CC BY
222
Занятия спортом способствуют задержке полового развития, негативно отражаются на течении беременности. Среди спортсменок распространены нарушения менструального цикла [8]. Из 30 обследованных спортсменок у двух имелась патология матки и придатков и 4 спортсменки были направлены на консультацию к гинекологу, так как были получены данные о наличии у них патологии органов малого таза. Все эти спортсменки занимаются зимними видами спорта. Частые переохлаждения играют определенную роль в развитии данного вида патологии.
При увеличении длительности занятий спортом удельный вес часто болеющих простудными заболеваниями возрастает [8]: длительные интенсивные физические нагрузки не оказывают положительного влияния на иммунный статус. У пяти (8,2%) спортсменов в анамнезе были аллергические реакции (поллиноз, пищевая и лекарственная аллергия). У 23 (37,7%) спортсменов имелось снижение функции иммунной системы. Речь идет о снижении общей резистентности организма к неблагоприятным воздействиям окружающей среды, к простудным заболеваниям. Этим спортсменам показаны лекарственные средства и биоактивные добавки, обладающие иммуномодулирующим действием. У 9 (14,7%) спортсменов в анамнезе был хронический тонзиллит и у 8 из них были выявлены отклонения на меридиане лимфатической системы, что говорит о высокой информативности этого вида диагностики при данной патологии.
Выводы. Компьютерная электропунктурная диагностика позволяет выявлять отклонения в состоянии различных органов и систем функционального характера и заболевания на доклиническом этапе их развития, когда спортсмен не считает себя больным и не предъявляет каких либо жалоб; при обследовании спортсменов, занимающихся спортом, наиболее часто выявлялись изменения в иммунной, сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной системах и в желудочно-кишечном тракте; из прошедших тестирование 5 (8,2%) спортсменов нуждались в углубленном обследовании в специализированных ЛПУ.
Литература
1.Бедненко В.С и др. Методы оценки и коррекции функционального состояния человека.- М.: Русский врач.- 2001.
2.Виру А.А. Гормональные механизмы адаптации и тренировки.- Л.: Наука.-1981.
ЗВолков Н.И. и др. Биохимия мышечной деятельности.- Киев.: Олимпийская литература.- 2000.
4.ДубровскийВ.И. Спорт. медицина.- М.: Владос.- 1999.
5.Заболевания и повреждения при занятиях спортом / Под ред.А.Г. Дембо.- Л., 1991.
б.Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. - СПб.- 1995.
7.Лупичев Н.П. Электропунктурная диагностика, гомеотерапия и феномен дальнодействия.- М.: Ириус.- 1990.
8.Медик В.А., Юрьев В.К. Состояние здоровья, условия и образ жизни современных спортсменов.- М.: Медицина .-2001.
9.Сарчук В.Н. Рук-во по электропунктурной диагностике и энергоинформационной коррекции различных категорий больных.- Алма-Ата: Коре.- 1992.
Ю.Суздальницкий Р.С., Левандо В.А. // Теория и практика физической культуры.- 1998.- № 10.- С. 43-46.
11.Таймазов В.А. и др. Спорт и иммунитет.- СПб.: Олимп СПб.- 2003. .
12.Юсупов Г.А. // Рефлексотер.- 2005.- № 2.- С. 52-58.
13.Яновский О.Г. // Рефлексотер.- 2004.- № 1.- С. 57-60.
УДК 613.2: 378; 616.31+614
РЕФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЯПОНИИ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ XX - НАЧАЛЕ XXI В
.Л. М. СОКОЛОВА*
Япония не только стала мировым экономическим лидером, но и кардинально изменила отношение к своим подданным. В стране провозглашены и жестко соблюдаются принципы уваже-
* МГУ им. М.В. Ломоносова, Институт стран Азии и Африки
ния человеческой личности, заботы о подрастающем поколении, что привело к росту продолжительности жизни.
Но эта ситуация породила целый ряд достаточно серьезных проблем. Расширение знаний в области экономики здравоохранения Японии позволит обогатить представление организаторов здравоохранения России об успешных достижениях Японии, что поможет им в осуществлении проводящейся сегодня реформы в такой сложной и социально значимой области как здравоохранение. Работа охватывает исторический промежуток времени с окончания Второй мировой войны до конца 2007 г.
Характеристика системы здравоохранения Японии. Япония, с точки зрения состояния здоровья населения, является одной из самых благополучных стран в мире. По данным Министерства здравоохранения, труда и благосостояния за 2006 г., средняя продолжительность жизни женщин - 85,8, а мужчин -79,0 лет. (В 1960 г. соответственно 65,5 и 70,2, а в 20-х гг. она составляла и у мужчин, и у женщин в среднем 45 лет) ([11], табл. 1). По этому показателю Япония занимает первое место в мире.
