CC BY
16
УДК 617-089.844:617.7
ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
A.A. Надеев, C.B. Иванников
ММА им. И.М. Сеченова
Ключевые слова: венозные тромбоэмболические осложнения, ортопедические больные, профилактика
Key words: prophylaxis, venous tromboembolitic complications, orto-pedic patients
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Массивная легочная тромбоэмболия является одной из частых причин смерти в стационарах различного профиля [2]. Наиболее часты венозные тромбоэмболи-ческие осложнения в ортопедотравматологичес-ких и онкологических клиниках (до 60—80%) [1]. Однако даже после типичных хирургических вмешательств эти осложнения активно выявляются в 25—30% случаев.
По данным паталогоанатомических исследований, у хирургических больных массивная тромбоэмболия легочной артерии выявлена в 7—11% случаев. В США ежегодно проводится около 29 млн операций, из них 500 000 эндо-протезирований крупных суставов. По данным Американской врачебной ассоциации, ежегодно в США отмечается 650 000 случаев тромбоэмболии легочной артерии. Около 35% из них заканчивается смертью больного [6]. В России ежегодно от легочной эмболии погибают около 100 000 человек, при этом в нашей стране в год проводится более 8 млн операций (10 000 эндо-протезирований крупных суставов). Ежегодно количество крупных реконструктивных ортопедических операций в мире и в России растет (значительное место среди них занимает эндо-протезирование крупных суставов). Количество эндопротезирований составляет от 75 до 80%
всех операций во многих ортопедических клиниках [1].
Эпидемиологические данные показывают, что частота тромбоза глубоких вен в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 со смертельной тромбоэмболией легочной артерии 60 на 100 000 населения. Более 25% случаев этих осложнений непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами [5]. Многие врачи недооценивают эту опасность, так как для послеоперационного тромбоза глубоких вен характерно бессимптомное течение. В ряде случаев тромбоэмболия легочной артерии развивается после выписки из стационара или маскируется под ошибочным диагнозом инфаркта миокарда, стенокардии, неспецифической пневмонии и др. [6]. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбо-эмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности (24% после ортопедических вмешательств), часто приводят к инвалидизации пациентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных расходов на реабилитацию и уход. В связи с этим профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии является важнейшей задачей у ортопедических больных [5].
На первом месте по степени риска этих осложнений — ортопедические операции, связанные с эндопротезированием тазобедренного и
коленного суставов, реконструктивные операции на бедре и голени.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 40—60% случаев после эндопро-тезирования тазобедренного сустава, в 65—88% — коленного сустава, тромбоэмболия легочной артерии возникает при аналогичных операциях на тазобедренном суставе в 5—20% случаев с летальным исходом в 1—3%, при эндопротезиро-вании коленного сустава — в 10% случаев [1].
В нашей клинике на 650 эндопротезирова-ний крупных суставов было 3 случая тромбоэмболии легочной артерии со смертельным исходом (0,46%). При этом в 2 случаях смертельный исход наступил на 14-е сутки после операции, а у одной больной — на 30-е сутки [8].
Степень риска увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии в системе легочной артерии в анамнезе, варикозном расширении вен, повторной операции и тромбофилических состояниях. Имеют значение и характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, вид анестезии, манипуляции во время операции), длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений.
Помимо указанных обстоятельств значительную роль может играть сопутствующая кардио-васкулярная патология: нарушение мозгового кровообращения (56% случаев тромбоза глубоких вен), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20% случаев) [5], что актуально для специализированных ге-ронтологических стационаров и клиник.
Для профилактики послеоперационного венозного тромбоза в ортопедии применяются различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относятся разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования — застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активация пациента в послеоперационном периоде, эластичная компрессия нижних конечностей (предпочтение следует отдавать эластическому госпитальному трикотажу в виде гольфов и чулок, который обеспечивает дозированную компрессию с максимумом в области лодыжек и с ее снижением
в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специального компрессора и манжет; «ножная педаль», позволяющая добиваться активно-пассивного сокращения икроножных мышц.
В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль, следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина гематокрита перед началом операции — 27—29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуля-торной недостаточности.
Фармакологические средства, используемые с целью профилактики тромбоза глубоких вен, представлены низкомолекулярными декстрана-ми (реополиглюкин, реомакродекс), дезагреган-тами (аспирин), нефракционированным гепарином и низкомолекулярными гепаринами, а также непрямыми антикоагулянтами.
Определенное значение имеет метод анестезиологического пособия. Имея в виду послеоперационные тромбоэмболические осложнения, предпочтительнее использовать регионарную (спинальную или эпидуральную) анестезию. Так, при остеосинтезе бедра ее применение в 4 раза снижает опасность тромбоза глубоких вен по сравнению с интубационным эндотрахе-альным наркозом с миорелаксантами [6]. По данным Б.Т. Woolson (1996), тромбоз глубоких вен при интубационном наркозе во время эндо-протезирования крупных суставов встречался в 11% случаев, а при регионарной анестезии — в 4% [1]. Поэтому в Европе чаще используют регионарную анестезию, а в США и Канаде — интубационный наркоз. Из данной статистики понятны затраты в этих странах на лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболи легочной артерии (таблица).
