CC BY
30
большие размеры, чем фолликулярная аденома и узловой коллоидный зоб. Рак ЩЖ в группе лиц с ФО имел ср. размер 4,5 см [2, 9, 6, 1], что достоверно больше, чем размер фолликулярной аденомы - 3,2 см [2,1;4,3] и узлового коллоидного зоба - 2,9 см [1, 2,
4, 6]. Статистической разницы между размерами фолликулярной аденомой и узловым коллоидным зобом в группе пациентов с ФО нами не обнаружено. Причем >2/3 злокачественных узлов имеют размеры 03 см, в отличие от доброкачественных узловых образований, при которых почти 1/2 узлов имеют размер <03 см.
Таблица 3
Размеры различных морфологических вариантов ФО
Аденома Рак Узловой коллоидный зоб
n 23 9 21
Размер (см) 3,2[2,1;4,3] 4,5[2,9;б,1] 2,9[1,2;4,б]
Доля узлов >3 см в диаметре 5б,5%(13/23) 77,8%(7/9) 42,9%(9/21)
Имеется наличие положительной зависимости вероятности обнаружения рака от размеров узла (табл. 4, рис. 3).
Выводы. В отношении ФО нужен дифференцированный подход для определения показаний к оперативному вмешательству, т.к. фолликулярный рак ЩЖ в структуре данной группы узловых образований составляет 17%. Решающим критерием является размер узлового образования. Поскольку фолликулярный рак ЩЖ имеет достоверно более крупные размеры, чем фолликулярная аденома и узловой коллоидный зоб, в отношении ФО размером >03 см обоснована активная хирургическая тактика.
Рис.2 Соотношение размеров фолликулярной аденомы, рака и узлового коллоидного зоба в структуре ФО
I 95%
95% confidence
Рис.3. Зависимость обнаружения рака ЩЖ у лиц с ФО от размеров узла
Таблица 4
Оценка параметров логистической регрессии вероятности обнаружить рак ЩЖ у лиц с ФО от размеров узла
Влияние размера узла ЩЖ на вероятность обнаружить рак у пациентов ФО
Коэфф-т регрессии Тест Крускала -Уоллиса Статистика Вальда Уровень значимости
r=0,39 Н=б,б9 X2 = 4,92 p = 0,03
Вероятность обнаружить рак в узлах более меньшего диаметра невелика, поэтому в отношении этих узловых образований активная хирургическая тактика менее обоснована.
Литература
1. Бубнов А.Н., Кузьмичева А. С., Гринева Е.Н. Узловой зоб -диагностика и лечение.- СПб., 1997.- 96 с.
2. Baloch Z.W., Gupta P.K., Yu G.H. // Am. J. Clin. Pathol.-1999 - №111.- Р. 216-222.
3. Belfiore A., Rosa GLLa, GiuffridaD.// J. Endocrino.l Invest-1995.- №18 - Р.155.
4. Bondeson L., Bondeson A., Ljungberg O. // Ann. Surg.-
1981. № 194.- Р.677-680.
5. Bronner M.P., Clevenger C.V., Edmonds P.R. // Am. J. Clin. Pathol.- 1988 - № 89.- Р.764-769.
6. Cap J., Ryska A., Rehorkova P. // J Clin. Endocrinol. (Oxf).-1999.- № 51.- Р.509-515.
7. Carella C., Mazziotti G., Rotondi M. // Clin. Endocrinol.-2002.- Vol. 57.- P. 507-513.
8. Chen H., Nicol T.L., Zeiger M.A.// Ann. Surg.- 1998.- № 4.-P.542-456.
9. Chen H., Nicol T.L., Rosenthal D.L.// Probl. Gen. Surg.-1997.- № 14.- Р. 1-13.
10.ChenH. et al // Ann. Surg.-1995.-№ 222.- Р.101-110.
11.GharibH.,GoellnerJ//Ann Intern Med.-1999.-№118.- Р.282
12.Mazzaferri E.L. // N. Engl. J. Med.- 1993.- № 328.
