CC BY
386
Григорьева Н.С.*
ОРГАНИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЯПОНИИ1
Правительства фактически всех стран поводят в настоящее время анализ своих систем здравоохранения и оценку возможности внедрения новых подходов к финансированию, организации и оказанию медицинской помощи. Между тем реформа системы здравоохранения не является каким-то изолированным явлением, а тесно связана с процессами, происходящими в других секторах развития общества, в первую очередь с реформированием различных государственных программ в области социального обеспечения. На процесс реформ влияют политические, идеологические, социальные, исторические, культурные и экономические факторы, всю совокупность которых необходимо учитывать для понимания контекста, который и определяет необходимость реформы. Повышение эффективности работы системы здравоохранения должно быть соизмеримо с традициями и глубоко укоренившимися императивами, предполагающими обеспечение всеобщего доступа к медицинской помощи, ее справедливое распределение между различными социальными группами и гражданами независимо от их материального положения. Поэтому меры проведения реформы оцениваются не только с точки зрения экономии государственных бюджетов, но и по способности улучшить здоровье населения.
Япония сегодня - с точки зрения состояния здоровья населения - одна из самых благополучных стран в мире. Японские женщины живут сегодня в среднем 85 лет, а средняя продолжительность жизни мужчин - 78 лет, общая средняя продолжительность жизни-около 81 года. Для сравнения - Россия по этому показателю занимает 111-е место в мире, мужчины не доживают до 60 лет, а женщины живут в среднем 72 года. В Японии неонатальная смертность также одна из самых низких в мире - 2,4 младенца на 1000 живорожденных. При этом расходы на здравоохранение составляют относительно низкую часть ВВП Японии - около 7,8% в 2002 году (США - 14,6%, Германия - 10,9%, Франция -9,7%, Великобритания - 7,7%, Россия - 3,5) (18). Особого секрета в этом нет - в Японии успешно функционирует система здравоохранения, основанная на равновесном соотношении элементов централизации и децентрализации. (1, 16)
Системой здравоохранения Японии руководит Министерство здравоохранения, труда и народного благосостояния. Оно несет ответственность, как за медицинские, так и за санитарно-эпидемические и социальные аспекты здравоохранения, поскольку силами своего управления социального страхования осуществляет социальное (включая медицинское) страхование значительных контингентов населения. Министерство планирует и разрабатывает проекты по страхованию здоровья, гражданским пенсиям (не включая пенсии фирм), а также руководит соответствующими органами префектур.
В Японии все местные администрации (префектуры) имеют органы, руководящие деятельностью здравоохранения, а также структуры, занимающиеся социальным и
* Григорьева Наталия Сергеевна - доктор педагогических наук, профессор факультета государственного управления МГУ им. М.В. Ломоносова.
1 Благодарность Абэ Томоко, Мори Такэо, Хирои Юсинори, Екоска Тосико, Сатио Надзима, Ямагути Акира, Нагано Миноки, Маркаровой Наталии и другим - встречи и беседы с которыми оказали неоценимую помощь автору.
медицинским страхованием. Медицинское страхование является частью общей большой системы социального обеспечения, которая также построена на принципе страхования. (2) Исторически японская система управления здравоохранением по своей схеме очень близка, как это не покажется странным на первый взгляд, советской модели. И в этом плане опыт Японии интересен тем, что в нем, пожалуй, как нигде более, отражен менталитет и ценностные установки национальной культуры и традиций страны, где ведущими всегда были принцип коллективизма и взаимопомощи. Поэтому медицинское страхование формировалось как государственное, с акцентом на достижение всеобщности, максимальной эффективности, во-первых, в распределении средств и, во вторых, в качестве предоставляемых услуг. (3)
В Конституции Японии записано в качестве первейшей обязанности государства «предоставлять медицинские услуги для каждого, в любое время и повсеместно, с минимальной оплатой». В соответствии с этим положением, все население и все работающие охвачены системой медицинского страхования. Медицинская страховая система может быть разделена на две схемы: страховая система организованная непосредственно по месту работы наемного работника и национальная система страхования, в основе которой лежит территориальный признак. Таким образом, можно сказать, что в целом система медицинского страхования организована по территориально-производственному принципу. Такая универсальная система страхования была введена в Японии в 1961 году.
В настоящее время в Японии действует система государственной страховой медицины, осуществляемая через частное страхование и государственное страхование здоровья. Существует также Закон об охране здоровья пожилых людей. Каждый гражданин должен быть застрахован в одной из страховых схем. Страхование граждан происходит независимо от их желания, так как оно осуществляется автоматически в зависимости от занимаемого в обществе положения: отдельно для работников предприятий и учреждений, для тех, кто занимается индивидуальным трудом и для пенсионеров.
Национальные традиции и роль государства
Для того чтобы были ясны причины, по которым в Японии сформировалась система государственной поддержки своих граждан, необходимо рассмотреть две основные нормы, во многом определяющие поведение современных японцев, но уходящие корнями в далекое прошлое (4).
Одной из таких норм является норма «ОН», что дословно переводится как «благодеяние». Она отражает определенную зависимость одного члена общества от другого. «ОН» предусматривает иерархические отношения и предполагает, что благодеяние должно быть вознаграждено и в основном имеет психологическую основу, обусловленную культурой и национальным менталитетом. Данная норма определяет отношения людей по горизонтали -друзей, соседей, коллег и проявляется в коллективной помощи в трудных ситуациях.
