CC BY
27
УДК 618.3-056.52
акушерские и перинатальные исходы у пациенток с избыточной массой тела и ожирением
В.Н. Покусаева, О.В. Масютина, И.В. Нечаевская
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики
При наступлении беременности на фоне избыточного веса значительно повышается риск патологического течения беременности, родов, послеродового периода, увеличивается частота преждевременного прерывания беременности, рождения детей с различными нарушениями. Особенностью всех осложнений является раннее начало, упорное течение и неэффективность проводимой терапии, что ведет к увеличению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [3, 4, 6, 7].
До 30% молодых женщин репродуктивного возраста страдают ожирением, поэтому актуальной представляется проблема выяснения его влияния на акушерские и перинатальные исходы, возможность эффективной профилактики этих осложнений [1, 5, 7].
С этой целью нами проведено обследование 145 пациенток, наблюдавшихся в женских консультациях КБ СМП и поликлиники № 4 г. Смоленска. Накануне наступления беременности 58 из них имели избыточную массу тела (ИМТ 25—30) или ожирение (ИМТ более 30) (основная группа) и 87 — исходно нормальную массу тела (ИМТ 19—25) (контрольная группа).
При обследовании использовались антропометрия, в том числе измерение основных жировых складок (калиперометрия), клинико-лабораторное и акушерское обследование, ультразвуковая фето- и плацентометрия, допплеровское и кардиотокогра-фическое исследование.
Проведенный анализ анамнестических данных выявил высокую частоту факторов риска наследственного, социально-биологического и соматического характера у пациенток с избыточной массой тела и ожирением. Эпизоды гипертензии или стойкого повышения артериального давления до беременности имелись у половины беременных (26—45,8 и 10—12,6% соответственно в основной и контрольной группах), бесплодие и нарушения менструальной функции (7—12,5 и 2—1,9% соответственно). Обращает на себя внимание, что течение предыдущей геста-ции у большинства женщин с избыточной массой тела было осложненным: невынашивание (16—29,6%) и ге-стозы (24—43,6%) встречались значительно чаще, чем при исходно нормальном ИМТ (4—3,8 и 24—29,3%).
Несмотря на то что анализ течения настоящей беременности у женщин изучаемых групп также выявил высокую частоту осложнений, следует отметить, что первая половина беременности у этих пациенток сопро-
вождалась ранним токсикозом примерно с такой же частотой (у 13-23,0%), как и в контроле (у 16-18,4%). В то же время снижение веса, связанное с токсикозом, при ожирении и избытке массы тела отмечалось реже, чем в контроле (4-30,7 и 7-43,7% соответственно). Сходная тенденция прослеживается и в отношении угрозы невынашивания в первой половине беременности (24 и 32% соответственно). Однако интересно, что, по данным УЗИ, доклинические признаки угрозы прерывания все же чаще наблюдались у женщин с избыточной массой тела, чем у пациенток с нормальным весом (у 23-40,0 и 18-21,0% соответственно). Возможно, назначение профилактических мероприятий в группе женщин с факторами риска (ожирение) позволило купировать угрозу прерывания на доклинической стадии [1, 3, 4, 5].
С увеличением срока гестации количество диагностированных осложнений возрастало.
Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений беременности у женщин с ожирением был гестоз (46-80,6%). Риск развития гестоза у тучных женщин в 2,5 раза выше по сравнению с пациентками, имеющими нормальную массу тела (23-27,0%). Это подтверждают данные большинства авторов, отмечающих, что ожирение является отрицательным преморбидным фоном для формирования гестоза [1, 2, 6, 7].
В ходе исследования установлено более раннее клиническое проявление гестоза по срокам гестации в основной группе (табл. 1). Так, у беременных с ожирением гестоз развивался обычно на 30-31-й неделе, протекал преимущественно с отеками и гипертензи-ей, имел длительное и часто резистентное к проводимой терапии течение. У беременных, не страдающих ожирением, отмечалось более позднее начало гестоза на 33-34-й неделе.
Таблица 1. Сроки манифестации клинических
проявленийгестоза
Срок появления гестоза Основная группа Контрольная группа
ИМТ 26-30 ИМТ>30 ИМТ 19-25
абс. % абс. % абс. %
До 30 нед. 2 6,8 2 11,7 1 4,3
31-32-я нед. 7 24,1 9 52,9 3 13,0
33-34-я недели 9 31,0 4 23,5 6 26,0
После 35-й нед 11 37,9 2 11,7 13 56,6
12
Вестник Смоленской медицинской академии № 4, 2009
В ходе исследования был также проанализирован гестационный прирост массы тела. Согласно мнению большинства исследователей, патологический прирост массы тела рассматривается как один из значимых симптомов, указывающих на возможное формирование гестоза (табл. 2) [4, 5, 6, 7].
