Комплексний підхід до прогнозування гнійно-септичних ускладнень при гострому панкреатиті Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В1СНПК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологгчна академ1я»

УДК 616.37-002.3-06 Должковий С.В.

КОМПЛЕКСНИЙ П1ДХ1Д ДО ПРОГНОЗУВАННЯ ГН1ЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ГОСТРОМУ ПАНКРЕАТИТ1

ВДНЗУ «Укра'шська медична стоматологiчна академiя», м. Полтава

Рання д{агностика гншно-септичних ускладнень (ГСУ) тяжкого гострого панкреатиту (ТГП) значною м{рою залежить eid адекватного та своечасного прогнозування розвитку панкреатич-ног тфекцп. Проте nроблемi визначення вiрогiдностi ïï розвитку а також розвитку септичних ускладнень при ТГП присвячеш лише поодинок дослiдження. Метою роботи було з'ясувати ефе-ктивтсть шкали IPS для прогнозування розвитку ГСУ у хворих на ТГП. До ретроспективного дослiдження включено 86 хворих. В залежност1 вiд факту розвитку ГСУ та тяжкостi стану за шкалою APACHE II пацгентгв було подшено на групи. Шсля аналiзу даних виявилося, що шкала IPS може бути застосована для прогнозування розвитку ГСУ у категорй хворих на ТГП, тяж-тсть стану яких перевищуе 14 балiв за шкалою APACHE II. Створення та апробащя нових за-собiв профшактики та прогнозування розвитку ГСУ е одтею з актуальних проблем абдомта-льнóï хiрургiï.

Ключов1 слова: Гострий тяжкий панкреатит, гжйно-септичж ускладнення, профтактика, прогнозування, оц1ночж шкали.

Робота е фрагментом НДР «Прогнозування та профтактика ускладнень при гострш абдомшальнм х1рурпчжй патологи», № 0111U006299

Вступ

Основним чинником, що зумовлюе леталь-нють вщ тяжкого гострого панкреатиту починаю-чи з 2-го тижня захворювання, вважають гншно-септичн ускладнення (ГСУ). Згщно даних л^е-ратури вони виникають у 35-70% хворих з некрозом пщшлунковоТ' залози. Рання дiагностика шфкованого панкреонекрозу значною мiрою залежить вщ адекватного та своечасного прогнозування розвитку панкреатичноТ шфекци [1, 2, 3].

Розвиток доказовоТ медицини та техшчне удосконалення юнуючих методiв дiагностики зу-мовлюють тенденцш до об'ективiзацiТ i стандар-тизацп пiдходiв при визначенн ступеня тяжкост та прогнозування переб^у ургентних хiрургiчних захворювань. Слщ зазначити, що проблеми визначення тяжкост гострого панкреатиту i прогнозування летального кшця при тяжкому гост-рому панкреатин (ТГП) досить широко висвпте-но в медичнш лiтературi, в той час як визначен-ню вiрогiдностi розвитку панкреатичноТ шфекци та септичних ускладнень присвячен лише по-одинокi дослщження, результати яких не дозво-ляють проводити адекватну стратифiкацiю хворих вщповщно до можливостi розвитку у них ГСУ [5, 6]. В зв'язку з цим нашу увагу привернула шкала IPS, запропонована для виявлення ш-фекцшних ускладнень у па^ен^в, як знаходять-ся в вщдтеннях iнтенсивноТ терапiТ [4]. Перевагами даноТ шкали на нашу думку е вщносно невелика ктькють задiяних показникiв та простота обчислення результату.

Мета дослвдження

З'ясувати ефективнють шкали IPS для прогнозування розвитку ГСУ у хворих на ТГП.

Матерiали та методи

Ретроспективному аналiзу пщдано 86 медич-них карток стацюнарних хворих, якi знаходились на лкуванш у хiрургiчних вщдтеннях Полтавсь-коТ обласноТ клiнiчноТ лкарш iм. М.В. С^фосов-ського та ПолтавськоТ центральноТ районноТ лн

карн протягом 2009-2011 pokíb.

У дослщжуванш rpyni чоловiки складали 69,1 %, ж1нки — 30,9 %. Bík хворих коливався в межах вщ 24 до 76 рош та в середньому становив 46,2±13,62 рокiв. Середня тривалiсть захворювання до госпiталiзацiТ становила 16,4±4,57 годин. У вах пацieнтiв проводилася оцшка за шкалами Ranson (при госпiталiзацiТ та через 48 годин пюля не1), APACHE II та IPS (при госшталн зацп та надалi з штервалом у 24 години). В за-лежностi вiд наявностi або вщсутносп розвитку ГСУ пацieнтiв було роздтено на 2 групи. У 1-й груш (58 па^енпв) ТГП мав асептичний перебiг, у II-й (28 па^енпв) розвинулися рiзноманiтнi ГСУ. Так, шфкування некротизованих дiлянок ПЗ та шфковаш парапанкреатичнi рiдиннi скуп-чення спостер^алися у 42,9 %, заочеревинна флегмона — у 35,7 %, абсцеси малого чепця — у 21,4 %, сепсис констатовано у 34,6 %: хворих. В I груш у 32,8 % випадках проведено пункцш гострих парапанкреатичних рщинних скупчень пщ УЗД контролем, в 22,4 % випадмв — плевра-льн пункцп з приводу реактивного плевриту. В 3-х (5,2 %) випадках була проведена експлора-тивна лапаротомiя в зв'язку з неможливютю ви-ключити непанкреатогенний характер ургентноТ хiрyргiчноТ патологiТ. У II груш вс пацieнти були оперованi. У 12 па^ен^в проведено пyнкцiю ш-фiкованих парапанкреатичних рiдинних скупчень пщ УЗД контролем, 11 хворим проведена лапа-ротомiя з некросеквестректомiею в 4-х випадках доповнена оментобyрсостомiею, у 5 випадках виконана люмботомiя з некросеквестректомiею. Повторнi оперативнi втручання у II груш викону-валися у 4 (14,3 %) випадках.

