CC BY
117ным включением в нее общего и среднего образования и высшего профессионального образования, относящихся в том числе к компетенции других уровней бюджетной системы - местных бюджетов и федерального бюджета соответственно.
Литература и источники
1. Постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 30 июня 2005 г. № 395 «О мерах но формированию системы управления бюджетными услугами».
2. Постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 22 июня 2006 г. № 272 «Об утверждении Порядка проведения ежегодной оценки потребности в предоставлении бюджетных услуг и методика учета результатов оценки при формировании расходов государственного бюджета Республики Саха (Якутия) на очередной финансовый год».
3. Постановление Правительства Российской Федерации от 22 мая 2004 г. № 249 «О мерах по повышению результативности бюджетных расходов».
4. Предложения по расчетам нормативов финансирования учреждений среднего профессионального образования: подходы и методические рекомендации // Центр фискальной политики/ Под ред. Н.Г. Типен-ко. - М., 2005.
5. Требования к материально-техническому обеспечению образовательного процесса по профессиям рабочих в соответствии с государственными образовательными стандартами / Институт развития профессионального образования / Под ред. И.П. Смирнова. -М., 2004.
6. Постановление Правительства Российской Федерации от 3 марта 2001 г. №160 «Об утверждении типового положения об образовательном учреждении среднего профессионального образования (среднем специальном учебном заведении)».
7. Постановление Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2003 г. №>191 «О продолжительности рабочего времени (норме часов педагогической работы за ставку заработной платы) педагогических работников образовательных учреждений».
8. Приказ Минобразования России от 21.11.2002 г. № 4055 «Об утверждении сроков обучения по очной, очно-заочной (вечерней), заочной формам обучения для реализации профессиональной образовательной профаммы базового и повышенного урозня среднего профессионального образования».
9. Постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 24 июня 2005 г. № 358 «О плане приема в учреждения высшего, среднего и начального профессионального образования на 2005/2006 учебный год».
УДК 332: (61:368) (571.56)
Системы страхования здоровья в зарубежных странах*
В.Я. Егоров, А.Т. Набережная
Представлен зарубежный опыт модели платной медицины. Условия проведения реформы в начале 90-х годов представляют интерес в связи с введением системы обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия).
In clause it is presented the foreign experience of the non-tall-free medicine's model, the conditions of the holding in reforms at the beginning of 90-s are of interest in the connection with entering of the system of the obligatory medical insurance in the Republic of Sakha (Yakutia).
Конец XIX века ознаменовался появлением двух принципиально новых явлений в сфере здравоохранения: открытием возможности инду-
ЕГОРОВ Вячеслав Яковлевич - заслуженный врач РС(Я), гл. врач Государственного учреждения образования санаторий-профилакторий «Сосновый бор»; НАБЕРЕЖНАЯ Анна Тимофеевна - зав. сектором экономики социальной сферы ИРЭ АН РС(Я).
* Статья принята к печати 26 декабря 2006 г.
стриального подхода к оказанию медико-профилактических услуг в массовом порядке и возможностью привлечения дополнительных финансовых ресурсов через организацию медицинского страхования широких слоев населения, и, прежде всего, рабочих.
С точки зрения организационно-финансовых особенностей можно выделить следующие формы организации здравоохранения: страховую (бисмаркскую), национальную (бевериджскую),
государственную (социалистическую) и частную. Общим для бисмаркской и бевериджской систем здравоохранения является то, что и при ОМС, и в государственной системе нет прямой связи между величиной платежей (налогов) и объемом предоставляемой медицинской помощи; все должны платить и все должны иметь равный доступ к медицинской помощи. Принципы социалистического здравоохранения во многом совпадают с бсвериджскими системами, но в отличие от них для социалистического здравоохранения характерна всеобъемлющая роль государства в организации здравоохранения, преимущественно государственное финансирование.
Бисмаркская система здравоохранения сохраняется сегодня в таких странах, как Австрия, Бельгия, Германия, Голландия, Франция, Швейцария, Япония [1-3]. Это страны, где общественные фонды здравоохранения формируются главным образом за счет взносов трудящихся и предпринимателей при минимальном финансовом участии государства. Однако во всех этих странах фонды находятся под контролем государства и являются частью государственных финансов.
На наш взгляд, наиболее привлекателен опыт организации здравоохранения в Германии и Японии.
В Германии существует социально-рыночная система хозяйства. Здравоохранение представляет собой в основном самоуправляемую систему медицинского страхования и предоставления медицинских услуг. Правительство постоянно держит производителей медицинских услуг и плательщиков под контролем, препятствуя слишком быстрому росту цен на медицинские услуги. Система предоставления медицинских услуг находится в условиях открытого нормирования, при этом управляемая в частном порядке система, включающая многих плательщиков, представляет собой конгломерат общественных и частных лечебных учреждений, которые объединяют значительное число медицинских производителей услуг, работающих на коммерческой основе. Охват медицинским страхованием составляет более 90% населения страны и достигается с помощью установленной законом системы медицинского страхования, которая предусматривает, что все граждане с доходом ниже 6 тыс. марок являются членами фондов страхования по болезни.
