CC BY
49
УДК 613.956:618.175
Г.П. Зуева. Н.В. Артымук
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ДЕВОЧЕК, РОЖДЕННЫХ ЖЕНЩИНАМИ С ГИПОТАЛАМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава (Кемерово)
Обследовано 64 девочки, рожденные женщинами с гипоталамическим синдромом. Проводилось клиническое, антропометрическое, ультразвуковое, гормональное обследование. Определены, факторы риска и. разработана компьютерная программа прогнозирования нарушений менструального цикла на основании комплексного изучения соматического и репродуктивного здоровья, становления, менструальной функции у данной категории пациенток, которая, позволяет определить риск развития нарушений менструального цикла с вероятностью 92,4 %, на независимой, выборке — 76 %. Ключевые слова: гипоталамический синдром, менструальный цикл
PREDICTION OF MENSTRUAL FUNCTION DISTURBANCE IN GIRLS BORN BY WOMEN WITH HYPOTHALAMIC SYNDROME
G.P. Zuyeva, N.V. Artymuk
Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo
64 girls born by women with, hypothalamic syndrome were examined.. Clinical, anthopometrical, ultrasonic, hormonal inspection was carried out. Risk factors are determined, and the computer program, of forecasting of infringements menstrual a cycle is developed, on the basis of complex studying somatic and reproductive health, becoming menstrual functions at the given category of patients which allows determine risk of development of infringements menstrual a cycle with, probability of 92,4 %, on independent sample — 76 %. Key words: hypothalamic syndrome, menstrual cycle
Репродуктивное здоровье современной популяции женщин, поддерживающей основной уровень рождаемости в настоящем поколении, отличается высокой распространенностью соматичес-
кой патологии. За последние десятилетия в структуре соматических заболеваний значительно возросла частота нейроэндокринной патологии, в том числе увеличилась распространенность гипотала-
мического синдрома (ГС). Эндокринная патология матери представляет серьезную угрозу для соматического, психического и репродуктивного здоровья потомства [1, 3, 15].
Инициация развития и последующее созревание репродуктивной системы — процесс длительный и сложный. Он начинается ещё до момента рождения и проходит несколько критических этапов. Репродуктивная система — единственная система, которая начинает функционировать не с внутриутробного периода, а по достижении определенных физических и психических параметров развития девочки или определенного календарного возраста. В последующем в периоде полового созревания формируется, а затем закрепляется взрослый репродуктивный тип функционирования, который позволяет обеспечить осуществление генеративной функции. Созревание репродуктивной системы не завершается даже к концу пубертатного периода; функционирование репродуктивной системы в этот момент нестабильно и обладает повышенной чувствительностью к действию неблагоприятных факторов. В периоде полового созревания репродуктивная система высокочувствительна к неблагоприятным воздействиям, постепенно приводящим гипоталамо-гипофи-зарную систему к декомпенсации, особенно у девочек с врожденной неполноценностью гипоталамических структур.
Девочки, рожденные женщинами с ГС, достоверно чаще имеют патологию репродуктивной системы, чем дети от здоровых матерей, замыкая тем самым так называемый порочный круг «больная девочка — больная женщина — больная мать — больной ребенок» [8, 16]. Для оценки степени риска развития нарушений менструального цикла у девочек от матерей с ГС, дифференцированного и своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий актуальной является разработка прогностических критериев данной патологии.
Цель работы — на основании комплексного изучения соматического и репродуктивного здоровья, становления менструальной функции у девочек от матерей с гипоталамическим синдромом разработать компьютерную программу прогнозирования нарушений менструального цикла у данной категории пациенток.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находилось 64 девочки, рожденные женщинами с ГС, в возрасте 10 — 18 лет. Анализ анамнестических данных показал, что беременность и роды у их матерей характеризовались осложненным течением. Среди осложнений преобладали: гестоз — в 76,1 %, несвоевременное изли-тие околоплодных вод — в 20,5 % случаев. Операцией кесарево сечение родоразрешено 13,6 % женщин [1, 4]. При рождении средняя масса тела девочек от матерей с ГС составила 3456,0 ± 525,2 г. Мак-росомия при рождении регистрировалась у 16,5 % девочек, а гипотрофия — у 17,1 % девочек от матерей с ГС. В удовлетворительном состоянии роди-
лось только 25,4 % девочек, 69,2 % в состоянии асфиксии легкой степени, 5,4 % — в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени.
В структуре экстрагенитальных заболеваний преобладали: хронический тонзиллит — у 34,1 %, дискинезия желчевыводящих путей — у 11,4 %, обменная нефропатия — у 8,0 %, заболевания щитовидной железы — у 20,4 % девочек, рожденных женщинами с ГС.
Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП) диагностировался у 66 % девочек от матерей с этим заболеванием [4].
Дисгармоничное физическое развитие регистрировалось в 64,8 % случаев. Абдоминальный тип ожирения имели 53,1 % девочек.
Ускоренное половое созревание имело 50 % девочек в начале пубертатного периода, у 31,5 % девочек выявлялись нарушения последовательности формирования вторичных половых признаков.
Для девочек от матерей с ГС характерна высокая частота нарушений менструального цикла (НМЦ) в виде нарушений ритма менструаций, которые возникают, как правило, через 2 — 3 года после менархе.
Нарушения менструального цикла диагностировались (НМЦ) у 53,1 % девочек от матерей с ГС. В структуре нарушений менструального цикла преобладали: гипоменструальный синдром (26,6 %) и вторичная аменорея (7,8 %).
Для девочек от матерей с ГС характерно увеличение объема яичников и яичниково-маточного индекса (ЯМИ), наличие диффузных мелкокистозных включений в яичниках на фоне отсутствия роста доминантного фолликула. Увеличение объема яичников выявлялись в 45,3 % случаев, увеличение ЯМИ — в 23,5 % случаев. В целом, эхографические признаки синдрома поликистозных яичников регистрировались у 31 % девочек от матерей с ГС.
Клиническое обследование девочек проводилось совместно с педиатром, неврологом, эндокринологом. Всем девочкам проводилось антропометрическое исследование: измерение роста (см) и массы тела (кг), расчет ИМТ, ОТ, ОБ, расчет индекса отношения ОТ/ОБ, оценка типа ожирения, окружность грудной клетки (ОГК), измерение наружных размеров таза тазомером.
Тип распределения жировой ткани определяли по индексу отношения ОТ/ОБ. Оценка физического развития проводилась по центильным таблицам И.М. Воронцова (1984). Половое развитие оценивалось путем подсчета суммарного балла полового развития по М.В. Максимовой (1977).
Проводилось ультрасонография органов малого таза (УЗИ) на аппарате «А1ока — 630» (Япония), работающем в реальном масштабе времени, с использованием линейного датчика с частотой 3,5 МГц. УЗИ матки и яичников проводилось у менструирующих девушек в I фазу цикла — на 5 — 6 день и во II фазу менструального цикла — на 22 — 23 день.
Гормональный статус пациенток исследовался путем определения уровня лютеинизирующе-го гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гор-
мона (ФСГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), кортизола (К), тестостерона (Т) в сыворотке крови на 5 — 6 день, уровень прогестерона (П) — на 21—22 день менструального цикла. Гормональные исследования проводились прямым конкурентным иммуноферментным методом (ИФА) с использованием стандартных тест-наборов «Алкор Био» (Россия), «Diagnostic» (USA) в соответствии с прилагаемыми инструкциями.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием ППП «Statistica for Windows 5.5». При разработке диагностических критериев и компьютерной программы прогноза нарушений менструальной функции у девочек, рожденных женщинами с гипоталами-ческим синдромом, использовали центильный метод и метод пошагового дискиминантного анализа. Для проведения прогностического скрининга с определенной степенью надежности принимается решение о принадлежности анализируемого случая к одному из вариантов (групп). Принадлежность анализируемого случая к одной из групп определяется с помощью дискриминантных функций. Дискриминантные функции представляют собой зависимость групповой переменной Di от совокупности параметров, определяющих групповую принадлежность анализируемого случая. Для каждого уровня скрининга выбрана совокупность параметров, обеспечивающая необходимый уровень достоверности принятия решения. Принятие решения о принадлежности анализируемого случая к той или иной группе определяется вычислением D1 D2, D3, при этом максимальное значение D и определяет вариант развития или прогресси-рование заболевания.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное исследование позволило разработать систему прогнозирования развития нарушений менструальной функции у девочек от матерей с ГС.
В качестве группирующей переменной была принята переменная «НМЦ», позволяющая выделить два возможных варианта:
. НМЦ есть;
. НМЦ нет.
В результате пошагового дискриминантного анализа были отобраны наиболее значимые пара-
метры (табл. 1) в формировании НМЦ у девочек от матерей с ГС.
Из выделенных параметров, включенных в программу, наиболее значимое значение имеют тазовое предлежание плода, хронический тонзиллит, ГСПП у девочки, осложненное течение беременности матери, паритет беременности у матери, ЧМТ.
