CC BY
333
СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ СТАЦИОНАРА
С.С. Копёнкин, А.Б. Бут-Гусаим, А.В. Скороглядов
Кафедра травматологии и ортопедии РГМУ
ул. Островитянова, 1, Москва, Россия, 117869
Е.Н. Кондрашенко, С.В. Галенко.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН
ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198
А.С. Мильто
Городская клиническая больница № 64
ул. Вавилова, 61, Москва, Россия, 117292
В статье анализируются венозные тромбоэмболические осложнения, возникающие при лечении больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, описывается система их профилактики в травматолого-ортопедических отделениях стационаров.
Последнее десятилетие в России отмечено увеличением оперативной активности в ортопедии и травматологии. Внедрение современных хирургических технологий привело к значительному росту числа операций эндопротезирования суставов и погружного остеосинтеза. Эти вмешательства, проводимые на фоне имеющихся у большинства пожилых пациентов сопутствующих заболеваний, сопровождаются увеличенной опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) — тромбоза глубоких вен (ТГВ) голени, бедра, илиокавального сегмента и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Вопросам профилактики ВТЭО посвящены сотни публикаций. Однако практический врач — травматолог-ортопед, оказывающий помощь больным с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, нуждается в простой и эффективной схеме проведения профилактики [1].
Цель работы — разработать систему профилактики ВТЭО для травматолого-ортопедических отделений (ТОО ) стационаров, приводящую к уменьшению числа ВТЭО.
Материал и методы. Нами проведен анализ причин летальных исходов в ТОО городской больницы за последние 3 года (табл. 1).
Таблица 1
Общая летальность от ТЭЛА в ТОО в 2005-2007 гг.
Год Кол-во лечившихся Умерло В том числе умерло от ТЭЛА
абс. в % абс. в % от числа лечившихся в % от числа умерших
2005 3662 24 0,66 8 0,22 33,3
2006 3743 22 0,59 10 0,27 45,4
2007 3872 27 0,69 11 0,28 40,7
600 500 400 300 200 100 0
Рис. 1. Число больных старше 70 лет
Несмотря на применение профилактических мер, удельный вес тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) среди причин смерти больных не уменьшается. На фоне стабильного показателя общей летальности (0,59%-0,69%) от ТЭЛА скончались от 33,3% до 45,4%. За два последних года среди пациентов ТОО увеличилось число лиц пожилого и старческого возраста (рис. 1). Именно они составили большинство умерших от ТЭЛА (табл. 2).
Таблица 2
Распределение по возрасту больных, умерших от ТЭЛА в 2007 г.
Показатель Возраст (лет) Итого
до 60 61-70 71-80 >80
Число больных, умерших от ТЭЛА 0 1 2 8 11
Особую опасность для развития ВТЭО представляют повреждения и заболевания области тазобедренного сустава. Среди 11 пациентов, умерших от ТЭЛА в 2007 году, у 10 (90,9%) был перелом проксимального отдела бедра.
Результаты и их обсуждение. Как известно, венозный тромбоз развивается при сочетании повреждения сосудистой стенки, замедления тока крови и изменения её свойств. Эти элементы «триады Р. Вирхова» (1859) появляются при любом оперативном вмешательстве или травме. Иммобилизация сегмента конечности или пациента, уменьшение ОЦК, общая анестезия с миорелаксантами снижают объём и скорость венозного кровотока, а травма и оперативное вмешательство приводят к активации плазменных факторов свёртывания и гиперкоагуляции.
Особенностью отечественной травматологии является широкое применение консервативных методов лечения переломов, связанных с длительным периодом иммобилизации. Значительное число операций остеосинтеза проводится в отсроченном порядке, что приводит к предоперационной иммобилизации пациентов. Большинство больных, страдающих остеоартрозом, поступают в стационар для оказания хирургической помощи на поздних стадиях заболевания со значительными ограничениями подвижности. Все эти факторы, приводя к замедлению кровотока, увеличивают опасность развития венозного тромбоза у пациентов нашей специальности.
