CC BY
79
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА
Лаврешин П.М., Гобеджишвили В.К., Жабина А.В., Сидоров А.В., УДК: 616.35-002-089
Исхаков Р.А., Худавердиева Ж.Р.
Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь
Резюме
Пролечено 250 больных с различными клиническими формами острого па-рапроктита. Все наблюдаемые больные оперированы радикально. Лечебная тактика и выбор метода хирургического лечения у больных с различными клиническими формами острого парапроктита зависят от локализации гнойника, расположения первичного гнойного хода по отношению к волокнам анального сфинктера, степени развития рубцового процесса в параректальной клетчатке, стенке прямой кишки. Разработанный комплекс тактических и лечебных мероприятий позволяет сократить сроки пребывания больного в стационаре, значительно снизить процент рецидивов заболевания, улучшить функциональные результаты лечения.
Ключевые слова: острый парапроктит, лечебная тактика, хирургическое вмешательство.
DIFFERENTIATED APPROACH IN TREATMENT OF ACUTE PARAPROCTITIS
Lavreshin P.M., Gobedzhishvili V.K., Zhabina A.V., Sidorov A.V., Ishakov R.A., Hudaverdieva Zh.R.
During the trail was treated 250 patients with different forms of acute paraproctitis. All observed patients was operated radically. Tactics of treatment and method of operation in patients with acute paraproctitis depend from localization of purulent focus, placement of primary purulent tract in relation to the anal sphincter fibers, grade of scarring process in perirectal fat and rectal wall. Created complex of tactics and treatment measures allows to shot in hospital treatment, to decrease percentage of recurrent cases, improved functional results of treatment.
Keywords: acute paraproctitis, tactics of treatment, surgical treatment.
По данным ведущих клиник нашей страны и зарубежных исследователей острый парапроктит составляет 0,5-4% среди больных с общехирургической патологией и 20-40% в структуре проктологических заболеваний [1, 2, 4, 5]. У 13-20% оперированных возникают осложнения гнойно-воспалительного характера, у 4-10% пациентов возникает рецидив или переход заболевания в хроническую стадию течения, у 17-36% больных имеются явления дискомфорта в области заднего прохода, у 6-8% развивается недостаточность анального сфинктера [2, 3, 6, 7]. Лечебная тактика и методика оперативного лечения поверхностных форм острого парапроктита являются в достаточной мере разработанными. Не вызывает сомнений целесообразность применения операции вскрытия параректального абсцесса с иссечением гнойного хода в просвет прямой кишки при подкожном и ишиоректаль-ном парапроктите, если первичный гнойный ход имеет интрасфинктерное или транссфинктерное расположение с захватом поверхностной порции анального сфинктера [4, 5, 7, 8, 9]. Основная часть дискуссий среди исследователей-проктологов ведется на тему лечения глубоких форм острого парапроктита с вовлечением в процесс глубокой порции сфинктера. Из множества предложенных методик операций наибольшее распространение в подобных случаях получил лигатурный метод. Однако, этот метод не находит столь широкой, как ранее, поддержки у современных исследователей.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 250 больных с различными клиническими формами острого парапроктита. Все больные разделены на 2 группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 124 (49,6%) больных острым парапроктитом, оперированных ра-
дикально. В послеоперационном периоде при лечении ран промежности применяли традиционные средства антисептики. Основную группу составили 126 (50,4%) пациентов, которым осуществлен дифференцированный подход к хирургическому лечению. Наряду с радикальным вскрытием параректального абсцесса он предусматривает индивидуальный выбор способа хирургического пособия в зависимости от распространения воспалительного и рубцового процесса в окружающих гнойник тканях и в стенке прямой кишки, а также от расположения первичного гнойного хода по отношению к волокнам анального сфинктера, локализации внутреннего отверстия.
Методы исследования: общеклинические, инструментальные, физический (сфинктерометрия), цитологический. Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью программы Microsoft Excel 2007 (Windows). Анализ проводился с использованием программы «STATISTICA» 6,0.
Результаты и обсуждение
При лечении пациентов контрольной группы использовали два вида оперативного пособия: у 78 (20,9%) больных при подкожных парапроктитах, а также у 21 (5,6%) оперированного при ишиоректальных парапроктитах с интра- и транссфинктерным расположением первичного гнойного хода, захватывающего поверхностную порцию анального сфинктера, выполняли операцию вскрытие острого парапроктита в просвет прямой кишки. При ишиоректальных и пельвиоректальных формах острого парапроктита с вовлечением в процесс глубокой порции сфинктера и с экстрасфинктерным расположением гнойного хода у 18 (4,8%) пациентов производили вскрытие абсцесса с одномоментным проведением лигатуры через
внутреннее отверстие в стенке прямой кишки. У 7 (1,9%) больных она проведена в отсроченном порядке через 5-6 суток после вскрытия параректального абсцесса.
