CC BY
16
ЛИТЕРАТУРА
1. Артериальная гипертензия у беременных при различной экстрагенитальной патологии / В. М. Гурьева и др. // Рос. вестник акуш. и гинек. — 2006. — № 1. — С. 61 —63.
2. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии / А.Д. Макацария и др. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 480 с.
3. Мальцева Н.А. Особенности первого триместра беременности у женщин с нарушением жирового обмена: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.А. Мальцева. — М., 2008. — 24 с.
4. Прилепская В.Н. Патогенетические аспекты ожирения и нарушения репродуктивной функции женщины / В.Н. Прилепская, Е.В. Цаллагова // Акуш. и гинек. — 2006. — № 5. — С. 51—55.
5. Adult weight change, weight cycling and prepregnancy obesity in relation to risk of preeclampsia / I.O. Frederik et а!. // Epidemiology. - 2006. Jun. - Vol. 17. - № 4. - P. 428-434.
6. Cedergren M. Effects of gestational weight gain and body mass index on obstetric outcome in Sweden / M. Cedergren // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2006, Apr. - Vol. 12. - P. 345-346.
7. Fiala J.E. The influence of body mass index on pregnancy outcomes / J.E. Fiala, J.F. Egfn, M. Lashgari // Clin. Med. - 2006. Jan. - Vol. 70, № 1. - P. 21-23.
УДК 618.3:616.379-008.64
проблема сахарного диабета у беременных на примере родильного отделения
МЛПУ «КБ № 1» Г. смоленска
К.О. Юшко, Т.И. Смирнова, И.С. Дмитроченкова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», кафедра акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов
В последнее десятилетие отмечается быстрый рост больных сахарным диабетом (СД). Эта патология имеет важное социально-экономическое значение в связи с высоким уровнем временной нетрудоспособности, инвалидности, высокой частотой преждевременной смертности. К 2010 году в мире будет более 230 млн. страдающих этим хроническим заболеванием, причем истинная распространенность СД и его осложнений в 3—4 раза превышает официально зарегистрированную.
В настоящее время в Российской Федерации отчетливо прослеживается та же тенденция, в том числе среди женщин репродуктивного возраста. Учитывая данные статистики, можно предположить, что в недалеком будущем у полумиллиона женщин России беременность будет протекать на фоне СД. Это связано как с заметным увеличением заболеваемости сахарным диабетом, так и со значительным расширением показаний к сохранению беременности у этой категории больных вследствие эффективности проводимой инсулинотерапии.
Гестация сопровождается существенными изменениями метаболизма глюкозы: наблюдаются гиперинсулинемия, гипогликемия натощак, а также склонность к кетоацидозу и появление инсулиноре-зистентности во второй половине беременности.
В многочисленных исследованиях показано, что беременность и сахарный диабет взаимно отягощают течение друг друга, а внутриутробная гибель плода возможна и при рациональной тактике ведения беременности. На сегодняшний день принято считать, что беременность допустима только на фоне адекватной компенсации сахарного диабета, так как от нее, а также от длительности и тяжести сахарного диабета зависит риск осложнений.
Одним из показателей адекватной компенсации сахарного диабета является содержание гликозили-рованного гемоглобина в крови беременных. Для нормального развития плода необходимо, чтобы этот показатель был менее 6,4%.
В различных исследованиях показано, что высокий уровень гликозилированного гемоглобина в крови женщин в первом триместре беременности (когда происходит закладка внутренних органов плода) коррелирует с более высокой частотой врожденных дефектов развития у новорожденных и самопроизвольных абортов.
В связи с лабильностью течения СД при беременности поддержание компенсации у больных женщин оказывается трудной задачей. Очень важны совместные усилия акушера-гинеколога, эндокринолога и не в последнюю очередь самой больной.
14
Вестник Смоленской медицинской академии № 4, 2009
Целью данного исследования явилось изучение проблемы сахарного диабета у беременных на примере родильного отделения МЛПУ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска.