Известно, что риск развития ВТЭО значительно увеличивается при оперативных вмешательствах в области тазобедренного сустава и бедра. По нашим данным, наблюдается прямая зависимость между ростом оперативной активности и смертностью от ТЭЛА (табл. 3 и 4 ). Увеличение числа операций остеосинтеза бедра и эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов за три года на треть привело к росту послеоперационной летальности от ТЭЛА в 1,4 раза. Обращает на себя внимание, что среди причин послеоперационной летальности именно ВТЭО выходят на первое место (табл. 3). Так, за последние 3 года при снижении общей послеоперационной летальности в 2,6 раза послеоперационная смертность от ТЭЛА выросла в 1,5 раза.
Таблица 3
Послеоперационная летальность от ТЭЛА
Год Число оперированных Уме рло Умерло от ТЭЛА
абс. в % абс. в %
2005 1242 16 1,3 3 0,24
2006 1272 10 0,79 4 0,31
2007 1421 7 0,49 5 0,35
Таблица 4
Число операций, сопровождающихся высоким риском развития ВТЭО, в 2005-2007 гг. (число операций в 2005 г. принято за 100%)
Вид операции Число операций по годам
2005 2006 2007
Эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов 71 138 135
Остеосинтез бедра и шейки бедра 213 218 239
Итого: абс. 284 356 374
Итого: в % - 125,4 131,7
Одной из особенностей менталитета врача хирургического профиля является направленность усилий на оказание именно хирургической помощи — выбор метода остеосинтеза, подбор фиксатора или эндопротеза, техническое выполнение вмешательства, профилактика раневой инфекции. При этом, к сожалению, вопросы предупреждения ВТЭО нередко остаются за пределами внимания хирурга. Этому способствует и сформировавшееся мнение о независимости развития ВТЭО от деятельности (или, точнее, бездеятельности) врача. ТЭО и даже ТЭЛА до сих пор часто рассматриваются как трагическая случайность, а не логическое следствие отсут-
ствия или недостаточного использования мер профилактики. По нашим данным, полученным при анализе профилактики ВТЭО, проводимой в ТОО стационаров, неадекватное применение мер профилактики встретилось почти у 60% госпитализированных больных, а в амбулаторной практике этот показатель приближается к 100%. При проведении контроля знаний ординаторов травматологических отделений по вопросам профилактики и лечения ВТЭО оказалось, что неудовлетворительные знания показали 78,5% опрошенных. Такая ситуация создает реальную угрозу жизни больных и приводит к увеличению смертности от тромбоэмболических осложнений. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости продолжения усилий по внедрению в широкую клиническую практику современных методов профилактики ВТЭО.
С помощью инструментальных методов исследования доказано, что флебот-ромбоз развивается у большинства больных с переломами голени, бедра, таза, позвоночника, сопровождающихся ограничением подвижности (табл. 5). ТГВ был выявлен у больных с переломами шейки бедра уже в предоперационном периоде [2], а операции эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов без проведения адекватной профилактики ВТЭО привели к развитию ТГВ в 41-85% случаев (табл. 6) [3]. К сожалению, истинное число ВТЭО не всегда очевидно врачу-клиницисту, так как большинство тромбозов «немые», т.е. развиваются на фоне травмы и оперативного вмешательства без ярких клинических проявлений. Поэтому, учитывая данные исследований, с практической точки зрения можно считать, что без мер профилактики развитие ТГВ при повреждениях и оперативном лечении нижних конечностей, таза, сочетанной травме и постельном режиме больного является закономерностью.
Таблица 5
Частота развития ТГВ при повреждениях
Вид повреждения или оперативного вмешательства Частота ТГВ, %
Переломы позвоночника 68
Переломы таза 61
Переломы бедра 80
Переломы большеберцовой кости 77
Переломы лодыжек 74
Сочетанная травма (нижние конечности и ЧМТ) 77
Артротомия коленного сустава 25
Частота проксимального ТГВ на 7 — 21 день без профилактики 18,1
Таблица 6
Частота развития ВТЭО после операции эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава без мер профилактики (%)
Вид оперативного вмешательства ТГВ Проксимальный ТГВ ТЭЛА Смертельная ТЭЛА
Эндопротезирование тазобедренного сустава 42-57 18-36 0,9-28 0,1-2,0
Эндопротезирование коленного сустава 41-85 5-22 1,5-10 0,1-1,7
Сформировавшись в венозных синусах голени, тромб может увеличиться в проксимальном направлении, что при отсутствии профилактических мер происходит почти в половине случаев. Именно тромбозы бедренной и подвздошной вен (так называемый "проксимальный ТГВ"), особенно в случае флотации тромба, являются основным источником ТЭЛА, реально угрожая жизни больного.
