CC BY
34
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
нии реанимации.
Для определения объема оказываемой помощи, трудозатрат персонала и состава интенсивной терапии выделено 3 уровня помощи в зависимости от тяжести состояния больных: начальный, промежуточный и максимальный. Для определения принадлежности пациента к тому или иному уровню интенсивной терапии использовалась шкала SOFA, которая позволяет объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов и определять в динамике тяжесть состояния каждого больного. Так, у пациентов, нуждающихся в начальном уровне помощи, балльность по шкале составляла от 0 до 4, промежуточном - от 5 до 8, максимальном - свыше 8 баллов.
Был проведен ретроспективный анализ историй
болезней пациентов, поступавших в отделение реанимации хирургического профиля в 2007-2011 гг.
Разработка медико-экономических стандартов выявила существенный дефицит финансирования лечения больных и пострадавших реанимационного профиля. Так, для эффективного оказания специализированной помощи пострадавшему с тяжелой сочетанной травмой в максимальном объеме необходимо около 135 тысяч рублей без учета трудозатрат персонала, что практически на порядок превышает объем существующего на данный момент обеспечения. Внедрение новых медицинских технологий при оказании помощи больным и пострадавшим, находящимся в критическом состоянии, требует новых, научно-обоснованных подходов к медико-экономическому обеспечению лечебного процесса.
организация работы отделения хирургическом реанимации многопрофильного стационара, оказывающего экстренную медицинскую помощь
Теплое В.М., Шах Б.Н., Смирнов Д.Б., Комедев С.С. ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург
ку диагноза выделяется не более 6 часов, после чего больной (пострадавший) должен быть переведен для дальнейшего обследования и лечения в профильное
В НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе ежегодно поступают не менее 60 тысяч пострадавших и больных. Для качественного оказания специализированной медицинской помощи такому количеству пациентов необходим рациональный подход к их распределению внутри стационара. Так, в отделение реанимации хирургического профиля госпитализируются до 10 тысяч тяжелобольных и пострадавших, что заставляет искать пути интенсификации работы без потери качества. Для обеспечения качества медицинской помощи требуется не только правильная организация труда персонала, но и разделение поступивших по нозологии, тяжести, предположительным срокам пребывания в отделении.
Решение этих задач потребовало серьезной реорганизации работы отделения в 2011-2012 гг. После анализа структуры поступивших пациентов в 20072010 гг. решено было выделить в составе отделения блок критических состояний, включающий клинико-диагностическую палату с противошоковой операционной; палату послеоперационного наблюдения; три реанимационные палаты.
При поступлении пациента непосредственно из приемного отделения или минуя его в блок критических состояний к обследованию пациента для выяснения и устранения причины тяжелого состояния врачом анестезиологом-реаниматологом, совместно с ответственным дежурным хирургом, привлекаются врачи специализированных подразделений института. Они осматривают поступившего пациента в максимально возможно короткий срок с применением всех необходимых инструментальных методов диагностики (СКТ, кардиография, гастродуоденоскопия, бронхоскопия и т.д.). Все инструментальные методы диагностики выполняются по назначению профильного специалиста в первоочередном порядке. Одновременно врачом анестезиологом-реаниматологом выполняются все мероприятия интенсивной терапии, направленные на стабилизацию состояния больного (пострадавшего). На выяснение причины тяжелого состояния больного и предварительную формулиров-
отделение. В противошоковую операционную направляются пострадавшие с подозрением на травму жизнеугрожающего характера, нуждающиеся в выполнении лечебных и диагностических оперативных вмешательств.
Госпитализация пациентов в ту или иную реанимационную палату определяется как предполагаемым сроком пребывания пациента, так и тяжестью его состояния. Для определения объема оказываемой помощи, трудозатрат персонала и состава интенсивной терапии в реанимационных палатах выделено 3 уровня помощи пациентам в зависимости от тяжести их состояния:
I. Начальный: мониторинг или минимальная поддержка только одной органной системы у пациентов с риском развития острых органных нарушений;
- мониторинг пациентов, восстанавливающихся после нарушения витальных функций, состояние которых остается нестабильным или в случае, если работа среднего медперсонала слишком сложна, чтобы проводиться в общем отделении;
II. Промежуточный: пациенты нуждаются в мониторинге и/или поддержке по крайней мере двух органных систем с жизнеугрожающими нарушениями;
III. Максимальный: пациенты с синдромом множественной органной дисфункции с нарушениями функционирования более двух органных систем.
В палату №1 госпитализируются больные с послеоперационным синдромом, сочетанной травмой и иными критическими состояниями хирургической природы, нуждающиеся в оказании интенсивной терапии I-II уровня. Пациенты находятся в палате №1 до 3 суток. Впоследствии больные и пострадавшие переводятся в палату №2, специализированные реанимационные отделения института или иные профильные отделения. В палату №2 госпитализируются больные, нуждающиеся в оказании интенсивной терапии III уровня, а также пациенты, предполагаемый срок интенсивной терапии которых превышает трое суток. В
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
33
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
случае проведения длительной (более 5 суток) вентиляции легких пациенты переводятся в палату №3, выполняющую функции респираторного центра. В палату послеоперационного наблюдения после завершения оперативного вмешательства переводятся пациенты, ориентировочный срок пребывания которых в условиях отделения не превышает 4 часов.
