CC BY
43
Таблица 3
Динамика частоты эхографического выявления феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки
Феномен «секвестрации жидкости» в просвет кишки Сутки наблюдения
1 2 3 4 5 6 7
Группа сравнения n 39 37 34 32 29 28 26
частота признака 37 36 32 27 21 17 13
% 94,9 97,3 94,1 84,4 72,4 60,7 50,0
Группа I n 37 34 33 31 31 29 29
частота признака 34 32 27 21 15* 11* 7*
% 91,9 94,1 81,8 67,7 48,4 37,9 24,1
Группа II n 41 37 35 34 34 32 31
частота признака 40 35 31 24 19 14 7*
% 97,6 94,6 88,6 70,6 55,9 43,8 22,6
Выводы. Применение димефосфона в комплексном лечении абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде приводит к восстановлению естественной детоксицирующей функции печени и уменьшению эндогенной интоксикации, что выражается в увеличении времени парамецийного теста на 35,8% и регрессе лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа на 44,1% в системном кровотоке. Внутрипортальное применение димефосфона в послеоперационном периоде у пациентов с абдоминальным сепсисом оказывает положительное влияние на течение синдрома полиорганной недостаточности: достоверно снижается уровень системной бактериемии на 15,5%, опасность развития септического шока на 35,7%, необходимость применения экстракорпоральных методов детоксикации в среднем в 1,9 раз. Использование димефосфона в лечении абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде способствует спаду проявлений кишечной непроходимости: феномена «секвестрации жидкости», гиперпневматоза кишечника, уменьшению ширины просвета кишки и толщины кишечной стенки. Эффективность лечения в послеоперационном периоде с помощью внутрипортального и внутрикавального введения димефосфона, изученная с позиций доказательной медицины, выявила клинически значимое уменьшение риска трансформации тяжелого сепсиса в септический шок у лиц с внутрипортальным введением димефосфона.
Литература
1.Березин В.А. и др. // ВНМТ.- 2002.- Т. IX, № 2.- С. 78-80.
2.Власов А.П. и др. // Мат-лы научно-практ. конф. «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии».- М., 2001.-С. 175-177.
3.Иванова Ю.В. Коррекция энтеральной недостаточности в комплексном хирургическом лечении больных распространенным гнойным перитонитом: Дис...к. мед. наук.- Харьков, 2001.
4Малышев В.Г. и др. Влияние димефосфона на гомеостаз организма.- М.: Наука, 2007.- 215 с.
5Мороз В.В. и др. Сепсис: клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии.- Петрозаводск: ИнтелТек, 2004.291 с.
6.Савельев В.С. и др. Перитонит: Практическое руководство.- М.: Литера, 2006.- 208 с.
7. Тамм Т.И. и др. Диагностика и тактика лечения больных острой кишечной непроходимостью.- Харьков: ХМАПО, 2003.116 с.
8. Чернов В.Н. и др. // Хирургия.- 2002.- № 4.- С. 52-56.
УДК 615.37:612.273.2
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ МЕКСИКОРА В УСЛОВИЯХ ГИПОКСИИ
С.Б. НИКОЛАЕВ, Н.А. БЫСТРОВА*
Гипоксические состояния достаточно широко распространены в медицинской практике. Гипоксия - это один из универсальных регуляторов энергетических процессов в нормальных условиях и, вместе с тем, одна из основных причин нарушения
* ГОУ ВПО Курский ГМУ Росздрава, кафедра биологической химии. 305041, Россия, Курск, ул. К.Маркса 3, тел. (4712) 58-81-43
метаболизма клеток при многих патологических состояниях [4]. При недостаточном поступлении в клетки кислорода основным источником энергии является анаэробный гликолиз. Гипоксия определяется сложной динамикой взаимосвязей большого числа функционально-метаболических систем и множеством лимитирующих этот процесс участников [14]. Независимо от вида гипоксии в основе характерных для неё нарушений лежит снижение интенсивности процессов окислительного фосфорилирования [15]. Причинами этого могут быть недостаточность субстратов окисления (нарушение ежесуточного обмена, например, при сахарном диабете), дефект ферментов окислительной цепи (дефицит белка, витаминов и железа в пищевом рационе, повреждение мембраны и интегрированных в неё ферментов токсическими или лекарственными соединениями), замедление доставки кислорода в клетки (легочные и сердечно-сосудистые формы патологии, анемии различного генеза), разобщение окислительного фосфорилирования (мобилизация триацилглицеролов адипоцитов при охлаждении или голодании, гиперсекреция тиреоидных гормонов, проникновение в митохондрии некоторых токсических соединений, например, динитрофенола, передозировка лекарственных препаратов, например, дикумаринов), блокада протонных каналов АТФ-синтетаз (проникновение в каналы бактериальных токсинов, например, дифтерийного или лекарственных соединений, например, олигомицина) [13]. Дефицит энергии активирует в клетке свободно-радикальное окисление. Следствием этого является нарушение структуры мембран клеток [1], создаются условия для проникновения в сосудистое русло и контакта с клетками иммунной системы экзо- и эндогенных соединений, что меняет иммунологическую реактивность организма [10].