Учитывая вышеизложенное, нами разработан алгоритм профилактики ВТЭО в ТОО стационаров, который внедряется в клиническую практику лечебных учреждений. У каждого пациента с травмой или заболеванием ОДА врач должен оценить и отметить в медицинской документации степень риска развития ВТЭО. При проведении хирургических и иных инвазивных вмешательств оценка степени риска развития ВТЭО производится согласно действующему Отраслевому стандарту [4] (табл. 7).
Таблица 7
Критерии отнесения пациента к группе риска с высокой степенью риска ТЭЛА
А. Факторы риска, обусловленные операцией
1. Ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях
2. Планируемая продолжительность оперативного вмешательства более двух часов
3. Ампутация бедра
Б. Факторы риска, обусловленные состоянием больного
1. Иммобилизация больного более 4-х дней до операции
2. Возраст старше 45 лет
3. Сердечная или легочная недостаточность второй и выше стадии
4. Сахарный диабет, ожирение, висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия, прием эстрогенов_
5. Тромбофилии, ТГВ или тромбоэмболии в анамнезе, варикозное расширение вен
6. Гнойная инфекция
7. Послеродовый период менее 6 недель
Если у пациента имеется хотя бы один из перечисленных в табл. 7 факторов, то он, независимо от других критериев, относится к группе больных с высоким риском развития ТЭЛА. К сожалению, пока не разработаны общепринятые критерии по оценке риска при консервативном методе лечения повреждений. Анализ данных литературы и собственные клинические наблюдения позволяют сделать вывод о необходимости профилактики ТЭО у всех больных с ограничением подвижности, вызванным повреждением или заболеванием ОДА, а также при всех оперативных вмешательствах, приводящих к иммобилизации больного.
Как правило, флеботромбоз развивается в первые 3 дня после травмы или операции, когда больной наименее активен, а местные и общие нарушения гемодинамики наиболее значительны. Поэтому превентивные меры нужно принимать сразу же при поступлении больного и относить их к неотложным мероприятиям, проводимым по жизненным показаниям. Профилактику ВТЭО необходимо проводить
комплексно, настойчиво и последовательно, информировав больного о цели и способах профилактики.
В профилактике тромбозов вен выделяем немедикаментозные (неспецифические) и медикаментозные (специфические) мероприятия (табл. 8).