Другая норма - «ГИРИ» - является по сути дела социальным обязательством. Это ритуал исполнения долга, предписаний и благодарности, который имеет в большей степени социальный аспект: «Смысл идей общности заключается в том, чтобы все люди радуясь одному и тому же, расцветали все вместе, вместо того, чтобы цвести каждому в отдельности».
Обе нормы показывают, что одной из главных характеристик японца является его принадлежность к группе, которая является основной ячейкой общества. Межличностные
отношения в японских замкнутых группах строятся, как правило, на вертикальных связях, при которых соединяются воедино качественно разные элементы в строгой иерархической соподчиненности снизу доверху.
В вертикальных группах предполагаются отношения между индивидами разного статуса. Традиционно это передается понятием «оябун-кобун» - что означает отношения родителя и ребенка, или старшего и младшего по социальному положению. При этом у одного «старшего» может быть много «младших», за которых он несет ответственность. Именно такая система отношений лежит в основе японского патернализма. И именно поэтому в Японии вполне естественной оказалась модель государственного обеспечения благосостояния, принявшего форму государственного всеобщего страхования, где государство выступает в роли родителя (или старшего), а гражданин в роли младшего (или ребенка), нуждающегося в помощи. Данный тип отношений распространен и на предприятия. Например, если наемные работники работают по контракту, то фирма в соответствии с Законом о труде берет на себя все виды платежей (в том числе и взносы на медицинское страхование). Наемные работники - это «младшие». Но есть и «старшие» - это управленческий состав фирм, которые работают уже на основе так называемого договора о доверительной деятельности и не являются наемными работниками. Они не имеют никаких «льгот» от предприятия. Такой тип договора как бы подчеркивает, что данная категория не может пользоваться от предприятия никакими специальными благами, она должна заботиться о «младших». Поэтому, сумма, которую управляющий - старший должен потратить на медицинское страхование, составляет часть его вознаграждения. Следует оговориться, что крупные фирмы, которых правда, всего 0,2%, имеют свои поликлиники, медицинские и социальные центры, и в таком случае управленческий контингент может пользоваться ими. Но это скорее исключение, чем правило. «Система должна обеспечивать благосостояние жизни» - этот основной тезис социальной установки Японии в полной мере и повсеместно воплощается в жизнь (5). Само же социальное и медицинское страхование строится по принципу коллективной помощи наиболее нуждающемуся в ней.
Для Японии исторически характерна система рангов, привнесенная, прежде всего, конфуцианством. Ранг, определяя положение человека в группе, является той социальной нормой, на которой базировалась и базируется жизнь японцев. Это в полной мере объясняет, почему структура социального и медицинского страхования в Японии строится на основе привязанности к определенным группам или категориям. Привязывая определенные виды помощи к определенным группам, нуждающихся в ней и обладающих набором определенных признаков, легче проследить выполнение социальных обязательства государства, а также воплотить принцип справедливости распределения благ. Японцы традиционно стремятся к ранжированию всего и вся, начиная с культуры возделывания риса и заканчивая чайной церемонией. Почти ничего не остается на долю случая или личных склонностей. Воспитанный в строго фиксированной системе ценностей и отработанных веками стереотипов поведения, японец впитал в себя на уровне подсознания что и как надо делать в различных обстоятельствах и потому, старается, во все, что он делает, привнести порядок, установить фиксированное взаимодействие элементов. Система государственного страхования как нельзя кстати подходит к данному мировоззрению. Она представляет собой сложную систему переплетенных связей, таблиц и категорий соподчиненности, которые, в тоже самое время, укладываются в строгую четкую систему, легко поддающуюся контролю (6).
Иными словами, в Японии создана по-своему уникальная система государственного взаимодействия, построенная по типу семейного (кланового) института, что позволяет с максимальной эффективностью реализовать принцип защиты каждого члена общества. Гарантированность обеспечения минимального уровня жизни и стабильного состояния общества достигается благодаря совместным усилиям государства и работодателя, которые исполняют роль «старшего». Координация действий в этом сотрудничестве принадлежит правительству, в частности в секторе здравоохранения, координатором является Министерство здравоохранения, труда и народного благосостояния. Основой Концепции социального благополучия граждан Японии является стремление поддержать баланс между затратами общества и каждого гражданина с тем, чтобы люди получали социальную и медицинскую помощь, соотносимую со средним доходом, но не выше.