Таблица 2. Распределение пациенток
в зависимости от прибавки массы тела
Величина прибавки массы тела, кг Основная группа Контрольная группа
ИМТ 25—30 ИМТ > 30 ИМТ 19—25
абс. % абс. % абс. %
6—8 9 25,0 5 22,7 11 12,6
8—12 19 52,7 13 59,1 57 65,5
>12 8 22,2 4 18,2 19 21,8
Результаты таблицы 2 демонстрируют, что пациентки с ожирением в подавляющем большинстве наблюдений (2/3 беременных) набирают лишние килограммы. В этой же группе наиболее часто встречается гестоз (табл. 3), причем вероятность его увеличивается при патологической прибавке массы тела.
Таблица 3. Соотношение беременных с гестозом
на фоне прироста массы тела
Величина прибавки, кг Основная группа Контрольная группа
ИМТ 25—30 ИМТ > 30 ИМТ 19—25
абс. % абс. % абс. %
6—8 4 44,4 3 60,0 — —
8—12 17 89,5 10 76,9 9 15,7
>12 8 100,0 4 100,0 14 73,7
Тяжесть гестационного процесса также нарастала с увеличением степени ожирения. Тяжелые формы гестоза у женщин с ожирением встречались в 3 раза чаще, чем у беременных с нормальной массой тела.
Таблица 4. Распределение пациенток в зависимости от тяжести клинических проявлений гестоза
Степень тяжести гестоза Основная группа Контрольная группа
ИМТ 26—30 ИМТ > 30 ИМТ 19—25
абс. % абс. % абс. %
Легкая 11 91,6 27 79,4 21 91,3
Средняя 1 8,4 5 14,7 2 8,6
Тяжелая — — 2 5,8 — —
Во второй половине беременности выкидыши произошли у 2 (3,4%), преждевременные роды — у 5 (9,4%) женщин с ожирением. В контрольной группе частота преждевременного прерывания беременности была в 15 раз меньше (6—7%).
Заслуживает внимания высокая частота фето-плацентарной недостаточности, в том числе проявлявшейся СЗРП у беременных с ожирением. Фето-плацентарная недостаточность выявлена у 11 (19,3%) беременных с избыточной массой тела и у 9 (10,6%) в контрольной группе. СЗРП диагностирован соответственно у 4 (6,8%) и 3 (3,4%).
На протяжении беременности в основной группе беременных чаще выявлялось как многоводие (12—20,6%), так и маловодие (9—15,5%). В контрольной группе эти показатели составили соответственно 9-10,5 и 5-5,8%.
Анализ течения родового акта показал, что наиболее частым осложнением родов у пациенток с ожирением было несвоевременное излитие околоплодных вод - у 17 (29,3%), этому, вероятно, способствуют морфологические изменения, возникающие вследствие метаболических расстройств и сдвигов гормональной регуляции в системе мать — плацента — плод у беременных с ожирением. Травмы мягких тканей родовых путей отмечены у 19 (32,7%). Аномалии родовой деятельности, связанные у тучных женщин со снижением сократительной способности мускулатуры матки вследствие гормонального дисбаланса, встречались у 12 (21%).
Величина кровопотери в родах у женщин с ожирением, по данным литературы, в 1,5 раза выше, чем при нормальной массе тела, а кровотечения развиваются даже при проведении профилактических мероприятий в 1,7 раза чаще [1, 2, 4, 5]. В нашем исследовании гипотонические кровотечения развились у 2 (3,4%) пациенток основной группы, ручное вхождение в матку по поводу дефектов плаценты произведено у 12 (20,6%).
В контрольной группе все осложнения родов встречались реже: несвоевременное излитие околоплодных вод — у 16 (18,3%), травмы мягких тканей родовых путей — у 13 (14,9%), аномалии родовой деятельности — у 5 (5,7%), гипотоническое кровотечение — у 4 (4,5%) пациенток.
