CC BY
158
■■■ ■ ■ ■ ■
Иммунопрофилактика и иммунотерапия в педиатрии 1
В.К. Таточенко1, О.Л. Ксенофонтова2, Л.В. Рожкова2, Т.Л. Саввинова2, А.Н. Харитонов3
1 Научный центр здоровья детей, РАМН
2 Управление здравоохранения администрации г. Екатеринбурга
3 Городской центр медицинской профилактики, Екатеринбург
Постэкспозиционная иммунопрофилактика ветряной оспы
Контактная информация:
Таточенко Владимир Кириллович, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии
Научного центра здоровья детей РАМН, заслуженный деятель науки РФ
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-23-11
Статья поступила: 05.03.2010 г., принята к печати: 26.07.2010 г.
Статья посвящена иммунопрофилактике ветряной оспы, в частности эффективности и целесообразности вакцинации контактных лиц в очаге (постэкспозиционная вакцинация): ее роли в снижении эпидемического процесса и экономического бремени инфекции, в достижении контроля над вспышечной заболеваемостью. Приведены данные зарубежных исследователей и результаты собственных наблюдений. Показано, что вакцинация детей и взрослых сразу после контакта с больным ветряной оспой позволяет существенно снизить заболеваемость.
Ключевые слова: ветряная оспа, вакцинация, постэкспозиционная иммунопрофилактика, дети.
Регистрация в России вакцины против ветряной оспы — Варилрикс открывает возможность существенно повлиять на крайне высокий уровень заболеваемости этой инфекцией, достигающий 1 000 на 100 тыс. населения и более. Как сказано в заявлении группы экспертов в области вакцинопрофилак-тики Беларуси, Казахстана, России и Украины, только универсальная вакцинация всех детей с возраста 12 месяцев сможет взять под контроль эту инфекцию. Постэкспозиционная профилактика (вакцинация контактных лиц в очаге) существенно не повлияет на развитие эпидемического процесса и экономическое бре-
мя инфекции, но позволит осуществить оперативный контроль вспышечной заболеваемости. Педиатрам и родителям хорошо известны сложности, возникающие при появлении случаев ветряной оспы в детских дошкольных учреждениях и детских больницах — налагаемые карантины существенно нарушают повседневную жизнь и учреждений, и семей тех детей, которые не болели ветряной оспой.
Варилрикс — лиофилизированная вакцина из аттенуированного вируса ветряной оспы — опоясывающего лишая штамма Ока, содержащая в 1 дозе 103,3 БОЕ вируса; может храниться при температуре +2-+8°С.
V.K. Tatochenko1, O.L. Ksenofontova2, L.V. Rozhkova2, T.L. Savvinova2, A.N. Kharitonov3
1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 City Health Administration, Ekaterinburg
3 City Center of Medical Prevention, Ekaterinburg
Post-exposure immunological prevention against varicella
The article focuses on immunological prevention of varicella, particularly efficacy and advisability of vaccinating contact individuals in a pocket (post-exposure vaccination): its role in reducing the epidemiological process and economic burden of the infection, in achieving control over outbreak disease incidence. It features data obtained by foreign researchers and own research results. It demonstrates that vaccination of children and adults immediately after contact with the individual suffering from varicella allows significant reduction in disease incidence.
Key words: varicella, vaccination, post-exposure immunological prevention, children.
30
тат
шА
&
Ал'
X
ветрянки, малыш!
ИНСТРУКЦИЯ
по применению вакцины Варилрикс®
(вакцина против ветряной оспы живая аттенуированная) (в сокращении) Регистрационный номер: ЛСР-001354/08 от 29.02.2008
Назначение
Профилактика ветряной оспы с 12 месяцев, в первую очередь у лиц, отнесенных к группам высокого риска, не болевших ветряной оспой и непривитых ранее.
Экстренная профилактика ветряной оспы улиц, не болевших ветряной оспой и непривитых ранее, находившихся в тесном контакте с больными ветряной оспой.
Противопоказания к применению
Симптомы гиперчувствительности на предыдущее введение вакцины Варилрикс15. Гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины, в том числе к неомицину. Первичный или приобретенный иммунодефицит, определяемый по количеству лимфоцитов - менее 1200 лимфоцитов/мм3, а также при наличии других признаков клеточного иммунодефицита. Беременность или планируемая беременность в течениетрех месяцев. Период кормления грудью. Временные противопоказания: острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний; при нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу после нормализации температуры.
Предостережения
Вакцину Варилрикс® не следует вводить интрадермально и ни при каких обстоятельствах нельзя вводить внутривенно.
Способ применения
Вакцина Варилрикс8 предназначена для подкожного введения.
Содержимое шприца с растворителем перенести во флакон с лиофилизатом, хорошо встряхнуть
образовавшуюся суспензию до полного растворения лиофилизата (приблизительно 3 минуты), затем снова набрать в шприц.
Вакцину следует вводить сразу после ее разведения растворителем.
