CC BY
277
1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УДК 616.314.18-002-053 (075)
М.А. Алдашева
Казахский медицинский университет непрерывного образования
г. Алматы, Казахстан
ПУЛЬПОТЕРАПИЯ ВРЕМЕННЫХ И ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ
В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
АННОТАЦИЯ
В статье представлена краткая характеристика современных методов витальной и девитальной пуль-потерапии временных и постоянных несформированных зубов у детей. Отмечается необходимость унифицированного подхода при выборе терминологии и классификаций для повышения качества диагностики и лечения осложненного кариеса у детей.
Ключевые слова: пульпотомия. витальная и девитальная пульпотерапия, детский возраст.
Актуальность качественной пульпотерапии в детском возрасте обусловлена высокой распространенностью осложненного кариеса у детей Республики Казахстан, которая в индексном 12-летнем возрасте составляет 30 % и выше [1]. Несмотря на использование различных методов лечения, процент осложнений остается высоким и достигает 30-75 % [2]. В отечественной литературе недостаточно информации методического характера, определяющей тактику использования тех или иных методов пульпотерапии с учетом возрастных особенностей развития и течения заболевания. Трудности при постановке диагноза, выборе методов лечения зачастую возникают также ввиду отсутствия единого унифицированного подхода к выбору терминологии и классификаций. В связи с этим вопросы качества эн-додонтического лечения нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании существующих методологических подходов к их решению.
Унифицированный подход при выборе терминологии и классификаций. Различия в использовании той или иной терминологии и классификаций, существующие в настоящее время в отечественной и зарубежной литературе, зачастую затрудняют выбор адекватных методов и средств лечения. Между тем актуальность унифицированного подхода в свете требований страховой и бюджетной медицины значительно возрастает. Так, например, в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10), использующейся при по-
становке диагноза в большинстве стоматологических клиник мира, среди нозологических форм кариеса выделены 4 основные: кариес эмали, кариес дентина, кариес цемента и приостановившийся кариес. Тем не менее большинство стоматологов в нашей стране не ограничиваются указанными формами и используют различные классификации, с учетом предполагаемой глубины поражения, локализации, течения и интенсивности процесса. Широко применяются диагнозы, основанные на глубине поражения, такие, как кариес в стадии пятна, поверхностный, средний и глубокий кариес. Особенно много дискуссий возникает по поводу диагноза «глубокий кариес» в связи с тем, что в версии МКБ-10 указанная патология включена в раздел воспаления пульпы как начальный пульпит или гиперемия пульпы. Выделение в отдельную категорию изменений в пульпе зуба, происходящих ещё до появления самостоятельных болей, на этапе глубокого кариеса, по мнению Е.В. Боровского [3], является логичным. Как отмечает автор, на это указывают многочисленные данные о несоответствии морфологических данных, когда при диагнозе «глубокий кариес» выявляются сосудистые изменения (гиперемия). Указанное тем более актуально в практике стоматологии детского возраста, поскольку в силу анатомо-фи-зиологических особенностей строения временных зубов, таких, как большая пульпарная камера и высокое расположение рогов пульпы, пульпиты возникают в зубах даже с неглубокой кариозной полостью [4].
Американской Ассоциацией эндодонтистов (American Association of Endodontists, AAE) предложено выделять следующие формы при диагностике заболеваний пульпы: нормальная пульпа, обратимый пульпит, симптоматический необратимый пульпит, асимптоматический необратимый пульпит, некроз пульпы, ранее эндо-донтически леченый зуб, незаконченное эндо-донтическое лечение [5]. Указанная классификация не совпадает с МКБ-10, тем не менее с практической точки зрения в плане выбора того или иного метода лечения выделение обратимого и необратимого характера пульпита является очень важным.
Кроме того, различия отмечаются при использовании терминов, характеризующих методы лечения осложненного кариеса зубов. Так, в нашей стране распространены термины витальная и девитальная ампутация или витальная и девитальная экстирпация. При этом подразумевается, что витальные методы осуществляются под местной анестезией, тогда как девитальные методы проводятся после воздействия некротизирующих и/или мумифицирующих веществ. В то же время в ряде зарубежных литературных источников, в частности в рекомендациях Американской Академии стоматологии детского возраста (American Academy of Pédiatrie Dentistry, AAPD), в качестве витальных рассматриваются методы полного или частичного сохранения жизнеспособности пульпы, тогда как девитальные методы предполагают экстирпацию пульпы [6]. Указанный подход, по нашему мнению, является логически обоснованным.