13.McHenry C.R. et al. // Surgery.- 1999.-№126. Р. 798-804. 14.Shemen L., Chess Q.ll Otolaryngol Head Neck Surg.- 1998.-
№119.-Р. 600-602.
15.Kini S.R. et al. // Acta Cytol.- 1981.- №25.- Р.647-652.
УДК:616-097:616-005.1
ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ФОСФОЛИПИДОВ И АКТИВАТОРОВ ОКИСЛИТЕЛЬНОЙ ЦЕПИ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ
И.Л.БРОВКИНА, С.А.ЛОСЕНОК, Л.Г.ПРОКОПЕНКО*
Широкое распространение получил эссенциале, содержащий фосфатидилхолин, в состав которого входят полиненасы-щенные жирные кислоты (арахидоновая, линолевая и линолено-вая). Эссенциале используется для восстановления структуры, свойств и функций мембран гепатоцитов при инфекционных, токсических, сосудистых и аутоиммунных поражениях печени [7,
9, 14]. Полиненасыщенные фосфолипиды (кефалины, лецитины) активизируют поглотительную и переваривающую функции макрофагов. Эссенциале стимулирует развитие Т-зависимого иммунного ответа в состоянии покоя, усиливает выраженность Т-зависимого и Т-независимого иммунного ответа при токсическом поражении печени [8], физических нагрузках [12], алиментарных нарушениях липидного обмена [2], холодовом стрессе [1].
Таблица 1
Иммуномодулирующие действия мексидола, кудесана и эссенциале после кровопотери
Показатели Контроль Кровопотеря Кровопотеря, введение мексидола и кудесана Кровопотеря, введение эссенциале и кудесана
ИАФ, ед. б4,3±б,2 38,5±4,1*1 59,5±б,1*2 б9,7±7,2*2
ОРН, ед. 17,8±1,б 9,2±0,8*1 1б,9±1,7*2 19,0±1,8*2
НАДФН-оксидаза, пкмоль/мин 1,31±0,25 0,52±0,08*1 0,б4±0,13*1-2 1,15±0,1б*2
АО3К, 103 тыс./селезенка 2б,2±2,9 10,3±1,5*1 22,8±2,7*2 23,8±2,7*2
РМЛ, мг 4,б±0,4 2,б±0,2*1 2,9±0,3'1 4,2±0,4*2
Таблица 2
Актопротекторное действие мексидола, гипоксена и эссенциале после кровопотери
Показатели Контроль Кровопотеря Кровопотеря (мексидол и гипоксен) Кровопотеря, (эссенциале и гипоксен)
Глюкоза крови, моль/л 5,2±0,3 3,9±0,2*1 4,8±0,3*2 4,8±0,4*2
Лактат крови, моль/л 1,7±0,2 2,5±0,3*1 1,9±0,2*2 2,0±0,3*2
Гликокен печени, мг/г 215,7±17,2 152,8±13,4*1 194,б±15,3*1-2 188,2±15,0*12
Гликоген мышц мг/г 24,0±1,7 15,2±1,2*1 22,8±1,б*2 19,3±1,5*1-2
Время плавания, мин. 8,2±1,3 4,0±0,7*1 7,1±1,2*1-2 7,8±1,2*2
Курский ГМУ
размер
Иммуномодулирующее действие полиненасыщенных фосфолипидов обусловлено их стабилизирующим влиянием на цитоплазматическую мембрану гепатоцитов и модифицирующим влиянием на эпитопные структуры тяжелых эритроцитов [17]. Кровопотеря является причиной нарушения энергетического гомеостаза. Корригирующее влияние на негативные последствия кровопотери окажут активаторы окислительной цепи. Эффективность действия активаторов окислительной цепи зависит от состояния мембраны клеток и их фосфолипидной основы. Интересен вопрос об иммуномодулирующей активности препаратов полиненасыщенных фосфолипидов эссенциале и активаторов окислительной цепи - мексидола, кудесана и гипоксена.
