CC BY
16
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
быть выполнена, используя современные коммуникационные средства, незамедлительно и очень эффективно. На практике данная методика зарекомендовала себя с лучшей стороны. Сегодня возможны не только голосовые, но и «on-line» видеоконсультации, независимо от места расположения и тяжести состояния больного. Экономия сил и средств, а главное, времени!
Таким образом, сегодня назрела проблема модернизации обеспечения консультативной и экстренной
специализированной помощи больным на местах в системе ЭМП, которую необходимо и возможно решить. Необходимо урегулирование юридических аспектов активности врача-санавиатора, разработка протокола вызова по телефону либо через веб-сайт санитарной авиации пакета справочных данных, создание системы опосредованной, телефонной или «online» консультации, независимо от дислокации и диагноза больного, времени и уровня консультанта.
ПРИМЕНЕНИЕ РАННЕЙ ИВЛ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СИНДРОМА ШОКОВОГО ЛЕГКОГО В УСЛОВИЯХ ФЕРГАНСКОГО ФИЛИАЛА РНЦЭМП
Махмудов Х.А., Гофуров А.К., Юсубжонов П.Ю. Ферганский филиал РНЦЭМП
Синдром шокового легкого (СШЛ) - типичное нарушение дыхания, связанное с первичным поражением недыхательных функций легких, которые должны не только обновлять газовый состав кровн, но и очищать ее от механических примесей и биологические агрессивных веществ.
В реаниматологической практике СШЛ встречается часто: в большей или меньшей степени он выражен при всех критических состояниях, наблюдается при нарушении реологических свойств крови с агрегацией клеток (геморрагический синдром, травматологический, кардиогенный, анафилактический шок). Если продукты нарушения метаболизма и микроциркуля-ций оседают в легочных капиллярах, наступают физиологические последствия. Имеют значение не только механическое перекрытие легочного капиллярного кровотока, но и повреждающее действие биологически агрессивных веществ, поступивших в избыточном количестве в легкие. Объем внесосудистой воды в легких при этом синдроме всегда повышен. Эти физиологические механизмы обусловливают клиническую картину острой дыхательной недостаточности.
Под нашим наблюдением были 60 больных с исходной гиповолемией, в том числе с острым кровотечением - 24 (40%), с тяжелой сочетанной травмой - 12 (20%), с алиментарной дистрофией, приводивший к гиповолемическим шоку - 24 (40%). Возраст больных -от 18 до 40 лет. Диагностика и интенсивная терапия проводились в реанимационном зале приемно-диа-гностического отделения. У 15 больных наблюдалось ничем не объяснимая гипервентиляция, несмотря на это гипоксемия нарастала. Мы расценивали это как начальную фазу синдрома шокового легкого. Исходя из этого, после медикаментозной подготовки больные были переведены на ИВЛ. Для профилактики даль-
нейшего развития СШЛ она проходила в режиме Peep. Использовали респиратор «Vela Plus» с пульсоксиме-тром. По ходу проводилась оксигенотерапия с увлажненным кислородом со скоростью в среднем 3-5 и/ мин.
На фоне ИВЛ проводилась целенаправленная ин-фузионно-корригирующая терапия с учетом объема циркулирующей крови, центрального венозного давления, уровня гемоглобина, гематокрита, свертываемости по Ли-Уайту, насыщенности кислородом крови.
В результате проводимой интенсивной терапии состояние больных стабилизировались: АД в среднем составляло 130/80 мм рт. см, пульс - 80-88, SaO2>95%.
Цианоз исчез, кожа и видимые слизистые розовой окраски, дыхание спокойное. После этого больные успешно экстубированы течение 4-6 часа Осложнений не отмечалось. Удалось предупредить развитие такого грозного осложнения как СШЛ.
Больные переводились в отделение экстренной терапии после полной стабилизации и коррекции гематологических, дыхательных и водно-солевых нарушений.
Выводы. 1. СШЛ - частое осложнение различных критических состояний. Предупредить СШЛ можно сравнительно простыми мерами. 2. Важнейшая мера профилактики синдрома - ранняя ИВЛ и улучшение реологических свойств крови. Если ИВЛ не слишком нарушает гемодинамику, надо чтобы она проходила в режиме Peep. Это необходимо не только из-за гипоксии, а и для того, чтобы повышая внутриальвеолярное давление, уменьшить интерстициальной и вытолкнуть из капилляров задержанные там продукты нарушенного метаболизма и микроциркуляции. 3. Своевременно начатая инфузионно - корригирующая терапия на фоне ИВЛ позволяет предотвратить грозные осложнения, в том числе и СШЛ.
ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИЙ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Махмудов Х.А., Аббосхонов Г.Х.,Гофуров А.К. Ферганский филиал РНЦЭМП
Анестезия при торакальных операциях остаётся самым сложным видом анестезии. Полное функциональное разделение легких является важной анестезиологической особенностью торакальной хирургии. В настоящее время вполне доступны специальные двух-просветные относительно атравматичные пластиковые
трубки для вентиляции легких и проведения одноле-гочной вентиляции.
Цель. Изучение эффективности проведения эндо-бронхиальной вентиляции и примуществ однолегоч-ной интубации при торакальных операциях.
