CC BY
209
УДК 338.242.4
РЕГИОНАЛЬНЫЙ ОПЫТ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА В РОССИЙСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
О.С.Петрова
REGIONAL EXPERIENCE OF PUBLIC-PRIVATE PARTNERSHIP IN THE RUSSIAN HEALTH SERVICE
O.S.Petrova
Институт медицинского образования НовГУ, [email protected]
В статье рассмотрены возможные варианты проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения на основе зарубежного и отечественного опыта.
Ключевые слова: государственно-частное партнерство, здравоохранение
The article considers the possible options for public-private partnership projects in health service on the basis of foreign and domestic experience.
Keywords: public-private partnership, health service
Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой и специфической сферой народного хозяйства, призвано обеспечивать реализацию важнейшего социального принципа — сохранение и улучшение здоровья граждан, оказания им высококвалифицированной специализированной лечебно-профилактической помощи. При этом удовле-творение возрастающих потребностей населения в доступном и, безусловно, качественном медицинском обслуживании в условиях современных экономических, демографических, экологических и других вызовов обуславливает поиск путей привлечения дополнительных ресурсов.
Российская система здравоохранения, начиная с 1990-х гг., находится в состоянии перманентных изменений. Меняются не только подходы к оказанию социально значимых бюджетных услуг населению, но происходят и значительные институциональные преобразования, формируется понимание того, что в современных рыночных условиях
успех в реализации социально значимых инвестиционных проектов может достигаться объединением усилий государства и бизнеса. Одним из таких механизмов является государственно-частное партнерство (ГЧП), представляющее собой институциональные отношения между государством в лице органов государственного управления и частными организациями, представляющими как бизнес, так и гражданское общество.
В России развитие ГЧП было инициировано принятием Федерального Закона №115-ФЗ от 21.07.2005 «О концессионных соглашениях» и Постановления Правительства РФ №134 от 01.03.2008 «Об утверждении Правил формирования и использования бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации». Современная нормативно-правовая база в этой сфере достаточно обширна, кроме федерального закона о концессиях, действуют региональные и местные законы о ГЧП более широкого содержания (табл.1).
Таблица 1
Законодательная база ГЧП в регионах РФ на июль 2013 года [составлено по 1]
Федеральный округ Всего законодательных актов Тип
Закон Постановление Проект регионального закона
Центральный 9 8 1
Северо-Западный 11 11
Южный 6 6
Северо-Кавказский 6 6
Приволжский 11 11
Уральский 5 5
Сибирский 11 11
Дальневосточный 3 2 1
ВСЕГО 62 60 1 1
Развитие эффективных институтов взаимодействия власти и бизнеса декларировано российским государством в качестве приоритетного направления формирования эффективной экономической политики и повышения инвестиционной и инновационной активности. В концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г. особое внимание уделяется взаимодействию государства, частного бизнеса и общества как особых субъектов инновационного развития.
Среди промышленно развитых стран, достигших наиболее существенных результатов во взаимодействии государства и бизнеса в сфере здравоохранения, следует отметить Швецию, Австралию, Германию и Великобританию [2], где исторически сложилась достаточно гармоничная и взаимосвязанная система двух правовых форм медицинских учреждений, органично дополняющих друг друга. Причем происходит это в паритетном правовом и финансово-экономическом поле: совершенствуются системы управления и
финансирования, возрастает эффективность, развивается законодательная база для контроля и пресечения возможных негативных последствий вхождения частного сектора в сферу здравоохранения.
Заявленной целью ГЧП является развитие инфраструктуры учреждений здравоохранения, увеличение объемов финансирования оказанной медицинской помощи населению, повышение ее доступности и качества. В России ГЧП в сфере охраны здоровья населения находится в стадии становления.
Типичная схема проекта, реализуемого на основе ГЧП (рис.1), предполагает наличие двух сторон — концедента (со стороны публичного сектора) и проектной компании (со стороны частного сектора). Согласно ФЗ №115-ФЗ «О концессионных соглашениях», проектная компания (концессионер) обязуется за свой счет (средства акционеров, займы) создать и/или реконструировать с помощью других компаний-субподрядчиков объект концессионного соглашения (обычно недвижимое имущество), право соб-
ОБЪЕКТ
Рис.1. Структура типичного ГЧП и три этапа его подготовки
ственности на которое принадлежит или будет принадлежать концеденту, и осуществлять деятельность с эксплуатацией объекта концессионного соглашения. После окончания строительства (реконструкции) концедент обязуется предоставить концессионеру права владения и пользования объектом концессионного соглашения для осуществления указанной деятельности на установленный соглашением срок.
