CC BY
8
Summary
POSSIBILITIES OF MEDICAMENTAL CORRECTION OF CHRONIC SYSTEMIC INFLAMMATION IN ISCHEMIC HEART DISEASE Chekalina N.I.
Key words: ischemic heart disease, atherosclerosis, chronic systemic inflammation, medicines with anti-inflammatory properties.
The review presents modern approaches to the therapy of coronary heart disease by affecting the inflammatory component of the pathogenesis of atherosclerosis. The mechanisms of anti-inflammatory action of drugs at epigenetic, molecular, cellular levels are described. The results of multicenter clinical trials and meta-analyzes confirming the anti-inflammatory activity of the given preparations, as well as the results of individual researchers, are widely covered. The main links of the pathogenesis of atherosclerosis — the morphological basis of coronary heart disease — from the point of view of systemic inflammation and the possibility of drug exposure to them are indicated. The decisive role of immunocompetent cells and endothelium in the formation of atherosclerotic vascular lesion by implementing chronic systemic inflammation, the key factor of which is the nuclear factor kappa B, and the medicines that can suppress its transcription activity are indicated. The newest directions in the development of anti-atherosclerotic drugs with anti-inflammatory mechanism of action, intermediate experimental and clinical results, and prospects of their application are presented.
УДК 616.37-002.3-06-022.7-089:616-07
Черкун О.Ю., Кас'ян В.В., Калюжка А.С., Шейко В.Д.
ПРОГНОЗУВАННЯ ЕТАПНИХ Х1РУРГ1ЧНИХ ВТРУЧАНЬ ПРИ 1НФЕКЦ1ЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕННЯХ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТУ
ВДНЗУ «Украшська медична стоматолопчна акаде1^я», м. Полтава
Останн'ш часом з'являються роботи про роль гормонiв щитопод'бно'У залози у прогнозуванн роз-витку бактер'ально'У ¡'нфекцУУ. На сучасному етап для д'агностики гншно-септичних ускладнень (ГСУ) використовують визначення сeрологiчних мaркeрiв запалення: прокальцитонну, С-реактивного блку. Проте використання цих мaркeрiв не дозволяе достов'рно визначити meрмiни для етапного хiрургiчного втручання при iнфекцйно-септичних ускладненнях деструктивного панкреатиту. Синдром низького трийодтиронну (синдром lowT3) е предиктором синдрому полорган-но'У недостатностi та несприятливого пeрeбiгу соматичноУ патолога. При панкреатитi даний синдром не вивчався. Очкуеться, що синдром lowT3 пдвищить прогностичну значимсть прокальци-тонну, i дасть змогу чтко визначати meрмiни для етапного хiрургiчного лкування iнфeкцiйно-септичних ускладнень деструктивного панкреатиту.
Ключов1 слова: деструктивний панкреатит, синдром lowT3, Ыфекцмно-септичы ускладнення, етапна некрсеквестректом1я.
Гострий панкреатит (ГП) е одним iз найтяж-чих хiрургiчних захворювань оргашв черевноТ порожнини з високою летальнютю.
За даними рiзних авторiв захворюванють на ГП складае вщ 8,6 до 47 на 10 000 населення. Деструктивы форми цього захворювання розви-ваються у 15-25% па^енИв. Загалом леталь-нють при гострому панкреатин становить 4-15%, при деструктивному гострому панкреатин (ДГП) досягае 60%. В УкраТш захворюванють на ГП ко-ливаеться в межах 9-17 на 10 000 населення. В свою чергу, ДГП розвиваеться приблизно у 1520%, а в деяких регюнах — до 30% хворих на ГП [10].