Женщины, имевшие избыток массы тела, чаще родоразрешались путем операции кесарева сечения, что связано с наличием осложнений беременности, родов, а также отягощенного акушерского анамнеза у этих пациенток (18—31,5 и 11—12,9% соответственно).
Общая продолжительность родов, закончившихся через естественные родовые пути, оказалась примерно одинаковой в обеих исследуемых группах.
Таким образом, полученные нами данные позволяют рассматривать ожирение как фактор высокого риска акушерского и перинатального неблагополучия, особенно во второй половине беременности и в родах. Крайне неблагоприятным фактором является не только само ожирение, но и патологическая прибавка массы тела при беременности. В связи с этим среди пациенток с ожирением необходимо особенно тщательно проводить разъяснительные беседы о правильном питании и рациональной физической активности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артериальная гипертензия у беременных при различной экстрагенитальной патологии / В. М. Гурьева и др. // Рос. вестник акуш. и гинек. — 2006. — № 1. — С. 61 —63.
2. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии / А.Д. Макацария и др. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 480 с.
3. Мальцева Н.А. Особенности первого триместра беременности у женщин с нарушением жирового обмена: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.А. Мальцева. — М., 2008. — 24 с.
4. Прилепская В.Н. Патогенетические аспекты ожирения и нарушения репродуктивной функции женщины / В.Н. Прилепская, Е.В. Цаллагова // Акуш. и гинек. — 2006. — № 5. — С. 51—55.
5. Adult weight change, weight cycling and prepregnancy obesity in relation to risk of preeclampsia / I.O. Frederik et а!. // Epidemiology. - 2006. Jun. - Vol. 17. - № 4. - P. 428-434.
6. Cedergren M. Effects of gestational weight gain and body mass index on obstetric outcome in Sweden / M. Cedergren // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2006, Apr. - Vol. 12. - P. 345-346.
7. Fiala J.E. The influence of body mass index on pregnancy outcomes / J.E. Fiala, J.F. Egfn, M. Lashgari // Clin. Med. - 2006. Jan. - Vol. 70, № 1. - P. 21-23.
УДК 618.3:616.379-008.64
проблема сахарного диабета у беременных на примере родильного отделения
мЛПУ «КБ № 1» Г. смоЛЕнсКА
К.О. Юшко, Т.И. Смирнова, И.С. Дмитроченкова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», кафедра акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов
В последнее десятилетие отмечается быстрый рост больных сахарным диабетом (СД). Эта патология имеет важное социально-экономическое значение в связи с высоким уровнем временной нетрудоспособности, инвалидности, высокой частотой преждевременной смертности. К 2010 году в мире будет более 230 млн. страдающих этим хроническим заболеванием, причем истинная распространенность СД и его осложнений в 3-4 раза превышает официально зарегистрированную.
В настоящее время в Российской Федерации отчетливо прослеживается та же тенденция, в том числе среди женщин репродуктивного возраста. Учитывая данные статистики, можно предположить, что в недалеком будущем у полумиллиона женщин России беременность будет протекать на фоне СД. Это связано как с заметным увеличением заболеваемости сахарным диабетом, так и со значительным расширением показаний к сохранению беременности у этой категории больных вследствие эффективности проводимой инсулинотерапии.
Гестация сопровождается существенными изменениями метаболизма глюкозы: наблюдаются гиперинсулинемия, гипогликемия натощак, а также склонность к кетоацидозу и появление инсулиноре-зистентности во второй половине беременности.
В многочисленных исследованиях показано, что беременность и сахарный диабет взаимно отягощают течение друг друга, а внутриутробная гибель плода возможна и при рациональной тактике ведения беременности. На сегодняшний день принято считать, что беременность допустима только на фоне адекватной компенсации сахарного диабета, так как от нее, а также от длительности и тяжести сахарного диабета зависит риск осложнений.
Одним из показателей адекватной компенсации сахарного диабета является содержание гликозили-рованного гемоглобина в крови беременных. Для нормального развития плода необходимо, чтобы этот показатель был менее 6,4%.
В различных исследованиях показано, что высокий уровень гликозилированного гемоглобина в крови женщин в первом триместре беременности (когда происходит закладка внутренних органов плода) коррелирует с более высокой частотой врожденных дефектов развития у новорожденных и самопроизвольных абортов.
В связи с лабильностью течения СД при беременности поддержание компенсации у больных женщин оказывается трудной задачей. Очень важны совместные усилия акушера-гинеколога, эндокринолога и не в последнюю очередь самой больной.