Этапы развития системы здравоохранения Японии
Структура и основные черты современной системы социальной защиты Японии стали складываться после второй мировой войны. Хотя первые шаги в этом направлении были предприняты еще в предвоенный период - система медицинского страхования была впервые представлена в 1922 году в законе о страховании здоровья и введена в действие в 1927 году. До этого в стране существовала система добровольной системы взаимопомощи, покрывающая собой только небольшое число частных компаний и тех, кто работал на вредных производствах или страдал тяжелыми заболеваниями. Эти случаи регулировались Фабричным законодательством. В силу этих обстоятельств, а также в результате подъема рабочего движения, значительно активизировавшегося в 20-х годах прошлого века, Закон о страховании здоровья впервые в Японии предоставил правовую защиту здоровья работающих. Но ситуация осложнилась тем, что Япония в начале 30-х годов находилась в состоянии глубокого финансового кризиса, который случился в 1929 году после Великой депрессии, но с ростом национальной экономики ситуация стала постепенно меняться. В тоже время экономика страны стала разворачиваться в сторону военных потребностей страны, в этих условиях система медицинского страхования фактически стала частью усилий правительства по сдерживанию рабочего движения, что было необходимо для выполнения военных заказов. В 1939 году был принят Закон о страховании от болезней работающих, в соответствии с которым те выплаты, которые получали работающие по найму в компаниях и магазинах, были определены как «пособия, выплачиваемые по Закону». Из этого списка были исключены предприятия, в которых работало меньше 10 человек, и лица, чей годовой доход превышал 1200 иен. Время выплаты такого пособия определялось в 6 месяцев и, как правило, пособия выплачивались наличными. В период войны (в 1942 г.) была впервые введена система со-платежей (для амбулаторных больных -5 сэн при предоставлении одного вида лекарственного препарата в день, 10 сэн на инъекции и 10 сэн на операцию; стационарные больные должны были вносить также 10 сэн в день)2. В 1944 году срок выплаты пособия по болезни был увеличен до двух лет.
После войны в стране стали развиваться все элементы системы социального обеспечения, и медицинское страхование стало частью этой системы.
Первым документом, в котором реализуются статьи Конституции 1947 года, стал принятый в 1950 году Закон о защите жизни, согласно которому социальное страхование
2 1 сэн - 1/100 иены.
является одной из составных частей социального обеспечения. Сейчас оно представляет собой институт всеобщего страхования для получения медицинской помощи и пенсионного обеспечения. Страхование на право получения медицинской помощи обеспечивает предоставление гражданам и членам их семей пособий для компенсации краткосрочного финансового ущерба, вызванного болезнями, травмами, и даже смертью, причем пособия выплачиваются не наличными средствами, а предоставляются в натуральной форме учреждениями в соответствии с решением глав префектур. Расходы этим учреждениям оплачивают страховщики. В случае производственных травм и болезней в действие вступает другой тип страхования, при котором компенсацию выплачивает работодатель.
Система медицинского страхования прошла несколько циклов в своем развитии, в различные периоды по-разному решая проблемы балансировки доходов и расходов, постоянно совершенствуя систему пособий. В 50-е годы наиболее серьезную угрозу для жителей Японии представляли различного вида инфекционные заболевания. Наиболее распространенным было заболевание туберкулезом. В стране буквально не было ни одной семьи, в которой кто-нибудь не умер от этой болезни. В этой ситуации Правительство приняло решение, по которому с 1950-х до середины 60-х годов всем больным туберкулезом предоставлялось бесплатное лечение. В 1954 году Правительство впервые предоставило субсидию в размере одного миллиарда иен в систему страхования, управляемую правительством.
В этот период в Японии наблюдается быстрый экономический рост, и правительство использует это как возможность сделать значительные вливания в систему здравоохранения, проводятся реформы, имеющие целью улучшить медицинское обслуживание населения страны. В результате предпринятых мер картина заболеваемости населения изменилась и, в свою очередь, особенности медицинской карты Японии привели к тому, что при формировании системы здравоохранения акцент был сделан на профилактическую медицину, которая включала в себя всеобщее просвещение в области гигиены и охраны здоровья, консультации по проблемам здоровья, регулярный медицинский осмотр и контроль, вакцинацию и так далее. Ориентация на профилактику и реабилитацию позволила снизить, причем значительно, расходы на здравоохранение, не теряя качества обслуживания.
Социальные услуги в Программе благосостояния, такие, например, как реабилитация, дневной стационар, помощь на дому и организация отдыха обеспечивались через местные органы и расценивались как вспомогательные в контексте профилактики здоровья. Главную идею, характеризующую медицинскую политику в период с 1950 по 1960 год можно описать следующим образом: «предоставлять медицинские услуги для каждого, в любое время, с минимальной оплатой».
В 1961 году Министерство здравоохранения, труда и народного благосостояния предоставило государственную универсальную схему общественного медицинского страхования, которая существует по сей день и охватывает все население страны.
В начале 70-х годов основные шаги в медицинской политике были сделаны в направлении расширения предоставления первичной помощи, что предусматривало увеличение числа врачей на каждые 100 000 населения, увеличение числа мест в медицинских колледжах и открытие медицинских колледжей во всех префектурах (этот план был выполнен в 1981 году).
Реформы 70-80-х годов были направлены на увеличение доли государства в финансировании социальных услуг. Были осуществлены две основные реформы по уменьшению выплат населения за полученные медицинские услуги. Пациентам в возрасте 70
лет и старше была предоставлена бесплатная медицинская помощь. Оплата медицинских услуг в рамках общественной системы медицинского страхования была организована как компенсация - через центры, префектуры или муниципалитеты, а также через подоходный налог. Для других пациентов системой медицинского страхования был установлен потолок в выплатах. В результате этой политики расходы на социальное обеспечение обогнали темпы экономического роста. До 1970 года национальные расходы на здравоохранение увеличивались ежегодно на 10%.