Консервативне ведення па^енИв з ДГП в пе-ршi два тижш захворювання е загальноприйня-тою тактикою. Вщтермшування проведення опе-рацп та застосування останшх досягнень штен-сивноТ терапп дозволило вщчутно знизити лета-льнють вщ ДГП на раншх стадiях до 35% [9]. По-чинаючи з третього тижня захворювання, основ-ним чинником, що зумовлюе летальнють вважа-ють гншно-септичш ускладнення (ГСУ). Рання
дiагностика останшх мае остаточне значення для вибору оптимально'' хiрургiчноТ тактики. Проведення комп'ютерноТ томографп оргашв черевноТ порожнини чи бактерюлопчний аналiз матерiалу, отриманого при тонкоголковш пункцп, е стандартними та обов'язковими методами дiа-гностики ГСУ, проте в першому випадку «спе-цифiчнi» пухирц газу можуть свщчити не про шфкування вогнища некрозу, а про його зв'язок з просвтом травного каналу [3]. Бактерюлопчне дослщження матерiалу, взятого при тонкоголковш пункцп, займае певний промiжок часу, та i за даними л^ератури майже у третиш випадш результат е хибнонегативним; до того ж не завжди е можливють для проведення самоТ пункцп вна-слщок вщсутносп «ехо-вкна» [2,5].
Отже, незважаючи на велику ктькють шфор-мацп щодо дiагностики та лкування ДГП, летальнють при даному захворюванн все ще зали-шаеться досить високою. Незважаючи на те, що близько третини хворих на ДГП помирае через розвиток ГСУ, лкувальна тактика ^еТ категорп па^енИв залишаеться ч^ко не визначеною. В
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологгчна академя»
даний час нерозробленими залишаються 4ítkí критерп або методики для прогнозування виник-нення цього типу ускладнень.
Мета роботи. На n^c^i аналiзу л^ератури оцiнити можливоcтi застосування синдрому lowT3 у прогнозуваннi гнiйно-cептичних ускладнень при деструктивному панкреатитк
На думку деяких авторiв, при стерильному панкреонекрозi cтупiнь деструкци пщшлунковоТ залози корелюе з ступенем органноТ дисфункцп, в той час як при шфкованому панкреонекрозi cпоcтерiгаютьcя бiльш виражен органнi пору-шення. Тому для прогнозування гншно-септичних ускладнень можливе використання шкал динамiчного визначення функцюнального стану пацiента - SAPS II, APACHE II та ступеня органноТ дисфункци — MODS, SOFA та ш. [4].
Шкала APACHE II тривалий час з усшхом за-стосовувалася для монiторингу стану «критич-них» хворих. Застосування цiеТ шкали для прогнозування перебiгу Гп дозволяе ранiше, нiж при використанн шкал Ranson або Imrie передбачи-ти подальший перебiг ГП: ктькють балiв 8 або бiльше за шкалою APACHE II через 24 години свщчить про наявнють тяжкоТ форми захворю-вання (чутливicть 71%, cпецифiчнicть 92%). Сума балiв 15 або вище через 48 годин пюля початку панкреатичноТ атаки cвiдчить про летальний характер переб^у ГП. На думку багатьох дослщ-никiв, шкалi APACHE II влаcтивi велика специ-фiчнicть i точнють при оцiнцi ступеня тяжкост стану хворих з ДГП. Па^енти з некротичним панкреатитом, у яких протягом 24-48 год. вщ початку захворювання показник шкали APACHE II не перевищуе 8, зазвичай виживають. При пока-зниках бтьше 8 cпоcтерiгаетьcя пiдвищення ле-тальност [2]. В одному з кл^чних доcлiджень показано, що рiвень летальност серед пацiентiв iз ДГП не перевищував 4% при значены шкали APACHE II менше 9. При значеннях 11-15 балiв летальнють зростала до 16%, 16-20 балiв — склала 33%. Використання ^еТ системи дозволяе точыше прогнозувати розвиток летального наслщку у пацiентiв iз важким перебiгом ГП. Переваги ^еТ шкали полягають в тому, що вона може бути використана у будь-який момент часу для оцшки як тяжкост стану хворого з панкрео-некрозом, так i ефективност застосованоТ тера-пп. На думку деяких дослщниш, недолiком ^еТ системи е IT cкладнicть, що дещо обмежуе IT застосування в кл^чнш практицi. Отже, використання шкали APACHE II у хворих з ГП дозволяе виявити групу па^етчв iз тяжким переб^ом захворювання i високим ризиком розвитку летального кшця з бтьшою вiрогiднicтю в порiвняннi з використанням шших прогностичних систем [4].