Таблица 3
Гепатопротекторное действие мексидола, кудесана, гипоксена и эссен-циале после кровопотери
Показатели Контроль Крово- потеря Кровопотеря, введение мексидола и кудесана Кровопотеря, введение мексидола и гипоксена Кровопотеря, введение мексидола и эссенциале
АЛТ, моль/(ч*л) 0,8±0,2 5,6±0,9*1 2,1±0,7*1-2 2,7±0,8*1-2 1,0±0,3*2-4
АСТ моль/(ч*л) 0,4±0,1 2,3±0,5*1 1,4±0,3*1-2 1,2±0,3*2-3 0,5±0,1*2-4
1? ©! 7,5±1,4 17,0±2,5*1 11,7±2,0*1-2 8,0±1,6*2-3 9,1±1,7*2-4
ОБ мкмоль/л 8,7±0,9 12,5±1,4*1 9,3±0,8*2 9,1±0,8*2 9,8±1,2*1-2
ВНС, сек 826±54 1406±77*‘ 1054±68*1-2 974±58*‘-2 874±56*2-4
Методы исследования. Опыты вели на крысах Вистар массой 180-200 г. У особей под легким этаминаловым наркозом из бедренной артерии одномоментно извлекали кровь в объеме 1% массы тела. Крысам вводили эссенциале (внутривенно, 2 мг/кг), мексидол (внутримышечно, 2 мг/кг), кудесан (внутриже-лудочно 1 мг/кг) и гипоксен (внутрижелудочно, 10 мг/кг). В эритроцитах определяли активность суперок-сидисмутазы (СОД) и глутатионредуктазы (ГР) [13], уровень ацетилгидроперикисей (АГП) и малонового диальдегида (МДА) [3], 2,3-бисфосфоглицерата (БФГ) и аденозинтрифосфата (АТФ) [6].
Животных иммунизировали эритроцитами барана (ЭБ) (внутрибрюшинно 108 клеток на 100 г массы тела). Устанавливали функционально-метаболическую активность (ФМА) нейтрофилов, по индексу фагоцитарной активности (ИФА), окислительному резерву нейтрофилов (ОРН) [15] и активности НАДФН-оксидазы [5], определяли выраженность гуморального иммунного ответа (ГИО) и гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) по количеству антителообразующих клеток (АОК) в селезенке и разнице массы регионарного и контрлатерального лимфатических узлов (РМЛ) [18]. В плазме крови определяли активность аланин- и аспартатаминотрансферазы (АЛТ и АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уровень общего билирубина (ОБ), глюкозы и лактата [10], в ткани печени и мышц - уровень гликогена [5]. Об антитоксической функции печени судили по времени наркотического сна (ВСН) после введения тиопентала натрия [16]. Физическую работоспособность тестировали по времени плавания с грузом 8% массы тела [4]. Результаты опытов статистически обрабатывали [11].
Результаты исследования. После кровопотери в эритроцитах снижалась концентрация БФГ и АТФ, активность СОД и ГР, повышалось содержание АГП и МДА. Легкие эритроциты крыс при аллогенном переносе вызывали иммуносупрессирую-щий эффект. В плазме крови повышалась активность АЛТ, АСТ и ЩФ, снижалась концентрация глюкозы и увеличивалось содержание лактата. В печени и мышцах снижалось содержание гликогена. После кровопотери росло время наркотического сна после введения тиопентала натрия, уменьшалось время плавания. Кро-вопотеря подавляла ФМА лейкоцитов, угнетала развитие ГИО и ГЗТ, индуцированных ЭБ. Введение каждого из исследованных препаратов по отдельности не оказывало явного влияния на величины определявшихся параметров. Мексидол в сочетании с куде-саном уменьшал выраженность снижения показателей, характеризующих ФМА лейкоцитов и развитие ГИО или нормализовало их величины. На развитие ГЗТ сочетание указанных препаратов
не оказывало существенного влияния (табл. 1). Мексидол, введенный с гипоксеном, повышал уровень глюкозы и снижал концентрацию лактата в крови, увеличивал содержание гликогена в печени и мышцах, повышал возможность крыс подвергнутых кровопотере (КПК) выполнять физическую нагрузку (табл. 2). Оба сочетания препаратов снижали активность АЛТ, АСТ и ЩФ, повышали концентрацию ОБ, а также сокращали время наркотического сна (табл. 3). Иммунологические функции эффективно корригируются сочетанным применением мексидола с кудеса-ном, физическая работоспособность - введением мексидола с гипоксеном, а метаболическая активность гепатоцитов - применением обоих сочетаний препаратов.