В Конституции Японии записано в качестве первейшей обязанности государства «прилагать усилия для подъема и дальнейшего развития общественного благосостояния, социального обеспечения, а также народного здравоохранения». [1]
Базовая программа страхования здоровья была введена в Японии в 1922 г. в качестве дополнения к существовавшему с 1874 г. «Закону о социальном страховании работников». «Закон о страховании здоровья» 1922 г. был направлен на повышение уровня здоровья работающего населения, а конечной целью являлось стимулирование промышленного развития. Были застрахованы все работники предприятий (10 и более работающих). Крупным предприятиям (более 100 работающих) было разрешено создавать свои страховые компании. Страхование работников мелких предприятий осуществлялось государством. В Конституции 1947 г. было закреплено право каждого гражданина на поддержание минимальных жизненных стандартов, что явилось основой для проведения послевоенной политики здравоохранения [7]. Документами, положившими начало формированию здравоохранения страны, стал ряд законодательных актов. Прежде всего, это принятый в 1950 г. «Закон о защите жизни». По этому закону социальное страхование является составной частью социального обеспечения. Закон реализовал статью 25 Конституции 1947 г. В 1958 г. был принят «Закон о национальном страховании здоровья», а в 1961 г. введена Универсальная система страхования здоровья, в рамках которой ведется обязательное медицинское страхование всего населения страны [1], [7].
Таблица 1.
Общие статистические данные
Общая численность населения (млн. чел., 2005 г.) 128
ВВП на душу населения (в межд. долларах, 2002 г.) 26 860
Предполагаемая продолжит-ть жизни- мужчины (лет, 2004 г.) 79
Предполагаемая продолжит-ть жизни- женщины (лет, 2004 г.) 86
Предполагаемая продолжит-ть здоровой жизни - мужчины (лет, 2002 г.) 72,3
Предполагаемая продолжит-ть здоровой жизни - женщины (лет, 2002 г.) 77,7
Уровень детской смертности (на 1000, 2003 г.) 4
Уровень взрослой смертности - мужчины (на 1000, 2003 г.) 96
Уровень взрослой смертности - женщины (на 1000, 2003 г.) 45
Общие расходы на здравоохранение в расчете на душу населения (в межд. долларах, 2004 г.): 2823,2
Доля расходов на здравоохранение в ВВП (%, 2004 г.) 7,8
В Японии сложилась общественная система охраны здоровья, включающая общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых групп населения за счет средств государства. Действует система законодательства, регулирующая за счет общественных фондов такие сферы, как проблемы питания, профилактика туберкулеза и других особо опасных инфекций, контроль над распространением эпидемий, психическое здоровье, санитарное состояние окружающей среды [9]. Все это объединяется понятием «общественная гигиена». Эти мероприятия осуществляются на основании законов об охране жизненных прав (медицинская помощь), о социальном обеспечении калек и инвалидов (реабилитационная помощь), о социальном обеспечении детей, о мерах чрезвычайной помощи раненым на войне, о медицинском обеспечении жертв атомной бомбардировки. За счет общественных фондов осуществляется страхование матери и ребенка. [9]
В отличие от ряда западных стран, где получило развитие коммерческое добровольное и обязательное государственное медицинское страхование, в Японии действуют некоммерческие
партнерства взаимного страхования здоровья. Отличие некоммерческого страхования здоровья от коммерческого добровольного медицинского страхования в том, что при некоммерческом страховании люди страхуют себя сами, или им помогают предприятия, где они работают. Для того чтобы получить недорогое страхование здоровья достаточно вступить в члены некоммерческого страхового общества и регулярно оплачивать членские взносы. Когда возникает необходимость оплатить лечение, Общество взаимного страхования возмещает эти расходы непосредственно пациенту, а не конкретной больнице. Возникает возможность свободного выбора врача и медицинского учреждения. [7]
В стране насчитывается около 140 тыс. лечебных заведений, в т. ч. 80 тыс. поликлиник, 10 тыс. больниц, 5 0
стоматологических клиник (в японской статистике кабинеты частных врачей также именуются поликлиниками, они-то и составляют преобладающее число поликлиник). [14]
По количеству больниц и койко-мест на 100 тыс. жителей Япония стоит на уровне Франции и Германии, опережает США и Великобританию.[14] В системе здравоохранения Японии работает более 400 тыс. дипломированных специалистов, из них врачей — 202 тыс. (165 врачей на 100 тыс. населения). Количество госпитализаций ниже, чем в развитых западных странах, но средняя продолжительность стационарного лечения больше в 4—8 раз. [14] Медицинское обслуживание в Японии финансируется преимущественно за счет программ страхования здоровья при участии частного сектора и государства. Личные расходы населения на здравоохранение составляют около 12% общего объема расходов на эти цели в стране. [14]
Только небольшое число граждан, подпадающих под действие законов о помощи бедным, о борьбе с туберкулезом, и ряд других категорий лиц, в т. ч. граждане старше 70 лет, пользуются правом на бесплатную или льготную медицинскую помощь. [14] Финансирование системы здравоохранения в Японии осуществляется за счет поступлений в виде специального налога, взимаемого как с работника (3,6-4,55%), так и с работодателя (4,1-4,7%). Правительственные субсидии на медицинское страхование составляют 65% от общей суммы медицинских расходов. В 2005 г. общие расходы на здравоохранение составили чуть более 33 млрд. иен. [13] Они, на первый взгляд ([13], табл. 2), составляют относительно низкую часть ВВП Японии. Для сравнения, в 2003 г. доля расходов на здравоохранение в ВВП Японии
- около 8%, в то время как в США - 13,9% в том же году. [5]
В других развитых странах затраты на здравоохранение в 2002 г. такие: Германия - 10,9%, Франция - 9,7%, Великобритания - 7,7%, Россия - 3,5% от ВВП. [12] Однако при международном сравнении возникают некоторые неточности, в связи с тем, что способы статистической оценки, а главное, статьи расходов в Японии и, например, в США различны. Некоторые группы расходов, не являющихся непосредственно медицинскими, включены в американскую систему оценки, а в японской - отсутствуют. Если опираться на западные материалы и источники, и оценивать расходы по методам, например, OECD , получается, что разница в расходах Японии и США не столь велика. [7]
Таблица 2
Динамика расходов на здравоохранение и доля в национальном доходе (1995-2005 гг.)
