CC BY
59
МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТНОЙ ТКАНИ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
О.А. БЕЛЫХ1, Е.А. КОЧЕТКОВА2, Б.И. ГЕЛЬЦЕР2
'Краевой клинический центр охраны материнства и детства (г. Владивосток) 2Владивостокский Государственный Медицинский университет МЗ РФ
Цель исследования — оценка состояния минеральной плотности костной ткани (МПК) у молодых женщин с метаболическим синдромом.
Материалыг и методы1. Обследовано 64 пациентки с метаболическим синдромом (МС) в возрасте от 23 до 37 лет (средний возраст 28,5±4,7 года). Всем больным проводилось лечение, включающее нормализацию массы тела и терапию препаратами группы метформина и орлистата Группу сравнения составили 30 здоровыш женщин. У всех обследован-ныш оценивали минеральную плотность костной ткани с помощью двухэнергетической абсорбциометрии (БЕХА).
Результаты. У 40% женщин с МС диагностирован остеопенический синдром. Отмечено, что с увеличением гликемии, уровня инсулина и липидов в сыворотке крови наблюдается снижение МПК. При полном МС обнаружены значительно более низкие показатели костной плотности по сравнению с неполным синдромом.
Заключение. У больныгх МС отмечается снижение МПК до остеопении в шейке бедренной кости и большом вертеле.
Ключевые слова. Метаболический синдром, гиперинсулинемия, остеопороз, БЕХА.
В настоящее время общепринятой является классификация остеопороза (ОП) по этиопатогенети-ческому принципу, в основу которого положено его разделение на первичный (климактерический, сенильный и идиопатический) и вторичный [9]. Вместе с тем довольно высока и продолжает увеличиваться распространенность различных форм вторичного ОП, среди причин которого выделяют и эндокринные заболевания [6]. Избыток или недостаток секреции гормонов ведет к нарушению метаболизма костной ткани, развитию ОП и высокому риску переломов костей [8]. Эндокринные заболевания занимают лидирующую позицию в развитии вторичного ОП.
Особый интерес для клиницистов представляет изучение состояния костной ткани при метаболическом синдроме. Метаболический синдром характеризуется гиперинсу-линемией, инсулинорезистентностью, гиперлептинемией, нарушением липидного и углеводного обмена.
При инсулинорезистентности выявлено усиление экспрессии рецептора интерлейкина 6, что приводит к повышению остеокластической активности в костной ткани. В свою очередь, гипергликемия и выраженный осмотический диурез вследствие повышенной глюкозурии приводят к нарушению реабсорбции кальция и фосфора в почечных канальцах, к появлению гиперкальцийурии и фосфатурии, в результате этого возникает отрицательный баланс кальция.
В настоящее время очень мало имеется данных об изменениях в костной системе, при метаболическом синдроме.
Цель исследования состояла в оценке состояния минеральной плотности костной ткани у молодых женщин с метаболическим синдромом с помощью двухэнергетической абсорбциометрии (DEXA).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе Краевого центра планирования семьи и репродукции обследованы 64 пациентки с МС (средний возраст 28,5±4,7 года). В диагнозе также указывали степень выраженности избытка массы тела (по индексу массы тела — ИМТ, в норме — не более 24,9 кг/ м2), распределение жира (абдоминальное, глютеофеморальное, смешанное), наличие или отсутствие осложнений ожирения (осложненное или неосложненное) [4].
Для изучения углеводного обмена проводили перораль-ный глюкозотолерантный тест, измеряли уровень глюкозы (ммоль/л) и иммунореактивного инсулина (ИРИ, мкЕД/мл) натощак и через 120 минут после нагрузки глюкозы (75 г). Для косвенной оценки метаболического синдрома рассчиты-
вали индекс Caro, равный отношению содержания глюкозы к ИРИ и HOMA = (глюкоза натощак, ммоль/л) х ИРИ (мкЕД/ мл натощак) / 22,5. Критериями наличия МС у пациентов являлись значения индекса HOMA более 3,0 или индекса Caro менее 0,33 [2, 5]. В качестве критерия гиперинсули-немии (ГИ) рассматривали уровни ИРИ натощак более 25,0 мкЕД/мл. Для исследования липидного профиля определяли уровень холестерина и его фракций, а также триглицеридов. У всех обследованных измеряли уровень артериального давления (АД, мм. рт. ст.) по стандартной методике (норма АД — не выше 140/90 мм. рт. ст.).