Предложенный нами дифференцированный подход к лечению применен 126 больных с различными клиническими формами острого парапроктита: 62 больным с острым подкожным парапроктитом, 38 пациентам с ишиоректальным и 26 больным с пельвиоректальным парапроктитами. Из их числа у 45 больных был острый рецидивирующий парапроктит. При рецидивах заболевания подкожная локализация гнойника наблюдалась в 24 случаях: у 22 пациентов с интрасфинктерным и у 2 больных - с транссфинктерным расположением первичной фистулы, с захватом поверхностной порции анального жома. Острый рецидивирующий парапроктит с транссфинктерной локализаций гнойного хода, проходящим через глубокую порцию анального сфинктера был у 11 больных: у 7 пациентов с ишиоректальным и у 4 больных с пельвиоректальным гнойниками. Еще у 10 больных: у 7 пациентов с седалищно-прямокишеч-ным и у 3 оперированных с тазово-прямокишечным парапроктитом первичный гнойный ход по отношению к волокнам сфинктера располагался экстрасфинктерно. При лечении 126 больных основной группы применяли три вида оперативных вмешательств: вскрытие гнойника в просвет кишки, вскрытие парапроктита с проведением лигатуры через внутреннее отверстие гнойного хода и операцию вскрытия гнойника с последующим отсроченным закрытием внутреннего отверстия путем перемещения слизистой прямой кишки по типу операции Джад-Робле при свищах прямой кишки.
Подкожные формы острого парапроктита с интрасфинктерным расположением гнойного хода с вовлечением в процесс поверхностных порций сфинктера вскрывали в просвет прямой кишки. Эта операция выполнена 60 больным, из которых первичный острый парапроктит был у 38 (63,3%) пациентов, рецидивирующий - у 22 (36,7%) оперированных. Методика этой операции была аналогична применяемой у больных из контрольной группы. Гнойник вскрывали полулунным доступом, в просвет прямой кишки, через внутреннее отверстие проводили желобоватый зонд, на котором рассекали первичную гнойную «фистулу». В области внутреннего отверстия иссекали слизистую оболочку и морганиевы крипты. Удаляли нависающие над раной края кожи и слизистой, придавали ей форму треугольника с вершиной, обращенной в просвет кишки.
При первичном остром парапроктите у 43 больных хирургическое лечение было двухэтапным: вначале производили вскрытие и дренирование параректального абсцесса, затем, спустя 6-7 суток, выполняли отсроченное закрытие внутреннего отверстия в стенке прямой кишки путем низведения слизистой прямой кишки по типу операции Джад-Робле при свищах прямой кишки. Приводим технику операции. После растяжения анального сфинктера визуально и с помощью зонда определяли
локализацию внутреннего отверстия. Далее при помощи гидравлической препаровки 0,5% раствором новокаина выкраивали участок слизистой прямой кишки трапециевидной формы. На границе перехода перианалъной кожи в слизистую оболочку производили поперечный разрез длиной 2-3 см, от его краев в проксимальном направлении наносили два расходящихся разреза слизистой в форме трапеции, на 2 см выше внутреннего отверстия. Затем, начиная снизу, от анального канала вверх, приподнимая лоскут, острым путем отпрепаровываем его. Таким образом, образуется толстый участок слизистой длиной около 5 см, шириной около 3 см у основания. Более широкое основание обеспечивает лучшее кровоснабжение, надежную приживляемость и меньшую вероятность некроза и ретракции низведенного участка. Внутреннее отверстие гнойника обрабатывали ложкой Фолькмана, низкочастотным ультразвуком в течение 1 минуты с помощью аппарата УРСК-7Н-18 частотой 26,5 ± 0,5 кГц, раствором йоданата, после этого ушивали кисетным кетгутовым швом. Мобилизованный участок низводили с помощью з ажимов Алиса, избыток низв одимого лоскута вместе с внутренним отверстием и криптами отсекали. Лоскут фиксировали, прикрывая им наложенные на внутреннее отверстие швы, тонким (№ 3) кетгутом к краю разреза на перианальной коже. На вертикальные разрезы слизистой накладывали отдельные кетгутовые швы. В прямую кишку вводили тампон с мазью и газоотводную трубку.
У 24 пациентов, которым выполнена операция типа Джад-Робле при свищах прямой кишки, был острый иши-оректальный парапроктит с локализацией первичного гнойного хода у 16 оперированных транссфинктерно, с захватом его глубоких порций, а у 8 больных - экс-трасфинктерно. Пельвторектальный парапроктит с расположением первичного гнойного хода транссфинктерно встретился в 9 случаях, еще у 10 пациентов гнойный ход располагался экстрасфинктерно.
К выбору метода операции у 13 больных с рецидивирующим парапроктитом подходили также дифференцированно. Во время вскрытия параректального абсцесса у больных этой группы оценивали степень выраженности и развития рубцового процесса в области внутреннего отверстия и вокруг него в стенке прямой кишки. У 2 пациентов с острым подкожным, у 7 больных с ишиоректальным и у 9 пациентов с пельвиоректаль-ным парапроктитом с транссфинктерной локализацией гнойного хода, проходящего через глубокую порцию, с ограничением рубцового процесса пределами пораженной крипты, подвижной слизистой анального канала первым этапом выполнено вскрытие и дренирование параректального гнойника. По истечении 5-6 суток, после купирования острых явлений воспаления, выполняли второй радикальный этап хирургического лечения - закрытие внутреннего отверстия путем перемещения слизистой прямой кишки по типу операции Джад-Робле при свищах прямой кишки.