Страхование на случай болезни существует в этой стране как элемент социального страхования с 1883 г., страхование от несчастных случаев
- с 1884 г., пенсионное страхование, включая инвалидность, - с 1889 г.
Деятельность больничных касс контролируется их ассоциациями на уровне земель и федеральном уровне. Интересы врачей защищают общественные организации - «ассоциации врачей больничных касс». Больничные кассы осуществляют контроль качества медицинских услуг и организуют расчеты за оказанные услуги.
В Германии существует достаточно продуманная система цен на медицинские услуги. Единицей для финансовых расчетов является «очко», число «очков» отражает сложность услуги. Сумма очков для каждой услуги стабильна и известна всем участникам медицинского обслуживания и страхования и представлена в справочниках. Цена «очка» в немецких марках пересматривается в соответствии с изменением уровня цен и конкретных условий медицинского обслуживания в стране ежегодно, а иногда и чаще.
С точки зрения организации медицинского страхования среди стран Азии наиболее интересен опыт Японии [4]. Этой стране удалось в сравнительно короткий срок достигнуть самых высоких показателей здоровья населения, хотя, безусловно, факторы, обусловившие высокий уровень здоровья, связаны с условиями и образом жизни. Система медицинского страхования в Японии начала формироваться в 1927 г., когда был принят закон о страховании здоровья. Кроме того, страна является первым государством Азии, где в 1961 г. было введено страхование здоровья в общенациональном масштабе.
В настоящее время медицинское обслуживание в Японии финансируется в основном за счет фондов страхования здоровья. Подавляющее большинство населения Японии подпадает под действие двух основных систем страхования здоровья; национальной системы страхования здоровья, построенной по территориальному принципу, и системы страхования лиц наемного труда, построенной по производственному принципу.
Национальная система страхования здоровья охватывает в основном мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц (всего около 45 млн. человек). Страховой взнос с них взимается местными органами самоуправления или Ассоциацией национального страхования здоровья. Взнос зависит от места жительства, дохода, недвижимого имущества, размера семьи. 40 % суммы пособий по временной нетрудоспособности составляют дотации
государства. Пособия предоставляются в виде денежных выплат и льготной медицинской помощи. Льготы для застрахованных максимально составляют 90 % стоимости лечения (10 % платят сами пациенты). Льготы для иждивенцев не превышают 70 % стоимости медицинского обслуживания.
В системе страхования лиц наемного труда фонды образуются за счет взносов застрахованных, отчислений государства и предприятий. Размер взноса зависит от заработка, но не должен превышать установленного предела. Наибольший взнос - 8,4 % заработка - установлен для программы государственного страхования здоровья, при этом половину взноса вносит сам застрахованный, половину - государство. Аналогично, но в размере 8,2 % заработка, взимается взнос при страховании моряков. С поденных рабочих взносы взимаются в твердом размере (а не в процентах от заработка). Страховой фонд программы общественного страхования формируется из взносов застрахованных, составляющих 3,45 % заработка, и взносов предпринимателей, составляющих 4,62 % заработка застрахованных. 16,4 % расходов на пособия по временной нетрудоспособности покрывает государство.
В целом расходы на здравоохранение в Японии составляют около 6,6 % валового национального продукта. Каждое медицинское учреждение является самостоятельной организацией. Частнопрактикующим врачам принадлежит 80% больниц. Обеспеченность врачами почти в 2 раза ниже, чем в России (около 22 на 10 тыс. населения). Распределение врачей на территории страны неравномерно: более 2 тыс. населенных пунктов не имеют врачей.
Таким образом, в Японии существует общественная система охраны здоровья, включающая общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых групп населения за счет средств государства. Вероятно, высокий уровень здоровья населения Японии не в последнюю очередь определяется существованием такой общественной системы здравоохранения.
Национальная (бевериджская) система здравоохранения принята в странах Северной Европы, Великобритании, Греции, Испании, Италии, Канаде и Португалии, в которых основная часть фондов (50-90%) формируется государством.
Представляет интерес социальное страхование Канады: в 1965 г. она имела долю расходов в ВВП, равную США - 6,5 %, а в настоящее время этот показатель равен 8,7 %, в то время как США
приближаются к 12 %. Таких результатов Канада смогла достичь благодаря введению Национальной системы страхования здоровья [4].
Система ОМС охватывает все население Канады с 1914 г. и управляется централизованно. Каждая из 9 провинций имеет свою систему ОМС, в которой определяются два направления
- страхование для больничного и для амбулаторного обслуживания. Бюджет канадского здравоохранения складывается из следующих отчислений: 42,2 % - из бюджетов провинций, 31,9 % -из федерального бюджета, 1,8 % - от общин и 24,1 % - собственно от пациентов, включая взносы на частное страхование и персональные выплаты. Государство обеспечивает примерно 75 % всех расходов на здравоохранение. Медицинские учреждения и система страхования работают на некоммерческой основе.