Шкала SOFA (Sequentially Organ Failure Assessment) протягом останшх роюв отримала майже таке ж широке визнання, як i шкала
APACHE II. Icнуючi на сьогодн дослщження свн дчать, що при гоcпiталiзацiТ у па^етчв з ГП про летальний кшець захворювання cвiдчить ктькють балiв за шкалою SOFA 8 або бтьше та 6 чи бтьше через 48 годин пюля надходження патента до стацюнару. У 2017 р. зпдно Консенсусу у вщношенш сепсису та септичного шоку для визначення поняття сепсису використовуеться критерш qSOFA (Quick SOFA): частота дихання >22 / хв., порушення cвiдомоcтi, cиcтолiчний ар-терiальний тиск <100 мм рт. ст. [6].
Проте дат шкали не рекомендовав для оцшки тяжкосп стану в динамщ^ тому Тх cамоcтiйне використання не дае змогу в повнш мiрi визна-чати подальшу тактику лiкування.
На сучасному етат, для дiагноcтики ГСУ ви-користовують визначення cерологiчних маркерiв запалення: прокальцитонiну, С-реактивного бт-ку. С-реактивний бток - маркер дiагноcтики ГСУ при ДГП. Проте його рiвень в плазмi кровi може залишатися пщвищеним ще декiлька дыв пicля cанацiТ iнфекцiйно-cептичного осередку при ДГП, що не дае змогу правильно оцшювати адекватнють хiрургiчного прийому. Вщомо та-кож, що пщвищення рiвня прокальцитонiну вище 1,8 нг/мл при гострому панкреатин вказуе на розвиток шфекцшних ускладнень. Рiвень цього гормону у сироватц кровi 3,8 нг/мл i бтьше е предиктором розвитку панкреатогенноТ шфекци та cмертi з чутливютю 79% i cпецифiчнicтю 93%. Але пщвищення рiвня прокальцитонiну нерщко пов'язане з iншими станами, такими як вiруcнi iнфекцiТ, вагiтнicть, злоякюы захворювання то-що, i може бути не рщко хибно-позитивним. Як наслщок, це не дае змоги з точнютю визначати оптимальний термш для етапного хiрургiчного втручання (етапних некрсеквестректомш) [1].
Оcтаннiй часом все бтьше уваги придтяеть-ся визначенню гормошв щитоподiбноТ залози при рiзного роду захворюваннях. Сучаcнi уяв-лення про фiзiологiчнi ефекти тиреоТдних гормошв дозволяють визначити фундаментальну роль щитоподiбноТ залози в процесах бюенерге-тики i росту оргашзму. Встановлено, що близько 40% Т4 перетворюеться на Т3 шляхом моноде-йодування (найбтьше в печiнцi - 40% та нирках - 20%). Майже така ж ктькють Т4 в екстратирео-Тдних тканинах перетворюеться в зворотнш Т3. Тривалий час зворотнш Т3 вважали малоактив-ним гормоном, проте зараз вважаеться що цей гормон сприяе моб^зацп жиру, тим самим дос-тавляючи енергетичний субстрат для реалiзацiТ ефек^в Т4 i Т3. На сучасному етапi, синдром ни-зького Т3 (lowT3-syndrome) вважають предиктором синдрому полюрганноТ недостатност та не-сприятливого перебiгу соматичноТ патологiТ. Даний симптом характеризуеться зниженням рiвня Т3 при нормальних показниках рiвня Т4 та ТТГ. Дослщники вважають, що пацiентам з таким ва-
рiантом тиреоТдноТ дисфункцiТ, а, насамперед, при зниженн концентрацiТ в кровi Т3 нижче 0,7 нмоль/л, крiм ентерального харчування Тжею, збагаченою вуглеводами, показана корек^я гормонального статусу тиреоТдними препаратами. У 2013 р. бторуськ вчен е.А Гусакова i 1.В. Го-родецька вивчали роль тиреоТдних гормошв у антистрес-системi органiзму, що дозволило Тм дiйти наступного висновку: L-тироксин у малих дозах мiнiмiзуе негативний вплив стрес-факторiв на клiтини печшки, зокрема, попереджуе прояви дистрофiТ, лiмiтуе i усувае некроз i шфшьтрацш, що робить доцiльним призначення L-тироксину у рiзноманiтних стрес-ситуацiях, до яких належать iоперативнi втручання.