Во всех парных сочетаниях препараты повышали активность антиоксидантных ферментов и снижали содержание продуктов ПОЛ в эритроцитах (табл. 4), но не влияли на концентрацию в них макроэргических соединений. Совместное введение препаратов после кровопотери не уменьшало выраженность иммуносупрессирущих свойств эритроцитов.
Мексидол в сочетании с кудесаном не влиял на иммуно-супрессирующие свойства эритроцитов, повышая ФМА лейкоцитов и иммунологическую реактивность в отношении ксено-генных эритроцитов. Применение мексидола с кудесаном повышало резистентность иммуноцитов к действию эритроцитов, имеющих иммуносупрессирующие свойства после кровопоте-ри. Эффективность активаторов биологического окисления определяется состоянием мембран митохондрии. Структура последних при кровопотере повреждается, их коррекция повышает эффективность действия изученных препаратов. Универсальными стабилизаторами клеточных мембран являются поли-ненасыщенные фосфолипиды. Изучено влияние эссенциале на протективные эффекты, вызываемые мексидолом, кудесаном и гипоксеном в отношении метаболических процессов в печени, иммунологических функций и физической работоспособности.
Введение крысам после кровопотери эссенциале с кудеса-ном нормализовало показатели ФМА ПЯЛ и иммунологической реактивности (табл. 1). Применение эссенциале с гипоксеном восстанавливало сниженную кровопотерей физическую работоспособность (табл. 2). Эссенциале с мексидолом нормализовали большинство показателей метаболических функций печени (табл.3). Каждое из парных сочетаний уменьшало выраженность изменений показателей, но избирательность влияния эссенциале на действие мексидола, кудесана и гипоксена очевидна.
Эссенциале с мексидолом повышали активность антиокси-дантных ферментов и снижали содержание продуктов ПОЛ в эритроцитах, эссенциале с кудесаном или гипоксеном наряду с антиоксидантным эффектом повышали в эритроцитах концентрацию макроэргических соединений (табл. 4).
Эссенциале с мексидолом предотвращали появление в крови КПК легких эритроцитов с иммуносупрессирующими свойст-
Таблица 4
Влияние мексидола, кудесана, гипоксена и эссенциале на окислительноэнергетический потенциал эритроцитов после кровопотери
Условия опыта СОД, ЕД/мл ГР, мкмоль/л АГП, ДВ2ээ/мл МДА, моль/мл БФГ, мкмоль/мл АТФ, мкмоль/мл
Контроль 54,7±4,0 112,9±12,2 1,4±0,2 33,7±3,9 5,3±0,6 1,7±0,2
Кровопотеря 40,8±3,7'‘ 109,4±10,5 3,1±0,7‘ 48,2±4,7'1 3,2±0,3'1 0,8±0,1 1
Кровопотеря, введение мексидола и кудесана 51,7±4,1*2 114,7±13,5 1,8±0,3*2 35,4±4,2*2 3,0±0,3*1 0,6±0,1*1
Кровопотеря, введение мексидола и гипоксена 46,8±4,3*1-2 117,1±11,4 1,5±0,2*2 35,0±3,8*2 3,4±0,3*1 0,8±0,1*1
Кровопотеря, введение кудесана и гипоксена 49,8±4,5*2 106,0±10,8 1,7±0,3*2 36,9±4,0*2 3,1±0,3*1 0,7±0,1*1
Кровопотеря, введение эссенциале и мексидола 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1
Кровопотеря, введение эссенциале и кудесана 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1
Кровопотеря, введение эссенциале и гипоксена 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1 2,3±0,5*1
вами, а эссенциале с кудесаном индуцировали появление у тяжелых эритроцитов иммуностимулирующей активности. Введение эссенциале с гипоксеном не оказывали влияния на иммунологическую активность легких и тяжелых эритроцитов. Сопоставление особенностей сочетанного влияния эссенциале другими препаратами на метаболическое состояние эритроцитов и их иммунологическую активность позволяет считать, что нормализация окислительно-энергетического потенциала эритроцитов является условием отмены иммуносупрессирующих свойств у легких и появления иммуностимулирующей активности у тяжелых клеток.