Как антиоксидант, мексикор нашел применение для лечения церебральных дисфункций у детей и взрослых, профилактики возникновения алкогольной интоксикации, профилактики и лечения острого панкреатита, лечения сахарного диабета, профилактики последствий массивных кровопотерь, повышения адаптации к физическим нагрузкам, лечения токсических поражений печени. Однако иммунометаболические эффекты мексикора при различных гипоксических состояниях остаются недостаточно изученными. Учитывая фазный характер функциональнометаболических нарушений при гипоксии и их многокомпонент-ность, целесообразен поиск эффективных средств коррекции с различными механизмами действия и точками приложения, а также комплексное их применение с целью расширения спектра антигипоксических эффектов [6].
Цель работы - изучение иммунной реактивности при гипоксии и возможности коррекции выявленных нарушений с использованием мексикора.
Материалы и методы. Исследования выполнены на крысах Wistar обоего пола массой 180-220 г. В опытах использовали животных, прошедших карантинный режим вивария Курского государственного медицинского университета и не имевших внешних признаков каких-либо заболеваний. Все животные содержались в одинаковых условиях, на стандартном пищевом режиме, для подготовки желудочно-кишечного тракта за 24 часа перед операцией животные не получали пищи. С целью получения статистически достоверных результатов группы формировали из 8-10 животных. В контрольные и опытные группы входили животные одного возраста, полученные из питомника одновременно. Разброс в группах по исходной массе не превышал ±10%. Все исследования проводили в одно и то же время суток с 8 до 12 часов с соблюдением принципов, изложенных в Конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (г. Страсбург, Франция, 1986). Животных выводили из опыта декапитацией под эфирным наркозом. Исследовали полинуклеарные лейкоциты периферической крови, ткань селезенки и подколенных лимфатических узлов.
В работе использованы две модели гипоксического состояния: общая хроническая гипоксическая гипоксия и острая локальная гипоксия печени [9]. Для воспроизведения хронической гипоксической гипоксии крыс помещали в гермокамеры объёмом 5000 мл до появления признаков терминальной стадии гипоксии в течение 5 дней с интервалом в 24 часа. Острое ишемическое поражение печени вызывали оперативным методом. Оперативные вмешательства велись с применением внутрибрюшного гек-сеналового наркоза (30 мг/кг веса), который по данным Машков-ского М.Д. не оказывает токсического действия на паренхиму печени и не вызывает изменений ее биохимических функций.
Операции выполнялись из верхнесрединного лапаротомного доступа. Ишемию печени вызывали пережатием печеночнодвенадцатиперстной связки (ПДС) при помощи турникета в течение 20 минут. Перед пережатием проводилась инфильтрация ПДС 0,5 мл 0,5% раствора новокаина. После истечения срока окклюзии лигатуру с ПДС снимали. Рану брюшной полости ушивали послойно, наглухо. Послеоперационную рану обрабатывали 2% йодом. Накладывали асептическую повязку. В эксперимент в качестве контроля были введены группы «ложнооперированных» животных, объем операции у которых ограничивался вскрытием брюшной полости и послойным ушиванием раны.