Персональные выплаты за амбулаторную и больничную медицинскую помощь довольно низки и составляют 8 % от себестоимости амбулаторного обслуживания и 0,2 % от себестоимости больничного лечения. Виды медицинской помощи, включенные в государственную программу, по закону не могут быть включены в программы ДМС. Этим обеспечивается распределение рисков между здоровыми и больными, бедными и богатыми.
Обеспеченность больничными койками и врачами в Канаде - одна из самых высоких в мире, что порождает сверхпотребление медицинской помощи и в значительной степени объясняет 2-е (после США) место в мире по уровню расходов на здравоохранение в ВВП.
Стационарная помощь четко дифференцирована, хорошо налажена этапность оказания медицинской помощи. Широко распространены специализированные больницы, больницы по уходу, дома сестринского ухода, больницы и медицинские? центры по долечиванию, восстановительному лечению, реабилитации.
Федеральное министерство здравоохранения и социального обеспечения не управляет больницами напрямую. Оперативный контроль осуществляют правительства провинций. Министерство разрабатывает стратегию развития здравоохранения, составляет долгосрочные планы, прогнозирует расходы, координирует научные исследования и подготовку кадров, разрабатывает общенациональные стандарты.
В канадской государственно-провинциальной системе провинции финансируют больничные услуги из бюджета, определяемого на основании предыдущего опыта и индексации затрат
с учетом инфляции и увеличения числа работающих, а также принимают новые программы. Данная система обеспечивает всеобщее страхование. Страхователь один для всех - правительство провинции, которому врачи посылают свои счета.
Главным недостатком канадской системы («система одного плательщика») является то, что она привязана к системе оплаты за услуги, в ней не заложены рыночные или иные факторы, которые стимулировали бы медицинские учреждения организовать систему с оптимальным качеством и эффективностью. Это делает врачей незаинтересованными в гарантиях высокого качества и контроля над использованием ресурсов [3].
Примером страны с развитой системой частного медицинского страхования являются США. Система здравоохранения США представляет собой большое разнообразие программ, охватывающих значительную часть населения. Можно выделить следующие основные государственные программы: для престарелых, для бедных, для военнослужащих, для находящихся в отставке военных. Программа для среднего класса в основном осуществляется частными страховыми компаниями. Большинство американских фирм, как правило, обеспечивают коллективное страхование своих рабочих и служащих. 13% населения имеют как личную страховку, так и страховку работодателей. Не все предприниматели могут себе позролить страхование работников (в 1994 г. у 39,7 млн. жителей страны не было личных страховок).
Для большинства населения страхование здоровья является частным делом каждого. Около 85 % американцев покупают полисы частного медицинского страхования, расходуя на это более 10 % доходов семьи.
Около 10 % населения США относится к категории бедных. Медицинская помощь бедным выделена в отдельную государственную программу «Медикейд» и оказывается им в пределах неотложной необходимости из средств федерального бюджета или больниц.
Система медицинских учреждений в США формируется в основном в соответствии с финансовыми возможностями и потребностями местного населения по законам свободного рынка. Жители свободны в выборе врача, а врачи - в выборе характера и места практики.
Законы свободного рынка, действующие в системе здравоохранения США, способствовали созданию высокотехнологической медицины. Однако сложившаяся система имеет существенные недостатки - это, в частности, высокая стоимость лечения и ограниченная его доступность для социально незащищенных слоев населения [3].
В последние годы даже в США стали осознавать, что медицинская помощь должна быть доступна всем. Один из вариантов по изменению существующей системы здравоохранения -управляемая помощь, при которой компании -работодатели заключают договоры с больницами и врачами или строят собственные больницы и набирают штаты на условиях фиксированной заработной платы и исполнения конкретных обязанностей. Не исключено, что развитие здравоохранения США пойдет по пути внедрения новых технологий, направленных преимущественно на профилактику и раннее выявление заболеваний, или по пути еще большей коммерциализации с уменьшением расходов за счет конкуренции.
Литература
1. Гришин ВВ.. Алдаров А.Т.. Петухова В.В. и др. Основы обязательного медицинского страхования: Методическое пособие для страхователей / Под ред. проф.И.В.Полякова. - М.: Федеральный фонд ОМС, 1996-С. 13-17.
2. Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом // Экономика здравоохранения. - 1996. -№4. - 8 с.
3. Экономика здравоохранения: Учебное пособие / Под общ. ред. А.В.Решетникова. 2-е изд., испр. и дои. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-С. 101- 106.
4. Семенов В.Ю., Гришин В.В. Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах. - М.: Федеральный фонд ОМС, 1997.-С. 13, 106-113.