У всех пациенток имело место ожирение 1—3 степени (ИМТ от 25 до 40 кг/м2). Длительность ожирения по данным анамнеза составила 12,4±2,6 года. 49 (52,6%) пациенток с МС отмечали повышенную массу тела с детства. У 60 (94%) больных выявлено абдоминальное ожирение. У больных с ожирением отмечалось повышение уровня ИРИ в сыворотке крови до 31,6±1,96 мкЕД/мл.
У 53 (82%) больных МС отмечено стабильное или тран-зиторное повышение систолического АД выше 150 мм. рт. ст., диастолического АД выше 90 мм. рт. ст., при этом у всех пациенток с абдоминальным ожирением наблюдалось повышение как систолического, так и диастолического АД. Длительность артериальной гипертонии по данным анамнеза составила 6,1±0,5 года. У 57 (89%) пациенток с МС выявлены дислипидемия (общий холестерин 6,3±0,15 ммоль/л, ХС ЛПВП 0,9±0,08 ммоль/л) и гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов 1,48±0,1 ммоль/л).
Все обследованные женщины с МС были распределены на 3 группы в соответствии с наличием у них различного сочетания (трех или четырех) наиболее изученных компонентов МС.
I группа — 15 (23%) больных с полным МС (сочетание АГ, абдоминального ожирения, дислипидемии, гиперин-сулинемии, НТГ или СД 2 типа);
II группу составили 38 (59%) женщин с сочетанием АГ, абдоминального ожирения, дислипидемии и без нарушения углеводного обмена;
III группа — 12 (18%) больных с сочетанием АГ, абдоминального ожирения, гиперинсулинемии, НТГ или СД 2 типа и без нарушений углеводного обмена (табл. 1).
Итак, в исследовании преобладали больные со 2—3 степенью ожирения и неполным метаболическим синдромом. При разных сочетаниях компонентов МС ожирение предшествует возникновению нарушений углеводного обмена (гиперинсулинемия, НТГ или СД 2 типа).
Лечение больных проводили по следующей схеме: сбалансированное рациональное питание (гипокалорийное
в период снижения массы тела и эукалорииное на этапе поддержания массы тела); физические нагрузки умеренной интенсивности; терапия препаратами группы метформина и орлистата.
В целом из исследования были исключены лица, имеющие другие возможные причины остеопороза и злоупотребляющие курением и алкоголем, а также больные, имеющие заболевания желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы либо применяющие глюкокортикоиды для лечения сопутствующих заболеваний.
Исследование МПК проводилось методом двухэнерге-тической рентгеновской абсорбциометрией (DEXA) на костном денситометре компании "Lunar" (США). МПК определялась в поясничных позвонках (L2—L4), в проксимальном отделе бедренной кости (шейки бедра (neck), в зоне Варда и в большом вертеле, а также исследовался общий показатель МПК проксимального отдела бедренной кости — Total hip и по программе "total body". Оценка МПК осуществлялась в г/см2 по BMD (Bone Mineral Density) и величине стандартного отклонения (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы (Т-критерий) здоровых лиц соответствующего пола. Согласно рекомендациям ВОЗ нормальная МПКТ диагностировалась при значениях Т-критерия от 1 SD до -1 SD включительно, остеопения — от -1 SD до -2,5 SD, а остеопороз — менее -2,5 SD. Контрольную группу составили 30 женщин МС, сравнимых с больными основной группы по возрасту и среднему уровню МПКТ, которые не получают антиостеопоротической терапии.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартного пакета программ Statistika 5,0. Сравнение МПК в группе обследованных проводили с использованием точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По результатам денситометрического исследования было выявлено, что в 40% случаев у пациенток с МС имеется снижение МПК от -1,0 до -1,8 SD по Т-критерию, то есть наблюдалась остеопения в одном из измеряемых участков. При оценке денситометрических показателей у женщин с МС определено снижение МПК в исследуемых отделах у пациенток с полным метаболическим синдромом, у больных с неполным МС снижение МПК зарегистрировано не было. Необходимо отметить, что отклонений, соответствующих остеопорозу, у женщин с МС нами не выявлено.