Синдром lowТз вивчався при рiзних захворю-ваннях. Так, за результатами проведеного ана-лiзу лiкування 573 па^ен^в з iшемiчною хворобою серця, у 173 з них визначався знижений рь вень втьного Т3 при нормальних показниках Т4 та ТТГ. У цих па^ен^в зменшувався серцевий викид, наростала iшемiя мюкарду, у деяких з'являлася порушення ритму, що, в свою чергу, призводило до розвитку тяжкоТ серцево-судинноТ недостатносп, та летальних наслiдкiв у 25 па^етчв (14,4%). У другш групi, яка включала 400 па^ен^в, з нормальними показниками вть-ного Т3, летальнiсть вiдмiчена лише 12 випадках (3%). У цьому дослщженш втьний Т3 виступав як передвюник розвитку тяжкоТ серцевоТ недо-статносп, яка i була причиною смерт у даних пацiентiв [7].
Синдром низького Т3 також вивчався у па^е-нтiв з позалiкарняною пневмошею. Проведений аналiз лiкування 503 па^ен^в, у 160 (31,8%) з них визначався синдром низького Т3. 30-денна смертнiсть у цiй групi склала 8,4%, тодi як у контрольна групi (343 пацiента) - 6,3%. При пода-льшому аналiзi померлих встановлено, що у цих па^етчв, виявлялися ознаки нирковоТ недостат-ностi (пiдвищення рiвня креатинiну, сечовини); печшковоТ недостатностi (гiпонатрiйемiя, ппоа-льбумiнемiя); з'являлися ознаки сепсису (тахка-
Реферат
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭТАПНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ИНФЕКЦИОННО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА Черкун О.Ю., Касьян В.В., Калюжка А.С., Шейко В.Д.
Ключевые слова: деструктивный панкреатит, синдром 1о\\Т3, инфекционно-септические осложнения, этапная некрсеквестрэктомия.
В последнее время появляются работы о роли гормонов щитовидной железы в прогнозировании развития бактериальной инфекции. На современном этапе для диагностики гнойно-септических осложнений (ГСУ) используют определение серологических маркеров воспаления: прокальцитонина, С-реактивного белка. Однако использование этих маркеров не позволяет достоверно определить сроки для этапного хирургического вмешательства при инфекционно-септических осложнениях деструктивного панкреатита. Синдром низкого трийодтиронина (синдром 1о\Т3) является предиктором синдрома полиорганной недостаточности и неблагоприятного течения соматической патологии. При панкреатите данный синдром не изучался. Ожидается, что синдром 1о\Т3 повысит прогностическую значимость прокальцитонина, и даст возможность четко определять сроки для этапного хирургического лечения инфекционно-септических осложнений деструктивного панкреатита.
рдiя>125уд/хв., зменшенням АТ<90мм.рт.мт., п-nepTepMiœ>38.50C) з розвитком септичного шоку. Тому, у даному дослщженн втьний Т3 виступав як предиктор розвитку полюрганно'Г недоста-тносп, яка власне i ставала причиною смерт даних па^енпв [8].
При гншно-септичних ускладненнях ДГП ви-щезгаданий синдром до цього часу не вивчався.