При сравнительном анализе изменений основных показателей работы стационара за 10 лет (в период с 1998 по 2008 год) нельзя не отметить рост экс-трагенитальной патологии у беременных, рожениц и родильниц (с 56,6 до 64,7%), которым уделяется особое внимание в данном лечебном учреждении. Как правило, они заблаговременно госпитализируются в отделение патологии беременности для комплексного обследования, консультации специалистами, составления плана ведения беременности и родов.
Обращает на себя внимание увеличение в стационаре количества пациенток с сахарным диабетом, что отражает общую тенденцию в популяции по данному заболеванию. Если в 2005 году доля беременных с СД составляла 1,49%, то в 2008 году эта цифра составила уже 2,27%.
Таблица 1. Динамика заболеваемости сахарным диабетом (по данным родильного отделения МЛПУ «КБ № 1»)
Пациентки с СД, год 2005 2006 2007 2008
абс. % абс. % абс. % абс. %
Физиологическое отделение 16 1,17 26 1,59 26 1,38 29 1,60
Обсервационное отделение 14 2,16 21 2,88 18 2,24 30 3,82
Всего 30 1,49 47 1,99 44 1,64 59 2,27
Общеизвестно, что течение беременности у этих пациенток характеризуется лабильностью СД, склонностью к декомпенсации заболевания, прогрессиро-ванием диабетических и акушерских осложнений.
При проведении ретроспективного анализа за 2007 год выявлено, что доля гестационного сахарного диабета (ГСД) составляла 86,7%, а СД I типа 13,3%, т. е. ГСД наблюдался в 7 раз чаще, чем СД I типа.
Увеличение частоты ГСД за последние 4 года связано, по-видимому, не только с ухудшением здоровья населения, но и с отсутствием должной подготовки перед наступлением беременности.
Срок выявления ГСД: 27—29 недель (61,5%), 3139 недель (38,5%). Среди факторов риска его разви-
тия можно отметить возраст старше 25 лет (53,8%), ОАГА (46,2%), избыточный вес (23,1%), привычное невынашивание беременности (15,4%), мертворож-дение (7,7%), СД у родственников (7,7%).
У женщин с СД беременность осложнялась развитием ХФПН в 20% случаев, ХГП - в 40%, СЗВУР -в 13,3%. У каждой пятой беременной был выявлен тяжелый гестоз, что повышает риск материнской и перинатальной смертности.
Во всех случаях проводилось лечение основного заболевания, хронической фетоплацентарной недостаточности и сопутствующей соматической патологии. Выполнялись адекватная коррекция сахаров, своевременный перевод на комбинацию простого и пролонгированного инсулина.
Родоразрешение осуществлялось досрочно в 36-37 недель. 26,7% беременных родоразрешены через естественные родовые пути, 73,3% — путем операции кесарева сечения.
Показаниями к кесареву сечению явились: возраст первородящей (27,3%), вторичная слабость родовой деятельности (19%), отягощенный соматический анамнез (18,2%), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (18,2%), диабетическая нефропатия (18,2%), рубец на матке (9%), низкая плацентация (9%), гестоз тяжелой степени на фоне субкомпенсированного СД I типа (9%).
Масса тела новорожденных в большинстве случаев не превышала 4 кг благодаря своевременному выявлению и проведению адекватной терапии СД с целью его компенсации, а также досрочному родо-разрешению.
Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые в лечении сахарного диабета, улучшение диагностических и лечебных возможностей, в настоящее время отчетливо прослеживается тенденция к увеличению количества беременных с данной патологией. Чаще всего наличие акушерских и диабетических осложнений обусловлено тем, что беременность у большинства женщин не планируется, не осуществляется предгестационная подготовка.
Следовательно, планирование беременности, более пристальное внимание врачей к женщинам, имеющим факторы риска развития сахарного диабета, позволили бы обеспечить максимально благоприятное течение гестации и профилактику осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200 с.
2. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом.- 2-е изд. / И.И. Дедов. - М., 2006. - 104 с.