Поскольку остеопенические изменения развиваются неравномерно в различных отделах скелета, мы проанализировали денситометрические данные поясничных позвонков (L2—L4), состоящих преимущественно из трабекулярной костной ткани, и проксимального отдела бедра, представленного в основном кортикальной костной тканью. Нами установлено, что наиболее частое и выраженное снижение МПК выявлялось в отделах скелета с кортикальной костной тканью. Так, максимальное снижение МПК зарегистрировано в шейке бедра у 24 (37,5%) пациенток и большом вертеле — у 26 (40,6%) женщин с МС до уровня остеопении, в то время как снижение МПК в поясничном отделе позвоночника выявлено лишь у 4 (6,25%) женщин (табл. 2).
Межгрупповой анализ показателей МПК у пациенток с полным и неполным метаболическим синдромом выявил определенные различия. У пациенток с полным МС обнаружено снижение МПК до степени остеопении (Т total = -1,2±0,1 SD). При анализе денситометрического обследования участков скелета было установлено, что в 37% случаев МПКТ была снижена в сравнении с контрольной группой в проксимальном отделе бедренной кости (Т total hip = -1,76±0,4 SD; p<0,001), в 11% — в поясничном отделе позвоночника (№tal hip - критерий = -1,45±0,12 SD; p<0,01),
Таблица 1
Характеристика обследованных больных женщин
в зависимости от < ормы МС
Показатель Полный МС (I группа) Неполный МС
II группа III группа
Количество 15 (23%) 38 (59%) 12 (18%)
Возраст (лет) 38+1,6 25+1,8 37+1,6
АД по Короткову (мм. рт. ст.) 163,1+2,9 93,4+2,7 167,2+3,2 95,2+2,9 159,1+2,9 94,4+2,7
Степень ожирения (ИМТ, кг/м2) 36,8+0,8 37,3+0,8 25,3+0,6
Инсулин базальный, мкЕд/ мл 39,2+2,1 12+1,7 29,3+1,8
Длительность ожирения (лет) 15,8+1,2 10,1+0,9 12,5+1,9
Длительность НТГ или СД 2 типа (лет) 2,4+0,3 0 1,4+0,1
Общий холестерин, ммоль/л 6,84+0,15 6,4+0,13 5,12+0,11
Таблица 2
Минеральная плотность костной ткани у женщин с МС по сравнению с контрольной группой
Показатель МС (n=64) Р
МПК total Т total 1,188±0,2 0,4±0,09 >0,05 >0,05
МПК l2-l4 Т L2 L4 1,058±0,1 -0,65±0,09 <0,05 <0,05
МПК total hip Т total hip 0,929±0,18 -1,2±0,12 <0,05 <0,05
МПК neck Т neck 0,879±0,1 -1,2±0,12 <0,01 <0,01
МПК большого вертела Т большого вертела 0,821±0,1 -1,4±1,12 <0,01 <0,01
и у 15% женщин снижение МПК до уровня остеопении наблюдалось в обеих группах. У пациенток с неполным МС показатели МПК были снижены (T total = -0,6±0,09 SD; p<0,05). При этом у 33% больных выявлено снижение МПК в проксимальном отделе бедренной кости (Ttotal hip = -1,1±0,12 SD, p<0,01). Только у 16% женщин отмечалось снижение МПК в поясничном отделе позвоночника (Т L2— L4 = -0,51±0,08 SD, p<0,05) по сравнению с контролем, но в диапазоне нормальных величин.