Годы Расходы на здравоохранение Расходы на здравоохранение на душу населения Доля расходов на здравоохранение в национальном доходе
Величина расходов Изменение к предыдущему году
(100 тыс. иен) (%) (тыс. иен) (%)
1955 2 388 11.0 2.7 3.42
1965 11 224 19.5 11.4 4.18
1975 64 779 20.4 57.9 5.22
1985 160 159 6.1 132.3 6.13
1995 269 577 4.5 214.7 7.20
2005 331 289 3.2 259.3 9.01
Динамика национальных расходов на здравоохранение в Японии с 1954 г. до конца 1990-х гг. возрастающая. Во второй половине 1950-х гг., когда система только формировалась, и появлялись всё новые статьи в статистике расходов на здравоохранение, среднегодовой рост составлял около 11%, а в 1960-е и 1970-е гг. - уже 18-19%. 1960-е годы - это период восстановле-
* OECD = Organization for Economic Cooperation and Development (Организация экономического сотрудничества и развития).
ния и быстрого развития экономики, высоких темпов роста, поэтому такое увеличение в расходах неудивительно.
В 1970-е годы темпы роста экономики замедлились, а тенденция роста расходов осталась прежней. С 1979 г. наблюдается снижение темпов роста расходов. Они увеличивались в среднем на 5,5% в год с 1979 по 1989 г. Такая динамика явилась следствием политики сдерживания расходов. В 1990-е гг. темпы роста в среднем составили 4,5 %, а в 2000 г. впервые наблюдалось сокращение расходов на 1,8% по отношению к предыдущему году. Это связано с изменением учета расходов, т. к. в 2000 г. вступила в силу страховая система сестринского ухода, и расходы по сестринскому уходу перестали включать в статистику расходов на здравоохранение. Показатель 2002 г. снова оказался ниже предыдущего, на 0,5%. Это отражает рецессию в экономике Японии и дефляцию. В 2000-е гг. рост расходов на здравоохранение не превышал 3,2%, а в среднем составил 1,3 % в год.
Несмотря на то, что относительные бюджетные расходы колебались, а в последние десятилетия имели устойчивую тенденцию к снижению, расходы на душу населения, которые стабильно увеличиваются из года в год, в 2005 г. составили 259 тыс. иен. Для сравнения, в 2004 г. в США этот показатель был равен 670 тыс. иен, в Канаде и Франции - 348, в Германии - 330 тыс. иен, а в Японии - только 247 тыс. иен. [6]
Управление в сфере общего здравоохранения осуществляется на четырех уровнях: правительственном, префектуральном, муниципальном и сельском. В целом работа координируется Министерством здравоохранения, труда и благосостояния.
Префектурам и 30 крупным муниципалитетам вменено в обязанность создание Центров здоровья из расчета 1 центр на 100 тыс. жителей. Эти центры финансируются из местных и национальных бюджетов. [14] Система страхования Японии разделена на три схемы: национальная система страхования здоровья; общий фонд страхования пожилых людей; система страхования лиц наемного труда.
Национальной системой страхования охвачено ~40% населения (51,6 млн. чел. в 2005 г.), мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц. Японскими источниками в эти цифры включается также и население, застрахованное по системе Общего фонда страхования пожилых. [10]
Страховые взносы собираются территориальными органами самоуправления или Ассоциацией национального страхования здоровья. Эти взносы зависят от места жительства, дохода, недвижимого имущества, размера семьи. Пособия предоставляются в виде денежных выплат и льготной медицинской помощи.
Максимальный размер льгот может составить до 90% стоимости лечения (10% платят сами пациенты). Выплаты членам семьи застрахованных не превышают 70% стоимости медицинского обслуживания. Пребывание в больнице как самих застрахованных, так и их иждивенцев страховые органы оплачивают на 70%, остальную сумму пациент выплачивает самостоятельно. При очень высокой стоимости лечения пациенту возмещаются расходы сверх установленного максимума [1,7]. Полностью за счет пациента оплачиваются лекарства, пост частной медицинской сестры, пребывание в отдельной палате. Оплата медицинской помощи производится по счетам медицинских учреждений. [7] По системе медицинского обслуживания и ухода за пожилыми людьми, которая представляет собой общий страховой фонд (по сути, национальный), «каждый гражданин вносит поровну плату за медицинскую помощь престарелому населению».
