CC BY
14
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
заболевания приходится на старший возраст, чаще протекает скрыто, атипично, а ее осложнения (кровотечение, перфорация) бывают первым клиническим проявлением заболевания.
В Навоийский филиал РНЦЭМП в 2009-2012 гг. поступили 362 больных с язвенной болезнью осложненной кровотечением и перфорацией, из них 214 мужчин и 148женщин.
У 63 было в состояние геморрагического шока. Обследование включало общий анализ крови в развёрнутом виде, свёртывающей системы крови, биохимические анализы, определение группы и резус-фактора крови, ЭГДФС, ЭКГ. Больным проводилась компенсация кровопотери, инфузионная и гемоста-тическая терапия. Консервативное лечение получи-
ли - 23%, оперативное лечение - 77% больных. Этим объясняется более высокая частота выполненных экстренных операций.
Тактика лечения остро кровоточащих язв продолжают вызывать споры. Как активно-выжидательная, так и активная хирургическая тактика имеют своих сторонников и противников.
Наш опыт позволил строить лечебную тактику, исходя из данных эндоскопического исследования, широко использовать противошоковые мероприятия, антагонисты Н2 - блокаторов 3 поколения для внутривенного введения, что способствует более успешному тромбированию находящегося на дне язвы кровоточащего сосуда. Эта тактика широко используется в течение последних 10-15лет.
ПРОБЛЕМЫ ВРАЧА САНИТАРНОИ АВИАЦИИ
Махмудов О.О., Ташланов М.М. Андижанский филиал РНЦЭМП
Лечение пострадавших с сочетанной и множественной травмой является одной из актуальных проблем медицины. Клиническая практика показывает, что успех оказания медицинской помощи этим больным на догоспитальном и госпитальном этапах во многом зависит не только от лечебных, но и от организационных мероприятий, которые определяют своевременность проводимой терапии. Фактор времени, квалификация врача, алгоритм его действий, оснащенность аппаратурой и медикаментозное обеспечение имеют решающее значение (Чмелёв В.С., Качков И.А., 2007).
Реформа здравоохранения, проведенная в Узбекистане в последнее десятилетие, привела к тому, что обеспечены почти все принципы и требования, предъ-явлемые к медицинскому обслуживанию больных с тяжелой, сочетанной травмой: своевременность - в результате приближения системы ЭМП к населению, организованность - её доступностью, качество - оснащением современной мед.аппаратурой, приоритетным медикаментозным снабжением, стандартизированными лечебными мероприятиями.
Рядом факторов в этих ситуациях оперирует врач санитарной авиации (фактор времени, квалификация врача, алгоритм его действий), вызываемый к тяжелому больному в качестве специалиста узкого профиля. Конечно, легче приехать, дать своё узкоспециализированное заключение, произвести свои манипуляции и действия и уехать со спокойной душой. Но это противоречит канонам врачевания. По своей сути, врач санитарной авиации зачастую становится организатором лечебно-диагностического процесса. За короткий промежуток времени он должен осмотреть больного по своей специальности, ознакомиться с историей болезни, уточнить некоторые важные пункты анамнеза, сопоставить данные анализов и заключений других специалистов, а также назначить и/или произвести дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
Опыт показывает, что необходимо продумать любые проблемы, вплоть до бытовых. Надо отдать должное диспетчерам санитарной авиации, которые откликаются незамедлительно, особенно при массовых
поступлениях, на грозные, жизнеопасные диагнозы и находят врачей, где бы они ни были. Случалось, что врач санитарной авиации приезжал к больному раньше, чем местные специалисты узкого профиля успевали его осмотреть.
Нередко в ночные дежурства отсутствие, например, окулиста или рентгенолога затрудняет постановку диагноза, интерпретацию симптомов и пр. Выезжая в отделения ЭМП районов области часто сталкиваешься с проблемами 1) диагностики, 2) интерпретации анализов, 3) интеграции в диагноз сочетанных нозологий, 4) определении приоритетности специфических действий, профессиональной активности при сочетании с другими интеркуррентными травмами. Врач санитарной авиации должен обладать навыками экспресс-диагностики, полисистемного анализа, знаниями классификации смежных специальностей, умением сочетать свои действия с жизнеугрожающими состояниями, степенью нарушения витальных функций пациента, исходя из принципа «не навреди».
Так, что же должен брать с собой на вызовы врач санитарной авиации? У врача санитарной авиации в запасе должно быть: пульсоксиметр - есть в реанимационных отделениях ЭМП, офтальмоскоп-отоскоп, шаблон нормальных значений лабораторных анализов (полезно иметь при себе глюкометр, тест-полоски типа "Nanophan"), шаблон признаков инфаркта миокарда, набор шкал состояния витальных функций (шкала комы Глазго и т.п.), интерпретатор или электронная версия атласа анатомии человека, справочник практического врача, гематолога, инфекциониста, невролога, по общей хирургии, педиатра и др (желательно скомпонованные в микрочипе).