При анализе показателей МПК в зависимости от углеводного обмена более низкие значения костной плотности были выявлены у больных с гипергликемией (BMDneck = 0,848±0,12 г/см2; p<0,05), гиперинсулинемией (BMDneck = 0,674±0,09 г/см2; p<0,05). При многофакторном пошаговом регрессионном анализе с включением в него показателей глюкозо-толерантного теста, массы тела и МПК были установлены положительная связь между массой тела (r=0,55; p<0,05) и отрицательная — между инсулином (r=-0,63; p<0,01) и Т-критерием при измерении общего показателя МПК проксимального отдела бедренной кости.
Мы провели корреляционный анализ с целью определения взаимосвязи между показателями МПК различных отделов сегмента и клинико-лабораторными параметрами. Минеральная плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника коррелировала с массой тела (r=0,54; p<0,05), глюкозой (г= -0,65; p<0,05) и инсулином (r= -0,53; p<0,05). При анализе МПК шейки бедра выявлены отрицательные корреляционные связи между Т-критерием и и уровнем глюкозы (r= -0,63; p<0,01), а также инсулина (r= -0,58; p<0,01).
Женщины с нормальными показателями МПК имели достоверно большую массу тела, чем пациентки с остеопе-ническим синдромом (100,4±13,4 кг против 89,2±12,8 кг).
При сравнении МПК в зависимости от клинико-лабора-торных показателей были определены более низкие значения плотности костной ткани у пациенток с дислипидемией: Т total hip = -0,9 ± 0,09 SD; p<0,05, Т L2—L4 = -0,5±0,05 SD; p<0,05, T neck = -1,7±0,3 SD; p<0,01. В этой же группе получены достоверно более высокие показатели холестерина ЛПНП (4,6±0,6 ммоль/л; p<0,01) и триглицеридов (1,41±0,2 ммоль/л; p<0,01).
Исследование МПК у больных МС в различных возрастных группах показывает, что с увеличением возраста пациенток степень выраженности костных изменений возрастает в зонах измерения шейки бедра и проксимального отдела бедренной кости. В группе 23—25 лет показатели костной плотности были в пределах нормативных значений; в группе 25—30 лет остеопения выявлена у 20% женщин; в группе 30—35 лет остеопения наблюдалась у 36% больных.
По результатам DEXA исследован также Z-критерий, который у больных МС в среднем составил -0,1±0,05 SD. Значительное его снижение до уровня остеопении (Z =-1,2±0,12 SD, p<0,01) определено в шейке бедренной кости и большого вертела. Мы провели расчет коэффициента корреляции для установления зависимости между Т- и Z-критериями. При этом выявлено, что между ними имеется тесная корреляционная зависимость у больных МС (r=0,98; p<0,001).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, сочетание нарушений углеводного и жирового обмена при МС приводит к изменениям МПК. Мы не выявили снижения МПК у женщин с МС до уровня остеопороза, однако у 40% пациенток диагностирован ос-теопенический синдром, выраженность которого нарастает от степени выраженности симптомов заболевания. Нами установлено, что на снижение МПК у женщин с МС влияют гипергликемия, гиперинсулинемия и дислипидемия и что частота развития остеопенического синдрома одинакова как при полном, так и неполном метаболическом синдроме. Однако выраженность остеопении была выше при полном метаболическом синдроме, в то время как у пациенток с ожирением и без нарушения углеводного и жирового обмена МПК находилась в пределах нормативных значений.
Примечательно, что снижение плотности костной ткани у молодых женщин с МС выявлено только в шейке бедренной кости и большом вертеле, что еще раз подчеркивает избирательность изменения МПК разных отделов скелета при различных заболеваниях и указывает на необходимость дифференцированного подхода к измерению МПК с помощью DEXA.