Таблица 8
Средства профилактики ВТЭО
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Статическая эластическая компрессия нижних конечностей ЛФК: активные и пассивные движения Возвышенное положение ног Восстановление ОЦК, нормализация гемодинамики Ранняя активизация больного Ранняя стабильная фиксация отломков Лечебный дренирующий массаж Перемежающаяся пневматическая компрессия конечностей Адекватная анестезия Предупреждение инфекционных осложнений Интраоперационная электромиостиму-ляция Угнетение образования тромбина и его инактивация (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепари-ны) Угнетение образования витамин К — зависимых факторов свертывания (непрямые антикоагулянты) Угнетение агрегации и адгезии тромбоцитов (антиагреганты/ антитромбо-цитарные препараты
Неспецифические мероприятия проводятся всем больным. Технология их применения заключается в следующем. Наложение эластичных бинтов (статическую эластическую компрессию) начинаем применять при поступлении больного, поскольку пребывание в стационаре всегда связано с ограничением двигательной активности. Бинт растягивают в начале каждого тура и накладывают от уровня плюс-нефаланговых суставов в положении стопы под прямым углом к голени и ее супинации, захватывая половину ширины предыдущего тура и постепенно уменьшая компрессию от лодыжек до верхней трети бедра. Следует стремиться к тому, чтобы давление, оказываемое бинтом, составляло в нижней — средней третях голени 1520 мм рт. ст., на уровне нижней трети бедра — 8-10 мм рт. ст. Для того чтобы больной ощутил нужную степень компрессии, можно использовать аппарат для измерения артериального давления, наложив манжету в надлодыжечной области. Конец бинта закрепляют специальным фиксатором или булавкой, ни в коем случае не допуская «перетяжек», «удавок», которые ухудшают гемодинамику. Ежедневно проверяем компрессию и состояние повязки, при необходимости ее поправляем. В день оперативного вмешательства неоперируемую конечность бинтуем перед подачей пациента в операционную, а оперированную непосредственно после завершения вмешательства на операционном столе. Проще в использовании и эффективнее специальные чулки дозированной компрессии, самостоятельно обеспечивающие необходимый градиент давления. Однако они требуют предварительного подбора и не всегда обеспечивают адекватную сте-
пень компрессии в ближайшем послеоперационном периоде. Проводить эластическую компрессию нижних конечностей следует до восстановления обычного двигательного режима больного, продолжая ее в амбулаторных условиях. Возможно применение перемежающейся пневматической компрессии ног, для проведения которой используют специальное устройство.
Важную роль играет лечебная физическая культура (ЛФК), которую также применяем у всех без исключения больных. ЛФК приводит к увеличению объемной скорости кровотока и оттока по венам, являясь важным фактором профилактики тромбозов. Кроме того, регулярная физическая активность является одним из стимуляторов синтеза и высвобождения в кровоток простациклина, уменьшающего вероятность пристеночного тромбоза. Пациентов обучаем активным движениям: подниманию выпрямленных ног вверх до угла 30°, сгибанию и разгибанию стопы, сгибанию и разгибанию голеней. Движения выполняют в среднем темпе, каждый час по 20-30 повторов. Обращаем внимание больного на свободное, без задержек, ритмичное дыхание во время упражнений. У больных, которые не могут самостоятельно заниматься ЛФК в послеоперационном периоде, нужно выполнять пассивные движения стопами в голеностопном суставе с амплитудой 25-30°. Такие же движения необходимо производить во время оперативного вмешательства.
Применяют и другие средства неспецифической профилактики, направленные на активизацию кровотока в нижних конечностях. Определенный эффект может дать возвышенное положение голеней в постели (чтобы угол сгибания в коленных и тазобедренных суставах составлял 20-30°). Эффективна интраоперационная элек-тромиостимуляция, требующая наличия специальной аппаратуры, в связи с чем она пока не получила широкого распространения.
Необходимо особо отметить, что на одном из первых мест в профилактике ВТЭО стоит ранняя активизация больного после операции, в том числе за счет применения современных малотравматичных технологий остеосинтеза и эндопро-тезирования. Большое значение имеют скорейшая нормализация показателей гемодинамики, адекватная анестезия при всех манипуляциях, предупреждение инфекционных осложнений.
Однако для большинства пациентов с повреждениями и заболеваниями ОДА применение только неспецифических методов профилактики недостаточно, поскольку риск развития ТЭЛА у них очень высок. Пациентам с высоким риском развития ТЭЛА (табл. 3) необходимо дополнительное проведение специфических мероприятий (медикаментозной профилактики).
Препаратами выбора для профилактики ВТЭО у травматолого-ортопедических больных в настоящее время являются низкомолекулярные гепарины (НМГ), подтвердившие свою высокую эффективность. Всем больным при отсутствии противопоказаний назначают прямой антикоагулянт — один из препаратов низкомолекулярного гепарина в дозировке, указанной в табл. 9. Препарат вводят согласно инструкции подкожно (вертикально) в складку на передней брюшной стенке. До начала введения НМГ и не реже 1 раза в неделю при его введении выполняют клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов. При проведении спинальной (эпидуральной) анестезии интервал между пункцией (установкой или удалением катетера) и введением НМГ должен составлять не менее 12 часов. При профилактическом назначении прямых антикоагулянтов (НМГ, НФГ) ингибиторы агрегации тромбоцитов (аспирин, плавикс, тиклопидин) и непрямые антикоагулянты применяться не должны. В стационаре нужно иметь антидот гепарина — 1% раствор про-тамина сульфата.