Средства в фонд поступают из всех страховых схем, включая налоговые доходы из префектур, городов, деревень и т. д. Каждая страховая группа вносит равную плату в фонд, независимо от того, сколько престарелых людей у них застраховано. Происходит перераспределение доходов от финансово успешных страховых обществ к менее успешным. Все пациенты >70 лет, лежачие больные >65 лет получают почти полную компенсацию затрат на лечение. Они платят только 1000 иен в месяц за уход в амбулаторных условиях и 700 иен за день пребывания в лечебном учреждении.
Система страхования по месту работы, охватывающая наемных работников и их иждивенцев, является крупнейшей в Японии. Уже в 1985 г. ею было охвачено более 61 млн. чел. Государственная программа страхования здоровья распространяется на работников средних и мелких предприятий (страховщиком является само государство). В программе общественного здраво-
охранения страховщиком является страховое общество, созданное администрацией и работниками одного предприятия или нескольких предприятий одной отрасли. В системе страхования лиц наемного труда фонды образуются за счет взносов застрахованных, отчислений государства и предприятий. Размер взноса зависит от заработка, но не может превышать установленного предела. Наибольший взнос - 8,4% заработка - установлен для программы госстрахования здоровья, при этом половину взноса вносит сам застрахованный, половину - государство.
Этапы реформирования системы здравоохранения Японии во второй половине XX — начале XXI в. Система здравоохранения и медстрахования Японии прошла ряд циклов в своем развитии, по-разному решая проблемы балансировки доходов и расходов, постоянно совершенствуя систему пособий (табл.3). До 1950 г. туберкулез был главной причиной смерти в Японии. 2,9 млн. японцев, а это 3,4% населения, страдали этим заболеванием. Кроме того, 1,4 млн. граждан были под угрозой заражения. В стране буквально не было ни одной семьи, в которой кто-нибудь не умер бы от этой болезни (табл. 4).
Таблица 3
Этапы реформирования системы здравоохранения
Сроки этапа Важнейшая проблема Основное содержание
1950-60-е гг. Инфекционные болезни Создание всеобщей доступной медицинской помощи
1970-е гг. Недостаточный уровень медицинской помощи Создание системы оказания Высококвалифиц. помощи
1980-е гг. Демографическая проблема Реформирование системы страхования для пожилых, сокращение государственных затрат
1990- 2000-е гг. Экономические проблемы финансирования медицины Сокращение государственных затрат и введение инклюзивной системы оплаты медицинской услуги
Таблица 4
Смертность от заболевания туберкулезом в Японии (1940-1965 гг.)
Год Количество умерших от туоеркулеза (на 100 тыс. населения)
1940 212.9
194/ 18/,2
1950 146,4
1955 52,3
1960 34,2
1965 22,8
В 1951 г. вышел Акт о профилактике туберкулеза, по которому с 1950-х до середины 60-х гг. всем больным туберкулезом предоставлялось бесплатное лечение. В 1954 г. государство впервые предоставило субсидию в размере 1 млрд. иен системе страхования, управляемую правительством. В ноябре 1955 г. Мин-здравоохранения выпустило пятилетний план по социальному обеспечению. [1], [7] В 1958 г. в Закон о национальном страховании здоровья были внесены дополнения, которые обеспечивали обязательное страхование для всего населения. Так была создана Универсальная система страхования здоровья, которая введена в действие в 1961 г., и функционирует по сей день. [7]
В результате предпринятых мер, картина заболеваемости населения изменилась, а при формировании системы здравоохранения акцент был сделан на профилактическую медицину. Она включала в себя всеобщее просвещение в области гигиены и охраны здоровья, консультации по проблемам здоровья, регулярный медицинский осмотр и контроль, вакцинацию и др.
Ориентация на профилактику и реабилитацию позволила снизить расходы на здравоохранение без потери качества обслуживания. Социальные услуги в Программе благосостояния -реабилитация, дневной стационар, помощь на дому и организация отдыха, обеспечивались через местные органы и расценивались как вспомогательные в контексте профилактики здоровья. [1] В начале 70-х гг. основные шаги в медицинской политике были сделаны в направлении расширения предоставления первичной помощи, что предусматривало рост числа врачей на каждые 100 тыс. населения, числа мест в медицинских колледжах и открытие медицинских колледжей во всех префектурах. (Этот план был выполнен в 1981 г.) [1]
Были осуществлены две основные реформы по уменьшению выплат населения за полученные медицинские услуги. Пациентам в возрасте 70 лет и старше была предоставлена бесплатная медицинская помощь. Оплата медицинских услуг в рамках общественной системы медицинского страхования была организована как компенсация - через центры, префектуры или муниципалитеты, а также через подоходный налог. Для других пациен-
тов системой медицинского страхования был установлен потолок в выплатах. В результате этой политики расходы на социальное обеспечение начали существенно обгонять темпы экономического роста. Если в 60-е гг. средние темпы роста реального ВВП составляли около 10%, то в 70-е гг. реальный рост сократился до среднего показателя 5%, в то время как расходы на здравоохранение увеличивались с каждым годом на 18-19%.В 1980-е гг. вышла на первый план проблема старения населения.