Дозировка и схемы вакцинации Дети от 12 месяцев до 13 лет: 1 доза вакцины (0,5 мл) однократно. Лица старше 13 лет: по 1 дозе (0,5 мл) двукратно с интервалом между введениями 6-10 недель.
Экстренная профилактика проводится однократно 1 дозой вакцины (0,5 мл) в течение первых 96 часов после контакта (предпочтительно в течение первых 72 часов).
Побочные реакции:
Возможны: боль и покраснение в месте инъекции (до 10%), иногда, сыпь, сходная с высыпаниями при ветряной оспе (менее 1%).
Взаимодействие с другими
лекарственными средствами
Комбинированную вакцину против кори-краснухи-паротита и вакцину против ветряной оспы можно вводить одновременно при введении их в разные места.
Форма выпуска Флакон содержащий 1 дозу лиофилизата и шприц с растворителем (0,5 мл) с 2 иглами.
Условия хранения
При температуре от2 до 8 °С. Не замораживать.
Срок годности Лиофилизата вакцины-2 года, растворителя-5 лет.
Производитель:
«ГлаксоСмитКляйн БайолоджикалзС.А»,Бельгия.
> Для плановой вакцинации перед оформлением в детский организованный коллектив
> Активная защита от ветряной оспы и ее осложнений в удобной шприц дозе1
> Однократно: с 1 года до 13 лет,
подкожно;
двухкратно: с 13 лет и взрослые, подкожно, интервал между введениями 6-10 недель1
Информация, содержащаяся в данной рекламе, предназначена для медицинских работников.
За дополнительной информацией обращайтесь в компанию «ГлаксоСмитКляйн» потел.: (495) 777-89-00
1. Инструкция по применению вакцины «Варилрикс»
ГлаксоСмитКляйн www.glaxosmithkline.ru
Россия, 121614, Москва, ул. Крылатская, д. 17, стр. 3. Тел.: (495) 777-89-00, факс: (495 ) 777-89-01
■■■ l_L
ГИЛ
а
н
га
и
v
а
ос
га
а
v
И
га
s
о
а
Для оценки безопасности, реактогенности, иммуноген-ности и эффективности вакцины проведено 53 отдельных исследования, в которых приняло участие более 10 тыс. человек в возрасте от 5,5 месяцев до 69 лет. В этих исследованиях частота сероконверсии была в пределах 94,3-100%. В специальных группах (ВИЧ-инфекция, реципиенты трансплантата) эффективность вакцины оказалась ниже — 60-75%; у детей, больных бронхиальной астмой и получающих ингаляционные стероиды, — 76,5%. Наблюдения за детьми, получившими 1 дозу вакцины, показывают, что ежегодно при контакте с больным заболевают ветряной оспой (практически всегда в легкой форме) всего от < 1 до 3%, что согласуется как с уровнем сероконверсии, так и с результатами 1-дозовой вакцинации другими живыми вирусными вакцинами [1]. Эффективность массовой вакцинации подтверждается методом «случай-контроль». Так, в Израиле в самом начале перехода к массовой вакцинации среди заболевших ветряной оспой было всего 6,6% вакцинированных, тогда как в контрольной группе — 38,3% [2]. Впервые постэкспозиционная иммунопрофилактика была рекомендована Американской академией педиатрии и Центром по контролю и профилактике заболеваний (Center for Disease Control — CDC) в 1999 г.; вакцинация назначалась до 5-го дня после контакта [3]. В соответствии с инструкцией, вакцина вводится контактным по ветряной оспе в сроки до 96 ч после контакта. Известно, что ветряная оспа заразна уже в последней стадии инкубации, что делает несколько неопределенным исчисление срока от момента контакта. Но наиболее заразен больной после появления у него везикул, поэтому вакцину с достаточной эффективностью вводят в первые 96 ч после постановки диагноза. Это возможно потому, что скорость иммунного ответа после вакцинации составляет 5-7 дней, т. е. превышает на несколько дней обычную длительность инкубации в 2-3 недели [4].
В литературе опубликованы довольно разноречивые данные об эффективности постэкспозиционной профилактики ветряной оспы, что связано с использованием различных, в том числе экспериментальных, предшественниц современной вакцины, требовавших хранения при температуре -20°С. В последние годы появился ряд работ, данные которых позволяют достаточно четко оценить эффективность современных коммерческих вакцин (все они изготовлены на основе штамма вируса ОКА).
В проспективных когортных наблюдениях с историческим контролем эпидемиологическая эффективность вакцины Варилрикс при ее введении в первые 1,5-2 дня после контакта с заболевшим ветряной оспой (в семье, школе) составила у детей до 12 лет 94,4%, у подростков и взрослых — 87,5%, а при введении на 5-й день — 83,7% [5, 6]. В противоположность этим данным, в Израиле в небольшом рандомизированном двойном слепом исследовании (20 детей — группа вакцинированных, 22 ребенка — контрольная группа) не было получено убедительных результатов эффективности вакцинации, проведенной в течение 45,8 ± 16 ч после семейного контакта с заболевшим (хотя авторы
отмечают существенно более легкое течение ветряной оспы у вакцинированных) [7]. Испанские авторы в условиях амбулаторного центра наблюдали 67 пациентов, имевших контакт с заболевшим (у лиц старше 13 лет была серологически подтверждена восприимчивость к ветряной оспе); 73% наблюдавшихся получили вакцину в течение первых 3 дней. Эффективность в предупреждении ветряной оспы составила 62,3%, предупреждение более тяжелых случаев — 79,4%. Авторы не отметили различий в эффективности в зависимости от возраста, пола и времени вакцинации после контакта [8]. Противоречивость данных, очевидно, связана как с малочисленностью групп, так и со сложностями определения времени, прошедшего от момента контакта с больным.
