Разработка дифференцированного подхода к фолликулярным опухолям щитовидной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

9. Лукьянов Л.Д. и др. Методические рекомендации по экспериментальному изучению препаратов, предлагаемых в качестве антигипоксических средств.- М.,1990.

10. Прокопенко Л.Г. и др. Окислительный, энергетический и иммунный гомеостаз (нарушение и коррекция/- Курск, 2003.

11. Федосеева Т.В. и др .Рук-во по иммунологическим методам в гигиенических исследованиях.- М., 1993.

12. Щербаков В.И. // Лаб. дело.- 1989.- № 2.- С.30-33.

13. Agani F. et al.//Biol.Chem.- 2000.-Vol.275.- P.35863.

14. Lahiri S. et al.// High altitude medicine and biology.-2000.- Vol.1.- P.63-73.

15. Mehrotra S. et al. // Free Radical Biology and Medicine.-1991.- Vol.10.- P.277-285.

УДК 616.441+616-006

РАЗРАБОТКА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ФОЛЛИКУЛЯРНЫМ ОПУХОЛЯМ ЩИТОВИДНОМ ЖЕЛЕЗЫ

В.Г.ПЕТРОВ*

Основными методами диагностики узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ), кроме осмотра и пальпации, является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), которая в большинстве случаев позволяет определиться с морфологической принадлежностью узла [3, 11, 12]. ТАБ имеет чувствительность в пределах 65-98% (медиана 88%) и специфичность 52-100% (медиана 90,5%) [6]. Положительная ценность прогноза этого исследования составляет 46-100% (медиана 98,2%), учитывая, что отрицательная прогнозирующая ценность располагается в пределах 83-99.5% (медиана 97,2%). С внедрением в ТАБ под контролем УЗИ чувствительность и специфичность может достигать 100% [7], выявляя медуллярный, папиллярный и низкодифференцированный рак ЩЖ. Большая группа фолликулярных опухолей (ФО) остается при этом в стороне.

Под понятием ФО объединяются все узловые образования в ЩЖ, характеризующиеся наличием в пунктате клеток фолликулярного эпителия - узловой коллоидный зоб, фолликулярный рак ЩЖ, фолликулярная аденома. При этом определить морфологическую принадлежность такого образования затруднительно [2, 9, 10, 14]. Вероятность наличия фолликулярного рака среди таких узлов составляет примерно 20-30% [10, 13]. Раз основным критерием различия добро- и злокачественных образований является инвазия в капсулу, диагностика которой при цитологическом исследовании весьма сомнительна, то такие узловые образования объединяются в группу ФО [9, 5, 15]. Учитывая трудности предоперационной морфологической диагностики в отношении ФО, многие отечественные и зарубежные авторы считают обоснованной активную хирургическую тактику [1, 4, 9].

Цель — выявление клинически значимых признаков узловых образований ЩЖ у пациентов с цитологическим заключением ФО для возможности выработки дифференцированного подхода к определению показаний к оперативному вмешательству.

Материалы и методы. За период с 2001 по 2004 гг нами оперировано 53 пациента с наличием узлового образования в ЩЖ, при цитологическом исследовании у которых получен результат ФО. Проведено исследование морфологической структуры узловых образований в удаленном во время операции материале ткани ЩЖ. Изучены клинические проявления узловых образований в зависимости от их морфологической принадлежности. Анализ данных проводился с помощью статистического пакета STATISTICA (7,0). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7,0. В исследовании применялось описание непрерывных переменных в виде среднего (М), характеристика рассеяния в виде 95% доверительного интервала (95% ДИ). 95% ДИ - интервал значения признака, рассчитанный для среднего значения признака по выборке с вероятностью 95%, включающий истинное значение среднего во всей генеральной совокупности. Анализ количественных и качественных признаков проведен с использованием ранговой корреляции по Спирману (r). Сила корреляции оценивалась в зависимости от значения коэффициента корреляции: r<0,25 - слабая корреляция; 0,25 <r< 0,75 - умеренная корреляция; r>0,75 - силь-

* Эндокринологический диспансер, г. Тюмень, Тюменская ГМА

ная корреляция. Для прогнозирования вероятности наступления события использован логистический регрессионный анализ с построением математической модели и определением статистики Вальда (х2). Для сравнения независимых выборок использовался критерий Крускала - Уоллиса (Н). Сравнение частот бинарного признака в независимых группах проводилось путем построения таблиц сопряженности с применением критерия х2- Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

Результаты. Результат морфологического исследования удаленной ткани ЩЖ см. на рис. 1. Морфологическая картина узловой патологии ЩЖ у оперированных, у которых на догоспитальном этапе при ТАБ ЩЖ получено цитологическое заключение ФО, в большинстве случаев представлена опухолями ЩЖ: фолликулярной аденомой - 43,4% (23/53) и раком ЩЖ 17,0% (9/53). Узловой коллоидный зоб среди больных с ФО диагностирован лишь у трети - 39,7% (21/53).