Возникла проблема финансирования системы страхования здоровья, т.к. на население старше 65 лет приходилось всё больше расходов, а доля платежеспособного работающего населения сокращалась. Министерство здравоохранения последовательно проводило политику сокращения бремени государственных затрат и увеличения частных расходов на здравоохранение путем повышения доли участия пациента в оплате медицинских услуг, реформе оплаты труда медицинских работников. [1] Благодаря этому в 1980 г. темпы роста расходов на здравоохранение стали снижаться. Среднегодовой рост в 1980-е гг. составил 8,9%, против 18% в 1970-е годы. [13] В 1983 г. был создан Общий фонд страхования пожилых людей. С его помощью удалось переложить часть расходов с государственного на частный сектор. [7]
В результате реформы доля государства в общих расходах на здравоохранение сократилась с 36,4% до 31,4% за период с 1983 до 1990 г. Рост частных расходов был связан с увеличением страховых выплат - 80% изменений, а 20% роста произошло за счет повышения уровня доплат. Была введена схема доплат за услуги в размере 10%. [7] Основным достижением медицинской политики с середины 80-х гг. является максимально эффективное предоставление квалифицированной медпомощи. [1]
С начала 1990-х гг. правительство Японии предложило программу по контролю над затратами на здравоохранение. Одним из направлений стало упорядочивание спроса медицинских услуг. Особая роль отводилась семейному врачу. По его направлению оказание помощи в стационаре осуществлялась по более низкому тарифу. [8]
Другой вариант - внедрение фиксированной системы страховых компенсаций вместо системы «плата за услугу», ограничения в числе больничных койко-мест и врачей, отделение длительного медобслуживания от лечения как такового. [8] Инклюзивная система сначала применялась только при оказании ряда видов услуг (биохимические исследования и анализ крови - 1982 г.), а в 1990-е гг. она получила более широкое распространение (госпитальный уход за престарелыми - 1990 г., амбулаторный уход за престарелыми, педиатрия - 1996 г.). В 2000 г. общие обследования и лечение были включены в прейскурант амбулаторной помощи, действующий по инклюзивной системе. [8]
Пациенты <65 лет с 1997 г. доплачивали 20%, а с 2002 г. обязаны доплачивать 30% стоимости лечения. Люди >65 лет вносят 10% доплату. [8] В декабре 1995 г. вступил в силу Основной закон о политике в стареющем обществе, одновременно был образован Совет по политике в стареющем обществе во главе с премьер-министром страны, в состав которого был автоматически включен весь кабинет.
В задачу Совета входят постоянное обновление так называемых «Основных принципов политики в стареющем обществе». [8] В 1997 г. принят закон о введении особой Системы сестринского ухода, или Системы страхования по длительному уходу. Она нацелена на помощь страдающим от старческого слабоумия и лежачим больным преклонного возраста. Что касается уровня опеки, то он определяется «Комитетом по квалификации уровня предоставляемой опеки» в соответствии с результатами осмотра врача. [3] В 2000 г. эта программа вступила в силу и реализуется успешно. На конец 2002 >3 млн. пациентам был назначен один из 6 уровней опеки, в основном - женщинам. [3]
Проблемы системы здравоохранения Японии в XXI веке. В японской модели здравоохранения соединены преимущества общественных систем здравоохранения, реализующих принципы справедливости, равноправия и социальной эффективности, и частных систем охраны здоровья - удовлетворением потребительского спроса и внутренней эффективностью. [4]
Первая перепись, проведенная в Японии в 1920 г., показала, что лиц старше 65 лет в стране насчитывается всего 5,3 %. Такой показатель сохранялся до 1955 г., когда число пожилых людей стало стремительно расти - страна быстро богатела, повышался уровень жизни, улучшалось качество медицинского обслужива-
ния. В 1970 г., по классификации ООН, Япония была провозглашена «стареющей нацией» - число лиц старше 65 лет превысило 7%. В 1988 г. доля пожилых людей составила 11,2%, а к концу 1990-х годов - свыше 15 %. Таким образом, за четверть века доля удвоилась. [2] К 2050 г., как полагают эксперты ООН, в Японии доля лиц старше 65 лет превысит 30 %.
Рост числа престарелых никак не сможет компенсировать падение рождаемости, и население страны, по прогнозам, к тому же году снизится до 105 млн. человек с нынешних 128 млн. Уже к 2005 г. число людей в трудоспособном возрасте с 15 до 64 лет сократилось до 86 млн. человек, хотя еще в середине 1990-х гг. их было на миллион больше. К 2050 году в Японии останется не более 57 млн. потенциальных работников.