В 1970 году в Японии был разработан и использовался в инлиактивном планировании показатель чистого национального благосостояния. Для его расчета за основу брался ВВП, к нему добавлялась продукция, производимая и потребляемая внутри домашних хозяйств, а также стоимостная оценка возросшего качества товаров и услуг. Вычитались некоторые статьи государственных расходов и оценка среды обитания.
В начале 80-х годов при стабильном экономическом положении началась реформа всей системы социального обеспечения, включая и систему медицинского страхования. Она была вызвана, прежде всего, демографическими показателями - увеличением продолжительности жизни и значительным сокращением рождаемости.
Основным достижением медицинской политики с середины 80-х годов является предоставление квалифицированной медицинской помощи настолько эффективно, насколько это возможно. Это было дополнено, так называемой «политикой сдерживания расходов» (cost-containment policy), которая заключалась в повышении доли участия пациента в оплате медицинских услуг, реформе оплаты труда врачей, политике сдерживания затрат на здравоохранение, когда процентная ставка национальных медицинских расходов должна быть равной или не ниже процентной ставки национального дохода. Благодаря этому, в 1980 году темпы роста расходов на здравоохранение стали снижаться. В структуре выплат системы социального обеспечения с начала 80-х годов перемены связаны с уменьшением объема расходов на страхование здоровья и увеличением размеров пенсионных средств, которые вначале 90-х годов составили 50%. (7)
В 1985 году правительство Японии определило для себя курс на создание прочного фундамента для системы медицинского страхования в XXI веке. С этой целью был пересмотрен Закон о страховании, с тем, чтобы, во-первых, можно было удерживать стоимость медицинских услуг на разумном уровне, во-вторых, сохранить хороший баланс между доходами и затратами, введя схему 10-процентных со-платежей от общей стоимости услуг.
Кроме того, правительство увеличило долю пациентов в общей стоимости медицинских услуг, стремясь таким образом установить более справедливое разделение бремени оплаты между младшими поколениями и пожилым населением. Правительство пересмотрело Закон, касающийся здоровья и медицинского обслуживания пожилых граждан, для того, чтобы иметь достаточные объемы для необходимых расходов, и тем самым, достичь большей справедливости в условиях, когда эта часть населения все же разделена внутри себя различными типами страховых систем.
Национальные медицинские расходы являются наиболее известной мерой измерения затрат на здравоохранение Японии. Эта мера устанавливается ежегодно Статистическим и Информационным бюро Министерства здравоохранения, труда и народного благосостояния. Большинство дискуссий по поводу целей здравоохранения основываются именно на этих показателях.
Национальные медицинские расходы отличаются от всеобщих расходов на здоровье, предлагаемых OECD, которые используются для международного мониторинга. Национальные медицинские расходы ограничиваются выплатами медицинских организаций и имеет тенденцию к уменьшению. Они не включают общественные расходы, кроме выплат, осуществляемых через систему общественного медицинского страхования, что означает, что они не включают субсидии поставщикам услуг общественного здравоохранения, то есть расходы на профилактические действия или другие общественные действия в системе здравоохранения, административные расходы общественной системы и так далее. Расходы за аренду, как стоимость за сверхтратную медицину также не включаются. Финансовое управление медицинским страхованием осуществляется посредством перспективного планирования и использования прибыли. (8).
В соответствии с правительственной стратегии превращения Японии в «сверхдержаву качества жизни» на базе ее экономических достижений планируется к 2025 году увеличить расходы государства на медико-социальное обеспечение.
Нормативно-правовая база медико-социального страхования
Она имеет свою историю, и первоначально законы в этой области имели очень ограниченный характер и затрагивали лишь определенные группы населения. Закон о страховании, принятый в 1922 году, касался только наемных работников частного сектора экономики. Закон о национальном страховании здоровья 1938 года, который должен был в идеале охватить все другие слои населения, фактически не действовал, так как главную роль в его реализации играли муниципалитеты, которые отличались друг от друга, как по финансовому состоянию, так и по составу представленных групп населения, нуждающихся в помощи.
Положение Японии после второй мировой войны заставило правительство пойти на резкие шаги в реформировании здравоохранения. Тогда появился Закон о страховании наемных работников, страховании и безработице в 1947 году, Закон о национальном вспомоществовании (1946, 1950) и другие законы, которые впоследствии составили ядро нормативной базы в области охраны здоровья.
В 1958 году принят Закон о национальном страховании здоровья, который вступил в силу в 1961 году. Его исполнение было возложено на органы местного самоуправления. В 70-е годы были сделаны поправки к Закону, которые увеличили размер выплат ряду категорий населения.
Проводимые в обществе реформы объединяют единое стремление правительства Японии к унификации различных форм социального страхования и страхования здоровья с целью создать более или менее одинаковые условия для различных категорий населения. С этой целью были приняты поправки к Закону о страховании наемных работников(1994) и изменения к законам о страховании здоровья, внесенные в том же году.