РЩЖ; 17.0%

ФА; 43.4%

Рис.1 Послеоперационная морфологическая структура ФО

Таблица l

Характеристика больных с раком ЩЖ в группе лиц с ФО

Возраст Пол Морфологический вариант рака Стадия по системе TNM Размер

73 ж фолликулярный T3N0M0 5,5 см

49 ж фолликулярный T2N0M0 3,5 см

23 м папиллярно-фолликулярный T1N0M0 3,5 см

55 ж фолликулярный T3N0M0 7,2 см

56 ж фолликулярный T3N0M0 5,0 см

56 м папиллярно-фолликулярный T2N1M0 2,9 см

27 ж фолликулярный T1N0M0 4,3 см

41 ж фолликулярный T1N0M0 6,4 см

55 ж фолликулярный T2N0M0 2,6 см

Из девяти пациентов (табл.1), у которых при морфологическом исследовании диагностирован рак ЩЖ, у двух пациентов был фолликулярный вариант папиллярного рака ЩЖ. Оба больных были пациентами мужского пола. У одного пациента 56 лет размер опухолевого узла имел размеры 2,9 см в диаметре и во время операции обнаружены метастазы в региональные лимфоузлы. У второго пациента 23 лет так же был фолликулярный вариант папиллярного рака ЩЖ. Размер опухоли был 3,5 см в диаметре. Метастазов, как отдаленных, так и региональных обнаружено не было. Все остальные больные с раком ЩЖ были пациентами женского пола, и у всех был диагностирован фолликулярный рак ЩЖ. Для установления факторов, позволяющих на догоспитальном этапе предположить наличие злокачественной опухоли, нами проанализированы клинические проявления узлового образования, а так же характеристики групп пациентов. В табл. 2 нами представлен анализ пациентов с разными морфологическими вариантами ФО, достоверного различия между группами пациентов с фолликулярной аденомой, раком ЩЖ и узловым коллоидным зобом по полу и по возрасту не было.

Таблица 2

Характеристика пациентов с морфологическими вариантами ФО

Аденома Рак Узловой коллоидный зоб

n 23 9 21

Возраст

(лет)

средний 51,9 48,1 47,1

диапазон 23-74 23-73 22-72

р>0,05

Пол 13,0%(3/23) 22,2%(2/9) 14,3%(3/21)

муж. р>0,05

3) 20 ,0% 87 77,8%(7/9) 85,7%( 18/21)

р>0,05

Был произведен сравнительный анализ размеров различных морфологических вариантов ФО. Полученные результаты представлены в табл. 3 и на рис. 2. Рак ЩЖ железы имел достоверно

большие размеры, чем фолликулярная аденома и узловой коллоидный зоб. Рак ЩЖ в группе лиц с ФО имел ср. размер 4,5 см [2,

9, 6, 1], что достоверно больше, чем размер фолликулярной аденомы - 3,2 см [2,1;4,3] и узлового коллоидного зоба - 2,9 см [1, 2,

4, 6]. Статистической разницы между размерами фолликулярной аденомой и узловым коллоидным зобом в группе пациентов с ФО нами не обнаружено. Причем >2/3 злокачественных узлов имеют размеры 03 см, в отличие от доброкачественных узловых образований, при которых почти 1/2 узлов имеют размер <03 см.

Таблица 3

Размеры различных морфологических вариантов ФО

Аденома Рак Узловой коллоидный зоб

n 23 9 21

Размер (см) 3,2[2,1;4,3] 4,5[2,9;6,1] 2,9[1,2;4,6]

Доля узлов >3 см в диаметре 56,5%(13/23) 77,8%(7/9) 42,9%(9/21)

Имеется наличие положительной зависимости вероятности обнаружения рака от размеров узла (табл. 4, рис. 3).

Выводы. В отношении ФО нужен дифференцированный подход для определения показаний к оперативному вмешательству, т.к. фолликулярный рак ЩЖ в структуре данной группы узловых образований составляет 17%. Решающим критерием является размер узлового образования. Поскольку фолликулярный рак ЩЖ имеет достоверно более крупные размеры, чем фолликулярная аденома и узловой коллоидный зоб, в отношении ФО размером >03 см обоснована активная хирургическая тактика.

Рис.2 Соотношение размеров фолликулярной аденомы, рака и узлового коллоидного зоба в структуре ФО

I 95%

95% confidence

Рис.3. Зависимость обнаружения рака ЩЖ у лиц с ФО от размеров узла

Таблица 4

Оценка параметров логистической регрессии вероятности обнаружить рак ЩЖ у лиц с ФО от размеров узла

Влияние размера узла ЩЖ на вероятность обнаружить рак у пациентов ФО

Коэфф-т регрессии Тест Крускала -Уоллиса Статистика Вальда Уровень значимости

r=0,39 Н=6,69 х2 = 4,92 p = 0,03

Вероятность обнаружить рак в узлах более меньшего диаметра невелика, поэтому в отношении этих узловых образований активная хирургическая тактика менее обоснована.