В результате, страна оказывается под угрозой резкого сокращения числа налогоплательщиков и вынуждена содержать находящихся на заслуженном отдыхе стариков. В конце 80-х годов каждого пенсионера в Японии поддерживали своими выплатами в соответствующие фонды примерно 8 человек. В 2015 году их будет всего два с половиной. Государство сталкивается с необходимостью тратить все большую часть доходов на пенсии и медицинские льготы для престарелых на фоне катастрофически падающих налоговых поступлений от населения. [2], [14]
Одной из характеристик японской системы здравоохранения является гарантия свободного получения любой медицинской услуги в любом учреждении. Тем не менее, в процессе реформирования системы здравоохранения в 1990-х гг. правительство ставит некоторые барьеры на доступ к медицинским услугам, в то время как выбор пациента остается достаточно свободным. [8] Семейные доктора, выписывая направления к специалистам или в крупные клиники и утверждая заявления на оказание длительной медицинской помощи, играют роль «пропускного пункта», и в то же время ограничителя на пути к медицинскому обслуживанию более высокого уровня и долгосрочному уходу. [8]
Для сдерживания роста расходов на здравоохранение, подгоняемого врачами, правительство в 1980-х гг. снизило сумму доплат по прейскуранту цен на медицинские услуги. В ответ медучреждения увеличили объем услуг, чтобы поддержать уровень дохода. Такая «самозащита» больниц и клиник привела к использованию лишних лекарств и проведению медицинских обследований сверх необходимости.
Для ограничения излишнего предложения медуслуг, правительство предложило инклюзивную, или «наборную» систему оплаты, в рамках которой устанавливается фиксированная цена для серии медицинских обследований, т.е. серия обследований расценивается как один блок. Инклюзивная система оплаты может действительно ограничивать стоимость медицинских услуг, в отличие от системы «плата за услугу». [8]
При введении инклюзивной системы сильного снижения стоимости услуг (за исключением анализа крови) не последовало, потому что система инклюзивной оплаты действует параллельно прежней системе «плата за услугу», и медучреждения могут выбрать более выгодный вариант. Те учреждения, где первоначально средняя плата одного пациента была низкой, выбрали инклюзивный прейскурант, а те больницы и клиники, где проходили лечение тяжело больные пациенты, и уровень затрат был высок, сохранили систему «плата за услугу». В итоге с введением инклюзивной оплаты затраты на здравоохранение даже выросли [8]
Правительственный контроль над числом койко-мест, длительности госпитализации отрицает принцип свободного вхождения на рынок медицинских услуг. Был разработан детализированный план, в котором указывалось определенное число койко-мест для нескольких сотен районов.
Врачам запрещалось открывать новые больницы и ставить новые койки, если количество койко-мест в данном районе превышало запланированное. В результате этих мер была снижена конкурентная активность, и, соответственно, повышение уровня медицинского обслуживания не предвидится. [8] 1 декабря 2005 г. правительство Японии опубликовало документ под названием «Основные направления реформы системы здравоохранения». По мнению депутата Парламента Тамоко Або, «все проводимые в последнее время японским правительством реформы никак не способствуют созданию такой системы социального обеспечения, которая бы соответствовала требованиям XXI в. Они приводят лишь к усилению финансового бремени на население и к ухуд-
шению качества предоставляемых услуг». Наиболее насущной задачей Японии в XXI в., когда проблема старения населения усугубляется, является обеспечение граждан «страховочным поясом», т.к. с возрастом человек более беззащитен перед болезнями, и настает момент, когда потребуется уход за ним.
Медобслуживание, направленное на поддержание человеческой жизни, является такой формой натуральных благ, которые предоставляются нуждающимся, исходя из минимально возможных цен, и обеспечивают им душевный комфорт. Именно такой подход, по её мнению, и должен лежать в основе реформы медицинского обслуживания. [15]
Разработчики проекта реформы, учитывая тяжелое финансовое положение государства, рассматривают лишь меры, направленные на сокращение в будущем средств, выделяемых на развитие национальной системы здравоохранения. Главный вопрос состоит в том, каким образом можно снизить ту часть расходов на здравоохранение, которая покрывается за счет бюджета (по статье расходов на здравоохранение, формирующейся за счет налогов и страховых взносов граждан).
В статье расходов на здравоохранение Японии предусматриваются средства в объеме 7,6% ВВП. В рейтинге стран-членов OECD это второй наиболее низкий показатель (после Великобритании). Японская система здравоохранения с точки зрения ее финансовой отдачи относительно эффективна. [15] Достаточно большой объем средств на медицинские расходы не покрывается за счет страховки, что свидетельствует о финансовой нагрузке на пациентов, которая и так достаточно велика.