Витальная пульпотерапия временных зубов. Терапия пульпы временных зубов согласно рекомендациям AAPD может быть разделена на 2 большие группы: витальная терапия и девитальная терапия. Главной целью витальной терапии во временных зубах является лечение обратимого поражения пульпы и сохранение ее жизнеспособности (функции). Па эффективность витальной терапии пульпы могут влиять несколько факторов, а именно: адекватное кровоснабжение, тяжесть воспаления, достижение гомеостаза, дезинфекция раскрытых поверхностей; антибактериальные свойства и биосовместимость средств, покрывающих пульпу, а также адекватное закрытие коронко-вой пульпы. Самым главным фактором для успеха витальных методов лечения является
жизнеспособность пульпы, в частности наличие достаточной васкуляризации, которая необходима для активного формирования и функционирования одонтобластов. Витальная терапия пульпы включает в себя несколько терапевтических подходов, а именно: использование защитных лайнерных прокладок, непрямое покрытие пульпы, прямое покрытие пульпы и пульпотомию. Краткая характеристика указанных методов представлена ниже.
Защитные покрытия (лайнеры). Лайнеры, наносимые тонким слоем на поверхность глубокой кариозной полости, закрывают отверстия дентинных канальцев и выполняют барьерную функцию между реставрационным материалом или цементом и пульпой. В качестве лайнеров могут быть использованы гидроксид кальция, дентиновые бонды или стеклоиономер-ный цемент. Показанием для их использования являются зубы с нормальной пульпой, после полного удаления всего кариозного дентина. Наносятся на дно отпрепарированной полости с целью предупреждения повреждения пульпы, стимуляции ее восстановления тканей и минимизации постоперационной чувствительности.
Непрямое покрытие пульпы. Рекомендуется для зубов с глубокими кариозными полостями, но без признаков дегенерации пульпы. В указанной процедуре наиболее глубокие слои кариозного дентина не убираются во избежание вскрытия пульповой камеры и покрываются биосовместимыми материалами, такими, как дентиновые бонды, гибридные стеклоиономе-ры кальция гидроксид, цинкоксидэвгенольный цемент, стеклоиономерный цемент (СИЦ).
Прямое покрытие пульпы. Проводится при случайном механическом вскрытии здоровой пульпы во время препарирования или вследствие травмы. Поврежденный зуб не должен иметь болезненной симптоматики, место повреждения должно быть точечного размера в диаметре, без микробной контаминации. Прямое покрытие пульпы включает в себя нанесение биоактивных материалов на обнаженную пульпу с целью сохранения ее жизнеспособности. Основанием для проведения указанного метода лечения является стимулирование пульпы для образования третичного дентина в месте ее случайного вскрытия. Прямое покрытие пульпы является одним из самых противоречивых методов лечения. Успех лечения во временных зубах низкий.
/ ----1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ
/ / _ IУНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО
ЛК ОБРАЗОВАНИЯ__
Пульпотомия - одна из самых приемлемых клинических процедур для лечения вскрытой по причине кариеса пульпы при отсутствии болей во временных зубах. Впервые методика пульпотомии временных зубов в одно посещение с последующей импрегнацией пульпы фор-мокрезолом (классическая методика) была предложена в 1968 г. О.К. ЯссИу. В настоящее время является одним из основных методов лечения пульпитов временных зубов во многих странах. Интерес к пульпотомии вырос в последние годы благодаря публикациям в научных журналах, освещающим опыт зарубежных коллег. Основанием для проведения метода является способность корневой пульпы к заживлению после проведенной хирургической ампутации поврежденной или инфицированной коронковой пульпы. Сохраненная корневая пульпа служит барьером для проникновения микроорганизмов и предотвращает развитие одон-тогенных очагов воспаления. Указанное становится возможным вследствие особенностей строения корневой пульпы временных зубов, а именно: хорошее кровоснабжение; большое количество клеточных элементов, обладающих высокой защитной способностью.
