CC BY
29
УДК 616-089-035.2
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАГНОИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ ПАРАРЕКТАЛЬНОЙ КЛЕТЧАТКИ ВСЛЕДСТВИЕ РАСПАДА НЕОПЕРАБЕЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
К.И. Сергацкий, В.И. Никольский, A.B. Климашевич, А.Н. Митрошин, A.B. Герасимов
ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Медицинский институт Кафедра хирургии Пенза, Россия, 440052
Аннотация. Во всех экономически развитых странах прослеживается четкая тенденция к росту заболеваемости колоректальным раком. Наличие высоковирулентной инфекции в содержимом толстой кишки обусловливает присоединение воспалительного компонента, проникновение инфекции в параректальную клетчатку и как следствие — возникновение параректальных гнойников. Целью работы является анализ результатов лечения пациентов с нагноительными процессами параректальной клетчатки на фоне рака прямой кишки. Установлено, что выполненная операция, направленная на вскрытие и дренирование параректального абсцесса или флегмоны промежности, позволяет временно купировать гнойный процесс. Новая атака воспаления в параректальной клетчатке зачастую повторяется. Целесообразно рассмотреть вопрос о выполнении таким пациентам санитарных резекционных операций, направленных на ликвидацию первичной злокачественной опухоли.
Ключевые слова: опухоль прямой кишки, распад опухоли, нагноение параректальной клетчатки.
Введение. Во всех экономически развитых странах прослеживается четкая тенденция к росту заболеваемости колоректальным раком [1]. Рак ободочной и прямой кишок в настоящее время в мире занимает третье место в структуре злокачественных образований [2]. В России за последние 20 лет рак толстой кишки переместился с 6-го на 4-е место у женщин и 3-е у мужчин, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы [3]. Прирост абсолютного числа заболевших раком прямой и ободочной кишок в России с 2002 по 2009 гг. составил 12,7% у мужчин и 14,5% у женщин [1].
Злокачественные опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным
появлением клинических симптомов. Выраженные проявления болезни возникают тогда, когда опухоль достигает больших размеров. В большинстве случаев при раке прямой кишки рост опухоли отмечается преимущественно вглубь, по стенке органа, и в ее толщу, что является причиной проникновения инфекции в параректальную клетчатку. Наличие высоковирулентной инфекции в содержимом толстой кишки обусловливает немедленное присоединение воспалительного компонента, проникновение инфекции в параректальную клетчатку и как следствие — возникновение параректальных гнойников. Вместе с тем, вопросы диагностики и лечения пациентов с нагноительными парарек-тальными заболеваниями не теряют своей актуальности [4; 5].
—--—
~ 318 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
—--—
Цель исследования: провести анализ результатов лечения пациентов с нагноительными процессами параректальной клетчатки на фоне рака прямой кишки.
Материалы и методы исследования. Всего за 2012—2014 год под нашим наблюдением было 18 случаев нагноительных заболеваний параректальной клетчатки на фоне опухолевого процесса прямой кишки.
Необходимо отметить, что в 9 (50%) случаях больные поступали за период наблюдения неоднократно, а именно: 3 пациента — дважды, а 1 больной — трижды.
Из общего количества мужчин было 16 (90%), женщин 2 (10%). Возраст пациентов колебался от 54 до 79 лет. Согласно классификации ВОЗ (2000 г.) половина больных (п = 9) входило в категорию пожилых (60—74 лет), 6 пациентов — преклонного возраста (старше 75 лет) и в 3 наблюдениях — старшего среднего возраста (45—59 лет).
Распределение больных по стадиям злокачественного новообразования прямой кишки было следующим: 10 больных (55,6%) имели третью стадию заболевания, 8 (44,4%) — четвертую.
В 8 (44,4%) случаях пациенты поступали с верифицированным диагнозом рака прямой кишки (при этом в 7 наблюдениях (38,9%) больные в анамнезе перенесли наложение разгрузочной петлевой сигмостомы, а в 10 (56,6%) наблюдениях диагноз был установлен в настоящую госпитализацию.