Такой дифференцированный подход к сортировке позволяет обследовать больных и пострадавших в кратчайшие сроки, оказывать своевременную качественную помощь, рационально использовать ресурс персонала и оборудования отделения реанимации и интенсивной терапии в условиях максимальной загрузки отделения и стационара.
респираторная поддержка у больных с ушибом легких Фаттоев Н.Б., КарпинаЛ.С. Самаркандский медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП
Контузионные повреждения легких представляют собой очаги субплевральных кровоизлияний различной интенсивности и величины, расположенные в области травмы. Развиваются бронхоспазм и экссудация из венозных и лимфатических сосудов. В зависимости от величины и характера анатомических нарушений патологический процесс может захватывать участки от субсегмента до целой доли или даже всего легкого, причем максимальные патологические изменения в легких формируются к 3-му дню после травмы.
Боль ограничивает экскурсию грудной клетки и диафрагмы, вызывает спазм дыхательной мускулатуры, приводит к снижению дыхательного объема и гипо-вентиляции, ухудшает отхождение секрета, нарушает дренажную функцию бронхов; вследствие этого прогрессирует обструкция дыхательных путей, возникают ателектазы. Ушиб легкого приводит к коллапсу альвеол и снижению функциональной остаточной емкости, что ведет к вентиляционно-перфузионным нарушениям, внутрилегочному шунтированию и снижению податливости легких. Эти изменения приводят к гипоксемии и респираторному дистрессу.
Для лечения ОДН, возникающей при этой патологии, широко применяется ИВЛ с положительным давлением. До недавнего времени респираторная поддержка у больных с ОДН подразумевала обязательную эндотрахеальную интубацию или трахеостомию с принудительной ИВЛ. Однако недостатком этого инвазив-ного метода лечения является высокая вероятность осложнений, таких как нозокомиальные респираторные инфекции и механические повреждения воздухопро-
водящих путей. Многих из этих осложнений можно избежать при применении неинвазивной респираторной поддержки.
Нами обследованы 9 больных с ушибом легких без пневмоторакса, которым сразу после поступления была начата неинвазивная вентиляция легких орона-зальной маской респиратором VELA в режиме СРАР с положительным давлением на выдохе от 5 до 10 см водн. ст. Сеансы НВЛ проводились в течение суток с перерывами на прием пищи. Каждый час делался перерыв на 10 минут для уменьшения давления на кожу лица. При этом увеличивалась подача кислорода до 60-70% во вдыхаемой смеси. Проводился контроль SаO2. До применения НВЛ, SaO2 в среднем составляла 80%. Через 1 час от начала НВЛ SaO2 повышалась до 90%, в дальнейшем повышение SaO2 происходило только у 4 больных. Двум больным для нормализации SаO2 понадобилось применение режима PSV NPPV с увеличением давления поддержки до 18 см водн.ст. У3 больных НВЛ не дало ожидаемого результата, повышение SaO2 в течение 1 часа не происходило, возникла необходимость в переводе этих больных на инвазивную ИВЛ. 2 из них в последующем погибли в результате развившегося тяжелого РДС.
Таким образом, применение неинвазивной масочной вентиляции при острой дыхательной недостаточности у больных с тупой травмой грудной клетки способствует улучшению легочной функции и разрешению острой дыхательной недостаточности, при этом у большей части больных удается избежать эндотрахеальной интубации и инвазивной ИВЛ.
принципы тактических решении при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе
Фозилова М.Ф., Уринов Б.А. Ферганский филиал РНЦЭМП
Тактика врача скорой медицинской помощи - средства и методы, применяемые выездными бригадами скорой медицинской помощи для своевременного и эффективного оказания экстренной медицинской помощи. От того, насколько правильно выбрано тактическое решение на догоспитальном этапе, нередко зависит исход заболевания.
Тактика общения врача с пациентом и его окружением. Первый контакт с человеком, встречающим бригаду скорой медицинской помощи (СМП), чрезвычайно важен по следующим причинам: 1) часто по поведению и высказываниям встречающего можно определить, что ожидает бригаду скорой медицин-
ской помощи на вызове и подготовиться к необходимым действиям. Например, взять с собой носилки; или найти старшего по работе в очаге массового поражения; или немедленно связаться со старшим дежурным врачом службы «03»; либо вызвать милицию и пр. 2) Если встречающий раздражен длительным ожиданием бригады СМП, следует предложить встречающему отложить разговор на время после оказания помощи пациенту. В любом случае со встречающим врач СМП должен поздороваться первым. 3) Не следует идти к пациенту впереди встречающего, поскольку вы заранее не знаете обстановку на вызове. Бывают случаи, когда встречающий умалчивает о возможной агрессии
34
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