Пульпотомия может быть проведена с использованием различных техник, включая немедикаментозное лечение, например элект-рокоагуляция и лазер или медикаментозные подходы путем покрытия пульпы различными медикаментами или биологическими материалами, такими как формокрезол, глютаральде-гид, сульфат железа, гидроксид кальция, МТА (минералтриоксид агрегат) и др. Пульпотомия может быть также классифицирована в соответствии со следующими целями лечения: мумификация (прижигание); сохранение пульпы и регенерация пульпы [7].
Мумификация (прижигание). Первый подход в пульпотомии временных зубов - это мумификация, когда живая ткань пульпы разрушается. Она включает в себя пульпотомию с применением формокрезола, глутаральдеги-да, элсктрокоагуляции или лазера.
Сохранение пульпы. При проведении этого метода воздействие на ткань пульпы минимально. Сульфат железа и гипохлорит натрия при проведении пульпотомии позволяют сохранить максимум здоровой ткани корневой пульпы без индуцирования образования заместительного дентина.
Регенерация. Формирование репаративно-го дентина и сохранение здоровых тканей пульпы являются основанием для регенеративного подхода, который осуществляется с помощью таких материалов, как гидроксид кальция (данные об эффективности противоречивы) и минерал триоксид агрегат (МТА).
Девигальная пулмютерапин временных зубов. Пульпэктомия - это процедура в корневых каналах с необратимо инфицированной или некротизированной вследствие кариеса или травмы пульпой. Смыслом этой методики является: получение доступа к корневым каналам; удаление максимально возможного количества детрита, очистка, дезинфекция каналов и их заполнение подходящим материалом для поддержания молочного зуба в неин-фицированном состоянии. При наличии апикального периодонтита временных зубов наряду с консервативным (эндодонтическим лечением) используется также хирургический метод (удаление зубов).
Витальная пульпотерапия постоянных зубов с несформированными корнями (апексогенез). Лечение осложненного кариеса (пульпита, периодонтита) во временной промежуток между прорезыванием постоянного зуба и окончательным формированием его корней сопряжено с некоторыми трудностями. Это обусловлено особенностями анатомического строения таких зубов, как более широкое апикальное отверстие, отсутствие апикального сужения, тонкие стенки корневого канала. От врача требуется большое внимание и ответственность при определении показаний и выборе тактики проведения лечебных мероприятий, поскольку от этого зависит возможность дальнейшего роста и формирования корней. Методы терапии пульпы постоянных зубов с несформированными корнями также делятся на витальные и девитальные.
Формирование верхушки корня в живых, несформированных, постоянных зубах (апексогенез) может быть достигнуто путем проведения подходящих витальных методов лечения пульпы, таких, как: непрямое покрытие пульпы, прямое покрытие пульпы, частичная пульпотомия при вскрытии пульпы вследствие кариозного процесса, частичная пульпотомия при травматическом вскрытии пульпы.
Непрямое покрытие пульпы. Процедура проводится в зубах с глубокой кариозной полостью при отсутствии симптомов пульпита или с обратимым пульпитом. Для проведения метода может использоваться одноэтапная или поэтапная техника. При одноэтапной технике самые глубокие слои кариозного дентина не убираются во избежание вскрытия пульпы; наносятся защитные лайнерные покрытия, зуб восстанавливается постоянной пломбой. Риск, связанный с такой техникой, заключается в возникновении необратимого пульпита. Поэтапная техника предполагает, что в первое посещение удаляются только самые размягченные слои дентина, полость зуба герметично закрывается временной пломбой. Во второе посещение производят удаление оставшихся инфицированных слоев и выполняется окончательная реставрация. Очень важно выдержать определенный интервал между указанными этапами (3-6 месяцев), который необходим для формирования третичного (иррегулярного) дентина. Выбор в пользу конкретной техники решается врачом в каждом конкретном клиническом случае.
Прямое покрытие пульпы. Метод показан в постоянных зубах при травматическом обнажении пульпы, точечном вскрытии пульпы во время препарирования кариозной полости при отсутствии воспаления пульпы. Обязательным условием является контроль остановки кровотечения.