Литература

1. Бубнов А.Н., Кузьмичева А. С., Гринева Е.Н. Узловой зоб -диагностика и лечение.- СПб., 1997.- 96 с.

2. Baloch Z.W., Gupta P.K., Yu G.H. // Am. J. Clin. Pathol.-1999 - №111.- Р. 216-222.

3. Belfiore A., Rosa GL La, GiuffridaD.// J. Endocrino.l Invest.-1995.- №18 - Р.155.

4. Bondeson L., Bondeson A., Ljungberg O. // Ann. Surg.-

1981. № 194.- Р.677-680.

5. Bronner M.P., Clevenger C.V., Edmonds P.R. // Am. J. Clin. Pathol.- 1988 - № 89.- Р.764-769.

6. Cap J., Ryska A., Rehorkova P. // J Clin. Endocrinol. (Oxf).-1999.- № 51.- Р.509-515.

7. Carella C., Mazziotti G., Rotondi M. // Clin. Endocrinol.-2002.- Vol. 57.- P. 507-513.

8. Chen H., Nicol T.L., Zeiger M.A.// Ann. Surg.- 1998.- № 4.-P.542-456.

9. Chen H., Nicol T.L., Rosenthal D.L.// Probl. Gen. Surg.-1997.- № 14.- Р. 1-13.

10.Chen H. et al // Ann. Surg.-1995.-№ 222.- Р.101-110. H.GharibH.,GoellnerJ//Ann Intern Med.-1999.-№118.- Р.282

12.Mazzaferri E.L. // N. Engl. J. Med.- 1993.- № 328.

13.McHenry C.R. et al. // Surgery.- 1999.-№126. Р. 798-804. 14.Shemen L., Chess Q.ll Otolaryngol Head Neck Surg.- 1998.-

№119.-Р. 600-602.

15.Kini S.R. et al. // Acta Cytol.- 1981.- №25.- Р.647-652.

УДК:616-097:616-005.1

ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ФОСФОЛИПИДОВ И АКТИВАТОРОВ ОКИСЛИТЕЛЬНОЙ ЦЕПИ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ

И.Л.БРОВКИНА, С.А.ЛОСЕНОК, Л.Г.ПРОКОПЕНКО*

Широкое распространение получил эссенциале, содержащий фосфатидилхолин, в состав которого входят полиненасы-щенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая и линолено-вая). Эссенциале используется для восстановления структуры, свойств и функций мембран гепатоцитов при инфекционных, токсических, сосудистых и аутоиммунных поражениях печени [7,

9, 14]. Полиненасыщенные фосфолипиды (кефалины, лецитины) активизируют поглотительную и переваривающую функции макрофагов. Эссенциале стимулирует развитие Т-зависимого иммунного ответа в состоянии покоя, усиливает выраженность Т-зависимого и Т-независимого иммунного ответа при токсическом поражении печени [8], физических нагрузках [12], алиментарных нарушениях липидного обмена [2], холодовом стрессе [1].

Таблица 1

Иммуномодулирующие действия мексидола, кудесана и эссенциале после кровопотери

Показатели Контроль Кровопотеря Кровопотеря, введение мексидола и кудесана Кровопотеря, введение эссенциале и кудесана

ИАФ, ед. 64,3±6,2 38,5±4,1*1 59,5±6,1*2 69,7±7,2*2

ОРН, ед. 17,8±1,6 9,2±0,8*1 16,9±1,7*2 19,0±1,8*2

НАДФН-оксидаза, пкмоль/мин 1,31±0,25 0,52±0,08*1 0,64±0,13*1-2 1,15±0,16*2

АО3К, 103 тыс./селезенка 26,2±2,9 10,3±1,5*1 22,8±2,7*2 23,8±2,7*2

РМЛ, мг 4,6±0,4 2,6±0,2*1 2,9±0,3'1 4,2±0,4*2

Таблица 2

Актопротекторное действие мексидола, гипоксена и эссенциале после кровопотери

Показатели Контроль Кровопотеря Кровопотеря (мексидол и гипоксен) Кровопотеря, (эссенциале и гипоксеи)

Глюкоза крови, моль/л 5,2±0,3 3,9±0,2*1 4,8±0,3*2 4,8±0,4*2

Лактат крови, моль/л 1,7±0,2 2,5±0,3*1 1,9±0,2*2 2,0±0,3*2

Гликокен печени, мг/г 215,7±17,2 152,8±13,4*1 194,6±15,3*1-2 188,2±15,0*1-2

Гликоген мышц мг/г 24,0±1,7 15,2±1,2*1 22,8±1,6*2 19,3±1,5*1-2

Время плавания, мин. 8,2±1,3 4,0±0,7*1 7,1±1,2*1-2 7,8±1,2*2

* Курский ГМУ

размер