Мексикор вводили крысам при гипоксической гипоксии внутрибрюшинно пятикратно в дозе 10 мг/кг веса за 1 час до гипоксического воздействия с интервалом в 24 часа. При ишемии печени мексикор вводили внутрибрюшинно в дозе 10 мг/кг веса за 1 час до операции и четырехкратно с интервалом в 24 часа после операции. В качестве плацебо использовали соответствующий объем 0,9% раствора натрия хлорида. Для развития гуморального иммунного ответа (ГИО) антиген - эритроциты барана (ЭБ) - вводили внутрибрюшинно однократно из расчета 2х109 клеток на 1 кг массы тела (на 1-5-10-е сутки от первого гипокси-ческого воздействия или моделирования ишемии печени). Выраженность ГИО оценивали на 5-е сутки после иммунизации путем определения в селезенке числа антителообразующих клеток (АОК) [7]. Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) у крыс индуцировали внутрибрюшинным введением 108 ЭБ в 0,5 мл 0,15 М раствора натрия хлорида (сенсибилизирующая доза). Через 4 суток в подушечку стопы правой лапки вводили 106 ЭБ в
0,1 мл физиологического раствора (разрешающая доза). Спустя 24 ч выделяли регионарный (по месту введения ЭБ) и контрлатеральный подколенный лимфатические узлы. О гиперчувствительности замедленного типа судили по разнице масс регионарного и контрлатерального лимфатических узлов (РМЛ) [11].
Функционально-метаболическую активность (ФМА) ней-трофилов периферической крови оценивали по величинам фагоцитарного числа (ФЧ), фагоцитарного индекса (ФИ) и индекса активности фагоцитов (ИАФ), показателей спонтанного и индуцированного зимозаном НСТ-теста (НСТ-сп. и НСТ-инд.), окислительного резерва нейтрофилов (ОРН) [8, 12].
Статистическую обработку результатов исследования проводили путем вычисления средней арифметической (М) и ошибки средней (т). Гипотеза о нормальности распределения изучаемых признаков внутри группы проверялась с использованием критериев Шапиро - Уилка, Колмогорова - Смирнова. Достоверность статистических различий оценивали с помощью однофакторного дисперсионного анализа - ДКОУД, критерия Ньюмена -Кейлса по программе «БИОСТАТИСТИКА для Windows».
Таблица 1
Продолжительность иммуносупрессии при гипоксической гипоксии
Показатели Интактные животные Время после первого гипоксического воздействия
5-е сутки 10-е сутки 15-е сутки
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
AOК 25,7±2,1*2-3 13,1±1,2*14 16,8±1,5*1-4 24,1±2,0*2-3
РМЛ 5,3±0,4*2-3 3,4±0,2*14 3,8±0,3*1-4 5,2±0,4*2-3
НСТ-сп. 12,1±0,8*2 7,7±0,6*1д4 10,8±0,7*2 12,7±0,9*2
НСТ-инд. 33,2±2,5*2-3 21,7±1,8*1'4 23,6±2,0*1-4 34,1±2,4*2-3
ОРН 21,1±1,8*2-3 14±1,3*1-4 12,8±1,3*1-4 21,4±1,9*2'3
ФИ 43,4±3,8*2-3 28,7±2,4*1-4 31,2±2,7*1'4 44,1±3,7*2-3
ФЧ 1,7±0,2*2 1,0±0,ГД4 1,6±0,1*2 1,8±0,2*2
^Ф 71,9±6,6*2,3 27,6±2,2'1Д4 48,5±4,2'1-2-4 76,4±6,8'2-3
Примечание: здесь и далее: 1. средние арифметические величины получены в опытах на 8-10 опытных животных; 2. * - достоверность различий средних арифметических величин, р<0,05, цифры рядом со звездочкой обозначают, по отношению к показателю какой группы эти различия достоверны. 3. введение ЭБ для исследования показателей ГИО и ГЗТ проводилось за 5 суток до забоя животных (соответственно на 1 - 5 - 10-е сутки после первого гипоксического воздействия)
Результаты. Установлено, что гипоксическая гипоксия в выбранном режиме супрессировала развитие ГИО и ГЗТ (табл. 1). Наиболее выраженные изменения отмечались при введении ЭБ на 1-е сутки после первого гипоксического воздействия. Количество АОК в селезенке достоверно уменьшалось в 2 раза, а РМЛ -
в 1,6 раза. Иммуносупрессия сохранялась в течение 10 суток после первого гипоксического воздействия. К 15 суткам исследуемые показатели ГИО и ГЗТ приходили к физиологической норме. Аналогичная динамика наблюдалась и в отношении показателей, отражающих ФМА полиморфно-ядерных лейкоцитов периферической крови: уже на 5-е сутки происходило угнетение кислородозависимых бактерицидных механизмов, уменьшалось число фагоцитирующих клеток и среднее количество поглощенных одним фагоцитом частиц. К 10 суткам нормализовалось количество диформазан-положительных клеток в спонтанной реакции НСТ-теста и ФЧ, но ИАФ и ОРН продолжали оставаться достоверно ниже, чем у интактных животных. Все исследуемые показатели ФМА нейтрофилов полностью нормализовались лишь к 15 суткам после первого гипоксического воздействия.