Время с момента начала заболевания согласно анамнестическим данным было следующим: на 4-е сутки после появления жалоб больные поступили в 2 (11,1%) случаях, с 5 до 11 суток госпитализировано 7 человек (38,9%), от 12 до 15 дней от начала заболевания — 5 (27,8%) больных, наконец, позднее 16 дней от начала первых симптомов болезни госпитализировано 4 (22,2%) пациента.
Хирургические вмешательства при парарек-тальном нагноительном процессе на фоне распадающейся опухоли прямой кишки всегда выполняли в экстренном порядке по неотложным показаниям. Иногда промедления в 1—3 часа были связаны с общим тяжелым состоянием больного и, как следствие, интенсивной предоперационной подготовкой. Антибактериальную терапию начинали пери-операционно. По показаниям проводили интенсив-
ную инфузионную, трансфузионную терапию, дезинтоксикацию, симптоматическое лечение.
Операции, направленные на вскрытие гнойной параректальной полости проводили под общим обезболиванием: выполняли широкое вскрытие параректального абсцесса (флегмоны промежности), что позволяло провести адекватную ревизию с оценкой объема пораженных тканей. Заканчивали хирургическое вмешательство обильным промыванием раны растворами антисептиков, дренированием ишео- и/или пельвиоректального пространства.
В послеоперационном периоде выполняли каждодневные перевязки, нередко под внутривенной седацией или нейролептанальгезией с участием анестезиолога. Во время подобных перевязок санировали раневую поверхность растворами антисептиков, выполняли промывание полости по дренажам. При выявлении во время перевязок дополнительных глубоких не дренируемых затеков, больным выполняли повторные оперативные вмешательства под общей анестезией.
Результаты. Максимальный койко-день, проведенный на стационарном лечении больными с нагноительными процессами в клетчатке на фоне неоперабельного рака прямой кишки, составил 16, минимальный — 8.
Число операций по поводу нагноительных параректальных заболеваний на фоне опухоли прямой кишки у одного пациента было следующим: в 12 (66,7%) случаях пациентам понадобилось одно оперативное вмешательство, выполненное в экстренном порядке при поступлении больного в стационар.
В 6 (33,3%) случаях выполнено 2 хирургических вмешательства. В последующем послеоперационном периоде лечение данных больных ограничилось консервативной симптоматической терапией и проведением каждодневных перевязок.
В 2 случаях кроме операций, направленных на вскрытие и санацию параректального гнойника (флегмоны промежности), через 3—4 суток после первичной операции выполнено наложение петлевой сигмостомы, учитывая нарастающую острую обтурационную толстокишечную непроходимость.
В одном случае применен нестандартный подход в лечении больного. Пациент С., 63 лет.
—--—
~ 319 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
Since 1999 p-ISSN 2226-7425, e-ISSN 2412-9437
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 2
в мае 2011 года перенес вскрытие флегмоны промежности, тогда же был верифицирован диагноз аденокарциномы прямой кишки. В августе того же года наложена петлевая разгрузочная сигмостома. Радикальное оперативное лечение признано нецелесообразным, учитывая наличие множественных метастазов правой доли печени. В феврале и июле 2012 года пациент находился на стационарном лечении с рецидивом флегмоны промежности, по поводу которой был неоднократно оперирован. Учитывая рецидивы воспаления параректальной клетчатки, в августе 2012 года пациенту выполнена обструктивная низкая передняя резекция прямой кишки. Послеоперационный период прошел гладко. После выписки дважды (декабрь 2013 г. и май 2014 г.) был осмотрен — рецидивов флегмоны промежности не было. Умер в ноябре 2014 года от раковой кахексии.
Летальных исходов за время госпитализации среди больных с нагноительными параректальны-ми заболеваниями при наличии опухоли прямой кишки зафиксировано не было.