Большинство российских ГЧП-проектов в здравоохранении сегодня имеют смешанную структуру капитала с участием частных инвесторов и государственных органов, что квалифицирует такие проекты как институциональные ГЧП со всеми финансовыми и юридическими последствиями. Кроме того, как видно из табл.2, ГЧП-проекты формируются преимущественно на двух уровнях — региональном и муниципальном (рис.2).
Таблица 2
ГЧП-проекты в сфере охраны здоровья населения в регионах РФ на июль 2013 года [1]
Регионы и кол-во проектов Название проекта Уровень проекта Форма проекта Статус проекта Объем инвестиций (млн. руб)
Москва, ЦФО (1) 63 городская клиническая больница Региональный Концессия Реализуемый 4370
Белгородская область, ЦФО (1) Многопрофильный медицинский центр Региональный Проектирование и строительство Реализуемый 300
Республика Татарстан, ПФО (5) Центр планирования семьи и репродукции (перинатальный центр) Муниципальный Концессия Реализуемый 2689
Центр планирования семьи и репродукции ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ Муниципальный Концессия Реализованный
Гемодиализный центр Муниципальный Создание и эксплуатация Реализуемый
Межрайонный центр амбулаторного гемодиализа Муниципальный Создание и эксплуатация Реализуемый
Межрайонный центр амбулаторного гемодиализа Муниципальный Создание и эксплуатация Реализуемый
Новосибирская область, СФО (1) Центр экстракорпорального оплодотворения Муниципальный Концессия Реализуемый 46
Вологодская область, СЗФО (2) Детская областная больница Региональный Государственный контракт на строительство Реализуемый 4250
Детский санаторий круглогодичного действия Региональный Аренда с инвестиционными обязательствами Планируемый
Республика Карелия, СЗФО (1) Комплекс зданий ГУЗ «БСМЭ Республика Карелия» Региональный Проектирование и строительство Планируемый 456
Хабаровский край, ДФО (1) Диализный центр Муниципальный Проектирование и строительство Планируемый 200
Свердловская область, УФО (1) Многофункциональный медицинский центр Региональный Проектирование и строительство Реализуемый 4400
□ Региональный уровень
□ Муниципальный уровень
Рис.2. Двухуровневое распределение ГЧП-проектов
В мировой практике существуют следующие формы контрактов: контракты на строительство, эксплуатацию и переоборудование, аренду; контракты на управление; сервисные контракты, а также различные виды гибридных контрактов, заключаемых в особых случаях.
В Российской Федерации партнерство в сфере здравоохранения представлено, как правило, лишь инвестиционными договорами на строительство, реконструкцию или модернизацию отдельных социально-значимых объектов. Как видно из таблицы 2, инвестиционно привлекательными видами деятельности для частного капитала могут быть следующие направления:
— родовспоможение;
— гемодиализ;
— высокотехнологичная медицинская помощь;
— различные виды диагностики;
— восстановительное лечение.
Кроме того, в российском здравоохранении на современном этапе основными моделями ГЧП являются:
1) реконструкция зданий для перемещения медицинских учреждений из других зданий, привлекательных для частных инвесторов;
2) передача инвестору территориально выгодно расположенных зданий медицинских учреждений на условиях строительства новых зданий для этих медицинских учреждений в других местах;
3) строительство новых частных медицинских центров при содействии государства в создании инфраструктуры;
4) реорганизация государственных медицинских учреждений в акционерные общества со 100% государственным капиталом и возможным после-
дующим созданием совместного государственно-частного предприятия с участием частного инвестора.
Государство не может полностью отказаться от своего присутствия в сфере охраны здоровья населения, поскольку традиционно несло ответственность за данную сферу. Поэтому, формируя систему ГЧП в здравоохранении, оно сохраняет за собой контроль либо над определенным имуществом, либо над конкретным видом деятельности. В любом случае это означает частичное финансирование за счет бюджетных средств.
Предлагаем к рассмотрению несколько вариантов схем проектов с использованием инструментов ГЧП в сфере здравоохранения. Модели наиболее пригодны для нового строительства объектов недвижимости. Инициатором проектов является госсектор.