Оперативные пособия в ортопедии относятся к умеренному и высокому риску тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии [4].
Для больных с умеренным риском необходимо профилактическое применение прямых антикоагулянтов. Традиционно подкожное введение низких доз (5000 ЕД 2—3 раза в день) нефрак-ционированного гепарина. Между тем обычный гепарин обладает рядом существенных недостатков: низкая биодоступность (не превышает 29% при подкожном введении), малопредсказу-
емый антикоагулянтный эффект, гепарининду-цированная тромбоцитопения [7]. Кроме того, для достижения оптимального действия гепарина необходима внутривенная инфузия препарата с подбором доз под контролем активированного частичного тромбопластинового времени, что значительно усложняет лечение и увеличивает его стоимость, снижает качество жизни пациента.
В настоящее время в медицинской практике предпочтение отдается низкомолекулярным ге-паринам, так как многочисленные международные исследования показали, что низкомолекулярные гепарины вызывают достоверный положительный профилактический эффект, применять их очень удобно, а число геморрагических осложнений значительно ниже [8]. Их биодоступность составляет более 90%, они значительно меньше способствуют развитию остеопороза, чем обычный гепарин, что важно для пожилых пациентов. При умеренном риске широко используются малые дозы этих гепаринов: эноксапа-рин натрия (клексан) 20 мг 1 раз в день подкожно, надропарин кальция (фраксипарин) 0,3 мл 1 раз в сутки. При повышенной массе тела дозу клексана доводят до 40 мг, а фраксипа-рина — до 0,6 мл. Желательно применять эластический госпитальный трикотаж в виде чулок или гольфов.
Всем пациентам с высоким риском (основная масса ортопедических больных) в обязательном порядке следует проводить профилактику тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии [5] .Дозу антикоагулянтов следует увеличить: нефракционированного гепарина — 5000—7000 ЕД 3—4 раза в сутки подкожно либо дозы, подобранные под контролем активированного частичного тромбопластиново-го времени (хотя это существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений), клексан — по 40 мг в сутки, фраксипарин — 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе тела пациента более 70 кг) под кожу живота.
Профилактика в настоящее время не позволяет в 100% случаев исключить тромбоэмболию глубоких вен и тромбоэмболию легочной арте-
рии, но современные схемы позволяют снизить тромбоз в 3—4 раза, а летальность при тромбоэмболии — в 7—8 раз [2].
Профилактическое применение антикоагулянтов у данной категории больных следует в обязательном порядке сочетать с эластическим трикотажем или пневмокомпрессией, изометрической гимнастикой, ранней активацией пациентов.
Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как в половине случаев тромбоз глубоких вен начинает формироваться уже на операционном столе. Нефракци-онированный гепарин должен вводиться за 2 ч перед операцией. Низкомолекулярный гепарин можно вводить также за 12 ч до операции, что чаще делается в ортопедии. При экстренных операциях, а также в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения гепаринопро-филактику можно начать после завершения оперативного вмешательства, но не позже чем через 12 ч. Во время таких операций целесообразно применять низкомолекулярные декстраны и средства ускорения венозного кровотока.
Сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с профилактическим назначением низкомолекулярного гепарина является одним из наиболее эффективных способов предотвращения послеоперационных тромбоэмболических осложнений в ортопедии [5]. Вместе с тем оно несет в себе определенную опасность развития спинальной гематомы. Вот почему в таких случаях необходимо соблюдать определенные правила:
1) следует отложить применение антикоагулянтов при травматичной спинальной/эпиду-ральной пункции;
2) необходимо удалить, если возможно, спи-нальный катетер перед началом введения антикоагулянтов;
3) спинальная пункция возможна только через 10—12 ч после начальной профилактической дозы низкомолекулярного гепарина;
4) если катетер остается на месте, его удаляют через 10 — 12 ч после последней дозы низкомолекулярного гепарина и за 2 ч до следующей;
5) следует соблюдать осторожность при применении нестероидных противовоспалительных средств на фоне использования низкомолекулярного гепарина и регионарной анестезии (рекомендации FDA США).
Профилактическое применение антикоагулянтов после ортопедическихопераций продолжается не менее 7—10 дней. В ряде случаев (после реконструктивных операций и эндопро-тезирования крупных суставов) следует увеличить срок стационарного применения антикоагулянтов (низкомолекулярного гепарина) до 14—17 суток с продлением курса этого гепарина в амбулаторных условиях до 30—35 дней. Ряд исследований (Dahl et al., 1997) показали, что длительное профилактическое применение низкомолекулярного гепарина до 28 дней в 3 раза снижает количество случаев тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии по сравнению с другой группой пациентов, где профилактика проводилась только в стационаре (7— 10 дней) [1]. Профилактическое применение нефракционированного и низкомолекулярного гепарина отменяют без назначения непрямых антикоагулянтов.