Заключение. При лечении нагноительных процессов клетчатки на фоне злокачественных опухолей прямой кишки, нужно учитывать то, что выполненная операция (вскрытие и дренирование параректального абсцесса или флегмоны промежности) позволяет временно купировать гнойный процесс, но не избавляет от самого заболевания, так как причиной болезни является опухоль прямой кишки. Новая атака воспаления в парарек-
тальной клетчатке зачастую повторяется. Поэтому целесообразно рассмотреть вопрос о выполнении таким пациентам санитарных резекционных операций, направленных на ликвидацию первичной злокачественной опухоли, чтобы предотвратить рецидивы воспаления в параректальной клетчатке, которые требуют неоднократных оперативных вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мешков А.В., Кривощеков Е.П. Хирургическое лечение больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью, в условиях специализированного онкологического центра // Фундаментальные исследования. 2015. № 1 (ч. 1). С. 103—106.
2. Jemal A., Bray F., Center M.M., Ferlay J. Global cancer statistics // CA Cancer J Clin. 2011. № 61. p. 69—90.
3. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Москва: ООО «Медицинское информационное агентство». 2006.
4. Сергацкий К.И., Никольский В.И., Климаше-вич А.В., Герасимов А.В., Костюкова И.М. Оценка динамики гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях при остром анаэробном неклостридиальном па-рапроктите на основе джоульметрии // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2015. Т. 8. № 4. С. 357—362.
5. Perera A.P., Howell A.M., Sodergren M.H. A pilot randomised controlled trial evaluating postoperative packing of the perianal abscess // Langenbecks Arch. Surg. 2015. Vol. 400. № 2. P. 267—271.
WAYS TO IMPROVE THE LONG-TERM RESULTS OF TREATMENT IN PATIENTS WITH SUPPURATIVE PROCESS OF ADRECTAL CELLULAR TISSUE DUE TO THE DESTRUCTION OF THE INOPERABLE MALIGNANT TUMORS OF THE RECTUM
K.I. Sergatskiy, V.I. Nikolsky, A. V. Klimashevich, A.N. Mitroshin, A. V. Gerasimov
Penza State University
Medical institute, Surgery Department
Penza, Russia, 440052
Annotation. In all developed countries there is a clear upward trend in the incidence of colorectal cancer. The presence of highly virulent infection in the contents of the colon causes the inflammatory component of the process, the penetration of
infection in adrectal fiber and as a result — the emergence adrectal abscesses. The aim is to analyze the results of treatment
—--—
~ 320 ~
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации по отраслям «Медицинские науки» и «Социологические науки»
—-s^oo^e-—
of patients with suppurative processes in adrectal tissue on a background of colon cancer. It was found that the operation, aimed at opening and drainage of a pararectal abscess or phlegmon of perineum allows you to temporarily stop the purulent process. New onset of inflammation in adrectal tissue is often repeated. It is advisable to consider the implementation of sanitary resection operations in such group of patients aimed at eliminating the primary malignant tumor.
Key words: tumor of the rectum, the destruction of the tumor, abscess of peridrectal cellular tissue.
REFERENCES
1. Meshkov A.V., Krivoshekov E.P. Surgical treatment of patients with colorectal cancer complicated by intestinal obstruction, in a specialized cancer center. The fundamental researches, 2015, no. 1, vol. 1, pp. 103—106 (in Russian).
2. Jemal A., Bray F., Center M.M., Ferlay J. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2011, no. 61, pp. 69—90.
3. Vorob'ev G.I. Basis of coloproctology. Moskow, "Medical informative agency", 2006, 330 p. (in Russian).
4. Sergatskiy K.I., Nikolsky V.I., Klimashevich A.V., Gerasimov A.V., Kostiukova I.M. Determination of dynamic of inflammatory processes of soft tissue in acute anaerobic non-clostridial paraproctitis based on data of joule-metry). Vestnik of experimental and clinical surgery, 2015, no. 4, vol. 8, pp. 357—362. (in Russian).
5. Perera A.P., Howell A.M., Sodergren M.H. A pilot randomised controlled trial evaluating postoperative packing of the perianal abscess. Langenbecks Arch. Surg., 2015, vol. 400, no. 2, pp. 267—271.
к 'Ь' ■! .1
w UMHIITU
- ШИА*Т lu
btfobase nd6x OAJf SSS^TK Qulrichsweb
IHTIiHiTIOSil -ПКГ1 ,-_-
^^GO^le^CiteFactor 0 |J{?1[I.__ Щ
