CC BY
91
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ГИПОТАЛАМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ
О.В. Булганина, Е.Е. Григорьева
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Алтайская краевая клиническая детская больница» Россия , 656019, Алтайский край, г. Барнаул, ул. Гущина 179
Обследованы 679 девочек в возрасте 12-17 лет с различными нарушениями менструальной функции гипоталамического генеза. Определены наиболее значимые факторы риска нарушений менструальной функции гипоталамического генеза у девочек-подростков 12-17 лет (по методу Байеса в модификации Е.Н.Шигана) и создана шкала прогноза факторов риска с целью профилактики данных нарушений.
Ключевые слова: нарушения менструальной функции, гипоталамус, девочки-подростки, повреждающие факторы, прогностическая шкала.
В современном мире приоритетными направлениями медицины являются укрепление здоровья детей и подростков, улучшение репродуктивного здоровья населения. Важной государственной задачей является сохранение репродуктивного здоровья девочек, рождение здорового поколения в условиях имеющейся неблагоприятной демографической ситуации [1, 2, 8].
Снижение числа подростков, вступающих в репродуктивный период, прогрессивное ухудшение общесоматического и гинекологического здоровья этих детей и подростков пагубно отражаются на их дальнейшем репродуктивном здоровье. Снижение исходного уровня здоровья женщин приводит к осложненному течению беременности и родов, рождению больных детей. Высокая заболеваемость в детском и подростковом возрасте приводит к нарушению менструальной, а в дальнейшем и репродуктивной функции и замыкает порочный круг низкой и некачественной репродукции [6, 9, 10, 15, 16, 17].
Публикации последних лет свидетельствуют, что нарушения менструальной функции у девочек-подростков являются наиболее часто встречающейся гинекологической патологией. Большинство исследователей подчеркивают значимость гипоталамуса в вышеуказанных нарушениях репродукции человека. Поражение гипоталамических структур, препятствующих репродукции, может проявиться в экстремальных условиях у женщины в репродуктивном возрасте. Однако в большей части случаев это является продолжением пубертатного ди-энцефального синдрома [9].
В практическом здравоохранении нарушения менструального цикла гипо-таламического генеза зачастую устанавливаются лишь при выраженных клинических проявлениях данного заболевания, в связи с чем профилактическое лечение у данных пациенток зачастую отсутствует. Изложенное диктует интерес к гипоталамическому синдрому у девочек-подростков, в том числе и причинам его происхождения. Прогнозирование, т.е. знание факторов риска заболевания
гипоталамуса в пубертатном периоде и попытки профилактических мероприятий на доклиническом уровне заболевания являются актуальным.
Цель исследования: выявление факторов, способствующих возникновению гипоталамического синдрома в пубертатном периоде, создание шкалы, позволяющей оценить значимость каждого из рассматриваемых факторов.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 679 девочек в возрасте 12-17 лет с нарушением менструальной функции гипоталамического ге-неза. Контрольную группу составили 200 здоровых, регулярно менструирующих девочек того же возраста
На основании анамнеза и клинического обследования нам удалось выделить 16 факторов, под влиянием которых еще до зачатия, а затем в перинатальном, препубертатном и пубертатном периодах могло произойти формирование патологии гипоталамической системы мозга.
Для определения значения каждого фактора риска нарушения становления менструальной функции у девочек использован метод Байеса в модификации Е.Н. Шигана (1986) с вычислением весовых индексов, прогностических нормированных интенсивных и интегрированных показателей. В основу шкалы положены качественные интенсивные показатели здоровья девочек, благодаря которым вычислены нормированные интенсивные показатели (НИП). Для получения НИП по каждому фактору интенсивные показатели делили на нормированную величину. Учитывая, что каждый исследуемый фактор имеет свою значимость, введен дополнительный показатель - прогностический коэффициент (R) - произведение НИП на «вес» фактора. Значимость или «вес» определенных факторов оценивались с помощью весового индекса - отношение максимального интенсивного показателя к минимальному внутри градации данного фактора. «Вес» фактора был тем выше, чем больше превышал единицу. Интегрированный показатель представляет собой отношение прогностического коэффициента к весовому индексу. На основе интегрированного показателя каждому фактору присвоена степень риска: максимальная, средняя или минимальная. Полученные показатели легли в основу составления шкалы суммарного воздействия повреждающих факторов на гипоталамус.
Результаты и обсуждение. На основании анамнеза и клинического обследования, проведенного у девочек-подростков, и опроса их матерей изучено более 30 предполагаемых факторов, под влиянием которых еще до зачатия, а затем в перинатальном, препубертатном и пубертатном периодах могло произойти формирование патологии гипоталамической системы мозга и явиться причиной формирования нарушений менструальной функции гипоталамического ге-неза. Наиболее значимые факторы представлены в табл. 1.