Этапность становления эндокринной системы у плода и новорожденного является отражением филогенеза в кратком по длительности перинатальном онтогенезе. Только в условиях физиологического течения беременности и родов эти процессы происходят согласованно. Патологические условия внутриутробной среды, если и не вызывают врожденного эндокринного заболевания, то снижают резервные возможности эндокринной системы ребенка. Эти особенности можно расценивать как конституциональные, но в периоды усиленного роста, социальной адаптации, пубертата, беременности и родов может обнаружиться явная эндокринная патология [6, 10].
Согласно исследованиям ряда авторов, при тазовом предлежании плода отмечается повышение функциональной активности нейросекретор-ных клеток гипоталамуса, появление дегенеративных клеток, изменений в сосудистой сети. При этом резко возрастает поступление в кровоток окситоцина, вазопрессина, что может вызвать «ги-поталамический синдром» новорожденного. При тазовом предлежании плода наблюдаются значительные цитоморфологические нарушения в ней-росекреторных ядрах гипоталамуса, что может приводить к конституциональной неполноценности гипоталамических структур [14].
А.М. Монаенковым впервые были обнаружены и изучены афферентные связи небных миндалин с важнейшими подкорковыми образованиями, в частности со структурами заднего отдела подбу-горной области гипоталамуса. При хроническом тонзиллите страдает щитовидная железа, чаще всего имеет место повышение гормонообразова-тельной функции. Имеются сведения о высокой частоте обнаружения хронического тонзиллита при ожирении, что, возможно, обусловлено поражением вентромедиальных и вентролатеральных ядер гипоталамуса. Доказано, что хронический тонзиллит оказывает неблагоприятное влияние на
Таблица 1
Итоговая таблица пошагового дискриминантного анализа развития НМЦ у девочек от матерей с ГС
№ Фактор F-статистика исключения Р
1 Тазовое предлежание плода 19,91 0,003
2 Хронический тонзиллит 19,20 0,003
3 ГСПП у девочки 16,37 0,005
4 Рвота беременной у матери 10,46 0,014
5 Беременность по счету у матери 8,62 0,022
6 ЧМТ у девочки 6,78 0,035
формирование репродуктивной системы у девушек. Эти изменения характеризуются нарушением выработки гипофизарных гормонов, появлением маточных кровотечений, гипоменструального синдрома и аменореи. Подобные нарушения у больных хроническим тонзиллитом можно рассматривать как проявление гипоталамо-тонзил-лярного синдрома [5, 13].
На фоне конституциональной неполноценности гипоталамических структур в период гормональной перестройки организма может впервые выявиться и проявиться гипоталамический синдром пубертатного периода. Пубертатный период является предрасполагающим фактором к развитию гипоталамической дисфункции. В этот период начинается созревание нейронов и аксонов гипоталамуса, происходит развитие терминальных окончаний аксонов и аборизация отростков нейронов [7]. Благодаря этому развиваются си-наптические связи и облегчается передача нервных импульсов в нейросекреторные нейроны, секретирующие люлиберины, которые поступают с током крови по портальной системе в адено-гипофиз [2, 3, 7]. Развитие ГСПП является одним из определяющих моментов в формировании НМЦ. Известно, что при ГСПП, особенно прогрессирующем его течении, происходит нарушение функции яичников [9, 12, 17]. Для начальных стадий патологического процесса характерна умеренная или абсолютная гиперэстрогения, по мере прогрессирования заболевания содержание эстрогенов становится умеренным или, чаще, развивается гипоэстрогения. Функциональные растройства без соответствующего лечения нередко переходят в анатомическое поражение по
типу поликистоза яичников, что находит подтверждение в нашей работе [9, 12]. Развитие синдрома поликиситозных яичников можно расценивать как вторичный процесс, возникающий в ова-риальной ткани в ответ на изменения секреторной функции гипоталамо-гипофизарной области
[7, 11].
С использованием пошагового дискриминан-тного анализа мы разработали классификационные функции (табл. 2), которые были положены в основу компьютерной программы «Ргодпог ЫМС». Целью данной системы являлась оценка индивидуальной степени риска развития нарушений менструального цикла у девочек от матерей с ГС для дифференцированного проведения лечебно-профилактических мероприятий.
Компьютерная система прогнозирования включала в себя 15 факторов, совокупность которых определяет степень риска развития нарушений менструального цикла. Применение компьютерной программы «Ргодпо7 ЫМС» позволило с вероятностью 96,3 % определить принадлежность анализируемого случая к группе риска развития НМЦ, с вероятностью 92,4 % — отсутствие развития НМЦ, на независимой выборке вероятность правильного прогноза составила 76 %.
Таким образом, на основании комплексного исследования состояния соматического и репродуктивного здоровья у девочек от матерей с ГС с использованием пошагового дискриминантного анализа разработана компьютерная программа «Ргодпо7 ЫМС», позволяющая с высокой вероятностью прогнозировать нарушения менструального цикла у данной категории пациенток.
