CC BY
29УДК 616.35
РАК ПРЯМОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЁННЫЙ ФЛЕГМОНОЙ ПРОМЕЖНОСТИ
© 2017 Д.В. Зыков, И.Н. Халястов, В.И. Чегуров, А.В. Овчаров, Г.Н. Карапетян, А.В. Медведев ГБУЗ Московской области «Подольская городская больница № 2», Подольск
Рак колоректальной зоны - второе по распространённости злокачественное новообразование в развитых странах. Вследствие позднего обращения значительное число больных поступает в лечебное учреждение с осложненными формами колоректального рака. К понятию «осложненный рак» относят опухоли, осложненные кишечной непроходимостью, воспалительным процессом, перфорацией и кровотечением. Целью данной публикации является наглядная демонстрация эффективности адекватного хирургического вмешательства у пациентки с распадающейся опухолью прямой кишки, осложнённой нагноительным процессом параректальной клетчатки и обильными рецидивирующими кровотечениями. При лечении нагноительных процессов клетчатки на фоне злокачественных опухолей прямой кишки, нужно учитывать то, что выполненная операция (вскрытие и дренирование параректального абсцесса или флегмоны промежности) позволяет временно купировать гнойный процесс, но не избавляет от самого заболевания, так как причиной болезни является опухоль прямой кишки. Поэтому целесообразно рассмотреть вопрос о выполнении таким пациентам радикальных операций, направленных на ликвидацию первичной злокачественной опухоли, для предотвращения рецидивов воспаления в параректальной клетчатке и рецидивирующих эпизодов кровотечения, требующих неоднократных оперативных вмешательств.
Ключевые слова: колоректальный рак, опухоль прямой кишки, кишечная непроходимость
Введение. Рак колоректальной зоны - второе по распространённости злокачественное новообразование в развитых странах. В России опухоли этой локализации составляют 11,3 % в структуре заболеваемости [1]. Количество больных раком прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса в России с 2006 по 2016 гг. увеличилось с 73,1 до 105,6 на 100 000 населения [2].
Вследствие позднего обращения значительное число больных поступает в лечебное учреждение с осложненными формами колоректального рака. К понятию «осложненный рак» относят опухоли, осложненные кишечной непроходимостью, воспалительным процессом, перфорацией и кровотечением [3].
Целью данной публикации является наглядная демонстрация эффективности адекватного хирургического вмешательства у пациентки с распадающейся опухолью прямой кишки, осложнённой нагноительным процессом параректальной клетчатки и обильными рецидивирующими кровотечениями.
Описание клинического наблюдения. Пациентка Д., 1965 г.р., поступила в отделение гнойной хирургии 01.10.2017 с жалобами на выраженную боль при дефекации, регулярное появление алой неизмененной крови в каловых массах, лихорадку, слабость.
Из анамнеза установлено, что больной себя считает около 1 года, когда появилась прогрессивно нарастающая болезненность акта дефекации, отметила периодическое, регулярное появление алой неизмененной крови в каловых массах. За последние 6 месяцев потеряла в весе более 20 кг. За медицинской помощью не обращалась, так как является гражданкой республики Украина и не имеет страхового медицинского полиса установленного для РФ образца. Состояние продолжало ухудшаться, регулярно возникали обморочные состояния, перестала контролировать дефекацию, боль при которой стала невыносимой, в связи с чем, в течение, приблизительно, 2-х недель, стала полностью отказываться от приема пищи, появились эпизоды повышения температуры тела до фебрильных цифр. Бригадой СМП доставлена в приемное отделение ГБУЗ МО «ПГБ № 2».
Состояние при поступлении тяжелое. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Дыхание везикулярное, несколько ослабленное в задне-базальных отделах с двух сторон.
ЧДД = 21 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 120 в мин., АД 100/60 мм рт. ст. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтические шумы выслушиваются, газы отходят. Периодически нерегулируемый, крайне болезненный скудный жидкий стул с примесью неизмененной крови. В области нижнего внутреннего квадранта левой ягодицы перианально определяется флюктуирующий инфильтрат диаметром 5 см. Кожа над ним гиперемирована, пальпация резко болезненна. На 3-х часах условного циферблата, в положении больной лежа на спине, по краю ануса визуализируется новообразование диаметом 1,5 см с участками некроза, расположенное на частично некротизированной «ножке». В преддверии влагалища по его задней стенке визуализируется дефект слизистой оболочки диаметром 0,5 см с поступлением гноя и кала. От незамедлительного пальцевого ректального исследования решено воздержаться во избежание причинения дополнительных страданий больной. В связи с клинической картиной гнойника промежности пациентка срочно взята в операционную. Под общим обезболиванием осмотрена ректально. Сразу за краем ануса определено плотное бугристое образование на протяжении 5 см циркулярно суживающее просвет прямой кишки. По левой стенке имеется флюктуирующий участок. Произведен разрез кожи и клетчатки длиной до 5 см над инфильтратом нижнего внутреннего квадранта левой ягодицы - выделилось 100 мл зловонного гноя. Рана обильно промыта растворами антисептиков, осушена, тампонирована салфетками с мазью «левомеколь». Отсечен вышеописанный «полип», отправлен на гистологическое исследование. При патогистологическом исследовании препарата № 28985-88 от 03.10.2017 г. -умеренно дифференцированная аденокарцинома.