Несмотря на это, внесенные правительством поправки к действующему закону, приводящие систему оплаты за медуслуги в соответствие с системой оплаты услуг по уходу за лежачими больными, предполагают, что пациент из своего личного бюджета будет полностью оплачивать счета за питание при длительном пребывании в больнице. Иными словами, финансовое бремя на пациентов возрастет еще больше. [15]
Для рядовых японцев наиболее важны те аспекты реформы системы здравоохранения, в которых речь идет о мерах, направленных на устранение неудовлетворительного качества оказываемых медицинских услуг. Например, когда пациент затрачивает три часа, ожидая своей очереди, чтобы попасть на трехминутный прием к специалисту. Или о мерах, связанных с предотвращением трагических инцидентов по вине медперсонала (включая ошибки и случаи халатности).
Одной из проблем является перераспределение медперсонала из стационаров, где число врачей избыточно в те больницы и клиники с недостаточным числом работников. [7] В работе системы медстрахования также произошли е изменения, требующие решения в ближайшем будущем. Если раньше это была действительно универсальная, всеобщая страховая система, то в настоящее время насчитывается уже 4,5 млн. человек, которые лишились статуса пользователей медицинской страховки, поскольку не имеют возможности оплачивать страховые взносы. Это явилось результатом увеличения периода временного найма и роста безработицы. [15]
Кроме того, из-за тяжелого экономического положения в стране во многих японских клиниках начался процесс закрытия нерентабельных отделений педиатрии и гинекологии, а нередко под угрозой оказывалось и само существование этих клиник. Недостаточное в последнее время внимание со стороны государства к проблемам здравоохранения вызывает большую озабоченность среди широких слоев японской общественности. [15]
Меры, предусмотренные «Основными направлениями реформы системы здравоохранения», направлены на увеличение доли расходов пациентов старших возрастов за пребывание в клинике, покрываемой самими пациентами; создание специальной системы медицинского страхования лиц старшего возраста, рассчитанной на обслуживание пациентов старше 75 лет; снижение суммы вознаграждения специалистов за прием больных. Увеличение финансовой нагрузки на эту категорию граждан может ухудшить условия их жизни пожилого населения.
Предложенная правительством «Специальная система медицинского страхования лиц старшего возраста», как предполагается, станет страховой системой, обслуживающей только нуждающихся в финансовом и физическом смысле этого слова. Она
будет получать помощь со стороны Ассоциации по страхованию здоровья. Однако ее введение увеличит финансовую нагрузку на категории населения старших возрастов.
Что касается сокращения суммы вознаграждения за прием, то это может вести к перегрузкам персонала клиник, снижению качества медобслуживания и, в конечном счете, к глубокому кризису всей системы здравоохранения. [15]
Повышение качества медицинского обслуживания - одна из основных задач реформ XXI в. На данный момент, из-за отсутствия экономических стимулов квалификация врачей и качество медицинского обслуживания не повышаются.
Пациент нового тысячелетия будет вынужден осознать тот факт, что если он желает получить хороший сестринский уход и достаточное по времени внимание со стороны врача, ему придется нести соответствующие затраты. Поскольку низкая цена на услуги по оказанию необходимой медицинской помощи, способствующей поддержанию здоровья пациентов, не всегда позволяет осуществлять их на должном уровне.
В ходе реформы также важно уделить внимание обеспечению полной прозрачности информации по работе системы, тарифам, истории болезни. Таким образом, в XXI в. Япония может стать мировым центром высококачественного здравоохранения и «раем для пожилых», но только в том случае, если успешно будут проведены структурные реформы здравоохранения.
Выводы. В результате проведения системной реформы современное состояние здравоохранения Японии характеризуется высоким уровнем оказания профессиональной медицинской помощи всем группам населения страны.
Реформирование системы здравоохранения имело выраженный этапный характер и в каждый временной период было обусловлено насущными социальными и экономическими проблемами. Каждый этап реформы имел широкое общественное обсуждение и был подкреплен законодательно. Реформирование системы здравоохранения Японии позволило последовательно решать возникающие проблемы без социального напряжения, негативных проявлений, выраженного расслоения общества и стало важной составляющей увеличения продолжительности и качества жизни подданных страны.
Литература
1.ГригорьеваН.С. ll Вест. ММГУ.- 2006.- Сер.21, Управление (государство и общество), №3.- C. 67-86.
2.Тихоцкая И.C. Политика в отношении «стареющего общества».- М., 1998.- С.215-243.
3.Тихоцкая И.С. ll Япония 1999-2000. Ежегодник.- М., 2000.- С.159-179.
4. Черниховский Д.И Врач.- 1993.- № 3.- С. 2-3.