Развитие вторичного иммунодефицита при гипоксической гипоксии обуславливает целесообразность поиска эффективных средств коррекции. При этом препарат должен иметь несколько точек приложения для компенсации иммунометаболических нарушений, сопровождающих гипоксическое состояние. Иммуномодулирующее действие мексикора практически не изучено. Однако, принимая во внимание его антиоксидантную и энергизи-рующую активность, есть основания ожидать, что в условиях стресса и патологии он может оказывать корригирующее влияние на иммунологические функции. Учитывая динамику иммуносупрессии, для изучения иммуномодулирующих эффектов мекси-кора все исследуемые показатели определялись на пятые сутки после первого гипоксического воздействия. При этом установлено, что введение мексикора интактным и «ложнооперированным» животным не оказывало влияния на показатели иммунной реактивности, что свидетельствует о том, что мексикор непосредственно не влияет на функции иммунокомпетентных клеток.
5-кратное внутрибрюшинное введение мексикора в дозе
10 мг/кг веса крысам, подвергнутым гипоксической гипоксии, нормализовало величины показателей ФМА полиморфноядерных лейкоцитов и иммунологической реактивности (табл. 3).
Таблица 2
Влияние мексикора на иммунологическую реактивность интактных и «ложнооперированных» животных
Показатели Интактные животные Интактные животные и мексикор (10 мг/кг) Ложная операция Ложная операция и мексикор (10 мг/кг)
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
AOК 25,7±2,1 27,3±2,4 21,8±2,0 24,4±2,2
РМЛ 5,3±0,4 5,4±0,5 4,9±0,4 5,0±0,5
НСТ-сп. 12,1±0,8 11,6±0,8 10,9±0,7 12,6±0,9
НСТ-инд. 33,2±2,5 32,0±2,6 29,6±2,3 32,7±2,4
ОРН 21,1±1,8 20,4±1,8 18,7±1,6 20,1±1,9
ФИ 43,4±3,8 42,1 ±3,6 39,7±3,4 41,3±3,7
ФЧ 1,7±0,2 1,8±0,2 1,6±0,2 1,75±0,2
ИAФ 71,9±6,6 71,5±6,3 60,6±5,5 67,8±5,9
Таблица З
Иммунологические эффекты мексикора при гипоксической гипоксии
Интактные животные Гипоксия Гипоксия и плацебо (физраствор) Гипоксия и мексикор (10 мг/кг)
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
AOR 25,7±2,1*2-3 13,1±1,2*1-4 12,2±1,1*1,4 26,4±2,3*2-3
РМЛ 5,3±0,4*2-3 3,4±0,2*1-4 3,7±0,3*1-4 5,2±0,5*2-3
НСТ-сп. 12,1±0,8*2-3 7,7±0,6*1-4 7,5±0,6*1-4 11,2±0,9*2-3
НСТ-инд. 33,2±2,5*2-3 21,7±1,8*1'4 21,1±1,7*1'4 31,8±2,3*2-3
ОРН 21,1±1,8'2-3 14±1,3'1-4 13,6±1,2'1-4 20,6±1,6'2-3
ФИ 43,4±3,8*2-3 28,7±2,4*1-4 28,3±2,3*1Д 41,0±3,6*2-3
ФЧ 1,7±0,2*2-3 1,0±0,1*1-4 1,05±0,1*1-4 1,8±0,2*2-3
ИAФ 71,9±6,6*2-3 27,6±2,2*1-4 28,5±2,2*1-4 69,2±6,3*2-3
Учитывая полученные данные и отсутствие достаточных литературных сведений, представляло значительный интерес изучить состояние иммунной реактивности при локальной гипоксии. В качестве клинически актуального органа была выбрана печень. Данный выбор обусловлен тем, что в хирургической гепатологии при операциях на печени для обеспечения качественного гемостаза часто используется пережатие печеночнодвенадцатиперстной связки. Это может привести к ишемическому повреждению гепатоцитов и функциональным изменениям в
организме в целом. Известно, что различные по форме и природе поражения печени, вызывают усиление свободно-радикальных процессов и перекисного окисления липидов [3]. Большое число работ свидетельствует об участии и важной роли свободных радикалов в поддержании иммунологического гомеостаза организма, поэтому возникла необходимость изучения иммунологической реактивности при ишемическом поражении гепатоцитов.