Вариант №1. Концедент (государство) передает объект концессии концессионеру (проектной компании), который инвестирует в этот объект, получает плату с пользователей предоставленных услуг и платит концеденту за пользование объектом — концессионный платеж (рис.3). Кроме того, разница между суммой фактически собранной выручки от оказания услуг и установленным предельным размером дохода (сверхдоход) подлежит распределению между концедентом и коцес-сионером в порядке, предусмотренном соглашением.
Полноправным собственником имущества, являющегося предметом концессионного соглашения, в предлагаемой схеме остается государство. Частному партнеру в течение установленного срока передаются полномочия по обеспечению функционирования объекта концессии, по истечению которого концессионер наделяется соответствующими правомочиями. При этом концессионер вносит плату за пользование государственной или муниципальной собственностью.
Концессионное
Пользователи
Рис.3. Схема реализации ГЧП на основе концессии
Пользователи
Рис.4. Схема реализации ГЧП на основе контракта жизненного цикла с выплатой платежей за доступность
Пользование
Рис.5. Организационно-правовая схема КЖЦ (общий вид)
Преимуществом концессии как инструмента ГЧП является экономия бюджетных средств субъектом федерации, реализующим данный проект, поскольку привлечение финансовых ресурсов в экономику региона происходит извне. Недостатком — слабая защищенность прав концессионеров.
Вариант №2. Проектная компания проектирует, строит, финансирует и поддерживает объект концессии в течение всего жизненного цикла. Концедент (государство) начинает платить концессионеру вознаграждение после сдачи построенного объекта в эксплуатацию в зависимости от выполнения основных функциональных требований (рис.4). Данный механизм называется «платеж за доступность» (availability payments).
Подобные схемы могут быть реализованы и при сохранении бюджетного финансирования, что выгодно частному партнеру. Тем не менее, привлечение концессионера, при условии действенного контроля за его деятельностью, позволяет государству быть уверенным в эффективности расходования бюджетных средств, а также в том, что создаваемый объект будет соответствовать установленным функциональным параметрам.
Схема ГЧП, реализуемого на основе контракта жизненного цикла (КЖЦ) с выплатой платежей за доступность, являясь новой формой взаимодействия государства и бизнеса в России, тем не менее, уже доказала свою эффективность в зару-
бежных странах. Она представляет собой аналог модели «Частная финансовая инициатива» (Private Finance Initiative) (рис.5), используемой в Великобритании, которая, по своей сути, является широко распространенной в мировой практике схемой DBFO (design-build-finance-operate; проектирование-строительство-финансирование-эксплуатация)
[3].
Одной из особенностей КЖЦ является специальный механизм платежей частному инвестору. В отличие от классической концессии, по общему правилу в контракте жизненного цикла, частная сторона не взимает плату с конечного потребителя (пользователя объекта соглашения) и, таким образом, не зависит от спроса пользователей на объект. Если частная сторона исполняет условия КЖЦ надлежащим образом, то стоимость строительства и эксплуатации объекта компенсируется за счет платежей от государства и/или муниципального образования. При использовании схемы КЖЦ риски спроса перекладываются на концедента (государство), в отличие от концессионного соглашения, в котором риски спроса лежат на стороне бизнеса. КЖЦ позволяет исключить данный риск из проекта: отсутствие спроса не влияет на финансовые взаимоотношения участников контракта.
Благодаря особенностям механизма платежей частной стороне, КЖЦ имеет широкий потенциал применения в здравоохранении, где отнесение затрат на создание и содержание объекта на конечного потребителя нецелесообразно, а зачастую и невозможно.
Ключевые различия КЖЦ и концессионных соглашений представлены в табл.3 [3].
Вариант№3. Помимо оказания медицинских услуг, т. е. строительства новых объектов недвижи-
мости (больниц), частный партнер на базе местных учебных и медицинских учреждений может создать медицинский учебный центр с помощью механизмов ГЧП. Данный вариант будет способствовать реализации стратегических ориентиров региона по подготовке высококвалифицированных кадров для здравоохранения (рис.6).