Необходимость длительной (в течение нескольких месяцев) фармакологической профилактики может потребовать использования непрямых антикоагулянтов (варфарин, синкумар). Их применение в раннем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при лечебной дозировке [4]. В то же время подобный режим антикоагулянтной профилактики вполне осуществим в отдаленном послеоперационном периоде (особенно после эндопротезирования крупных суставов). Использование малых доз аспирина в качестве дезагреганта является эффективной мерой предотвращения артериального ретромбоза. В отношении тромбоза глубоких вен профилактический эффект аспирина также зарегистрирован, однако он уступает таковому при использовании антикоагулянтов и даже эластической компрессии [5].
В настоящее время проводятся исследования новых классов антикоагулянтов: пентасахари-да, который непосредственно связывается с АТ III, синтетических аналогов гирудина и других прямых ингибиторов тромбина (в том числе и препаратов энтерального приема).
У больного умеренного и высокого риска стоимость диагностического скрининга тромбоза глубоких вен с использованием специальных инструментальных методов и последующего лечения уже развившихся тромбоэмболических осложнений настолько высока, что рекомендуемые методы первичной профилактики являются экономически оправданными с позиции минимизации расходов на лечение [8].
При возникновении клинических признаков тромбоза глубоких вен следует применить объективные диагностические методы: ультразвуковое ангиосканирование и/или флебографию. Подтверждение диагноза диктует применение эффективных мер для:
1) прекращения прогрессирования тромбоза и его нарастания в проксимальном направлении;
2) устранения угрозы тромбоэмболии легочной артерии (флотирующий тромб, подколен-нобедренный и\или илиокавальный сегменты).
Первый пункт решается назначением лечебных доз антикоагулянтов. Их применение начинают с болюсного внутривенного введения обычного гепарина (НФГ) 5000 ЕД с последующим титрованием дозы по данным активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно быть увеличено по крайней мере в 1,5—2,5 раза от нормы. Оптимально применение гепарина подкожно в дозе, подобранной по массе тела больного. Лечение непрямыми антикоагулянтами целесообразно начинать на 5—7-й день гепаринотерапии. В обычных условиях лечение гепарином должно быть прекращено, когда МНО (международное нормализованное отношение) пациента находится в пределах терапевтических границ (от 2 до 3) по крайней мере 2 дня. Лечение оральными антикоагулянтами должно продолжаться не менее 3 мес под контролем МНО каждые 10—14 дней у больного с первым эпизодом венозного тромбоза и отсутствием сохраняющихся факторов риска. Боль-
Стоимость лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в Европе и США
Стоимость лечения США (доллар) Европа (евро)
ТГВ 9,337 3,219
ТЭЛА 12,795 4,821
Примечание. ТГВ — тромбоэмболия глубоких вен. ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.
ные с повторным тромбозом лечатся гепарином так же как и с первым эпизодом. Однако оптимальное лечение оральными антикоагулянтами должно быть не менее 6 мес [4].
Тромболитическая терапия тромбоза глубоких вен практически невозможна из-за крайне высокой опасности геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у ортопедических больных. Такой риск оправдан лишь в случаях угрожающей жизни больного массивной тромбоэмболии легочной артерии.
В специализированных ангиохирургических отделениях может быть выполнена тромбэкто-мия в случаях сегментарного тромбоза бедренных, подвздошных и нижней полой вен. При возникновении флотирующих тромбов в этих сегментах вен помимо антикоагуляционной терапии по вышеуказанной схеме следует прибегать к парциальной окклюзии нижней полой вены. Методом выбора у пожилых ортопедических больных с высоким риском тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии является имплантация кава-фильтра до основной операции или сразу после операции.
Важность профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии подтверждено разработанным и утвержденным отраслевым стандартом [3,4].
ЛИТЕРАТУРА
1. Загородний Н.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений у ортопедических больных при эндопро-тезировании крупных суставов. Материалы симпозиума «Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии». М., 2003. 34-39.
2. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. Стратегия профилактики острых венозных тромбозов у хирургических больных. Трудный пациент 2004; 5: 20-23.
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 233 от 09.06.2003 г. Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больного. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (ОСТ 91500.11.0007-2003).
4. Приложение к приказу Минздрава России от 09.06.2003 г. № 233 «Отраслевой стандарт. Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазив-ных вмешательствах».
5. Профилактика послеоперационных венозных тромбо-эмболических осложнений. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. М., 20-22 сентября 2000. 237243.
6. Скороглядов А.В., Копенкин С.С. Тактика профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Трудный пациент 2004; 10: 8-14.
7. Шестерня Н.А, Надеев А.А. Использование нового низкомолекулярного гепарина - клексана в ортопедии. Материалы Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». Санкт-Петербург, 1-4. 12. 1998 г. 69-70.
8. Шестерня Н.А., Иванников С.В., Надеев А.А. Объективная необходимость применения низкомолекулярного гепарина (НМГ) эноксапарина в ортопедической практике. В сб. научных работ «Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике». Вып. 2. - М.:Госпиталь для ветеранов войн № 2, 2001. 161-162.
Поступила 25.04.2005