Ишемическое поражение печени, вызываемое пережатием ПДС в течение 20 минут, сопровождалось развитием вторичной иммуносупрессии при иммунизации на 1-е сутки. Об этом свидетельствовало снижение АОК в селезенке и РМЛ к 5-м суткам соответственно в 2,5 и 1,7 раза по сравнению с контрольной группой (таб. 4). В эти же сроки также снижалась функциональная активность нейтрофилов периферической крови: показатели ФИ, ФЧ, НСТ-сп. и НСТ-инд. оказались ниже соответственно в 1,6; 1,9; 1,7 и 1,7 раза по сравнению с контрольной группой животных. Необходимо было выяснить, насколько продолжительным было иммунодефицитное состояние, вызываемое экспериментальной ишемией печени. Для этого иммунизацию животных проводили на 1-5-10-е сутки после 20-минутного пережатия ПДС и исследовали показатели ГИО, ГЗТ, ФМА нейтрофилов. Ишемия печени в заданном временном режиме приводит к развитию стойкой иммуносупрессии, сохраняющейся в течение 15 суток после соответствующей операции. Об этом свидетельствовали сниженные показатели ГИО, ГЗТ и ФМА нейтрофилов у опытных животных в течение соответствующего времени после операции по сравнению с контролем. К 15 суткам не отличались от нормальных лишь показатели ФЧ и НСТ-сп., однако ИАФ и ОРН остались достоверно ниже, чем у интактных животных.
Таблица 4
Продолжительность иммуносупрессии при ишемии печени
Показатели Интактные животные Время после пережатия ПДС
5-е сутки 10-е сутки 15-е сутки
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
АОК 25,7±2Д'"2’3,4 10,2±0,9'"1,4 13,5±1,1*1-4 19,6±1,71’2’3
РМЛ 5,3±0,4"2-3 3Д±0,21,4 3,5±0,3'"1,4 4,8±0,3"'2’3
НСТ-сп. 12,1±0,8’2-3 7,2±0,6*1-4 8,7±0,7*1-4 10,8±0,8*2-3
НСТ-инд. 33,2±2,5*2Д4 19.Ш.5'1'4 22,8±1,7’1 26,3±1,8’1-2
ОРН 21,1±1,8*2-3-4 12,4±1,0*1-4 14,1±1,2*1 15,5±1,1*1,2
ФИ 43,4±3,8*2,3’4 27,5±2,2*1 30,8±2,7*1 34,6±3,0*‘
ФЧ 1,7±0,2'2-3 0,9±0,1*1-4 1,0±0,1*1-4 1,5±0,1*2-3
ИАФ 71,9±6,6'"2’3,4 24,4±2,0'"1,4 29,6±2,1*1-4 50,9±4,91’2’3
В условиях локальной 20-минутной ишемии печени развиваются более выраженные и продолжительные нарушения иммунологической реактивности, чем при общей гипоксической гипоксии. Учитывая иммуносупрессию при ишемии печени на 5-е сутки после оперативного вмешательства, для изучения иммуномодулирующих эффектов мексикора динамика показателей определялась именно в эти сроки. Ложная операция не влияла на иммунологическую реактивность, индуцированную ЭБ и ФМА нейтрофилов (табл. 5). Введение мексикора крысам с ишемическим поражением печени нормализовало нарушения ГИО, ГЗТ и ФМА нейтрофилов. Об этом говорило отсутствие различий между показателями иммунного ответа у особей, перенесших 20минутную ишемию печени, получавших антиоксидант.