Частичная пулъпотомия. Пульпотомия значительной части пульпы нередко, примерно в 60 % случаев, осложняется воспалением корневой пульпы, ее дегенерацией или облитерацией корневых каналов. Поэтому пульпотомия рассматривается только как временный или полупостоянный метод пульпотерапии, за которым после завершения формирования корня зуба должно следовать классическое эндодон-тическое лечение. Метод частичной пульпото-мии гораздо менее травматичен, он позволяет сохранить способность пульпы к продолжению физиологических процессов по формированию зуба, реже приводит к облитерации канала и потому делает повторное эндодонтическое
вмешательство необязательным. Методика проводится в постоянных несформированных зубах при вскрытии пульпы во время препарирования кариозной полости. Обязательным условием является остановка кровотечения в течение нескольких минут. Зуб должен быть живым, с нормальной пульпой или обратимым пульпитом. При проведении процедуры воспаленная ткань пульпы ниже вскрытия пульповой камеры удаляется на глубину 1-3 мм или глубже до достижения здоровой ткани.
Частичная пулъпотомия по С\'ек. Указанный метод показан при вскрытии пульповой камеры вследствие травмы в постоянных зубах с несформированными корнями и незакрытым апексом. Обязательным условием является остановка кровотечения в течение нескольких минут.
Девитальная пульпотерапия постоянных зубов с не сформированными корнями. К девитальным методам лечения относятся пульпэктомия (традиционное лечение корневых каналов) и апексификация.
Пульпэктомия проводится в постоянных зубах со сформированными корнями и представляет собой традиционное эндодонтическое лечение корневых каналов.
Апексификация - это метод, стимулирующий окончательное формирования верхушки корня несформированного постоянного зуба. С этой целью удаляется коронковая и неживая корневая пульпа, слегка не доходя до верхушки зуба; в каналах на 2-4 недели с целью дезинфекции оставляется биосовместимый материал, такой, как гидроксид кальция. Закрытие верхушки корня достигается путем внесения материала, формирующего апикальный барьер, такого как МТА.
Выводы
Тактика использования тех или иных методов пульпотерапии в детском возрасте определяется с учетом возрастных особенностей развития и течения заболевания. Во избежание трудностей при постановке диагноза и выборе методов лечения необходим унифицированный подход к выбору терминологии и классификаций.
1 КАЗАХСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ I УНИВЕРСИТЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ЛИТЕРАТУРА
1 Алдашева М.А. Профилактика основных стоматологических заболеваний у детей. - Ал-маты, 2004. - 143 с.
2 Маслак Е.Е., Лестева М.Ф., Алаторцева Е.В. и др. Дальневосточный медицинский жур-нал. - 2014. - №3.
3 Боровский Е.В. Терминология и классификация кариеса зубов и его осложнений // Клиническая стоматология. - 2004. - Т. № 1. - С. 6-9.
4 Даггал М.С., Керзон М. Е. Дж., Фэйл С. А., Тоумба К. Дж., Робертсон А. Дж. Лечение и реставрация молочных зубов // Иллюстрированное руководство, 2006. - 160 с.
5 ААЕ Consensus Conference Recommended Diagnostic Terminology. J Endod 2009; 35:1634.
6 AAPD. Guideline on Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth. Reference manual.; Vol. 3, № 5, P. 242-248.
7 I. Parisay, J. Ghoddusi, M. Forghani. A Review on Vital Pulp Therapy in Primary Teeth. Iran Endod J. 2015; 10(1): P. 6-15.
ТУЙ1Н
Макалада уакытша жэне туракты калыптаспаган тютерше витальд1 жэне девитальд1 пульпотерапи-янын Ka3ipri кездеп эдютерЫе сипаттама бертген. Балалардьщ аскынып кеткен кариесжщ диагностикасы мен емдеу сапасын арттыруга терминология мен классификацияньщ брздтИнщ кэжетплю керсеттген.
Туйжд1 сездер: пульпотомия, витальд1 жэне девитальд1 пульпотерапияньщ, балалык жас.
SUMMARY
The characterization of modern vital and nonvital methods of pulp therapy for primary and immature permanent teeth was presented in the article. The unified approach for terms and classifications choice are needed for purpose of improvement the extensive caries diagnostics and treatment.
Key words: pulpotomy, vital and nonvital pulp therapy, children's age.