Материал и методы. Раздельная интубация глав-
16
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
ных бронхов в последние годы получила широкое распространение в хирургии легких, так как по сравнению с другими методами имеет ряд преимуществ: 1) позволяет поддерживать адекватную вентиляцию при различных видах оперативных вмешательств, в том числе и сопровождающихся нарушением герметичности в дыхательных путях оперируемого легкого; 2) надежно изолирует пораженное легкое от здорового при патологических процессах, осложненных кровотечением, выделением большого количества гноя, мокроты; 3) обеспечивает условия для непрерывного осуществления аспирации трахео-бронхиального дерева одного легкого, не прекращая вентиляции другого; 4) позволяет полностью или частично выключать оперируемое легкое из вентиляции, проводить независимую вентиляцию каждого легкого, при необходимости быстро переходить от однолегочной вентиляции к двулегочной; 5) создает максимальные удобства для выполнения операции путем изменения степени коллабирования легкого.
В ФФРНЭМП обобщён 3-летний опыт проведённых во время торакальных операций анестезиологических пособий. За это время выполнено 200 эндобронхиаль-ных вентиляций (раздельних интубаций). Возраст больных - от 16 до 65 (46,5±1,9 года). Мужчин было 120 (60%), женщин 80 (40%). С осложнённым экинококозом было 150 (75%) больных, 15больных с гигантскими буллами - 15 (7,5%). эмпиемой плевры -10 (5%), пневмотораксом - 15 (7,5%), абсцессами легких -10 (5%). Большинство больных были госпитализировны в тяжелом состоянии с клиникой острой дыхательной недостаточ-
ности, анемией, гипертермическим синдромом. Учитывая тяжесть состояния, больных после премедикации (наркотический анальгетик промедол 2% 1,0+ холино-блокатор атропина сульфат 0,1% 0,5-1,0 + антигистамин димедрол 1% 1,0 ) брали на операционный стол. Для снятии послеоперационого болевого синдрома эндолю-бально водили 1 мг 0,1 мл морфина. С целью проведения адекватной трансфузионно-инфузионной терапии прямо на операционном столе устанавливали подключичный катетер №1,4. Индукция: дормикум 0,2-0,3 мг/ кг, пропофол в дозировке 1,5-2 мг/кг, кетамин 3-4 мг/ кг, барбитураты, НЛА, О2 до 10 л/мин и релаксанты длительного и короткого действия. Иинтубацию проводили двухпросветной трубкой.
Часто применяли закись азота в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии или в смеси с наркотаном.
После операции больных переводили в ОИТР до пробуждения. Через интубационную трубку подавали увлажнений кислород до 10 л/мин, мониторное наблюдение, контроль сатурации НВ%.
До экстубации тщательно санировали элекроотсо-сом через интубационную трубку мокроту, гной, экссудат. После этого больных экстубировали, продолжая интенсивную наблюдению.
Выводы. Правильно выбранный способ общей анестезии и дозировки анестетиков позволяет с меньшим риском для пациента выполнять адекватный объём оперативного вмешательства, что улучшает результаты лечения, сокращается время пребывания этих больных на реанимационных койках.
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
Мирошниченко А.Г., Миннуллин И.П., Алимов Р.Р. ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург
Значительный рост (до 70%) обращаемости граждан в стационары скорой помощи, а также ужесточение требований к обоснованному направлению в специализированные отделения стационара при ограниченности ресурсов здравоохранения потребовали изменения традиционной формы функционирования приемных отделений многопрофильных стационаров с формированием стационарного отделения скорой медицинской помощи (СтОСМП). Принципиальным отличием такой организационной формы работы госпитального этапа скорой медицинской помощи (СМП) стало применение новых критериев медицинской сортировки, которые позволяют выделить из общего потока обращений лиц, нуждающихся в оказании СМП.
Материал и методы. Для сравнительного анализа использованы выборки больных (за исключением токсикологического профиля), обратившихся в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (СПбНИИ СП) в зимние и летние периоды 2004 г. и 2009 г. - соответственно 1292 и 9744 пациентов.
Результаты и обсуждение. Основным принципом медицинской сортировки является оценка тяжести состояния пациентов, основанная на системах балльной оценки физиологических параметров, широко исполь-
зуемых в настоящее время в разных странах. В СПб НИИСП была предложена шкала, применяемая в крупных стационарах Европы, такой как Medical Emergency Triage and Treatment System, модернизированная с учетом опыта отечественных ученых (Пирогов Н.И., Русаков А.Б., Малаховский Д.Е.). Данная шкала на основании балльной оценки семи критериев сортировки (дыхательные пути, показатели дыхания, кровообращение, сознание, температура тела, выраженность болевого синдрома, опорная функция организма) позволяет разделить больных (пострадавших), нуждающихся в СМП, в зависимости от срочности оказания помощи. Старший врач СтОМСП на основании наиболее измененного критерия сортировки определяет поток срочности, соответственно условия оказания помощи: 1-й (красный) «реанимационные - отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), шоковая операционная» (состояние безнадежное и угрожающее, необратимое нарушение жизненно важных функций организма или быстрое нарастание нарушений жизненно важных функций, для устранения которых необходимы экстренные лечебные мероприятия); 2-й «А» (оранжевый) «лежачие - палата интенсивной терапии (ПИТ), операционные» (состояние тяжелое, наличие выраженных функциональных нарушений, непосред-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
17