Таблица 5
Иммунологические эффекты мексикора в условиях ишемии печени
Показатели Интактные животные Ложная операция Ишемия печени Ишемия печени и мексикор (10 мг/кг)
Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4
АОК 25,7±2,1*3 21,8±2,03 10,2±0,91’2’4 23,5±2,3*3
РМЛ 5,3±0,4*3 4,9±0,4*3 3,1±0,2'1’2’4 5,1±0,4*3
НСТ-сп. 12,1±0,8*3 10,9±0,7*3 7,2±0,6*1-2-4 11,6±0,9*3
НСТ-инд. 33,2±2,5*3 29,6±2,3*3 19,6±1,5'1-2-4 31,8±2,4'3
ОРН 21,1±1,8*3 18,7±1,6*3 12,4±1,0*1,2,4 20,2±1,7*3
ФИ 43,4±3,8*3 39,7±3,4*3 27,5±2,2*1,2,4 41,5±3,6*3
ФЧ 1,7±0,2’3 1,6±0,2*3 0,9±0,1*1,2,4 1,8±0,2*3
ИАФ 71,9±6,6*3 60,6±5,5*3 24,4±2,0*1-2-4 71,2±6,2*3
Таким образом, в условиях экспериментального вторичного иммунодефицита сопровождающего гипоксическое состояние препарат антиоксидантной направленности - мексикор эффективно проявляет иммуномодулирующие свойства. Механизм
иммунотропных эффектов мексикора в условиях гипоксии можно объяснить следующим образом: в состоянии физиологического покоя существует подвижное равновесие между перекисным окислением липидов (ПОЛ) и антиоксидантными ферментативными и неферментативными защитными системами организма. В ответ на первичный внешний стимул возникает кратковременная активация процессов ПОЛ, сменяющаяся быстрым смещением равновесия в сторону мобилизации антиоксидантных резервов. Гипоксия способствует усилению свободно-радикальных процессов и, обусловленному ими, ПОЛ. Продукты ПОЛ нарушают структуру и проницаемость клеточных мембран, вследствие чего усиливается выход в сосудистое русло компонентов цитоплазмы, клеточных органелл, продуктов нарушенного метаболизма клеток. Некоторые из этих соединений (антипротеолитические белки - липопротеиды низкой и очень низкой плотности, альфа-1-антипротеаза, альфа-2-макроглобулины,; гетерополисахариды -гликозаминогликаны) имеют иммуносупрессирующее действие [10]. Прослеживая цепочку патогенетических механизмов при так называемой «окислительной патологии», к которой относится и гипоксия, надо подчеркнуть, что состояние иммунного ответа зависит от наличия в кровотоке иммуномодулирующих цитоки-нов поврежденных клеток. Это предположение стимулирует поиск соединений сочетающих антиоксидантное, мембраностабилизирующее и энергизирующее действие.
Мексикор, относясь к группе 3-оксипиридинов, за счет наличия в структуре фенольного кольца проявляет антирадикаль-ную активность по отношению к супероксидному радикалу О2-, выступая в качестве его перехватчика, и тем самым оказывает ингибирующее влияние на ферментативное и неферментативное ПОЛ [2]. Следствием стабилизации клеточных мембран является замедление/прекращение поступления в сосудистое русло соединений, отрицательно влияющих на иммунологическую реактивность. Это - один из механизмов иммуностимулирующего действия мексикора при гипоксии.
Иммуносупрессия при гипоксии связана также с нарушением энергообеспечения иммунокомпетентных клеток в условиях недостатка кислорода. Мексикор представляет собой комплекс сукцината с антиоксидантом эмоксипином. Последний, обладая антигипоксической активностью, облегчает также перенос сук-цината через внутреннюю мембрану митохондрий. При гипоксии усиливается роль сукцинатдегидрогеназы и снижается значение НАД-зависимого окисления в энергообеспечении клеток [5]. Рост вклада сукцинат-(ФАД-зависимого)-дегидрогеназного пути в общий поток электронов дыхательной цепи, менее чувствительный к дефициту кислорода, чем НАД-зависимое оксидазное окисление, может поддерживать энергопродукцию в клетках при достаточном количестве сукцината. Это возможный механизм иммуностимулирующего действия мексикора при гипоксии.
Выводы. Хроническая гипоксическая гипоксия угнетает гуморальные и клеточные формы иммунитета, снижает функциональную активность нейтрофилов периферической крови в течение 10 суток после первого гипоксического воздействия. Ишемическое поражение печени, вызываемое пережатием ПДС в течение 20 минут, сопровождается развитием вторичного иммунодефицита, сохраняющегося в течение 15 суток после операции. Введение мексикора нормализует иммунологические показатели при хронической гипоксической гипоксии и остром ишемическом поражении печени.
