bupivacaine: demonstration of safety and potential benefits. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2017;29(4):531-537.
https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2017.06.004
28. Saadawi M, Layera S, Aliste J, Bravo D, Leurcharusmee P, Tran De Q. Erector spinae plane block: A narrative review with systemic analysis of the evidence pertaining to clinical indications and alternative truncal blocks. Journal of Clinical Anesthesia. 2021;68:110063. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2020.110063
29. Tsui BCH, Fonseca A, Munshey F, McFadyen G, Caruso TJ. The erector spinae plane (ESP) block: A pooled review of 242 cases. Journal of Clinical Anesthesia. 2019;53:29-34. https://doi.org/10.1016/joclinane.2018.09.036
30. Gebhardt R, Mehran RJ, Soliz J, Cata JP, Smallwood AK, Feeley TW. Epidural versus ON-Q local anesthetic-infiltratinh catheter for post-tho-racotomy pain control. Journal oof Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2013;27(3):423-426.
https://doi.org/10.1053/j.jvca.2013.02.017
31. Chen Q, Chen E, Qian X. A narrative review on perioperative pain management strategies in enhanced recovery pathways — the past, present and future. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(12):2568. https://doi.org/10.2290/jcm10122568
32. Yeung JH, Gates S, Naidu BV, Wilson MJ, Gao Smith F. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;2(2):CD009121. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009121.pub2
33. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA; Royal College ofAnaesthetists Third National Audit Project. Major complications of central neuroaxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. British Journal of Anaesthesia. 2009;102(2):179-190. https://doi.org/10.1093.bja/aen360
34. Narouze S, Benzon HT, Provenzano DA, Buvanendran A, De Andreas J, Deer TR, Rauck R, Huntoon MA. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and anticoagulant medications: Guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of Pain Medicine, the International Neuromodulation Society, the North American Neuromodulation Society and the World Institute of Pain. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2015;40(3):182-212. https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000223
35. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regional Anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-based Guidelines (fourth edition). Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2018;43(3):263-309. https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000763
36. Patil VN, Shetty PK, Bohra V, Huded V. Unusual complication of coronary angiogram: spinal epidural hematoma. Indian Heart Journal. 2016; 68(Suppl 2):22-24.
https://doi.org/10.1016/j.ihj.2016.05.012
37. Cooper J, Battaglia P, Reiter T. Spinal epidural hematoma in a patient on chronic anticoagulation therapy performing self-neck manipulation: A case report. Chiropractic and Manual Therapies. 2019;27:41. https://doi.org/10.1186/s12998-019-0264-9
38. Hussenbocus SM, Wilby MJ, Chan C, Hall D. Spontaneous spinal epidur-al hematoma: a case report and literature review. The Journal of Emergency Medicine. 2012;42(2):31-34. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2008.08.008
39. Karlekar A, Dutta D, Dev Arora K, Mishra YK. Spinal-epidural hematoma presenting as paraplegia following mitral valve surgery: a case report. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2015;29(1):139-141. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2013.07.012
40. Kin H, Mukaida M, Koizumi J, Kamada T, Mitsunaga Y, Iwase T, Ikai A, Okabayashi H. Spontaneous epidural hematoma presenting as paraplegia after cardiac surgery. General Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2016;64(3):153-155.
https://doi.org/10.1007/s11748-014-0401-2
41. Dhorkar NM, Dhansura TS, Tarawade UB, Mehta SS. Epidural hematoma: Vigilance beyond guidelines. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2018;22(7):555-557.
https://doi.org/10.4103/ijccm.IJCCM_71_18
42. D'Angelo R, Smiley RM, Riley ET, Segal S. Serious complications related to obstetric anesthesia: The serious complication repository project of the society for obstetric anesthesia and perinatology. Anesthesiology. 2014;120(6):1505-1512.
https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000253
43. Landoni G, Isella F, Greco M, Zangrillo A, Royse CF. Benefits and risks of analgesia in cardiac surgery. British Journal of Anaesthesia. 2015;115(1):25-32. https://doi.org/10.1093/bja/aev201
44. Bracco D, Hemmerling T. Epidural analgesia in cardiac surgery: An updated risk assessment. The Heart Surgery Forum. 2007;10(4):334-337. https://doi.org/10.1532/HSF98.20071077
45. Nielsen CH. Bleeding after intercostal nerve block in a patient anticoagulat-ed with heparin. Anesthesiology. 1989;71(1):162-164. https://doi.org/10.1097/00000542-198907000-00027
46. Almannie RM, Alkhamis WH. Bladder perforation secondary to rectus sheath hematoma after enoxaparin injection. Saudi Medical Journal. 2018;39(3):301-304.