Итак, двухэнергетическая абсорбциометрия является ведущим диагностическим методом, позволяющим объективно оценить состояние МПК при МС. В частности, данный метод позволил выявить ранние, доклинические стадии остеопороза у значительного количества молодых женщин, страдающих как полным, так и неполным МС, что уже на данном этапе исследования позволяет выделить группы риска развития остеопороза в будущем: пациенты с полным МС и неполным МС, характеризующимся гипергликемией, гиперинсулинемией и дислипидемией.
SUMMARY
Condition of bone mineral density in patients wish metabolic syndrome.
Aim: the estimation of bone mineral density's (BMD) condition in young woman this metabolic syndrome.
Materials and methods: 64 patients this metabolic syndrome (from 23 to 37 years) was inspected. BMD is estimated DEXA. All patients got treatment, including normal of body mass and therapy off metformin and Orlistat. Control group was consisted by 30 women. All patients were estimated bone mineral density.
Results. 40% women wish metabolic syndromes were diagnosing the osteopenic syndrome. Mark that the decrease BMD depends from glycemia, insulin and lipid in blades. The figures of BMD in metabolic syndrome significant decrease in full metabolic syndrome.
Conclusion. Patients wish metabolic syndrome were marked decrease BMD to osteopenia in the neck and trochanter.
Key words: metabolic syndrome, hyperinsulinemia, and osteoporosis, DEXA.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И., Креминская В.М. //Особенности лечения инсулиннезависимого сахарного диабета. Тер. архив. 1996. №10. С. 5—11.
2. Бутрова С.А. // Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении. Лечащий врач. 1999. №7. С. 3—36.
3. Бутрова С.А. // Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. Русский медицинский журнал. 2001. Т.9, №2. С. 56—60.
4. Гинзбург М.М. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение. Самара: Парус, 2000. 160 с.
5. Григорян О.Р., Чернова Т.О., Анциферов М.Б. // Коррекция инсулинорезистентности у женщин в постменопаузе. Проблемы репродукции. 2001. Т.7, №4. С. 53—61.
6. Девид В., Демпстер Р.Л. Патогенез остеопороза. // Настоящее и будущее костной патологии. 1997. №3. С. 797—802.
7. Кивва В.Н. Метаболический синдром у мужчин пожилого и старческого возраста и его лечение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ростов-на-Дону, 2000. 38 с.
8. Кочеткова Е.А. Патогенетические, диагностические и фармакотерапевтические аспекты остеопенического синдрома у больных хронической обструктивной болезнью легких (клинико-экспериментальные исследования). // Дис. ... докт. мед. наук. — Благовещенск, 2002. 320 с.
9. Лазебник Л.Б, Мариченко С.Б. Остеопороз: Методическое руководство. Москва. 1997.
10. Панков Ю.А. Жировая ткань как эндокринный орган, регулирующий рост, половое созревание и другие физиологические функции: Обзор. // Биохимия. 1999. Т.64, №6. С. 725—734.
11. Brunner L., Levens N. // Curr Clin. Nutr. Metab. Care. 1998. Vol.1, N6. Р. 565—571.
12. Chan J.M., Rimm E.B., Colditz G.A. et al. // Diabetes Care. 1994. N17. Р. 961—969.
13. Jensen L., Kollerup G., Quaade F., Sorensen O. // J. Bone miner. Res. 2001. V. 16, N1. Р. 141—147.
14. Kopf D., Muhlen I., Kroning G., Sendzik I. et al. // Мetabolism. 2001. V. 50, N8. Р. 929—935.
15. McCarty M.F. // Med. Hypotheses. 1995. Vol.45, N3. Р. 241—246.
16. Schindler R., Mancilla J., Endres S. et. al. // Blood. 1990. V. 75. Р. 7—40.
17. Tsigos С., Papanicolaou D.A., Defensor R. et. al. // Neu-roendocrinology. 1997. V. 66. Р. 54—62.
18. Walder K., FillipsS, Clarc S. // J. Endocrinol. 1997. V.155. P. 5—7.