Результати та обговорення

Ктькють балiв за шкалами Ranson i APACHE II на момент госпiталiзацiТ становили у I та II трупах 4,6±0,82 i 10,4±2,61 та 5,7±1,08 i 16,4±2,72 вiдповiдно. Рiзниця у ктькосп балiв мiж дослн джуваними групами не була статистично значимою. У I груш в цтому ктькють балiв за шкалою

Актуальт проблеми сучасно! медицини

IPS не перевищувала 10,5±2,12 балiв. В той же час, у II rpyni спостер^алося перевищення референтно! для розвитку ГСУ кшькосп балiв на 11 добу вщ дебюту панкреатичноТ атаки. ГСУ у II груш виникали на 12,6±1,39 добу вщ початку за-хворювання. Таким чином, для дослiджуваного масиву даних шкала IPS дозволяе спрогнозува-ти розвиток ГСУ приблизно за добу до Тхнього

виникнення. Слщ однак зазначити, що при порн вняннi кiлькостi балiв в означений момент часу (11-а доба) статистично значимих вщмшностей мiж порiвнюваними групами виявлено не було, спостер^алася лише тенден^я до достовiрностi отриманих результат (0,15>р>0,05) (див. рис. 1).

тривалють захворювання, д Í6

Рис. 1 Динамка клькост1 бал'в за шкалою IPS у пац1ент1в з ТГП Примтка: J, - час виникнення ГСУ у II apyni пац1ент1в; • - кльксть бал!в у пац1ент1в обох груп на 11-ту добу eid початку захворювання.

KpiM того, лише у 19 па^енпв II групи зна-чення IPS перевищували референтний для ГСУ piBeHb у 14 балiв. Виявлення даного факту спо-нукало нас до бтьш присктливого аналiзу даних па^енпв, що склали II групу. При цьому ви-явилося, що у хворих з тяжкютю стану за APACHE II > 14 балiв (група На, n=16), ктькють балiв за шкалою IPS склала 14,8±1,63. Рiзниця у

ктькосп балiв за шкалою IPS мiж цieю пiдгрупою та хворих без ГСУ була статистично значимою. Серед па^ен^в з ГСУ ктькють балiв за шкалою APACHE II у яких не перевищувала 14 (група II6, n=12), референты значення IPS спостер^алися лише у чверт хворих, була вщсутня статистично значима рiзниця мiж 11б та I групами за ктькютю балiв шкали IPS (див. табл. 1).

Табл. 1.

Ктькють балiв за шкалами APACHE II та IPS у рiзних груп пацiентiв.

Багатокомпонентш оцшочш шкали Групи па^енпв

I (n=58) II а (n=16) II б (n=12)

APACHE II 9,2±2,34 14,2±2,14 11,4±2,18

IPS 9,9±1,81 14,8±1,63* 12,7±1,94

Примiтка: * — вiдмiнностi статистично значимi в порiвняннi з I групою (p < 0,05).

Висновки

ГСУ е основною причиною смерт у хворих на ТГП, починаючи з 2-го тижня захворювання. Шкала IPS може бути застосована для прогно-зування розвитку гСу у категорп хворих на ТГП, тяжкють стану яких перевищуе 14 балiв за шкалою APACHE II. Створення та апроба^я нових засобiв профтактики та прогнозування розвитку ГСУ е одшею з актуальних проблем абдомшаль-ноТ ^рурги'.

Л^ература

1. Деллинджер Э. П. Инфекционные осложнения панкреатита / Э.П. Деллинджер // Клиническая микробиология и химиотерапия. - 2003. - Т.5., № 2. - С. 108-118.

2. Лысенко М. В. Острый панкреатит: дифференцированная лечебно-диагностическая тактика / М. В. Лысенко, А. С. Девятов, С. В. Урсов [и др.] - М. : Литтерра, 2010. - 192 с.

3. Ничитайло М. Ю. Мшмнвазивш технологи й ендоскошчы втру-чання у лкуванш деструктивних форм гострого панкреатиту / М. Ю. Ничитайло, О. П. Кондратюк, В. А. Кондратюк // Здоров'я УкраТни. - 2011. - № 2(5). - С. 15.