Изучение характера становления менструальной функции у матерей пациенток основной группы показало, что у 30,2% были поздние менархе (позже 15 лет), скудные и редкие менструации, дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК), в контрольной группе вышеуказанные нарушения не превышали 1,5% (р<0,05). При обследовании девочек, обратившихся с нарушениями менструального цикла, было выяснено (табл. 2), что до их рождения 11,9% ма-
терей основной и 0,5% контрольной группы лечились от бесплодия (р<0,05). Осложнения беременности, в том числе с неоднократными госпитализациями, отмечались у 62,9% женщин-матерей пациенток основной группы, в группе контроля аналогичные осложнения не превышали двух процентов (р<0,05). Матери пациенток основной и контрольной групп информировали о затяжных или быстрых родах, проведении стимуляции родовой деятельности, медикаментозном сне, абдоминальном родоразрешении в 58,9% и 2% соответственно (р<0,05). Абдоминальное родоразрешение проводилось в 36% случаях от общего количеств родов в основной группе.
Таблица 1
Частота повреждающих факторов в основной и контрольной группах (абс.,%)
№ п/п Фактор влияния Основная группа Контрольная группа
абс. число % абс. число %
679 200
1 Нарушение становления менструального цикла у матери 205 30,2 11 1,5
2 Бесплодие в анамнезе матери 81 11,9 1 0,5
3 Беременность с осложнениями 427 62,9 38 2
4 Осложнения в родах 400 58,9 18 2
5 СЗРП 76 11,2 2 1
6 ППЦНС 115 16,9 - -
7 Недоношенные 48 7,1 2 1
8 ОРЗ до года 415 61,1 22 1,5
9 Детские инфекции 415 61,1 38 2
10 Частые простудные заболевания 400 58,9 24 1,5
11 Наличие хронической соматической патологии 604 88,9 - -
12 Нарушения питания 210 30,9 - -
13 Повышенные физические и/или умственные нагрузки 346 51 10 2
14 Алкогольно-зависимые родители 129 19 10 2
15 Бюджет менее 4600 руб. на человека 143 21,1 22 1,5
16 Половой дебют до 16 лет 241 35,5 22 1,5
Изучение исходного веса при рождении девочек основной группы показало, что каждая десятая родилась с весом до 2500 грамм при доношенной беременности, в то время как в контроле этот показатель не превышал одного процента (р<0,05). Полученные результаты позволили сделать вывод о синдроме задержки развития плода. Перинатальные поражения центральной нервной системы (ППЦНС) послужили основанием для перевода 16,9% детей основной группы для долечивания на второй этап выхаживания новорожденных, 42% из которых были недоношенными. В группе контроля ППЦНС не выявлено, а процент недоношенности не превысил одного (р<0,05).
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) до года и детские инфекции в возрасте до 5 лет перенесли 61,1% девочек основной группы, в контроле - 1,5 и 2% соответственно (р<0,05).
Известно, что на формирование функции гипоталамуса негативно отражаются частые простудные заболевания. У наших обследованных в эту графу мы отнесли ОРЗ, тонзиллиты, аденоидиты, бронхиты, пневмонии и т.п., которые составили 58,9% в основной группе и 1,5% контрольной (р<0,05).
Таблица 2
Основные показатели повреждающих факторов основной и контрольной групп.
НИП (группа) Весовой индекс Прогностический
Фактор влияния (группа) коэффициент, R (группа)
основная контрольная основная контрольная основная контрольная
Нарушение становления 0,8 1,0 19,8 45,7 15,84 45,7
менструального цикла у
матери
Бесплодие в анамнезе 0,3 0,3 34,6 63,5 10,38 19,05
матери
Беременность с ослож- 1,6 1,3 10,0 41,7 16,0 54,21
нениями
Осложнения в родах 1,5 1,3 10,5 41,7 15,75 54,21
СЗРП 0,3 0,7 34,8 42,1 10,44 29,47
ППЦНС 0,4 - 28,3 - 11,32 -
Недоношенные 0,2 0,7 43,9 42,1 8,78 29,47
ОРЗ до года 1,6 0,6 10,5 45,7 16,8 27,42
Детские инфекции 1,6 1,3 10,5 41,7 16,8 54,21
Частые простудные за- 1,5 1,0 11,04 45,7 16,56 45.7
болевания
Наличие хронической 2,3 - 4,3 - 9,98 -
соматической патологии
Нарушения питания 0,8 - 19,6 - 15,68 -
Повышенные физиче- 1,3 1,3 13,2 41,7 17,16 54,21
ские и/или умственные
нагрузки
Алкогольно-зависимые 0,5 1,3 26,7 41,7 13,35 54,21
родители
Бюджет менее 4600 руб. 0,5 1,0 24,4 45,7 12,2 45,7
на человека
Половой дебют до 16 лет 0,9 1,0 18,3 45,7 16,47 45,7
Большинство исследователей при оценке состояния репродукции определяют четкую взаимосвязь между выраженностью соматической патологии и степенью нарушения репродуктивной системы [3, 9, 14]. Наши исследования показали это - 88,9% девочек с нарушениями менструального цикла имели хроническую соматическую патологию при отсутствии таковой в контроле (р<0,05).
