CC BY
20
28
Диагностика и коррекция метаболических нарушений у женщин
счета, ультразвуковую доплерометрию с подсчетом лодыжечно-плечевого индекса на аппарате Smartdop-30 (Япония). Уточняли наличие диабетической ретинопатии, диабетической нефропа-тии, проводили ренгенологическое исследование стоп в двух проекциях, выявляли факторы риска остеопороза. Определение МПК проводили методом DXA на оборудовании фирмы «Lunar (GE) Prodigy Advance». Измеряли суммарную МПК поясничного отдела позвоночника (L1 - L4) и проксимального отдела бедра по стандартной методике. Для изучения МПК стоп использовали программу исследования МПК кисти, реализованную на используемом денситометре. Оценку получаемых значений выполняли путем сравнения их с контрольными. Используя метод Гауссова определения интервала нормы, аномально низкими считали значения менее 2-х стандартных отклонений от среднего.
Все обследуемые имели диабетическую полиней-ропатию. Диабетическая ретинопатия встречалась у 77% женщин (непролиферативная - у 32%, препролиферативная - 39%, пролиферативная -6%). Нефропатия присутствовала у 64% больных (микроальбуминурия - у 35%, протеинурия -26%, ХПН - у 3%). Макроангиопатия нижних конечностей выявлена у 16% пациенток (2 степени -у 10%, 3 степени - у 6%). Медиасклероз артерий голеней обнаружен у 19% испытуемых. Два или более фактора риска остеопороза имели 84% женщин с СД 2 типа.
МПК позвоночника у испытуемых составила в среднем 1,104 ± 0,143 г/см2 (T-критерий = -(0,697 ± 1,155)), шейки бедренной кости -0,898 ± 0,143 г/см2 (T-критерий = -(0,994 ± 1,045)).
Нормальная МПК обнаружена у 14 женщин с СД, остеопороз - у 3, остеопения - у 14.
МПК стоп здоровых обследуемых составила в среднем 0,627 ± 0,053 г/см2 при нормальном распределении признака (р > 0,05 по критерию Шапиро - Уилка). За референтные приняты значения МПК стоп в пределах 0,521-0,733 г/см2. МПК стоп у больных СД составила в среднем 0,556 ± 0,078 г/см2 и была ниже, чем в группе контроля (р < 0,05). МПК правых и левых стоп не различалась между собой (р > 0,05).
Остеопения стоп выявлена у 11 (36%) женщин с СД, МПК у них была ниже 0,521 г/см2, существенно не отличаясь по количеству от низкой МПК центральных отделов скелета (у 17 человек -55%) (р > 0,05). В большинстве случаев (10 из 11) остеопения стоп сочеталась со снижением МПК основного скелета, но в одном - с нормальной МПК позвоночника и шейки бедра.
По данным корреляционного анализа, выявлена взаимосвязь МПК стоп с МПК позвоночника (г = 0,6, р < 0,05) и шейки бедра (г = 0,58, р < 0,05), возрастом больных СД (г = -0,52, р < 0,05), индексом массы тела (г = 0,52, р < 0,05), наличием менопаузы (г = -0,26, р < 0,05).
Не обнаружено взаимосвязей МПК стоп с характеристиками СД.
У половины женщин с СД 2 типа отмечается снижение МПК центрального скелета, что сопровождается развитием остеопении стоп приблизительно в 1/3 случаев. Вероятно, остеопения стоп у пациенток со 2 типом СД является отражением системного процесса и развивается под влиянием известных факторов риска остеопороза.
провоспалительные и протромботические факторы у женщин репродуктивного возраста с ожирением и метаболическим синдромом
Сметанина С. А., Суплотова Л. А., Плотников Н.В.
ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
Неблагоприятные метаболические последствия как избытка, так и недостатка жировой ткани свидетельствуют о значимости её секреторной активности для соматического и репродуктивного здоровья (Zhang Y. et al., 1994). По современным представлениям, ожирение ассоциировано с множеством заболеваний, которые часто суммируют-
ся как метаболический синдром (МС) с развитием инсулинорезистентности, сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, а также репродуктивных нарушений (Дедов И. И., Мельниченко Г. А., 2004; McGuire W. et а1., 2010). Ожирение и МС у женщин являются факторами риска развития хронической ановуляции, нару-
Т. 16, специальный выпуск, 2011 Вестник Ивановской медицинской академии
29
шений менструального цикла (олигоменореи или метроррагии), вторичной аменореи, бесплодия и перинатальной патологии (Прилепская В. Н., 2005).