Таблица 9
Дозировка низкомолекулярных гепаринов для профилактики ВТЭО у больных в ТОО
Препарат НМГ Дозы НМГ и способ введения
Далтепарин (фрагмин) За 12 часов до операции, через 12 часов после операции и в последующие дни вводят 5000 а-Ха МЕ подкожно
Надропарин (фраксипарин) За 12 часов до операции, через 12 часов после операции и в последующие два дня подкожно вводят: - при массе тела до 50 кг — 0,2 мл (1900а-Ха МЕ); - при массе тела 51-70 кг — 0,3 мл (2850а-Ха МЕ); при массе тела более 70 кг — 0,4 мл (3800а-Ха МЕ); начиная с четвертого дня, увеличивают дозу: - при массе тела до 70 кг — на 0,1 мл; - при массе тела свыше 70 кг — на 0,2 мл в сутки
Эноксапарин (клексан) За 12 часов до операции, через 12 часов после операции и в последующие дни вводят по 40 мг подкожно
В своей клинической практике мы применяли все три из имеющихся в нашей стране НМГ (клексан, фрагмин, фраксипарин). Каких-либо отличий в эффективности препаратов мы не отметили. Необходимо обращать внимание на точное соблюдение дозировки препаратов, поскольку некоторые из НМГ (в частности, фракси-парин) нуждаются в коррекции дозы в зависимости от массы тела пациента и дня послеоперационного периода. В Европе НМГ также пользуются наибольшей популярностью в ортопедической практике, так как по клинической эффективности не только не уступают стандартному гепарину или непрямым антикоагулянтам, но и превосходят их. По сути дела, единственным преимуществом нефракционирован-ного гепарина (НФГ), которое в значительной мере нивелируется затратами на мо-ниторирование его антикоагулянтного эффекта, является его меньшая стоимость. Обычный гепарин характеризуется мало предсказуемой биодоступностью, высокой вероятностью развития тромбоцитопении и связанным с ней геморрагическим осложнением, поэтому отсутствие лабораторного контроля может привести к значительному ухудшению результатов лечения. По сходным причинам затруднено применение непрямых антикоагулянтов (варфарин и др.), подбор дозы и контроль за эффектом которых в практической деятельности травматологов-ортопедов представляет значительные трудности. При эндопротезировании суставов НМГ также превосходят обычный гепарин. Антитромбоцитарные препараты у пациентов группы высокого риска могут применяться только при противопоказаниях к назначению антикоагулянтов.
В отечественной клинической практике только стандартизированное применение НМГ, не требующее ежедневного лабораторного контроля, может реально снизить число тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Большое значение имеют сроки проведения профилактики. У больных группы высокого риска развития ВТЭО антикоагулянты должны быть назначены как можно раньше после достижения первичного гемостаза, как только позволит клиническая ситуация. При плановых оперативных вмешательствах в Европе НМГ обычно назначают за 12 ч до операции, в США профилактику начинают через 12-24 ч после операции, чтобы свести к минимуму риск геморрагических осложнений. По данным мета-анализа контролируемых исследований [5], частота ТГВ при назначении НМГ до и после операции составила 14,4 и 19,2% соответственно (разница не достоверна), а частота
серьезных кровотечений — 1,4 и 2,5%. Предоперационное применение НМГ позволяло добиться несколько большего профилактического эффекта, но приводило к увеличению риска развития геморрагических осложнений. В рекомендациях ACCP (2004 г.) сделан вывод о том, что предоперационное и послеоперационное применение НМГ существенно не отличаются по эффективности и безопасности [3]; при плановых вмешательствах без предоперационной иммобилизации больного оба подхода являются приемлемыми. Больным с высоким риском кровотечения целесообразно отложить назначение НМГ до достижения первичного гемостаза — на 12-24 ч после операции.