3. Женская консультация: Руководство / Под ред. В.Е. Радзинского. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 472 с.
4. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Вып. 2 / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 198-210.
5. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 1056 с.
6. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г.М. Савельевой. — М.: МИА, 2006. — 720 с.
7. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман. — М.: Триада-Х, 2005. — 720 с.
УДК 618.3:618.1
особенности течения беременности и перинатальные исходы у пациенток с генитальной М1ХЕБ-инФЕКЦиЕЙ
В.И. Картузова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики;
ГУЗ «Перинатальный центр», г. Калининград
В современном мире уровень перинатальных потерь определяется многими факторами. Среди них наиболее значимыми являются врожденные пороки развития, асфиксии, инфекционные заболевания и травмы. По данным ВОЗ, около 8 миллионов смертей новорожденных в течение 1-го года жизни связаны с инфекционными заболеваниями, из них около 5 миллионов приходится на ранний неонатальный период (Сидорова И.С. и соавт., 2000; Romero R., 2007).
Одной из ведущих причин патологии гестационно-го периода является хламидийная, микоуреаплазмен-ная и трихомонадная инфекция. Генитальные mixed-инфекции могут послужить причиной развития таких серьезных осложнений беременности, как невынашивание, внутриутробное инфицирование плода, патологическая плацентация и фетоплацентарная недостаточность (Марченко Л.А., Шуршалина А.В., 2000; Прилепская В.Н. и соавт., 2007; Стрижаков А.Н., 2009).
Целью нашего исследования было изучение особенностей течения беременности у женщин с гениталь-ной mixed-инфекцией и состояния их новорожденных.
Нами обследованы 60 беременных при сроке беременности 28—32 недели и, повторно, перед родами (на базе ГУЗ «Перинатальный центр» г. Калининграда), их новорожденные. Помимо стандартных клинико-лабораторных методов исследования всем были проведены: ультразвуковое исследование, изучение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и серодиагностика генитальной инфекции (микроорганизмов рода Chlamidia, Mycoplasma, Ureaplasma и вирусов семейства Herpesviridae — ВПГ и ЦМВ) с определением в крови специфических иммуноглобулинов классов Jg G и Jg M, что позволило диагностировать первичное инфицирование или перси-стенцию инфекции в организме. Также проводилось
выявление вирусной ДНК в отделяемом цервикаль-ного канала методом полимеразной цепной реакции. Генитальная mixed-инфекция была выявлена у 41 беременной (основная группа), 18 из которых с острой генитальной инфекцией (1-я подгруппа) и 23 беременные с персистенцией инфекции (2-я подгруппа). Группу контроля составили 19 здоровых пациенток.
Ведущим осложнением течения беременности для основной группы была угроза прерывания — 33 (80,5%) пациентки, которая отмечена приблизительно одинаково часто в 1-й и 2-й подгруппах, по 14 (77,8%) и 19 (82,6%) соответственно. В группе контроля угроза прерывания диагностирована в два раза реже — 9 (47,4%) наблюдений.
Беременность осложнилась гестозом более чем у половины беременных с активным инфекционным процессом — 10 (55,6%) наблюдений и у 9 (39,1%) пациенток с персистенцией инфекционного процесса. В контрольной группе данное осложнение беременности отмечено значительно реже — у 4 (21,1%) беременных. Предлежание и низкая плацентация в основной группе выявлены у 4 (10%) пациенток, в то время как в группе контроля таких случаев не зафиксировано, что свидетельствует о высоком риске патологической пла-центации у женщин с генитальной mixed-инфекцией.
Эхографические маркеры инфекционного процесса в виде много- или маловодия, «толстой» плаценты, вентрикуломегалии и др. зарегистрированы у 6 (14,6%) беременных основной группы, 5 (27,8%), из которых были с острым инфекционным процессом и 1 (4,5%) — с его персистенцией. В контрольной группе данных в пользу инфекционного процесса при ультразвуковом исследовании не обнаружено. При проведении допплерометрии нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока
