CC BY
92
ПРОГРАММЫ ИНТЕГРАЦИИ СИСТЕМЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Б ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
СИРОТКИНА Е.Н.,
аспирант,
Южный федеральный университет, e-mail: [email protected]
Одним из основных факторов создания системы качественной и доступной медицинской помощи является наличие единых для всей территории Российской Федерации порядков и стандартов оказания медицинской помощи при наиболее распространенных и социально-значимых заболеваниях и патологических состояниях. Поэтому данная статья является актуальной.
Ключевые слова: стандарты медицинской помощи; государственные гарантии; система менеджмента качества медицинских услуг.
One of major factors of création of system of high-quality and available médical care is existence uniform for all territory of the Russian Federation of orders and standards of rendering of medical care at the most widespread and social and significant diseases and pathological conditions. Therefore this article is actual.
Keywords: standards of medical care; state guarantees; quality management system of medical services.
Коды классификатора JEL: 111, R58.
Стандарты медицинской помощи разрабатываются в соответствии с показателями Программы государственных гарантий, и их выполнение гарантируется гражданам на всей территории Российской Федерации. Как уже было описано ранее, стандарт медицинской помощи - это эталон, образец, принимаемый за исходный для сравнения. Стандарт устанавливает комплекс норм, требований и правил к лечебно-диагностическому процессу и утверждается органом управления здравоохранением. Также стандарт может быть разработан на организацию работы, на фондовооруженность работника, на оснащение медицинской организации техникой и инвентарем и т. п. Стандарты медицинской помощи устанавливают обязательные требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения.
Современный этап стандартизации в здравоохранении основан на создании клинических руководств и протоколов ведения больных. При этом определяющим является не анализ «типичной практики», а научные доказательства эффективности и безопасности медицинских вмешательств, полученные в проведенных по единой методике исследованиях. Клинические руководства создаются отдельно по каждой конкретной проблеме: нозологической форме, синдрому или даже симптому.
Медико-экономические стандарты (МЭС) - это стандарты качества оказания медицинской помощи (услуг), содержащие экономические показатели, необходимые для определения стоимости (цены) медицинской помощи (медицинских услуг) и проведения других экономических расчетов.
Отечественные исследователи определяют медико-экономические стандарты как стандарты качества оказания медицинской помощи (услуг), определяющие не только ее профилактические и клинические аспекты (виды клинического вмешательства, диагностических и лечебных процедур и т. п.), но также один или несколько ее экономических параметров (объем, средняя продолжительность больничного или амбулаторного лечения, количественное выражение затрат материальных ресурсов и т. п.), которые служат основанием для определения стоимости (цены) медицинской помощи (услуги) и проведения других экономических расчетов.
Рассмотрим пример системы менеджмента качества при разработке и создании медико-экономических стандартов в здравоохранении Ростовской области
При разработке и создании медико-экономических стандартов в здравоохранении Ростовской области для использования в режиме автоматизированной информационной системы стандартизации (АИСС) важнейшим является
© Е.Н. Сироткина, 2012
ТЕRRА ECONOMICUS ^ 2012 ^ Том 10 № 3 Часть 2
ТЕRRА ECONOMICUS ^ 2012 ^ Том 10 № 3 Часть 2
нормативное обеспечение системы стандартизации и соблюдение законов в области охраны здоровья граждан, Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ и Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью.
С целью реализации вышеперечисленных принципов при разработке нормативных документов по созданию МЭС была создана экспертная группа по рассмотрению нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении области.
В состав экспертной группы вошли все главные специалисты (ГС) Минздрава Ростовской области, каждый из ГС возглавил работу над МЭС экспертной группы по своему профилю (рис. 1).
Процесс разработки и внедрения МЭС включал следующие этапы:
♦ формулировка и обоснование предложения по разработке конкретного профильного МЭС для соответствующего уровня оказания (реализация принципа значимости);
♦ соотнесение предлагаемых требований, норм и правил с существующей законодательной и нормативной базой (реализация принципа актуальности и комплексности);
♦ экспертиза структуры документа и содержащихся в нем требований, апробация и опытная эксплуатация документа (реализация принципов консенсуальности и проверяемости);
♦ рассмотрение результатов экспертиз и опытной апробации, внесение дополнений и изменений.
Создание экспертных групп по разработке и рассмотрению нормативных документов в системе стандартизации в здравоохранении
Изучение имеющихся протоколов ведения больных или разработка недостающих ПВБ на основе моделей пациентов
Изучение разработанных и утвержденных федеральных стандартов специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи
Определение необходимого числа МЭС для оказания первичной медико-санитарной помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях
Стационарные условия лечения (круглосуточный стационар, ДСС)
Амбулаторно-поликлинические условия (дневной стационар при поликлинике, ДСД)
Оперативное Консервативное Оперативное Консервативное
лечение (терапевтическое) лечение (терапевтическое)
лечение лечение
Взрослые Дети Взрослые Дети Взрослые Дети Взрослые Дети
1 г
* а
Направление МЭС для работы в ЛПУ соответствующего уровня _____________+______________________________________________________+
Внесение изменений в МЭС в соответствии с требованиями медицинской науки, современных медицинских технологий и лекарственного обеспечения
Рис.1. Логическая схема формирования МЭС
В каждом из этапов: разработка, рецензирование (экспертиза) и апробация МЭС - принимали участие не менее трех групп специалистов.
В основу всех разрабатываемых МЭС в здравоохранении Ростовской области положены протоколы ведения больных и федеральные стандарты.
Наряду с диагностическими и лечебными услугами МЭС включают обеспечение лекарственными средствами. Обязательные требования к лекарственному обеспечению включают фармакотерапевтические группы и препараты необходимых и важнейших лекарственных средств, как правило, по перечню государственного реестра лекарственных средств (ГРЛС), а также по перечням, формируемым главными специалистами Минздрава МО и необходимым для обеспечения наиболее эффективного лечения заболевания. Наряду с указанием фармакотерапевтических групп протоколы ведения больных включают формулярные статьи, содержащие сведения о различных вариантах применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных средств, схемах и особенностях их назначения и применения. При этом все наименования лекарственных средств в МЭС даны в международных непатентованных наименованиях (МНН).
Помимо перечней услуг и лекарственного обеспечения, протокол включает также:
♦ уровни и условия оптимального оказания медицинской помощи для конкретного заболевания;
♦ требования к режиму лечения или реабилитации;
♦ требования к диетическим назначениям и ограничениям;
♦ возможные исходы для данной модели, с учетом каждого этапа диагностики и лечения, временных параметров достижения исхода и характеристики исхода;
♦ стоимостные характеристики протокола.
Вся информация, необходимая для определения ресурсов и расчета стоимости конкретной клинической технологии, и порядок этого расчета могут быть определены как медико-экономический стандарт.
Нормирование ресурсов и учет их стоимости (в том числе рыночной) позволяет использовать единую методику расчета стоимости МЭС и его тарифа.
При создании методики расчета тарифа за основу было принято, что МЭС - это стоимостной эквивалент стандартизированной технологии диагностики и лечения однородных групп заболеваний с использованием в ценообразовании нормативного подхода расходования средств и нормативов времени на производство медицинских услуг.
В процессе практической работы по МЭС осуществляется корректировка по длительности лечения, порядку учета медицинских услуг, условных единиц трудозатрат (УЕТ) и др. с учетом современных медицинских технологий и рациональных форм организации медицинской помощи.
На основе анализа заболеваемости и смертности населения Ростовской области по величине и структуре использовалась нозологическая модель формирования клинического протокола (модели пациента), как это было принято при разработке стандартов стационарной и амбулаторно-поликлинической специализированной (высокотехнологической) помощи на федеральном уровне.
Основное назначение МЭС - возможность ценовой и ресурсной интерпретации конкретной клинической технологии лечения (диагностики, реабилитации и т.п.) тех или иных диагнозов (групп диагнозов). Денежное выражение технологии лечения позволяет использовать МЭС в качестве финансовых нормативов планирования медицинской помощи в условиях рыночных цен на все виды ресурсов и регулируемых цен (тарифов) при оплате оказываемой медицинской помощи за счет государственных или страховых источников.
Международная классификация болезней десятого пересмотра описывает многообразие всех возможных болезней (состояний, синдромов и симптомов) более чем 12 тыс. нозологических единиц, которые объединяются в рубрики и классы болезней. Возможность лечения конкретного диагноза посредством применения различных клинических технологий и разнообразных фармакологических наборов многократно увеличивает возможное число МЭС и делает задачу финансового и ценового нормирования чрезвычайно сложной технической проблемой.
При практической разработке медико-экономических стандартов и определении стоимости ресурсов, используемых при их реализации, необходимо определить минимальное число МЭС, с помощью которых можно обеспечить финансовое планирование медицинской помощи и ее финансирование производителями медицинских услуг (учреждениями здравоохранения).
Анализ персонифицированных данных оказанной медицинской помощи с выделением лечебного профиля, диагноза, возраста пациента и типа медицинской технологии (хирургический и терапевтический блоки) позволяет сформировать задание на первоочередную разработку МЭС, описывающих медицинскую помощь по 90 % всех случаев.
Работа по стандартизации в здравоохранении в Российской Федерации началась в 1992 г., тогда же появился первый классификатор услуг в здравоохранении. В первые годы эта деятельность осуществлялась Минздравом России совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Госстандартом в соответствии с решением совместной Коллегии от 03.12.1997, которым была поставлена цель — сформировать систему стандартизации в здравоохранении.
В тот же период были заложены основные положения и принципы стандартизации в здравоохранении, основанные на методах доказательной медицины.
Целью стандартизации было определено повышение качества профилактических и лечебно-профилактических мероприятий, решение задач сохранения и улучшения здоровья населения. Тогда же были сформулированы основные задачи в области стандартизации в здравоохранении, а именно[1]:
♦ нормативное обеспечение реализации законодательства в области охраны здоровья граждан;
♦ создание единой системы оценки показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг, установление научно обоснованных требований к их номенклатуре, объему и качеству, обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи, а также нормативное обеспечение сертификации и оценки качества медицинских услуг;
ТЕRRА ECONOMICUS ^ 2012 ^ Том 10 № 3 Часть 2
ТЕRRА ECONOMICUS ^ 2012 ^ Том 10 № 3 Часть 2
• установление требований к условиям оказания медицинской помощи, эффективности, безопасности, совместимости и взаимозаменяемости процессов, оборудования, инструментов, материалов, медикаментов и других компонентов, применяемых в здравоохранении;
• нормативное обеспечение метрологического контроля;
• установление единых требований к лицензированию и аккредитации медицинских учреждений, подготовке, аттестации и сертификации специалистов;
• создание и обеспечение функционирования систем классификации, кодирования и каталогизации в здравоохранении;
• нормативное обеспечение контроля и надзора за соблюдением требований нормативных документов.
В основу работы по стандартизации в здравоохранении были заложены:
■ принцип единообразия (единый порядок разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных документов, надзора и контроля за соблюдением требований нормативных документов по стандартизации);
■ принцип значимости (социальная, научная и экономическая целесообразность);
■ принцип актуальности (соответствие требований законодательству Российской Федерации, международным нормативным документам и современным достижениям науки);
■ принцип комплексности (согласование предъявляемых к объектам стандартизации требований между собой);
■ принципы контроля заданных в нормативных документах требований (объективными методами);
■ принцип согласия (взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации).
При разработке стандартов учитывался опыт передовых западных стран, в том числе Германии, Голландии, Великобритании, Канады и Франции. Например, в Великобритании Национальным институтом качества клинической помощи работа по созданию единых национальных руководств проводится на основе системы доказательств.
Организация системы стандартизации в здравоохранении предполагает решение как организационнотехнических задач, так и задач нормативного обеспечения.
Результатом решения организационно-технических задач стало создание отраслевой службы стандартизации, обеспечивающей организацию разработки, согласования, принятия и введения в действие нормативных документов, контроля за выполнением их требований.
Следует отметить, что создание стандартов не является конечной точкой развития процесса модернизации здравоохранения, стандарты являются частью всей системы управления или обеспечения качества медицинской помощи.
Объектом стандартизации является продукция, работы (процессы) и услуги, которые в равной степени относятся к материалам, компонентам, оборудованию, системе, их совместимости, правилам, процедурам, функциям, методам или деятельности.
Основными объектами стандартизации в здравоохранении являются:
• организационные технологии;
• медицинские услуги;
• технология выполнения медицинских услуг;
• техническое обеспечение выполнения медицинских услуг;
• качество медицинских услуг;
• квалификация персонала;
• производство и качество лекарственных средств и медицинской техники;
• учетно-отчетная документация;
• информационные технологии;
• экономические аспекты здравоохранения.
Наиболее важным, сложным и значимым объектом стандартизации являются медицинские услуги. Необходимость стандартизации медицинских услуг определяется потребностями здравоохранения, медицинского страхования и является основой для оценки качества, экономических показателей, расчета подушевых нормативов и т. д.
Как уже было отмечено, мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость, являются медицинской услугой. Начальным этапом стандартизации в сфере оказания медицинских услуг является определение системы их классификации.
Медицинские услуги были разделены на простые, сложные и комплексные, по функциональному назначению — на лечебно-диагностические, профилактические (диспансеризация, вакцинация, физкультурно-оздоровительные мероприятия), восстановительно-реабилитационные и транспортные. В процессе стандартизации медицинских услуг было предусмотрено формирование требований к условиям их выполнения, медицинским технологиям (протоколам ведения пациентов) и результатам (исходам), позволяющих объективизировать оценку качества оказания медицинской помощи. При этом нормативные документы могли содержать как минимально необходимый, так и рекомендуемый уровень требований.
В период с 1998 по 2002 гг. Минздравом России был разработан ряд основополагающих документов:
ОСТ 91500.09.0001-1999 «Протоколы ведения больных. Общие требования»;
ОСТ 91500.01.0002-2000 «Порядок апробации и опытного внедрения проектов нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении»;
ОСТ 91500.01.0001-2000 «Порядок разработки, согласования, принятия, внедрения и ведения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении»;
ОСТ 91500.01. 0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении»;
ОСТ 91500.01.0006-2001 «Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов по стандартизации в здравоохранении»;
ОСТ 91500.01.0007-2001 «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения» [2. с. 25].
В соответствии с перечисленными стандартами велась разработка национальных протоколов ведения больных и других документов системы стандартизации в здравоохранении.
С введением в действие Федерального закона от 27.12.2007 № 184-ФЗ «О техническом регулировании» вопрос о существовании отраслевой стандартизации был поставлен под сомнение. В этом Законе были даны определения технического регламента и стандарта, причем в качестве документов системы стандартизации, используемых на территории Российской Федерации, определены национальные стандарты, правила стандартизации, нормы и рекомендации в области стандартизации, классификаторы и стандарты организаций.
В Послании Федеральному собранию РФ 26.05.2004 Президент Российской Федерации В.В. Путин указал, что разработка стандартов медицинской помощи является одним из важнейших направлений развития здравоохранения — «...гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны. И по каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг — с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями и условиями оказания медицинской помощи. Причем такие стандарты должны действовать в каждом населенном пункте Российской Федерации. И только дополнительная медицинская помощь и повышенный уровень комфортности ее получения должны оплачиваться пациентом».
Всего на настоящий момент Минздравсоцразвития России разработано и утверждено 683 федеральных стандарта оказания медицинской помощи. Пик данной работы пришелся на 2006 г., когда было утверждено 329 стандартов. Из общего числа федеральных стандартов отдельно можно выделить стандарты санаторно-курортной медицинской помощи — 19 стандартов (3 % от общего количества стандартов) и стандарты высокотехнологичной медицинской помощи — 318 стандартов (46 % от общего количества стандартов) [3].
Федеральным законом от 31.12.2005 № 199-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» к полномочиям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации отнесено право установления региональных стандартов медицинской помощи в объеме не ниже стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.
По данным Росздравнадзора, в 2009 г. число субъектов Российской Федерации, имеющих надлежащий уровень правовой обеспеченности по вопросам контроля качества медицинской помощи, возросло до 62 субъектов (в 2008 г. — 18 субъектов). По федеральным стандартам медицинской помощи работают практически все (95 %) субъекты Российской Федерации.
Только региональные стандарты медицинской помощи применяются в Ставропольском крае, Вологодской, Липецкой и Мурманской областях, Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах. В 2009 г. Росздравнад-зором отмечена активизация в субъектах Российской Федерации работы по адаптации утвержденных федеральных стандартов медицинской помощи с учетом особенностей регионов России, а также по разработке региональных стандартов медицинской помощи, не установленных Минздравсоцразвития России.
Наиболее стандартизованными являются такие профили оказания медицинской помощи, как хирургия, педиатрия, терапия, акушерство и гинекология.
Значительное число региональных стандартов разработано и применяется в Курганской области (18102), Республике Башкортостан (13274), Удмуртской Республике (12653), Липецкой области (10256), Мурманской области (10051), Республике Хакасия (6400), Свердловской области (3500), Нижегородской области (3016), Томской области (2495), Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах (2133) [4].
В то же время наименьшее число стандартов медицинской помощи (федеральных и региональных) внедрено в Брянской области (195 и 0 соответственно), Калужской области (186 и 86), Кабардино-Балкарской Республике (130 и 2), Республике Адыгея (103 и 0), Пермском крае (113 и 57), Красноярском крае (26 и 49) и Еврейской автономной области (20 и 26).
Контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи возложен в соответствии с полномочиями, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 №323, на Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Федеральным законом от 29.12.2006 № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» ответственность по контролю за соблюдением качества оказания медицинской помощи разграничена. К полномочиям Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, отнесено осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения).
ТЕRRА ECONOMICUS ^ 2012 ^ Том 10 № 3 Часть 2
ТЕRRА ECONOMICUS ^ 2012 ^ Том 10 № 3 Часть 2
Таким образом, к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации относится контроль за соответствием качества медицинской помощи, оказываемой в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анопченко Т.Ю., Боева К.Ю., Мошкин И.В., Чернышев М.А. Роль инновационно-инвестиционного фактора в обеспечении модернизации экономики на современном этапе. Малый инновационный бизнес в аспекте модернизации российской экономики / Под ред. А.Н. Плотникова. Саратов: Академия Бизнеса, 2012.
2. Матвеева М. Менеджмент качества на пороге XXI в. // Стандарты и качество. 2004. № 12.
3. Черемных С.В., Семенов И.О., Ручкин В.С. Структурный анализ систем: ЮЕБ-технологии. М.: Финансы и статистика, 2001.
4. Швец В.Е. «Менеджмент качества» в системе современного менеджмента // Стандарты и качество. 2004. № 6.