Введение антикоагулянтов обычно продолжают в стационаре в течение 10-14 дней, хотя риск ВТЭО сохраняется во время ограничения двигательного режима и после выписки. Это в первую очередь касается больных, перенесших протезирование тазобедренного сустава и остеосинтез шейки бедра. После артропластики коленного сустава тромботические осложнения, как правило развиваются в более ранние сроки, что указывает на возможность сокращения длительности профилактики до 10-14 дней. При мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований было показано [9], что применение НМГ в течение 35 дней после протезирования тазобедренного сустава приводит к достоверному снижению риска развития тромбоэмболических осложнений (на 64%) по сравнению с более коротким курсом их профилактического применения (частота венозных тромбозов составила 1,4 и 4,2% соответственно; p<0,001). В рекомендациях ACCP (2004 г.) профилактику антикоагулянтами после любых серьезных ортопедических операций предложено продолжать в течение по крайней мере 10 дней. После протезирования тазобедренного сустава длительность ее целесообразно увеличить до 28-35 дней [3].
Используемая нами схема профилактики развития ВТЭО при операциях у травма-толого-ортопедических больных представлена в табл. 10. Можно надеяться, что настойчивое, методичное, грамотное применение комплекса мер профилактики венозных тромбоэмболических осложнений приведет к уменьшению летальности и улучшению качества жизни пациентов травматологических и ортопедических клиник.
Таблица 10
Схема профилактики ВТЭО при операциях у травматолого-ортопедических больных
ПРИМЕНЯЕМЫЕ СРЕДСТВА СРОКИ И УСЛОВИЯ ПРИМЕНЕНИЯ
Статическая эластическая компрессия нижних конечностей Лечебная физкультура Всем больным с момента поступления до дня восстановления обычного двигательного режима
Коррекция гомеостаза Всем больным со дня травмы или оперативного вмешательства до достижения эффекта
Низкомолекулярный гепарин Назначают больным группы высокого риска в течение 10-14 и более суток
Низкомолекулярный декстран Первые 3-4 суток ограничения двигательного режима Назначают при противопоказаниях к низкомолекулярно -му гепарину
Ацетилсалициловая кислота Со дня поступления до восстановления обычного двигательного режима
Выводы.
1. Основной причиной летальных исходов больных травматолого-ортопедических отделений стационаров являются венозные тромбоэмболические осложнения.
2. Более 90% смертельных тромбоэмболий легочной артерии развивается у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра.
3. Для уменьшения числа венозных тромбоэмболических осложнений необходимо неукоснительное соблюдение разработанных алгоритмов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений и повышение знаний врачей по этой проблеме.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Скороглядов А.В., Копёнкин С.С. Профилактика тромбоэмболических осложнений у травматологических больных в остром периоде травмы // Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. — М., 2003. — С. 18-33.
[2] Матвеева Н.Ю, Еськин Н.А., Нацвлишвили З.Г. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии. — 2002. — № 2. — С. 54-57.
[3] Geerts W., Pineo G., Heit J. et al. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 338-400.
[4] Протокол ведения больных: профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах // Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0007-2003 Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации (утв. приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 233).
[5] Strebel N., Prins M., Agnelli G., Buller H. Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism with low-molecular-weight heparin in elective hip surgery? // Arch. Intern. Med. — 2002; 162 (13): 1451-1456.
THE SYSTEM OF PROPHYLAXIS OF VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN TRAUMA - ORTHOPEDIC DEPARTMENTS
OF THE HOSPITAL
S.S. Kopenkin, A.B. But-Gusaim, A.V. Skoroglyadov
Departament of traumatology-orthopedy RSMU
Osrovitianova st., 1, Moscow, Russia, 117869
E.N. Kondrashenko, S.V. Galenko
Departament of anesthesiology-reanimatology PFUR
Miklukho-Maklaya st., 8, Moscow, Russia, 117198
A.S. Milto
Hospital № 64
Vavilova st., 61, Moscow, Russia, 117292
In the article events of venous thromboembolism occurred in the period of treatment of patients with trauma and orthopedic operations are analyzed. The complex prophylaxis for venous thromboembolism in orthopedic practice is discussed and reported.