Таким образом, основными элементами политики в области здравоохранения Японии стали:
♦♦♦ всеобщая, охватывающая все население, государственная система социального страхования, которая включает медицинское страхование;
♦♦♦ совместное финансирование медицинских услуг и услуг по поддержанию уровня здравоохранения через систему общественного медицинского страхования; ♦♦♦ широкое предоставление частных услуг;
♦♦♦ стандартная таблица гонораров, предназначенная для всех медицинских работников, и страховки в контексте описанной выше системы общественного медицинского страхования; ♦♦♦ формирование адекватной нормативно-правовой базы Структура медицинского страхования
Структура медицинского страхования состоит из нескольких систем, каждая из которых является самостоятельным звеном, однако они тесно взаимосвязаны и в случае необходимости человек может перейти из одной системы в другую (9).
Первая предназначена для страхования наемных работников и охватывает работников частного сектора и членов их семей, когда страховые взносы делятся между работником и работодателем. Величина взносов зависит от уровня доходов работника и устанавливается в виде прогрессивной шкалы. Эта система носит название - система страхования здоровья для служащих (ССС) и объединяет более 1900 страховщиков, включая Агентство социального страхования - одно из самых больших в Японии. В этой системе можно выделить 4 направления:
• государственно-управляемое страхование, охватывающее служащих средней и мелкой промышленности с числом занятых менее 300, а также лиц, занимающихся индивидуальной предпринимательской деятельностью;
• общественное (основанное индивидуально или специальными страховыми компаниями) страхование здоровья, которое охватывает всех служащих крупных корпораций и тяжелой промышленности и управляется совместно представителями администрации и работников;
• независимое страхование моряков;
• общества взаимопомощи для работников общественного сектора производства (сюда можно отнести Страхование Сименс и ассоциацию взаимопомощи для центрального, префектурального или муниципального страхования служащих, Частную ассоциацию взаимопомощи школьных учителей). В роли страховщиков здесь выступают государство и общества по страхованию здоровья.
Система страхования здоровья служащих подведомственна Министерству здравоохранения и народного благосостояния. Для включения в систему страхования служащих необходимо соблюдение следующих условий:
1 - человек должен быть принят на работу на данном предприятии;
2 - предприятие должно быть включено в систему страхования;
3 - человек не должен состоять в других системах страхования
Система страхования служащих не учитывают случаи, непосредственно связанные с трудовой деятельностью. В случае производственного травматизма или профессиональных болезней ущерб компенсируется «страхованием на случай производственного травматизма».
Вторая система характеризуется как система национального страхования (СНС), которая охватывает все остальные категории населения, в частности лиц, работающих не по найму, например, фермеров. Эта система включает также медицинское обслуживание ушедших в отставку (на пенсию) служащих, имеющих право на пенсию по старости или пенсию за выслугу лет и их иждивенцем. Страховой взнос в этой системе зависит от величины налогооблагаемого дохода, числа членов семьи и ряда других факторов. Среди застрахованных в этой системе в основном лица с небольшими доходами, много пожилых людей и взносы не покрывают потребности в средствах. Поэтому государство за счет бюджета дотирует 50% необходимых расходов. Основной проблемой, стоящей перед
системой национального страхования Японии, является рост числа престарелых и неработающих по сравнению с количеством населения, занятого на производстве.
Следует отметить, что в Японии обеспечение медицинским обслуживанием престарелых свыше 70 лет имеет свои особенности и осуществляется в соответствии с Законом об охране здоровья престарелых.
Страхование мелких предпринимателей осуществляет 166 обществ гражданского страхования (общества взаимного страхования, построенные по профессионально-территориальному признаку). Кроме того, существует специальный Фонд социальных страховых медицинских выплат (1948), который и является третьей системой медицинского страхования. Он призван играть роль связующего звена между организациями медицинского страхования, организациями взаимопомощи и другими страхователями с одной стороны, и больницами, поликлиниками и другими медицинскими учреждениями - с другой.
В функции Фонда входит отбор средств от всех страховых организаций, осуществление проверок правильности расчетов и оплаты услуг, размеров взносов.
Подобное разделение системы страхования было продиктовано стремлением японцев обеспечить «точную проверку» и «незамедлительную выплату средств». Разделение страхования работающих и неработающих позволяет точно определить источники финансирования страховщиков и учреждения, куда будут направляться средства. Семейный принцип страхования позволяет упростить процедуру расчета суммы страховых взносов и процесс выплаты пособий. В каждой системе выработаны определенные квалификационные формы, таблицы.
Финансовая база социально-медицинского обеспечения складывается из страховых взносов наемных работников и предпринимателей (свыше 60%) государственных средств (20%), доходов от активных финансовых операций (12%). Каждой из этих систем соответствует своя система расчетов, взносов, особенностей выплат, формирования фонда страхования и выплаты страховых премий.
Как только гражданин становится участником одной из медицинской страховой системы, он (или она) регулярно выплачивают страховщику определенную сумму (премию), а в обмен получает страховые пособия в тех ситуациях, когда страховой случай имеет место. Существует два типа страховых пособий: натуральные пособия, предоставляемые в виде медицинских услуг, которые каждый гражданин получает в медицинском учреждении и денежные пособия, которые выплачивает страховщик.