Несмотря на интенсивное изучение, патологические механизмы, связывающие ожирение, инсули-норезистентность и отдельные компоненты МС, полностью не раскрыты. Исследования последних лет подтверждают участие в этом процессе адипоцитокинов, продуцируемых адипоцитами. Известно, что повышение содержания провоспа-лительных адипоцитокинов, протромботических факторов и хроническое системное воспаление приводят к ослаблению проведения инсулиново-го сигнала, усилению инсулинорезистентности, нарушению гемостаза, гомеостаза глюкозы и ли-пидов, что ведёт к развитию макро- и микрососудистых осложнений (Ройтберг Г. Е., 2007; Rotter V. et а1., 2003; Kowalska I. еt al., 2008). Понимание и адекватная оценка патогенетических маркеров у женщин, страдающих ожирением, в дальнейшем поможет выбрать оптимальный способ лечения и профилактики метаболических и репродуктивных нарушений.
Цель исследования - определить взаимосвязь уровня провоспалительных и протромботических факторов с наличием компонентов метаболического синдрома (IDF, 2005), инсулинорезистентности и репродуктивных нарушений у женщин.
Обследовано 397 женщин репродуктивного возраста 18-45 лет, из них 137 - с ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 (возраст - 24-35 лет, в среднем - 29 лет); 138 -с ИМТ 30 кг/м2 (возраст - 25-36 лет, в среднем -31 год) и более и 122 женщины с метаболическим синдромом (IDF, 2005) (возраст - 29-39 лет, в среднем - 33,5 года). Проведен сбор анамнеза, клинический осмотр, измерение массы тела, роста, окружности талии, артериального давления (АД), определение ИМТ. Исследование уровня провоспалительных и протромботических факторов (фибриногена, С-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-а), метаболических (глюкозы, триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)) и гормональных показателей (базаль-ный ИРИ) выполняли на автоматическом анализаторе «Chem Well +» производства «Awareness Technology» (США) в сыворотке крови, взятой из кубитальной вены натощак. Инсулинорезистент-ность оценивали с помощью индексов НОМА-IR и ТГ/ЛПВП.
Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel, Statistica 7.0. Данные представлены в виде относительных частот и медианы (Ме), интер-
квартильного размаха (IQS). Достоверность различий между признаками оценивали с помощью критериев Манна - Уитни и с2. Исследование взаимосвязи между признаками осуществляли с помощью коэффициента корреляции Спирмена (г). Критический уровень значимости принимали при р < 0,05.
Содержание интерлейкина было выше у женщин с МС (1,9 пг/мл [0,9; 4,1]) и ожирением (1,1 пг/мл [0,21; 2,2]) в сравнении с его значениями у женщин с ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 (0,4 пг/мл [0,0; 0,7]); р < 0,0001. Уровень фактора некроза опухоли -а у женщин с МС составил 1,53 пг/мл [0,0; 5,1] и был выше, чем у женщин с ожирением (0,75 пг/мл [0,0; 2,4]) и с нормальным ИМТ (0,54 пг/мл [0,0; 2,2]); р = 0,04.
В клинической практике чаще определяют уровень СРБ, на синтез которого влияют провоспа-лительные цитокины. Содержание СРБ было значимо выше у женщин с МС и ожирением, чем у женщин с ИМТ 18,5-24,9 кг/м2 (2,5 мг/л [1,1; 4,8] vs 1,86 [0,75; 3,3] и 0,65 мг/л [0,3; 1,6]); р < 0,0001.
Повышение концентрации фибриногена усиливает агрегацию тромбоцитов, приводит к нарушению системы фибринолиза и является характерным компонентом МС. Уровень фибриногена у женщин с ожирением и МС был выше, чем у здоровых и составил 3,6 г/л [3,2; 4,2] vs 2,8 г/л [2,5; 3,3], р < 0,0001.
Установлена ассоциация между концентрациями протромботических и провоспалительных факторов (г = 0,38; р = 0,0001), а также их взаимосвязь с антропометрическими показателями (ИМТ, ОТ) (г = 0,44; р = 0,00001).
У женщин с МС выявлены более высокие показатели индексов инсулинорезистентности НОМА-^ (4,17 [2,94; 6,83]) и ТГ/ЛПВП (1,47 [0,97; 2,1]) в сравнении с их значениями у женщин без метаболических нарушений (НОМА-^ - 1,99 [1,44; 2,33], ТГ/ЛПВП - 0,44 [0,36; 0,6]).
Установлена достоверная умеренная положительная взаимосвязь показателей инсулиноре-зистентности со всеми компонентами МС, а также с содержанием интерлейкина-6, СРБ и фибриногена. У женщин с ожирением и МС обнаружена ассоциация антропометрических показателей (массы тела, ИМТ, ОТ) и индекса НОМА-^ с развитием репродуктивных нарушений - олигомено-реи, бесплодия (г = 0,27, р = 0,00001 и г = 0,26, р = 0,00002). Выявлена взаимосвязь фибриногена с вторичной аменореей (г = 0,24, р = 0,04).
Таким образом, для женщин репродуктивного возраста с ожирением и МС характерно повышение уровня провоспалительных и протром-