Должна быть также надёжная связь при необходимости консультации со специалистами, решения вопросов перевозки, «вызов на себя», консультации по телефону (очень эффективно в отдалённых районах и в ночное время). Последнее почему-то страдает. Ведь если врач санитарной авиации с места требует консультацию, например, врача узкого профиля, она может
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
15
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
быть выполнена, используя современные коммуникационные средства, незамедлительно и очень эффективно. На практике данная методика зарекомендовала себя с лучшей стороны. Сегодня возможны не только голосовые, но и «on-line» видеоконсультации, независимо от места расположения и тяжести состояния больного. Экономия сил и средств, а главное, времени!
Таким образом, сегодня назрела проблема модернизации обеспечения консультативной и экстренной
специализированной помощи больным на местах в системе ЭМП, которую необходимо и возможно решить. Необходимо урегулирование юридических аспектов активности врача-санавиатора, разработка протокола вызова по телефону либо через веб-сайт санитарной авиации пакета справочных данных, создание системы опосредованной, телефонной или «online» консультации, независимо от дислокации и диагноза больного, времени и уровня консультанта.
ПРИМЕНЕНИЕ РАННЕЙ ИВЛ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СИНДРОМА ШОКОВОГО ЛЕГКОГО В УСЛОВИЯХ ФЕРГАНСКОГО ФИЛИАЛА РНЦЭМП
Махмудов Х.А., Гофуров А.К., Юсубжонов П.Ю. Ферганский филиал РНЦЭМП
Синдром шокового легкого (СШЛ) - типичное нарушение дыхания, связанное с первичным поражением недыхательных функций легких, которые должны не только обновлять газовый состав кровн, но и очищать ее от механических примесей и биологические агрессивных веществ.
В реаниматологической практике СШЛ встречается часто: в большей или меньшей степени он выражен при всех критических состояниях, наблюдается при нарушении реологических свойств крови с агрегацией клеток (геморрагический синдром, травматологический, кардиогенный, анафилактический шок). Если продукты нарушения метаболизма и микроциркуля-ций оседают в легочных капиллярах, наступают физиологические последствия. Имеют значение не только механическое перекрытие легочного капиллярного кровотока, но и повреждающее действие биологически агрессивных веществ, поступивших в избыточном количестве в легкие. Объем внесосудистой воды в легких при этом синдроме всегда повышен. Эти физиологические механизмы обусловливают клиническую картину острой дыхательной недостаточности.
Под нашим наблюдением были 60 больных с исходной гиповолемией, в том числе с острым кровотечением - 24 (40%), с тяжелой сочетанной травмой - 12 (20%), с алиментарной дистрофией, приводивший к гиповолемическим шоку - 24 (40%). Возраст больных -от 18 до 40 лет. Диагностика и интенсивная терапия проводились в реанимационном зале приемно-диа-гностического отделения. У 15 больных наблюдалось ничем не объяснимая гипервентиляция, несмотря на это гипоксемия нарастала. Мы расценивали это как начальную фазу синдрома шокового легкого. Исходя из этого, после медикаментозной подготовки больные были переведены на ИВЛ. Для профилактики даль-
нейшего развития СШЛ она проходила в режиме Peep. Использовали респиратор «Vela Plus» с пульсоксиме-тром. По ходу проводилась оксигенотерапия с увлажненным кислородом со скоростью в среднем 3-5 и/ мин.
На фоне ИВЛ проводилась целенаправленная ин-фузионно-корригирующая терапия с учетом объема циркулирующей крови, центрального венозного давления, уровня гемоглобина, гематокрита, свертываемости по Ли-Уайту, насыщенности кислородом крови.
В результате проводимой интенсивной терапии состояние больных стабилизировались: АД в среднем составляло 130/80 мм рт. см, пульс - 80-88, SaO2>95%.
Цианоз исчез, кожа и видимые слизистые розовой окраски, дыхание спокойное. После этого больные успешно экстубированы течение 4-6 часа Осложнений не отмечалось. Удалось предупредить развитие такого грозного осложнения как СШЛ.
Больные переводились в отделение экстренной терапии после полной стабилизации и коррекции гематологических, дыхательных и водно-солевых нарушений.
Выводы. 1. СШЛ - частое осложнение различных критических состояний. Предупредить СШЛ можно сравнительно простыми мерами. 2. Важнейшая мера профилактики синдрома - ранняя ИВЛ и улучшение реологических свойств крови. Если ИВЛ не слишком нарушает гемодинамику, надо чтобы она проходила в режиме Peep. Это необходимо не только из-за гипоксии, а и для того, чтобы повышая внутриальвеолярное давление, уменьшить интерстициальной и вытолкнуть из капилляров задержанные там продукты нарушенного метаболизма и микроциркуляции. 3. Своевременно начатая инфузионно - корригирующая терапия на фоне ИВЛ позволяет предотвратить грозные осложнения, в том числе и СШЛ.
ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИЙ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Махмудов Х.А., Аббосхонов Г.Х.,Гофуров А.К. Ферганский филиал РНЦЭМП
Анестезия при торакальных операциях остаётся самым сложным видом анестезии. Полное функциональное разделение легких является важной анестезиологической особенностью торакальной хирургии. В настоящее время вполне доступны специальные двух-просветные относительно атравматичные пластиковые
трубки для вентиляции легких и проведения одноле-гочной вентиляции.
Цель. Изучение эффективности проведения эндо-бронхиальной вентиляции и примуществ однолегоч-ной интубации при торакальных операциях.
Материал и методы. Раздельная интубация глав-
16
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