Эссенциале селективно влияет на протективную активность мексидола, кудесана и гипоксена в отношении функций гепато-цитов, иммуноцитов и миацитов при кровопотере. Модифицированные под влиянием эссенциале и стимуляторов биологического окисления эритроциты оказывают гепато- и актопротекторное действие.
Литература
1. Афанасьев В.А. Иммуномодулирующие действие фосфолипидов и растительных гетерополисахаридов при холодовом стрессе: Автореф. дисс. д.м.н.- М., 1999.- 20 с.
2. Байбурин Ф.Я. и др. Коррекция иммунометаболических последствий нарушений липидного обмена.- Курск, 2000.- 140 с.
3. Бенисевич В.И., Идельсон Л.И. // Вопр. мед. химии.-1973.- Т.19, № б.- С. З9б-З99.
4. Бобков Ю.Г. и др. Фармакологическая коррекция утомления.- М.: Медицина, 1984.- 208 с.
З. Вилькова В.А. // Методы биохимических исследований.-Л., 1982.- С. 238-241.
6. Виноградова И.Л. и др. // Лаб. дело.- 1980.- №7.- С. 424
7. Карагезян К.Г. и др. // Бюлл. экспер. биол. и мед.- 1989.-№ 11.- С. З48-ЗЗ0.
8. Конопля Е.Н., Прокопенко Л.Г. // Экспер. и клин. фарма-кол.- 1992.- Т.ЗЗ, № б.- С. 49-З1.
9. Курбанова Ф.// Мед. ж. Узбекистана.- 1990.- №б.- С. З9.
10.Лабораторные методы исследования в клинике.- М.: Медицина, 1987.- Збб с.
11. Лакин Г. Биометрия - М.: Высшая школа; 1980.- 293 с.
12. Ласкова И.Л. Развитие различных форм иммунного ответа и его фармакологическая коррекция при физических нагрузках: Автореф. дис. д.м.н.- М., 199З.- 22 с.
13. Макаренко Е.В.//Лаб. дело.- 1988.-№11.-С. 48.
14. Махмудов О.С. и др. // Педиатр.- 1990.- № 2.- С. 93-94.
1З. Медведев А.Н., Чаленко В.В. // Лаб. дело.- 1991.- № 2.-
С. 19-20.
16. Пентюх А. и др. // Вопр. питания.-1994.- № 1-2.- С. 21.
17. Утешев Б.С. и др. // Эксперим. и клинич. фармакол.-1997.- Т.б0, № 4.- С. З3-Зб.
18. Федосеева В.Н. и др. Рук-во по иммунологическим и аллергологическим методам в гигиенических исследованиях.- М., 1993.- 319 с.
УДК: 616.31:615.46:612.31 :-008.87
КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ НА ОСНОВЕ ФОРМИРОВАНИЯ ИНТЕГРАЛЬНОГО ПОКАЗАТЕЛЯ
Б.В ТРИФОНОВ*
В условиях реформирования системы здравоохранения, которое сопровождается реструктуризацией ЛПУ, оказывающих как общую, так и специализированную медицинскую помощь, в частности, стоматологическую, одной из проблем здравоохранения, при дефиците бюджетного финансирования, является поиск путей для принятия оптимальных управленческих решений, направленных на совершенствование деятельности стоматологической службы региона [1].