Клинический диагноз:
Основной - аденокарцинома нижне-ампулярного отдела прямой кишки.
Осложнения - ректо-вагинальный свищ. Флегмона промежности.
Сопутствующий - хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.
03.10.2017 г. в связи с прогрессированием гнойно-воспалительного процесса в области промежности и развитием флегмоны промежности под комбинированной спинно-мозговой анестезией пациентке срочно выполнена дополнительная хирургическая обработка обширного гнойно-воспалительного очага, некрэктомия. 12.10.2017 г. в связи с прогрессированием гнойно-воспалительного процесса в области промежности, вызванного постоянным нерегулируемым поступлением каловых масс в обширную послеоперационную рану, распадом опухоли с обильными рецидивирующими кровотечениями (рис. 1), по жизненным показаниям под общим обезболиванием пациентке произведена лапаротомия, забрюшинная сигмостомия, экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с распадающейся опухолью, ликвидация ректо-вагинального свища (рис. 2). Послеоперационный период протекал без осложнений. Сиг-мостома заработала на 2-е сутки, калоприёмник функционировал хорошо. Промежностная рана рыхло тампонировалась салфетками с 1 % р-ром повидон-йода и мазью Вишневского. Во влагалище вводились тампоны с мазью Вишневского для уменьшения промежностной раны и предотвращения образования промежностной грыжи. За счёт задней стенки влагалища и грануляционной ткани удалось предотвратить образование промежностной грыжи (рис. 3). 31.10.2017 г. под комбинированной спинно-мозговой анестезией больной выполнено частичное вторичное ушивание обширной гранулирующей послеоперационной раны промежности с восстановлением её анатомической целостности (рис. 4). При патогистологическом исследовании иссеченных кожных краев раны промежности признаков опухолевого роста не выявлено. Проводилась интенсивная антибактериальная, инфузионно-трансфузионная (03.10.2017 г. внутривенно капельно перелито 460 мл эритроцитарной массы. 12.10.2017 г. перелито 480 мл эритроцитарной массы),
симптоматическая терапия, местное лечение. На фоне проводимых мероприятий состояние больной улучшилось. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Сигмостома функционирует хорошо. Ушитая часть раны промежности зажила первичным натяжением. В задней трети сохранен диастаз диаметром 2 см, дренирующий небольшую, прогрессивно уменьшающуюся в объеме остаточную полость. В удовлетворительном состоянии 13.11.2017 г. выписана на амбулаторное долечивание.
Рис. 1. Вид промежности до операции: 1 - опухоль прямой кишки; 2 - гнойная рана промежности
Рис. 2. Операционная рана: 1 - полость промежности после экстирпации прямой кишки; 2 - рана после обработки флегмоны промежности
Рис. 3. Гранулирующая рана промежности: 1 - дефект влагалища; 2 - сращение задней стенки влагалища и гранулирующей раны после БПЭПК
Рис. 4. Этап наложения вторичных швов
Заключение. При лечении нагноительных процессов клетчатки на фоне злокачественных опухолей прямой кишки нужно учитывать то, что выполненная операция (вскрытие и дренирование параректального абсцесса или флегмоны промежности) позволяет временно купировать гнойный процесс, но не избавляет от самого заболевания, так как причиной болезни является опухоль прямой кишки. Поэтому целесообразно рассмотреть вопрос о выполнении таким пациентам радикальных операций, направленных на ликвидацию первичной злокачественной опухоли, для предотвращения рецидивов воспаления в параректальной клетчатке и рецидивирующих эпизодов кровотечения, требующих неоднократных оперативных вмешательств.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 24.
2 Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.:МНИОИ им. П.А. Герцена-филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. - С. 18.
3 Ефимов Г. А., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. - М., 1984. - 151 с.
Рукопись получена: 27 ноября 2017 г. Принята к публикации: 9 декабря 2017 г.
УДК 616.329 - 089 811/814 : 381 - 072.1+ 366- 089.85
О ПОКАЗАНИЯХ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ К ИЗОЛИРОВАННЫМ И СИМУЛЬТАННЫМ ОПЕРАЦИЯМ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
С АДЕНОМОЙ ПРОСТАТЫ
© 2017 И.Г. Лещенко1 , О.И. Братчиков2, Т.А. Стоволкова3, И.В. Шатохина1, А.И. Акимов4
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
2ГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Курск
3ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь ветеранов войн», Самара
4Первый НИИ реабилитации ветеранов войн медицинского университета «Реавиз», Самара
С 1995 по 2015 гг. в урологическом отделении Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн на основании обследования и лечения 1170 больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты авторами впервые в гериатрической урологии систематизирован весь спектр показаний и противопоказаний к изолированным и плановым симультанным операциям. При этом противопоказания дифференцированы на абсолютные, относительные, временные, специальные и организационные. Их учет в определении хирургической тактики при выполнении изолированных или симультанных операций в третьем периоде (2007-2015 гг.) позволил снизить число послеоперационных осложнений с 25,1 % до 5,4 %, а летальность с 2,4 % до 0 %.
Ключевые слова: показания и противопоказания к изолированным и симультанным операциям, пожилые пациенты, аденома простаты.
Введение. По данным ВОЗ среди больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты (АП) 30 % нуждаются в симультанных операциях. С другой стороны, у гериатрических пациентов имеется от двух до шести сопутствующих соматических заболеваний. Ес-