У 10 больных во время ревизии анального канала, при вскрытии острого рецидивирующего парапроктита, рубцовый процесс распространялся по анальному каналу, в него вовлекались волокна анального сфинктера, слизистая была неподвижной. В данных случаях мы применяли лигатурный метод лечения. Такая операция выполнена при экстрасфинктерной локализации гнойной фистулы 7 пациентам с ишиоректальным и 3 больным с пельвио-ректальным парапроктитами.
Таким образом, двухэтапное хирургическое лечение применено 56 больным: 43 с первичным и у 13 пациентов с рецидивирующим острым парапроктитом. У 18 больных этой группы первичный гнойный ход располагался экс-трасфинктерно и у 38 - транссфинктерно, проходя через глубокую порцию анального сфинктера.
В послеоперационном периоде критериями эффективности лечения считали сроки нормализации клинических показателей течения раневого процесса: очищение раны, появление грануляций и эпителизации.
У больных основной группы со 2-х суток во время перевязок применялся низкочастотный ультразвук. После очищения раны, появления грануляций приступали к ее обработке среднечастотным ультразвуком. Наблюдение за течением раневого процесса показало, что у пациентов, лечение которых дополнялось ультразвуковой обработкой ран, последние очищались быстрее, перифо-кальная воспалительная реакция была менее выражена. В мазках-отпечатках у них к 3-м суткам значительно уменьшалось количество микрофлоры, подавляющее ее большинство располагалось внутриклеточно, увеличивалось количество макрофагов, гистиоцитов. На 5-е сутки микрофлора определялась в незначительном количестве, в виде завершенного фагоцитоза, увеличивается количество полибластов, фибробластов. В контрольной группе эти изменения наступали на 6-7 сутки. Полное очищение раны у больных контрольной группы наступало на 7 сутки, грануляции появлялись к 5-6 суткам, эпителизация - 8-9 суткам. В основной группе соответственно: очищение - на 4-5 сутки, грануляции - на 4 сутки, эпителизация - на 7 сутки.
Отдаленные результаты прослежены у 237 (94,8%) больных: 120 (96,7%) контрольной и 123 (97,6%) основной групп. У 19 (19,1%) пациентов первой группы и у 7 (8,8%) второй группы имела место недостаточность анального сфинктера 1-11 степени, которая наблюдалась после операции иссечение свища с проведением лигатуры. Рецидив заболевания был у 8 (6,4%) больных контрольной и 2 (1,6%) пациентов основной групп. Явления дискомфорта в области заднего прохода имелись у 27 (21,7%) больных контрольной и у 16 (12,6%) основной групп.
Заключение
Предложенный дифференцированный подход к лечению больных острым парапроктитом позволил сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений, количество рецидивов заболевания, улучшить функциональные результаты лечения.
Литература
1. Болквадзе Э.Э. Классификация и лечение сложных форм острого парапрокти-та. Пятнадцатилетний опыт / Болквадзе Э.Э., Егоркин М.А. // Колопроктология.
- 2012. - №2. - С. 13-16.
2. Воробьев Г.И. Выбор метода хирургического лечения больных со сложными формами острого рецидивирующего парапроктита / Г.И. Воробьев, А.М. Ко-платадзе, Э.Э. Болкквадзе // Актуал. вопр. колопроктологии. - Самара, 2003.
- С.45-45.
3. Гинюк В.А. Анализ заболеваемости острым парапроктитом / В.А. Гинюк, В.М. Русинович [и др.] // Здравоохранение. - 2010. - № 1. - С. 19-22.
4. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит / Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов.
- М., 1981. - 208 с.
5. Лаврешин П.М. Лечебная тактика при остром парапроктите / П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, А.В. Жабина [и др.] // Современные проблемы науки и образования.
6. Лаврешин П.М. Одномоментно-радикальный способ хирургического лечения ишиоректального и пельвиоректального острого парапроктита / П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, М.М.О. Алиев [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2007. - Т. 7, № 3. - С. 45-47.
7. Чарышкин А.Л. Результаты лечения больных острым парапроктитом / А.Л. Чарышкин, И.Н Дементьев // Фундаментальные исследования. - 2013. - Т. 7.
- №2. - С. 428-431.
8. Шармазанашвили Д.О. Острый парапроктит улиц старших возрастных групп / Д.О. Шармазанашвили. - М., 2010. - 21 с.
9. Abcarian H. Anorectal Infection: Abscess-Fistula /H. Abcarian // Clin. Colon. Rectal. Surg. - 2011. - Vol.24, № 1. - P. 14-21. doi: 10.1055/s-0031-1272819.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310 e-mail: [email protected]