Литература
1. Бурбелло А.Т. и др. // Эксперим. и клинич. фармакол.-1995.- Т.58,№ 1.- С.49-52.
2. Клименко Е.Д. // Бюлл. эксперим. биол. и мед.- 1990.-№3.- С.234-237.
3. Конопля Н.А. Иммуномодулирующее действие стабилизаторов клеточных мембран при лекарственном поражении печени, почек, кроветворной ткани: Дис. ... докт. мед. наук.- Курск, 2001.
4. Кургалюк Н.Н. // Усп. физиол. наук.- 2002.- №4.- С.65.
5. Лукьянова Л.Д. // IV Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство».- М.,1997.- С.652.
6.Мазина Н.К. и др. // Соврем. наукоемкие технологии-2004.- №1.- С.62.
7.Мальберг К., Зигль Э. Иммунологические методы / Пер. с англ.- М., 1987.
8.Медведев А., Чаленко В. // Лаб. дело.- 1991.- №2.- С.19.
9. Лукьянов Л.Д. и др. Методические рекомендации по экспериментальному изучению препаратов, предлагаемых в качестве антигипоксических средств.- М.,1990.
10. Прокопенко Л.Г. и др. Окислительный, энергетический и иммунный гомеостаз (нарушение и коррекция/- Курск, 2003.
11. Федосеева Т.В. и др .Рук-во по иммунологическим методам в гигиенических исследованиях.- М., 1993.
12. Щербаков В.И. // Лаб. дело.- 1989.- № 2.- С.30-33.
13. Agani F. et al.//Biol.Chem.- 2000.-Vol.275.- P.35863.
14. Lahiri S. et al.// High altitude medicine and biology.-2000.- Vol.1.- P.63-73.
15. Mehrotra S. et al. // Free Radical Biology and Medicine.-1991.- Vol.10.- P.277-285.
УДК 616.441+616-006
РАЗРАБОТКА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ФОЛЛИКУЛЯРНЫМ ОПУХОЛЯМ ЩИТОВИДНОМ ЖЕЛЕЗЫ
В.Г.ПЕТРОВ*
Основными методами диагностики узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ), кроме осмотра и пальпации, является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), которая в большинстве случаев позволяет определиться с морфологической принадлежностью узла [3, 11, 12]. ТАБ имеет чувствительность в пределах 65-98% (медиана 88%) и специфичность 52-100% (медиана 90,5%) [6]. Положительная ценность прогноза этого исследования составляет 46-100% (медиана 98,2%), учитывая, что отрицательная прогнозирующая ценность располагается в пределах 83-99.5% (медиана 97,2%). С внедрением в ТАБ под контролем УЗИ чувствительность и специфичность может достигать 100% [7], выявляя медуллярный, папиллярный и низкодифференцированный рак ЩЖ. Большая группа фолликулярных опухолей (ФО) остается при этом в стороне.
Под понятием ФО объединяются все узловые образования в ЩЖ, характеризующиеся наличием в пунктате клеток фолликулярного эпителия - узловой коллоидный зоб, фолликулярный рак ЩЖ, фолликулярная аденома. При этом определить морфологическую принадлежность такого образования затруднительно [2, 9, 10, 14]. Вероятность наличия фолликулярного рака среди таких узлов составляет примерно 20-30% [10, 13]. Раз основным критерием различия добро- и злокачественных образований является инвазия в капсулу, диагностика которой при цитологическом исследовании весьма сомнительна, то такие узловые образования объединяются в группу ФО [9, 5, 15]. Учитывая трудности предоперационной морфологической диагностики в отношении ФО, многие отечественные и зарубежные авторы считают обоснованной активную хирургическую тактику [1, 4, 9].
Цель — выявление клинически значимых признаков узловых образований ЩЖ у пациентов с цитологическим заключением ФО для возможности выработки дифференцированного подхода к определению показаний к оперативному вмешательству.