Варто очкувати, що критерп синдрому низького Т3 дозволять покращити прогностичну зна-чимють прокальцитоншу у прогнозуванн оперативного втручання та подальших етапних хiрур-пчних втручань (некрсеквестректомш) при шфе-кцшно-септичних ускладненнях деструктивного панкреатиту, i як наслщок - дозволить зменшити термши перебування патента у стацiонарi та витрати на лкування.
Лтература
1. Хомяк 1.В. Роль бюлопчних 1'.1арке|^в у дiагностицi гншно-септичних ускладнень гострого некротичного панкреатиту / 1.В. Хомяк, В.1. Ротар, О.В. Ротар, М.Ф. Назарчук, Г.Г. Петровський, 1.1. Чермак // Клтчна хiрургiя. - 2016. - Т.10, - С. 31-33.
2. Шейко В.Д. Оптимiзацiя хiрургiчноï тактики при обмежених ску-пченнях рiдини у хворих за тяжкого гострого панкреатиту / В.Д. Шейко, А.Г. Оганезян // Клтчна хiрургiя. - 2013. - Т.12, - С. 2224.
3. Banks P. A. PRO: Computerized tomographic fine needle aspiration (GT—FNA) is valuable in the management of infected pancreatitis necrosis / P. A. Banks // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. — P. 2371 — 2372.
4. P. A. Banks Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by International Consensus / P. A. Banks, T. L. Bollen, C. Dervenis [et al.] // Gut. — 2013. — Vol. 62. — P. 102 — 111.
5. Cumar A. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock / A. Cumar, D. Roberts, K. E. Wood [et al.] // Crit. Care Med. — 2006. — Vol. 34. — P. 1589 — 1596.
6. Lamontagne François qSOFA for identifying sepsis among patients with infection / François Lamontagne, David A. Harrison, Kathryn M. Rowan. // JAMA. - 2017. - V.317(3). - P. 267-268.
7. Iervasi, G. Low-T3 syndrome: a strong prognostic predictor of death in patients with heart disease. / G. Iervasi [et al.] // Circulation. -2003. - V.107. - P. 708-713.
8. Liu, J. Low T3 syndrome is a strong predictor of poor outcomes in patients with community-acquired pneumonia. / J. Liu [et al.] // Sci. Rep. - 2016. - V.38. - P. 222-227.
9. The Pancreas / [H. G. Beger, A. Warshaw, M. Buchler et al.]. — Oxford: Blackwell Publ., 2008. — 1050 p.
IAP/APA evidence—based guidelines for the management of acute pancreatitis / Working group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. // Pancreatology. — 2013. — Vol. 13. — P. 1 — 15.
10.
BICHHK BflH3y «yKpaincbKa Medunna стомaтоnогiннa aKadeMin»
Summary
PREDICTION OF STAGED SURGICAL INTERVENTIONS IN SEPTIC COMPLICATIONS OF DESTRUCTIVE PANCREATITIS Cherkun O.Yu., Kasyan V.V., Kalyuzhka A.S., Sheiko V.D.
Key words: destructive pancreatitis, low T3 syndrome, septic complications, staged necrosequestrectomy.
Recently, there have been some reports on the role of thyroid hormones in predicting bacterial infection. At the present stage, the assessment of serologic inflammatory markers (procalcitonin, C-reactive protein) is commonly used for the diagnosis of septic complications. However, this approach has shortcomings because these markers do not allow us to reliably identify the timing for staged surgical intervention for septic complications of destructive pancreatitis. Low triiodothyronine syndrome (lowT3) is a predictor of multiple organ dysfunction syndrome and enables surgeons to foresee the unfavourable course of somatic pathology. The prognostic value of the syndrome in pancreatitis has not been studied well. It is expected that low T3 syndrome increases prognostic value of procalcitonin, and will provide an opportunity to clearly define a time for staged surgical treatment of septic complications of destructive pancreatitis.