№ Фактор КФесть НМЦ КФнет НМЦ
1 Длительность ГС матери на момент наступления беременности -0,786 -2,556
2 Хронический тонзиллит -52,933 -20,624
3 МРИ девочки -3,313 -1,789
4 Тазовое предлежание плода 398,459 302,084
5 ГСПП у девочки 147,383 100,968
6 Рост девочки при рождении 5,590 8,246
7 Рвота беременной у матери -121,543 -91,814
8 Состав семьи 88,489 51,427
9 ЧМТ у девочки 46,854 24,089
10 Беременность по счету у матери 29,066 19,468
11 Возраст девочки 27,647 23,514
12 Возраст матери на момент наступления беременности 1,598 2,308
13 Объем левого яичника -13,215 -10,037
14 Объем правого яичника 0,890 -0,343
15 Нарушение пищевого поведения -67,610 -52,571
Константа -635,201 -559,677
Таблица 2
Классификационные функции (КФ) дискриминантной модели оценки риска развития НМЦ
ЛИТЕРАТУРА
1. Артымук Н.В. Репродуктивное здоровье женщин с гипоталамическим синдромом. Система профилактики и реабилитации его нарушений: Дис. ... докт. мед. наук / Н.В. Артымук. — М., 2003. - 369 с.
2. Артюкова О.В. Гипоталамический синдром пубертатного периода: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.В. Артюкова. - М., 1997. - 18 с.
3. Вейн A.M. Гипоталамический синдром /
A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская // Врач. - 2000. -№ 4. - С. 12-14.
4. Зуева Г.П. Прогнозирование и профилактика нарушений репродуктивного здоровья девочек-подростков, рожденных женщинами с ги-поталамическим синдромом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.П. Зуева. - Барнаул, 2004. -24 с.
5. Каюшева И.В. Лечение, профилактика и прогноз пубертатно-юношеского диспитуитариз-ма (гипоталамического пубертатного синдрома): Метод. рекомендации / И.В. Каюшева. - Пермь, 1986. - 19 с.
6. Кобозева Н.В. Перинатальная эндокринология / Н.В. Кобозева, Ю.А. Гуркин. - Л.: Медицина, 1986. - С. 26-84.
7. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков: Рук-во для врачей /
B.Ф. Коколина. - М.: МИА, 2001. - 287 с.
8. Кротин П.Н. Научное обоснование организации службы охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков: Дис. ... докт. мед. наук / П.Н. Кротин. - СПб., 1998. - 48 с.
9. Кузнецова И.В. Роль гипоталамического синдрома периода полового созревания в патогенезе поликистозных яичников / И.В. Кузнецова, А.Н. Стрижаков // Акушерство и гинекология. -1995. - № 2. - С. 7-10.
10. Маковецкая Г.А. Эндокринная система новорожденных детей / Г.А. Маковецкая, Л.И-. Захарова // Педиатрия. - 1990. - № 7. -С. 69-74.
11. Пищулин А.А. Овариальная гиперандроге-ния и метаболический синдром / А.А. Попов, Е.А. Карпова // РМЖ. - 2001. - Т. 9, № 2 (121). -С. 93-98.
12. СутуринаЛ.В. Гипоталамический синдром: основные звенья патогенеза, диагностика, патогенетическая терапия и прогноз: Автореф. дис. ... докт. мед. наук / Л.В. Сутурина. - Иркутск, 2002. - 46 с.
13. Терещенко И.В. Эндокринные расстройства у юношей и девушек в пубертатном периоде / И.В. Терещенко. - М.: НПО Союзмединформ, 1991. - 67 с.
14. Ткаченко Л.В. Прогнозирование и реабилитация репродуктивной функции у женщин с ги-поталамо-гипофизарной дисфункцией: Автореф. дис. ... докт. мед. наук / Л.В. Ткаченко. - Казань, 2000. - 45 с.
15. Ушакова Г.А. Репродуктивный потенциал современной популяции детей и концепция его сохранения / Г.А. Ушакова // Мать и дитя в Кузбассе. - 2001. - № 2 (3). - С. 27-30.
16. Юрьев В.К. Методология оценки и состояние репродуктивного потенциала девочек и девушек / В.К. Юрьев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2000. - № 4. - С. 3-4.
17. Flier J.S. Obesity and hypothalamus: novel peptides and pathways / J.S. Flier, E. Maratos-Flier // Cell. - 1998. - Vol. 92. - P. 437-440.
18. SlyperA.H. Childhood obesity, adipose tissue distribution, and the pediatric practitioner / A.H. Slyper // Pediatrics. - 1998. - Vol. 102 (1), N 4.