Любое медицинское учреждение обязано предоставлять медицинские услуги, независимо от того, в какой страховой системе страхователь зарегистрирован, с того момента, как это учреждение заявляет о себе и получает аккредитацию от Директора регионального бюро социального страхования как медицинское учреждение, входящее в систему медицинского страхования. Эти учреждения оказывают услуги и выставляют счета, направляя их затем в страховую компанию, которая в свою очередь обязана обеспечить оплату предоставленной услуги. Оплата может быть произведена полностью или какая-то определенная часть суммы может быть разделена между медицинским учреждением и застрахованным. Что касается лечения в медицинских учреждениях, то пациент расплачивается за предоставленные услуги по полной стоимости лечения, получая квитанцию об оплаченных счетах, собирает все эти квитанции и прилагает их к заявлению в страховую организацию о возмещении расходов, после чего такое возмещение происходит.
Государство оплачивает административные расходы медицинского страхования, управляемого правительством. Дополнительно оно обеспечивает помощь в размере,
законодательно установленном в диапазоне от 16,4% до 20% от расходов, необходимых для оплаты питания стационарных больных, специализированной медицинской помощи и т. д. Государство также предоставляет финансовую помощь в системе медицинского обслуживания пожилых лиц в законодательно установленном размере. В настоящее время законодательно установленный размер помощи системе медицинского обслуживания пожилых лиц составляет 16,4%. При медицинском страховании, управляемом страховыми обществами, государство покрывает часть административных расходов и обеспечивает последующую помощь при финансовых затруднениях обществ. Оно также предоставляет субсидии для медицинского обслуживания пожилых лиц.
Особенностью Японии являются низкие административные расходы в медицинском страховании. Связано это с тем, что обязательность страхования и унифицированные тарифы на медицинскую помощь, значительно упрощают процедуру переговоров и заключения контрактов между страховыми обществами и медицинскими учреждениями, а также упрощают процедуру предъявления, контроля и оплаты расчетов. В результате административные расходы составляют всего 2,5% от общих расходов системы страхования.
Как уже было сказано, страхование можно рассматривать в качестве пособия. Пациенты получают значительный спектр таких пособий в натуральной форме (например, амбулаторное решение, лекарства и т.д.) Существует страхование заграничных медицинских расходов, на случай болезни или травм граждан Японии за пределами страны.
Типы страховых пособий классифицированы на те, которые установлены законом и дополнительные:
- установленные законом - это те выплаты, которые страховщики обязаны предоставлять в соответствии с условиями управляемых законов (в Японии практически все пособия определены законом). Сюда, например, относятся пособия по медицинскому обслуживанию, пособия по дорогостоящему медицинскому обслуживанию, пособия по беременности и единовременные детские пособия, выплачиваемые службами на детей;
- дополнительные пособия - это те, которые индивидуальный страховщик, то есть любое Общество страхования от болезней, Общество взаимопомощи или Муниципальные общества страхования обеспечивают по своему усмотрению в дополнение к уже установленным по закону пособиям. Сюда, например, могут быть отнесены пособия по транспортировке, расходы на похороны и т. д.
В Японии создана четкая система расчетов и осуществления оплаты за услуги. Это происходит через стандартные таблицы выплат. Таблица поделена на 13 секций, с определенным количеством составляющих привязанных к каждой составляющей (один пункт равен 10 иенам). В медицинской услуге пункты суммируются для каждого отдельного пациента, счет предъявляется страховщику каждый месяц и возмещается двумя месяцами позже. Эта схема позволяет проводить адаптацию новейших медицинских технологий. Правда, бывают случаи, когда врачи делают несправедливый расчет и завышают суммы. Однако Министерство здравоохранения, труда и народного благосостояния принимает решительные меры для предотвращения подобных явлений через ревизию таблицы и усиление деятельности различных инспекций.
Как часть таблицы выплат, существует специальный лист цен, который содержит перечень более чем 13000 фармацевтических препаратов и цены на них для возмещения расходов. Этот лист пересматривается каждый год. До недавнего времени, возмещение стоимости лекарств за медицинские услуги рассчитывалось по специальный схеме, которая
позволяла учитывать изменения рыночных цен на лекарства и цена компенсации устанавливалась в размере от или ниже 90% покупной стоимости лекарства. (10).
Тариф медицинских услуг включает стоимость каждой медицинской манипуляции (консультации, медикаменты, инъекции, лечение, хирургические операции, осмотры и т.п. вместе со стоимостью помещения, ухода, питания) и предусматриваются примерно каждые два года. Тариф выражается в баллах, один балл, как уже указывалось, эквивалентен 10 иенам. Цены на новые технологические услуги определяются сравнительным путем с похожими методами обследования и лечения.
Переговоры по пересмотру тарифов на медицинские услуги осуществляет Центральный Совет по социальной и медицинской помощи при Министерстве здравоохранения, труда и народного благосостояния. В него входят от здравоохранения 8 представителей различных специальностей (5 врачей, 2 стоматолога, 1 фармацевт), 8 представителей плательщиков (4 страховщика, 2 представителя правительства и по 2 представителя от администрации и от работников) и 4 представителя общественности (Зэкономиста и 1 юрист) (11).