Материалы и методы. За период с 2001 по 2004 гг нами оперировано 53 пациента с наличием узлового образования в ЩЖ, при цитологическом исследовании у которых получен результат ФО. Проведено исследование морфологической структуры узловых образований в удаленном во время операции материале ткани ЩЖ. Изучены клинические проявления узловых образований в зависимости от их морфологической принадлежности. Анализ данных проводился с помощью статистического пакета STATISTICA (7,0). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7,0. В исследовании применялось описание непрерывных переменных в виде среднего (М), характеристика рассеяния в виде 95% доверительного интервала (95% ДИ). 95% ДИ - интервал значения признака, рассчитанный для среднего значения признака по выборке с вероятностью 95%, включающий истинное значение среднего во всей генеральной совокупности. Анализ количественных и качественных признаков проведен с использованием ранговой корреляции по Спирману (r). Сила корреляции оценивалась в зависимости от значения коэффициента корреляции: r<0,25 - слабая корреляция; 0,25 <r< 0,75 - умеренная корреляция; r>0,75 - силь-
* Эндокринологический диспансер, г. Тюмень, Тюменская ГМА
ная корреляция. Для прогнозирования вероятности наступления события использован логистический регрессионный анализ с построением математической модели и определением статистики Вальда (х2). Для сравнения независимых выборок использовался критерий Крускала - Уоллиса (Н). Сравнение частот бинарного признака в независимых группах проводилось путем построения таблиц сопряженности с применением критерия х2- Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.
Результаты. Результат морфологического исследования удаленной ткани ЩЖ см. на рис. 1. Морфологическая картина узловой патологии ЩЖ у оперированных, у которых на догоспитальном этапе при ТАБ ЩЖ получено цитологическое заключение ФО, в большинстве случаев представлена опухолями ЩЖ: фолликулярной аденомой - 43,4% (23/53) и раком ЩЖ 17,0% (9/53). Узловой коллоидный зоб среди больных с ФО диагностирован лишь у трети - 39,7% (21/53).
РЩЖ; 17.0%
ФА; 43.4%
Рис.1 Послеоперационная морфологическая структура ФО
Таблица l
Характеристика больных с раком ЩЖ в группе лиц с ФО
Возраст Пол Морфологический вариант рака Стадия по системе TNM Размер
73 ж фолликулярный T3N0M0 5,5 см
49 ж фолликулярный T2N0M0 3,5 см
23 м папиллярно-фолликулярный T1N0M0 3,5 см
55 ж фолликулярный T3N0M0 7,2 см
56 ж фолликулярный T3N0M0 5,0 см
56 м папиллярно-фолликулярный T2N1M0 2,9 см
27 ж фолликулярный T1N0M0 4,3 см
41 ж фолликулярный T1N0M0 6,4 см
55 ж фолликулярный T2N0M0 2,6 см
Из девяти пациентов (табл.1), у которых при морфологическом исследовании диагностирован рак ЩЖ, у двух пациентов был фолликулярный вариант папиллярного рака ЩЖ. Оба больных были пациентами мужского пола. У одного пациента 56 лет размер опухолевого узла имел размеры 2,9 см в диаметре и во время операции обнаружены метастазы в региональные лимфоузлы. У второго пациента 23 лет так же был фолликулярный вариант папиллярного рака ЩЖ. Размер опухоли был 3,5 см в диаметре. Метастазов, как отдаленных, так и региональных обнаружено не было. Все остальные больные с раком ЩЖ были пациентами женского пола, и у всех был диагностирован фолликулярный рак ЩЖ. Для установления факторов, позволяющих на догоспитальном этапе предположить наличие злокачественной опухоли, нами проанализированы клинические проявления узлового образования, а так же характеристики групп пациентов. В табл. 2 нами представлен анализ пациентов с разными морфологическими вариантами ФО, достоверного различия между группами пациентов с фолликулярной аденомой, раком ЩЖ и узловым коллоидным зобом по полу и по возрасту не было.
Таблица 2
Характеристика пациентов с морфологическими вариантами ФО
Аденома Рак Узловой коллоидный зоб
n 23 9 21
Возраст
(лет)
средний 51,9 48,1 47,1
диапазон 23-74 23-73 22-72
р>0,05
Пол 3) (3/ ,0% 3, 22,2%(2/9) 14,3%(3/21)
муж. р>0,05
3) 20 ,0% 87 77,8%(7/9) 85,7%( 18/21)
р>0,05
Был произведен сравнительный анализ размеров различных морфологических вариантов ФО. Полученные результаты представлены в табл. 3 и на рис. 2. Рак ЩЖ железы имел достоверно