С точки зрения системного анализа стоматологическая служба региона, как народно-хозяйственный комплекс, относят к большим медицинским системам. Проблемы управления большими медицинскими системами имеют ряд особенностей на уровне промышленно развитого региона, которые необходимо учитывать при разработке новых теоретических и прикладных аспектов. В первую очередь к ним относятся: тесная взаимосвязь стоматологической заболеваемости с деятельностью лечебно-
профилактических учреждений стоматологической службы; зависимость стоматологической заболеваемости и деятельности стоматологической службы от устойчивого финансирования ЛПУ стоматологической службы; влияние обеспеченности ресурсами системы учреждений стоматологической службы на объем и качество предоставляемой стоматологической помощи и др. Эти особенности необходимо учитывать при разработке эффективного механизма управления на всех уровнях региональной системы стоматологической службы, их обоснования. Комплексная оценка ситуации по стоматологической заболеваемости Белгородской области возможна на основе исследования различных показателей, характеризующих состояние их здоровья. При этом возможно сравнение по отдельным показателям, а обобщенная оценка весьма затруднена. В этой связи представляется целесообразным использование интегрального показателя, представляющего собой аддитивную свертку частных критериев заболеваемости, выбранных на основе корреляционного
Для формирования интегрированного стоматологической заболеваемости были выбраны составляющие, которые получены в результате проведения корреляционного анализа, т.е. независимые показатели: кариес (Х1); пульпит (Х2); периодонтит (Х3); заболевания пародонта (Х4); заболевания слизистой оболочки полости рта (Х5); периостит (Х6); перикоронарит (Х7); травмы челюстнолицевой области (Хз); одонтогенные кисты (Х9); флегмоны и абсцессы (Х10); новообразования (Х11)
Интегрированный показатель стоматологической заболеваемости определялся на основе аддитивной свертки:
ИПЗ = , (1)
5 Ч * ^
где Wi - вес ьго фактора, Х1 - его нормированное значение.
Для оценки значимости каждой составляющей был применен метод априорного ранжирования, позволяющий объективно оценить субъективное мнение врачей (экспертов) [2]. При сборе априорной информации, основанной на опыте, интуиции и знаниях экспертов, восьми экспертам предлагалось заполнить анкеты, в которых оценивались все 12 показателей здоровья по их значимости. Оценка производилась по 12-бальной шкале. По совокупности мнений экспертов, имеющих стаж практической работы от 9 до 35 лет, была составлена матрица ранжирования. Так как одним и тем же экспертом некоторым факторам был присвоен одинаковый ранг, матрицу ранжирования необходимо привести к нормальному виду, таким образом, чтобы сумма рангов в каждом столбе равнялась К*(К+1)/2, где К - число показателей (в нашем случае К=12). Согласованность мнений участников экспертизы определялась вычислением коэффициента кон-кордации (согласованности) с последующим определением оценки значимости результатов. Поскольку в практике экспертных оценок, как правило, не встречается случаев нормального распределения результатов опроса, для расчетов была использована формула вычисления коэффициента конкордации, предназначенная для распределения, существенно отличающегося от нормального. Коэффициент конкордации рассчитывается по данным матрицы ранжирования в нормальной форме по формулам:
2 (2) V = -_____^ т
—т 2(П -1) - т УТ:
12 У=1 у
где т - число экспертов; п - число показателей состояния
здоровья; 8(ё2) - сумма квадратов разностей
d -(Zaji)--m (n +1)5 j-l 2
(3)
Za
j=
обобщенная сумма рангов i-го фактора экспертами
Воронежская ГМА им. Н.Н. Бурденко
(п=8); Т) - величина. определяемая по формуле
1 п 3 Т = - ^
Величина коэффициента конкордации лежит в пределах (0...1). При W=1 эксперты единодушны в оценке значимости каждого показателя, при W=0 согласие полностью отсутствует. В результате расчета по формулам (2), (3) было получено значение коэффициента конкордации: W = 0,751. Оценка значимости результатов (то есть достоверности уровня согласованности мнений в группе экспертов) проводилась в предположении, что анализируемые исходные данные распределены по закону, близкому к