Применительно к Новгородской области, первые попытки разработки нового механизма для решения проблемы ограниченности финансовых ресурсов, доступных государственному сектору, для реконструкции существующих или создания новых медицинских учреждений были предприняты в 2011 г. после принятия закона №973 «О государственно-частном партнерстве в Новгородской области». В регионе появилась возможность использования дополнительных инвестиционных источников, экономически заинтересованных партнеров для развития здравоохранения и технологического прорыва в социальной сфере. Эти изменения получили отражение в Постановлении Администрации Новгородской области от 04.04.2011 №130 «О программе модернизации здравоохранения Новгородской области на 2011-2012 гг.».
На наш взгляд, целесообразно использовать комбинацию вариантов №2 и №3, представленную на рис.7. В соответствии с КЖЦ частная сторона обязуется за свой счет спроектировать, построить (реконструировать) медицинское учреждение и медицинский учебный центр в Великом Новгороде и в течение определенного времени поддерживать их эксплуатационные характеристики. Государственная сторона после ввода объектов в эксплуатацию обязуется выплачивать в адрес частной стороны платежи за оказание услуг бесперебойного функционирования объектов (эксплуатационную доступность).
Таблица 3
Сравнение контракта жизненного цикла и концессионного соглашения
Критерий сравнения КЖЦ Концессионное соглашение
Объединение проектирования, строительства и эксплуатации в одном соглашении Возможно Возможно
Разрыв ответственности между этапами проекта Отсутствует, так как все этапы проекта осуществляются частной стороной Отсутствует, так как все этапы проекта осуществляются частной стороной
Бюджетное финансирование до ввода объекта в эксплуатацию Опционально путем предоставления капитального гранта Опционально путем предоставления капитального гранта
Риска спроса на объект для возврата инвестиций частной стороне Возвратность инвестиций не зависит от спроса на объект Возвратность инвестиций обусловлена спросом
Применимость к некоммерческим объектам Оптимален для применения к некоммерческим объектам Возможно при условии дополнительного финансирования концедентом
Срок контракта Не ограничен (обычно составляет 15-30 лет) Не ограничен (обычно составляет 15-30 лет)
внедрение технологий, создание спроса
Рис.6. Схема реализации ГЧП (частный случай)
Рис. 7. Схема реализации ГЧП для Новгородской области
Реализация данного проекта позволит Департаменту здравоохранения Новгородской области решить проблему недофинансирования системы здравоохранения, получить доступ к инновациям частного сектора, а также укомплектовать организации здравоохранения города и области высококвалифицированными медицинскими кадрами путем профессиональной переподготовки врачей в созданном об-
разовательном центре на базе института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.
Кроме того, используя опыт Дании, на средства частных инвесторов можно создать региональный электронный портал «Здравоохранение Новгородской области», объединив большое количество существующих электронных сайтов медицинских учрежде-
ний Великого Новгорода и области. В результате значительно упростится и повысится эффективность обмена информацией между государственными и частными лечебными учреждениями, страховыми компаниями, фармацевтическими предприятиями.
В заключение следует отметить, что в сфере российского здравоохранения у ГЧП большое будущее, поскольку государство заинтересовано в улуч-шении качества медицинской помощи, а бизнес может выгодно вложить свои финансовые средства, одновременно выполняя значимые для общества задачи. Таким образом, использование подобных форм взаимодействия бизнеса и государства позволяет, с одной стороны, повысить качество и доступность медицинских услуг, а с другой — снизить цены на медицинское обслуживание.
1. Федеральный портал ГЧП инфо. Режим доступа: http://www.pppi.ru/
2. Государственно-частное партнерство в здравоохранении: опыт и перспективы от 28.05.2010. // Аудиторская и консалтинговая фирма Грант Торнтон. Режим доступа: http://www.gtrus.com/
3. Новые механизмы государственно-частного партнерства в России. КЖЦ. Ноябрь 2010. // Юридическая фирма «Вегас-Лекс». Режим доступа: http://www.vegaslex.ru/
Bibliography (Transliterated)
1. Federal'nyi portal GChP info. Rezhim dostupa: http://www.pppi.ru/
2. Gosudarstvenno-chastnoe partnerstvo v zdravookhranenii: opyt i perspektivy ot 28.05.2010. // Auditorskaia i konsaltingovaia firma Grant Tornton. Rezhim dostupa: http://www.gtrus.com/
3. Novye mekhanizmy gosudarstvenno-chastnogo partnerstva v Rossii. KZhTs. Noiabr' 2010. // Iuridicheskaia firma «Vegas-Leks». Rezhim dostupa: http://www.vegaslex.ru/