5.Bean J. R. National.ll Neurologia medico-chirurgica.-2005.-Vol. 45.- P.18-24
6.Japan 2007. An international comparison, 2007 llKeizai Koho Center.-2007
7.Okimoto D.A., Yoshikawa A. Japan's health system: Efficiency and effectiveness in universal care. New York: Faulkner & Gray.-1993
8.Wise D.A., Yashiro N.. Health Care Issues in the United States and Japan. llUniversity of Chicago Press.- 2006.- P. 17—41
9.*H
і Жм-ЖРїШЙШ± (2004) ®1
е(^#5- -t^*): штттшжн
Ш2Ш (2005)
10.Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ).
http:llwww.who.int
11Министерство внутренних дел и связи. «Report on the Survey of Research and Development». http:llwww.soumu.go.jp
12.Министерство здравоохранения, труда и благосостояния, официальный сайт. http:llwww.mhlw.go.jpl
13.Япония от А до Я. Энциклопедия.
http:llwww.japantoday.ru
14. http:llwww.healthmanagement. rulhtmllN 16lAbe.htm
УДК 616.248-08:616.12-008.331
УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТЕХНОЛОГИИ МЕХАНОТЕРАПИИ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
М.А. ВАРФОЛОМЕЕВ*, В.М. ЛЫСЫЙ*, В.П. МОИСЕЕВ*,
Э.М. НАУМОВА*, А.А. ХАДАРЦЕВ*, В.А. ХАДАРЦЕВ*
Внедрение различных немедикаментозных технологий в терапию больных заболеваниями органов дыхания обусловлено недостаточной эффективностью лекарственной терапии. В условиях пульмонологических стационаров при лечении хронического бронхита, хронических обструктивных болезней легких, бронхиальной астмы, затяжного течения острой пневмонии нами использовались: вспомогательная искусственная вентиляция легких, наружный аппаратный и вибрационно-импульсный массаж грудной клетки, тренировка дыхания с сопротивлением вдоху и выдоху, сконструированы необходимые технические устройства.
Из-за отсутствия серийных механотерапевтических аппаратов, тренажеры не были широко внедрены в практику. На основе ранее разработанных устройств наружного аппаратного вибрационного и компрессионного воздействия на грудную клетку создан программно-аппаратный комплекс, включающий в себя современную элементную базу (рис. 1 - 3 стр. обл.).
Комплекс состоит из связанных между собой источника генерации избыточного давления воздуха - компрессора, блоков управления (компьютер с программным обеспечением или пульт управления) с возможностью изменять параметры воздействия на грудную клетку (частоту, длительность, интенсивность). Принципиально важным является объединение в одной грудной манжете компрессии грудной клетки и вибрационного (вибрационноимпульсного) воздействия на нее от одного пневмоисточника. Есть 3 варианта манжеты (детская, взрослая и для лиц с ожирением). Возможно проведение постуральных (позиционных) дренажей (рис. 2 - 3 стр. обл.). Обеспечивалось механотерапевтическое воздействие в амбулаторных условиях, при контроле функции внешнего дыхания на компьютерном спирографе.
Компрессионно-вибрационное воздействие осуществляли в течение 12 дней на 114 больных бронхиальной астмой и 151 пациента с хроническим бронхитом (П1 - основная группа). В контроле (П2 - 176 человек с хроническим бронхитом и 127 - с бронхиальной астмой) получали рутинную терапию по стандартам лечения, которые применялись и в основной группе. Выявлен прирост показателей ФВД наряду с клиническим улучшением (табл.).
Таблица
Прирост показателей функции внешнего дыхания у больных после компрессионно-вибрационного воздействия через 12 дней в %
Показатели ФВД в % Бронхиальная астма Хронический бронхит
к должным величинам n = 114 П2 = 127 n = 151 n2 = 176
ЖЕЛ Р 12,6±1,1 < 0, 05 7,0±0,7 12,1±2,3 > 0, 05 6,8±1,7
ОФВ 1 с P 36,4±4,2 < 0, 01 19,7±3,5 35,5±3,9 < 0, 01 20,4±2,06
V 50 P 22,3±3,1 < 0, 01 11,4±2,9 20,7±2,93 < 0, 05 9,65±4,75
ОФВ1 сlЖЕЛ Р 11,2±1,3 < 0,05 7,2±1,4 8,52±1,4 > 0, 05 6,54±1,36
Под нашим наблюдением находилась также группа больных из 72 человек с затяжным течением острой пневмонии. Мужчин - 68,1%, женщин - 31,9%. До специализированного стационара среднее время болезни составило 36,1±4,8 дня, в стационаре
- 29,7±5,1 дня, общий срок болезни - 65,8±2,2%, ОФВ^/ЖЕЛ -68,4±2,1%, ПТМвыд. - 97,4±4,5%, нарушена механика дыхания у 45 больных (62,5%). МВЛ в этой группе исходно составила 63,1±4,8%. В результате компрессионно-вибрационного воздействия на фоне стандартного лечения выявлен прирост ЖЕЛ на 12,1±3,9%, ОФВ1с/ЖЕЛ - на 9,5±2,7%, МВЛ - на 28,4±5,2%, что достоверно (р<0,05) отличается от прироста в контрольной группе из 27 больных при 2-недельном сроке рутинных лечебнореабилитационных мероприятий. Разработаны показания и противопоказания. После лицензирования и серийного производства программно-аппаратного механотерапевтического комплекса врачи-пульмонологи и реабилитологи получат в свой арсенал новую технологию и ее техническое обеспечение.
* г. Тула, «Альфа-прибор», г. Тула, *Медицинский институт ТулГУ