4. Bota D.P. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients / D.P. Bota, C. M^o, F.L. Ferreira, J-L. Vincent // Crit Care Med. - 2003. - V. 31, № 11. - P 2579-2584.

5. Buchler M.W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection / M.W. Buchler, B. Gloor, C.A. Mbller [et al.] // Ann. Surg. - 2000. - V. 232. - P.619-626.

6. Tonsi A.F. Acute pancreatitis: The state of the art. / A.F.Tonsi, M. Bacchion, S. Crippa [et al.] // World J Gastroenterol. - 2009. - V. 15(24). - P. 2945-2959.

Том 11, Випуск 4(36) 91

HidП¡К ВДНЗУ «Украгнсъка медична стоматологгчна академ1я»

Реферат

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ Должковой С.В.

Ключевые слова: острый тяжелый панкреатит, гнойно-септические осложнения, профилактика, прогнозирование, оценочные шкалы.

Ранняя диагностика гнойно-септических осложнений (ГСО) тяжелого острого панкреатита (ТОП) в значительной степени зависит от адекватного и своевременного прогнозирования развития панкреатической инфекции. Несмотря на это, проблеме определения вероятности ее развития а также развития септических осложнений при ТОП посвящены лишь единичные публикации. Целью работы было определить эффективность шкалы IPS для прогнозирования ГСО у пациентов с ТОП. В исследование включено 86 больных. В зависимости от факта развития ГСО и тяжести состояния по шкале APACHE II было произведено разделения пациентов на группы. Анализ данных показал, что шкала IPS может использоваться для прогнозирования развития гСо у категории пациентов с ТОП, тяжесть состояния которых по шкале APACHE II превышает 14 баллов. Создание и апробация новых методов профилактики и прогнозирования развития ГСО является одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии.

Summary

COMPLEX APPROACH TO PROGNOSIS OF PURULENT AND SEPTIC COMPLICATIONS ARISE IN PATIENTS WITH ACUTE

PANCREATITIS

Dolzhkoviy S.V.

Key words: severe acute pancreatitis, septic complications, purulent complications, prognosis, prophylaxis, multiple parameter score scale.

Early diagnosis of septic and purulent complications (SPC) in clinical course of severe acute pancreatitis (SAP) significantly depends on the adequate and timely prognosis of pancreatic infection rise. Nevertheless this problem is not well studied yet. There are only few publications devoted to this aspect of SAP treating. The aim of our study was to test the efficiency of IPS score for prognosis of PSC in patients with SAP. 86 patients were included in retrospective study. The patients were divided into groups depending on the fact of PSC presence and APACHE II score. The analysis of data showed that IPS could be used for prognosis of SPC rise among the subgroup of patients with SAP and APACHE II score more than 14. The development and testing of new methods for SPC prognosis and prophylactics remain one of the urgent problems of abdominal surgery.

УДК 616.361. / 366:617- 089

Дудченко М.А., Третяк Н.Г., Новак О.В., Лаптева О.И., Петренко В.А. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ХОЛЕДОХА У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ВГУЗУ « Украинская медицинская стоматологическая академия» Полтавская областная клиническая больница им. М.В.Склифосовского

Исследование проведено на 38 больных холедохолитиазом (26чел) и хроническим холангитом (12чел). Среди оперированных больных по поводу желчнокаменной болезни с холедохолитиазом 19 пациентов имели ожирение (4чел), сахарный диабет (3чел), гипертонию (5чел), ИБС (5чел), сердечную недостаточность (2чел). В результате проведенной видеолапароскопической холеци-стэктомии с холангиолитотомией и применением зонтичного лапаролифтинга 88,5% больных закончили курс лечения в стационаре с оценкой хорошо и 11,5% - удовлетворительно. Со значительным улучшением закончили лечение в течение 7,6 + 2,8 дней 12 пациентов хроническим холангитом с сопутствующими заболеваниями.

Ключевые слова: холедохолитиаз, эндовидеолапароскопическая холецистэктомия, холангит.

Болезни внутри - и внепеченочных желчных тельных действий с определенным риском хи-протоков продолжают оставаться в практиче- рургического вмешательства, особенно при со-

ской медицине сложными, а в теоретических вопросах недостаточно изученными. Определенные трудности проблемы холедоха связаны с особенностями течения его заболеваний воспалительного или калькулезного характера, которые встречаются с одной стороны в стертых, бессимптомных, атипичных формах, сопровождающих как острый, так и хронический холецистит, а с другой - болезни протекают выражено при остром холангите и обтурационной желтухе. При таких состояниях диагностика заболевания затруднена, а тяжесть больного требует реши-

четанных заболеваниях сердечнососудистой системы, ожирения, сахарного диабета с холе-дохолитиазом, который встречается у 6% пациентов моложе 60 лет и до 33% и более - у лиц старше 80 лет [5].

Частота холедохолитиаза при холецистите составляет около 10%. В тоже время конкременты в протоковой системе при плановой хо-лецистэктомии обнаруживают в 3,2%-22,1% случаев. При острой холецистэктомии холедохолитиаз встречается более чем в 12%-26,4% наблюдений. Нередко (1-9%) в послеопераци-