https://doi.org/10.15537/smj.2018.3.21566
47. Richardson J, Lonnqvist PA, Naja Z. Bilateral thoracic paravertebral block: potential and practice. British Journal of Anaesthesia. 2011;106(2):164-171. https://doi.org/10.1093/bja/aeq378
48. Ueshima H. Pneumothorax after erector spinae plane block. Journal of Clinical Anesthesia. 2018;48:12. https://doi.org/10.1016/j.clinane.2018.04.009
49. Singh PM, Borle A, Kaur M, Trikha A, Sinha A. Opioid-sparing effects of the thoracic interfascial plane blocks: A meta-analysis of randomized controlled trials. Saudi Journal of Anaesthesia. 2018;12(1):103-111. https://doi.org/10.4103/sja.SJA_382_17
50. Rasoli S, Zeinah M, Athanasiou T, Kourliouros A. Optimal intraoperative anticoagulation strategy in patients undergoing off-pump coronary artery bypass. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2012;14(5):629-33. https://doi.org/10.1093/icvts/ivs003
51. Stafford-Smith M. Impaired haemostasis and regional anaesthesia. Canadian Journal of Anaesthesia. 1996;43(5 pt2):129-141. https://doi.org/10.1007/BF03011675
52. Thomas PW, Sanders DJ, Berrisford RG. Pulmonary haemorrage after percutaneous paravertebral block. British Journal of Anaesthesia. 1999;83(4): 668-669.
https://doi.org/10.1093/bja/83.4.668
53. Neal JM. Ultrasound-Guided Regional Anesthesia and Patient Safety: Update of an Evidence-Based Analysis. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2016;41(2):195-204.
https://doi.org/10.1097/AAP.0000000000000295
54. Jacobsen CJ. High thoracic epidural in cardiac anesthesia: A review. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2015;19(1):38-48. https://doi.org/10.1177/1089253214548764
55. Manassero A, Bossolasco M, Carrega M, Coletta G. Postoperative thoracic epidural analgesia: adverse events from a single-center series of 3126 patients. Local and Regional Anesthesia. 2020;13:111-119. https://doi.org/10.2147/LRA.S272410
56. Gramini E, Bracco D, Carli F. Epidural analgesia and postoperative or-thostatic haemodynamic changes: observational study. European Journal of Anaesthesiology. 2013;30(7):398-404. https://doi.org/10.1097/EJA.0b013e32835b162c
57. Паромов К.В., Волков Д.А., Низовцев Н.В., Киров М.Ю. Функция миокарда после коронарного шунтирования на работающем сердце в условиях комбинированной эпидуральной и ингаляционной анестезии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020;17(5):6-14. Paromov KV, Volkov DA, Nizovtsev NV, Kirov MYu. Myocardial function after off-pump coronary artery bypass grafting with combined epidural and inhalation anesthesia. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2020;17(5):6-14. (In Russ).
https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-5-6-14
58. Zink W, Graf BM. Toxicology of local anesthetics. Clinical, therapeutical and pathological mechanisms. Der Anaesthesist. 2003;52(12):1102-1123. https://doi.org/10.1007/s00101-003-0617-5
59. Viderman D, Ben-David B, Sarria-Santamera A. Analysis of bupivacaine and ropivacaine-related cardiac arrests in regional anesthesia: A systemic review of case-reports. Revista Espanola de Anestesiologia y Reanimacion. 2021;68(8):472-483.
https://doi.org/10.1016/j.redar.2020.10.009
60. Hirsch M, Geisz-Everson M, Clayton BA, Wilbanks B, Golinski M, Kremer M, Nicely KW. It's never just a block: An analysis of regional anesthesia closed claims. AANA Journal. 2019;87(5):365-373.
Поступила 17.09.2021 Received 17.09.2021 Принята к печати 14.11.2021 Accepted 14.11.2021