Многие авторы подчеркивают, что нарушение питания в школе и дома отрицательно сказывается на состоянии менструальной функции подростков [4,5,12,13]. В основу полноценности питания мы положили горячий обед, потребление мясной, рыбной и молочной пищи. По нашим результатам, 30,9% девочек основной группы нарушали этот регламент, в контроле режим питания соблюдался у всех обследованных (р<0,05).
Взаимосвязь социальных факторов и нарушений репродукции изучалась многими исследователями [5, 7, 8, 11, 14]. Наши результаты свидетельствуют, что повышенные физические и/или умственные переутомления имели место у каждой второй пациентки основной группы и лишь у 2% в контроле (р<0,05). Факт алкоголизма в семье был отмечен у каждой пятой девочки с нарушением менструального цикла и у 2% в контрольной группе (р<0,05). На момент проведения исследования, в связи с меняющимися условиями жизни в стране, мы определили минимальную сумму, на которую допустимо существование семьи -4600 рублей на человека (минимальная заработная плата). Бюджет менее уста-
новленного имели семьи основной группы в 21,1%, в группе контроля - в 1,5% (р<0,05).
Известно, что ранняя половая жизнь неблагоприятно влияет на половое созревание, становление менструальной функции, реализацию репродукции [4, 9]. Ранний половой дебют в 12-14 лет имел место у 25 обследуемых, в 15 лет у 216. Таким образом, половой дебют состоялся до 16 лет у 35,5% пациенток основной группы и 1,5% контрольной (р<0,05).
Определение величин риска дает возможность индивидуального подхода к профилактике нарушений менструального цикла гипоталамического генеза. Основываясь на величинах интегрированного показателя риска проведена классификация степени риска: Р = 0,2-0,9 - минимальная; Р = 1,0-1,6 - средняя; Р = 1,7-2,3 - максимальная. Среди больных девочек не было ни одного случая, когда повреждающих факторов было менее трех (табл. 3).
Таблица 3
Интегрированный показатель повреждающих факторов в основной и контрольной группах
Фактор влияния Интегрированный показатель
основная группа контрольная группа
Нарушение становления менструального цикла у матери 0,8 1,0
Бесплодие в анамнезе матери 0,3 0,3
Беременность с осложнениями 1,6 1,3
Осложнения в родах 1,5 1,3
СЗРП 0,3 0,7
ППЦНС 0,4 -
Недоношенные 0,2 0,7
ОРЗ до года 1,6 1,0
Детские инфекции 1,6 1,3
Частые простудные заболевания 1,5 1,0
Наличие хронической соматической патологии 2,3 -
Нарушения питания 0,8 -
Повышенные физические и/или умственные нагрузки 1,3 1,3
Алкогольно-зависимые родители 0,5 1,3
Бюджет менее 4600 руб. на человека 0,5 1,0
Половой дебют до 16 лет 0,9 1,0
В итоге создана шкала медицинских и социальных факторов нарушений менструальной функции гипоталамического происхождения у девочек-подростков (табл. 4). Используя бальную оценку факторов риска, мы сочли возможным считать суммарный балл прогностической шкалы до 14 - минимальным, от 14 до 28 - средним, выше 28 - максимальным.
Учитывая то, что шкала составлена на основании обследования 679 девочек с гипоталамическим синдромом, вызывало бы удивление наличие девочек с минимальной степенью риска среди наблюдаемых нами в основной группе. У девочек из контрольной группы сумма факторов риска всегда была ниже минимальной.
Таким образом, полученные нами результаты по определению основных факторов риска развития нарушений менструальной функции в подростковом периоде позволили определить значимость каждого фактора в отдельности и их суммарного воздействия на менструальный цикл. Наиболее значимые повреждающие факторы (беременность с осложнениями, осложнения в родах, ОРЗ до
года, детские инфекции, частые простудные заболевания, хроническая соматическая патология, повышенные физические и умственные нагрузки - интегрированный показатель = 1,6-2,3). Полученные результаты легли в основу создания шкалы суммарного воздействия повреждающих факторов, которая способствует более пристальному вниманию к девочкам до начала периода полового созревания (до менархе). Профилактика нарушений репродуктивной функции гипоталамического генеза у девочек на доклиническом этапе с разработкой индивидуальных программ оздоровления способствует снижению числа нарушений менструальной функции в популяции.