В Японии врачи, ведущие амбулаторный прием (работающие в клиниках), зарабатывают примерно в 2 раза больше, чем врачи больниц. Врачи больниц получают зарплату в зависимости от стажа, а не от специальности. Тот, кто хочет заработать больше, должен работать как частно-практикующий врач. Такое положение с доходами врачей обусловлено исторически - медицинское страхование в период становления покрывало только амбулаторную помощь в клиниках. В результате и сегодня врачи клиник более сплочены и обладают большим влиянием, чем врачи больниц. В настоящее время в Японии все большее распространение получают стационары при амбулаторных клиниках. Тому много причин. Во-первых, направляя пациентов в больницы, врачи амбулаторий часто больше с ними не встречаются, так как пациенты предпочитают в дальнейшем наблюдаться и консультироваться у врача, который оказал им помощь в стационаре. Во-вторых, врачи клиник также предпочитают наблюдать своего больного в течение всего периода лечения.
В разных районах страны затраты на лечение в расчете на одного человека могут различаться в 6 раз. Это самый высокий в мире разрыв, и правительство стремится его сократить.
Оплата медицинских услуг
Оплата страхователем медицинских услуг осуществляется через Фонды оплаты медицинских услуг социального страхования (Фонд оплаты). Ежемесячно медицинские учреждения предоставляют в Фонд оплаты детальный документ, в котором подробно записаны все услуги, предоставленные застрахованному или его иждивенцам. После проверки эти документы направляются страховщику. Если сумма счета превышает 5 млн. иен (это примерно около 40 тыс. долл. США) то каждый такой счет анализируется на национальном уровне. Страховщики платят за каждый документ определенную сумму Фонду оплаты как комиссионные. (12). Эта процедура предусмотрена Законом о Фонде оплаты.
Иными словами, страховые суммы от страхователей в медицинские учреждения выплачиваются через Фонд оплаты, который производит и проверки и собственно выплаты. Схематично, подобное движение капиталов и взаимоотношения между основными страховыми структурами можно представить следующим образом.
Хотя основными ресурсами формирования капитала для системы здравоохранения служат взносы на страхование здоровья, к ним можно добавить правительственные субсидии.
56% идет от страховых взносов, 25% от основных правительственных субсидий, 7% от местных правительственных субсидий, 12% выплачивают пациенты (13).
Страховщик
Платеж
Оценка и выплаты организации
Счет
Платеж
Медицинские учреждения
▼ч^ Страховая премия
Страхователь
Медицинс
Со-платежи
Регистрация указания
Форма/
Письменный отчет
Директора региональных бюро социального страхования
Современные тенденции в реформировании системы здравоохранения
Как уже отмечалось, система медицинского страхования Японии представляет собой сочетание нескольких систем, каждая из которых имеет ряд особенностей. Поэтому одним из первых направлений в реформе можно считать стремление к объединению всех этих схем для выравнивания объемов затрат. Еще в 1992 году, для осуществления реформ Министерством здравоохранения, труда и народного благосостояния Японии был создан Совет по медицинскому страхованию, в задачу которого входит рассмотрение и решение проблем общественного медицинского страхования, объема и содержания услуг по страхованию, определение масштабов затрат здравоохранения и финансовых ресурсов, рамок медицинского страхования и решение вопросов управления им. В 1993 Совет вынес на обсуждение свои предложения, которые в основном касались сестринского ухода и оказания помощи на дому. Эти предложения были приняты в 1994 году.
Второе направление реформы 90-х - решение проблемы четкого разделения функций различных медицинских учреждений, что и было сделано в 1992 году. Классификация медицинских услуг и систематизирование медицинской помощи, в свою очередь, вызывает необходимость изменения системы оплаты медицинских услуг. Тарифы были установлены таким образом, что они стали способствовать сокращению пребывания в стационаре и уменьшению количества госпитализаций. Второй шаг - совершенствование методов расчета, стандартизация цен на лекарства. Необходимость в этом была вызвана тем, что фактическая продажная цена на лекарства, в связи с появлением конкуренции на рынке фармацевтических
фирм и разработки лекарств-аналогов, снизились и перестала соответствовать стандартным ценам на лекарства. (14) В Японии для применения в системе медицинского страхования разрешены примерно 14 тысяч названий лекарств различных производителей. Предельные цены на них устанавливаются государством. В результате конкуренции производители продают лекарства медицинским учреждениям по более низким ценам. Каждые два года правительством производится снижение цен на медикаменты, причем за основу берется средняя арифметическая цена на лекарство, сложившаяся за последние два года.
Следующее направление - реформирование медицинской помощи для престарелых. Были сделаны шаги по организации учреждений для предоставления услуг престарелым жителям Японии, при этом основной акцент был сделан на оказание помощи на дому.
Надо сказать, что подобные шаги неоднозначно принимаются как в правительстве, так и в обществе, однако это не мешает продвижению реформ, особенно в области финансирования и укрепления здравоохранения. В Японии поставлена задача, чтобы расходы на здравоохранение не превышали 6% ВВП. Государство регулирует расходы на здравоохранение несколькими методами, в том числе и изменяя долю непосредственной оплаты гражданами медицинской помощи. В Японии считают, что система, при которой застрахованный оплачивает часть стоимости медицинских услуг в момент их получения сокращает количество необоснованных обращений за медицинской помощью и показывает населению расходы на нее. Существует предельная величина прямых расходов пациента на оплату медицинских услуг в месяц. Если расходы превышают 6З тыс. иен в месяц, сумма превышения компенсируется страховщиком. Аналогичное ограничение действует и на общую величину расходов на семью.