Таблица 4
Шкала суммарного воздействия повреждающих факторов
Фактор влияния Бальная значимость фактора
основная группа | контрольная группа
Минимальная степень риска
Недоношенные 1 1
Бесплодие в анамнезе матери 1 1
СЗРП 1 1
ППЦНС 1 -
Алкогольно-зависимые родители 1 1
Бюджет менее 4600 руб. на человека 2 2
Нарушение становления менструального цикла у матери 2 2
Нарушения питании 2 -
Половой дебют до 16 лет 2 2
Средняя степень риска
Повышенные физические и/или умственные нагрузки 3 3
Осложнения в родах 4 3
ОРЗ до 1 года 4 2
Детские инфекции 4 3
Частые простудные заболевания 4 -
Максимальная степень риска
Беременность с осложнениями 4 3
Наличие хронической соматической патологии 5 -
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Баранов А.А. и др. Состояние здоровья современных детей и подростков и роль медико-социальных факторов в его формировании // Вестник РАН. - 2009. - № 5. - С. 25-49.
[3] Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Лебедева М.Г. и др. Репродуктивный потенциал России - грани проблемы, перспективы коррекции // Амбулаторно-поликлиническая практика -новые горизонты: сб. тезисов Всеросс. Конгресса. - М., 2010. - С. 280-282.
[4] Громова О.М. Эстетические проблемы при беременности и лактации. Витамины и микроэлементы. Ч. 1 // Эстетическая медицина. - 2005. - Т. 4. - № 4. - С. 397-406.
[5] Паренкова И.А., Коколина В.Ф. и др. Качество жизни и репродуктивное поведение подростков в условиях современной демографической ситуации // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2010. - № 3. - С. 9-19.
[6] Кулаков В.И., Долженко И.С. Основные тенденции изменения репродуктивного здоровья девочек в современных условиях // Репродуктивное здоровье девочек и подростков. -2005. - №. 1. - С. 22-26.
[7] Лещенко Я.А., Боева А.В., Лещенко О.Я., Гущенко А.В. Образ жизни, брачно-семейные и репродуктивные установки подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. -2009. - № 4. - С. 85-95.
[8] Муталов А.Г., Дружинина Н.А., Шахмуратова И.Г., Дружинин Ю.А. Психологические особенности подростков, родители которых страдают алкогольной зависимостью // Мед.помощь. - 2005. - № 3. - С. 21-24.
[9] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[10] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
[11] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[12] Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. -2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 528 с.: ил.
[13] Уварова Е.В. Репродуктивное здоровье девочек России в начале XXI века // Акушерство и гинекология. - 2006. - № Приложение. - С. 27-30.
[14] Тулупова М.С., Хамошина М.Б., Календжян А.С., Чотчаева А.И., ПастанакА.Ю. Гинекологическая заболеваемость и репродуктивные потери в России в первой декаде XXI в. // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». -2011. - № 5. - С. 280-283.
[15] Шахлина Л.Г., Литисевич Л.В. Половое созревание девочек, его роль в спортивной подготовке женщин. // Спортивная медицина. - Киев, 2008. - № 2. - С. 6-15.
[16] Шаклычева-Компанец Е.О. Ювенильная беременность как один из факторов риска перинатальной смертности и заболеваемости // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. - С. 311-319.
[17] Flynn M.A.T., Mcneil D.A., Maliff B. Et al. Reducingobesityandrelatedchronicdis-easeriscinchildrenandyouth: Asynthesis of evidence with "best practice" recommend dations // Obesity Rev. - 2006. - Vol. 7(1). - Р. 7-66.
[18] Klentrou P. Puberty and athletic sports in female adolescents // Ann Nestle (English ed.) -2006. - Vol. 64 (2). - Р. 85-94.
THE MAIN RISK FACTORS FOR DISORDERS OF MENSTRUAL FUNCTION OF HYPOTHALAMIC ORIGIN INADOLESCENT GIRLS
O.V. Bulganina, E.E. Grigorieva
Regional state budgetary organization of a health care «The Altay regional clinical children's hospital»,
179, Guschin's str., Barnaul, 656019, Altay territory
The resume: A total of 679 girls aged 12-17 years with various disorders of menstrual function of hypothalamic origin. Identified the most significant risk factors for disorders of menstrual function of hypothalamic origin in adolescent girls 12-17 years old ( Bayes modifications in E.N.Shiga) and created a scale prediction of risk factors in order to prevent databreaches.
Key words: menstrual disorders, hypothalamus, adolescent girls, damaging factors, prognostic
scale.