Если говорить о состоянии системы социального страхования в начале наступившего века в целом, то в 2002 году по видам, из общей суммы затрат на «лечение было отведено 26 трлн. 274,4 млрд.иен (31,4%); пенсии - 44 трлн. 3781,4 млрд. иен (53,1%), «благосостояние и пр.» - 12 трлн.914,1 млрд. иен (15,5%). Начиная с 1981 года пенсионная часть бюджетных расходов постоянно растет и съедает большую часть средств, в связи с чем, доля средств по графе «благосостояние и прочее» слишком незначительна. Надо учесть, что из этой доли 69,9 % приходится на страхование пенсий, медицинское страхование престарелых, расходы на организацию рабочих мест для стариков и на «социальное обслуживание престарелых».
По мнению проф. Хирои (Университет Тибо) основные достижения японской системы социального обеспечения в области здравоохранения могут быть кратко представлены следующим образом (16):
1. «Смешанная модель» выраженная в трех аспектах:
A. Сочетание общественных финансов и частного обслуживания
B. Сочетание социального страхования и налоговой системы
C. Сочетание различных страховых систем и универсального регулирования
2. Основные ресурсы находятся в первичном здравоохранении.
3. Создание специальной системы общественного здравоохранения для престарелых.
4. Уникальная система государственного страхования, в основе которой страхование на местном уровне
5. Регулируемая система взносов
Что дальше?
Рост расходов на социальную и медицинскую защиту стареющего населения -неизбежен. Япония же испытывает нагрузку сверхстарения - в настоящее время каждый пятый гражданин - человек пожилого возраста (процент населения старше 65 лет: в 2000 г. -17,4%, ожидается в 2025 г. - 28,7%, а в 2050 г. - 35,7%) (18). И явный успех - высокий уровень продолжительности жизни оборачивается своей противоположностью - проблемой поиска дополнительных ресурсов, необходимых для дополнительного ухода за престарелыми. Принимаются меры по профилактике ситуаций, требующих такого ухода. В связи с этим учрежден еще один вид медицинского страхования - страхование по организации ухода на дому за лежачими больными и немощными стариками, на муниципальном уровне организована система местных центров оказания помощи по реабилитации после болезни до полного выздоровления, создана система организаций по оказанию социальной помощи, налажена служба социальных работников, планируются и проводятся различные мероприятия по профилактике от возможных рисков.
Анализ системы здравоохранения Японии позволяет сформулировать основные направления реформы здравоохранения и определить роль государства в этом процессе. Рост расходов на социальную и медицинскую помощь в том случае, если эти расходы превысят темпы экономического роста, сделают бремя по страховой оплате непосильным для активно действующих возрастов. А значит, надо выработать сбалансированную систему страхового и платного медицинского обслуживания, которая позволила бы равномерно распределять эти расходы между всеми членами общества, обеспечивая тем самым социальную солидарность и поддерживая принципы коллективизма, исторически приоритетные для японского общества.
Можно с известной долей уверенности говорить о том, что тенденции, проявившиеся в последние годы, свидетельствуют об усилении роли государства в управлении, контроле и ответственности за состояние здоровья своих граждан. При этом основой концепции развития является стремление поддержать или установить оптимальный баланс между затратами общества и каждого индивидуума с тем, чтобы люди получали медицинскую и социальную помощь, соотносимую со средним доходом граждан, но не выше. В связи с экономическими трудностями, с которыми сталкиваются системы здравоохранения во многих странах, усилия по реформированию национальных систем здравоохранения концентрируются прежде всего вокруг механизмов финансирования и функционирования организационных структур обслуживания населения.
Литература
1. Health Insurance and Health Insurance societies in Japan. 1995.
2. Health Insurance and Health Insurance societies in Japan. 1995; Heirao M. Life Insurance medicine of Japan as Sun from a Global Point of Life Insurance medicine of Japan. // Asian meb. J. 1984. vol. 27, № 11 Mills Anneo.
3. Nakane Chie. Japanese Society. Tokyo, 1987.
4. Воробьев М.В. Япония в П-7 вв. М., 1980; Волгин Н.А. Японский опыт решения экономических и социальных проблем. М., 1998.
5. Nakane Chie. Japanese Society. Tokyo, 1987.
6. Воробьев М.В. Япония в Япония во II-VII вв. М., 1980.
7. Heirao M. Life Insurance medicine of Japan as Sun from a Global Point of Life Insurance medicine of Japan. // Asian meb. J. 1984. vol. 27, № 11.
8. Ikedaty.
9. Lglehard J.K.
10. The Reform of Health Care System, p. 208.
11. The Reform of Health Care System, p. 209.
12. Экономика здравоохранения, 1996, №12, стр. 13.
13. Lglehard J.K.
14. The Reform of Health Care System, p. 210.
15. Development of Japan's Social Security System - An Evaluation and Implications for Developing Countries - Institute for International Cooperation. Japan International Cooperation. July, 2004.
16. Hiroi Yoshinori. Social Security and Economic Development - Assessment of the Japanese Experience- 2004.
17. OECD, Health Data, 2004.
18. WHO. World Health Report 2000.
19. Containing Health Care Costs in Japan. Ed. by Naoki Ikegami and John Creighton Campbell. The University of Michigan Press. 1999.