Изучение постэкспозиционной профилактики в больших коллективах (49 начальных школ, 7882 ребенка) в Пекине показало ее эффективность в 85,26% (84,26-87,06% в зависимости от тесноты контакта — в классе, на этаже, в здании). Эффективность вакцинации повышалась при условии, если: она проводилась после появления 1-го случая (по сравнению со 2-м и 3-м случаями), заболевший ребенок ранее был вакцинирован против ветряной оспы, вакцинация сочеталась с изоляцией уже заразившихся ветрянкой детей в течение первых 5 дней. Авторы делают вывод о высокой эффективности постэкспозиционной профилактики [9].
Наш опыт иммунопрофилактики ветряной оспы у контактных лиц (подробнее см. стр. 34-36) опубликованной в этом номере, также подтверждает ее высокую эффективность. В условиях родильного дома заболевание было предотвращено у 100% вакцинированных сотрудников. В условиях летних оздоровительных учреждений эффективность вакцинации в первые 72 ч после прививки составила 97,5%. В детских дошкольных учреждениях мы получили менее отчетливые результаты — 30% заболевших из числа вакцинированных в первые 3 дня после контакта против 52% — среди невакцинирован-ных. Можно предположить, что при очень тесном общении в условиях ДДУ заражение детей чаще происходит от больного, находящегося в продроме, так что вакцинация осуществляется в более поздние сроки.
Среди части врачей и населения распространены опасения, что в случае неэффективности постэкспозиционных прививок ветряная оспа может протекать очень тяжело. Исходя из теоретических предположений, можно отвергнуть это утверждение, так как вакцина лишь способствует образованию антител, а при недостаточной их выработке инфекция протекает обычно или в стертом виде. Об этом свидетельствуют большинство указанных выше авторов, а также наши данные. Лихорадка у вакцинированных заболевших не превышала 37,5°С, везикулезные высыпания были единичными, длительность лихорадочного периода составляла не более 2 дней. Постэкспозиционная профилактика особенно важна для пациентов, находящихся на иммуносупрессивной терапии. Для этой цели при наличии противопоказаний к вакцинации обычно применялся специфический иммуноглобулин, дающий не более 50-75% защиты.
32
ГИЛ
По этой причине к нему обычно добавляют ацикловир или валацикловир [10, 11]. Вакцинировать, однако, следует всех восприимчивых членов семьи, поскольку пациент может заразиться и от вторичных случаев болезни — тогда можно сочетать вакцинацию с приемом ацикловира [12].
Таким образом, данные мировой литературы и опыт российских врачей по применению первой термостабильной
вакцины для постэкспозиционной профилактики подтверждают эффективность введения Варилрикса в течение 72 ч после экспозиции вируса. Вакцинация в течение 48 ч после контакта с больным ветряной оспой предот-вращет заболевание в 87,5% случаев [1]. Если ветряная оспа и возникала у вакцинированных, то протекала в более легкой форме, что также может служить аргументом в пользу постэкспозиционной профилактики.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Kret H., Bee-Wah Lee, Kosuwon P. et al. Sixteen years of global experience with the first refrigerator-stable varicella vaccine (Varilrix) // Biodrugs. — 2008; 22 (6): 387-402.
2. Sheffer R., Segal D., Rahamani S. et al. Effectiveness of the oka/gsk attenuated varicella vaccine for the prevention of chickenpox in clinical practice in Israel // Pediatr. Inf. Dis. J. — 2005; 24 (5): 434-437.
3. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Varicella vaccine update // Pediatrics. — 2000; 105 (1 pt 1): 136 -141.
4. Ferson M. J. Varicella vaccine in post-exposure prophylaxis // Commun. Dis. Intell. — 2001; 25: 13-15.
5. Watson B., Seward J., Yang A. et al. Postexposure effectiveness of varicella vaccine // Pediatrics. — 2000; 105 (1 pt 1): 84-88.
6. Gentile A., Marco J., Martinez E. et al. Efectividad de la vacuna antivaricela-zoster como profilaxis post-exposicio n // Arch. Argent. Pediatr. — 2002; 100: 25-30.
7. Mor M., Harel L., Kahan E. et al. Efficacy of postexposure immunization with live attenuated varicella vaccine in the household setting — a pilot study // Vaccine. — 2004; 23: 325-328.
8. Brotons M., Campins M., Mendez L. et al. Effectiveness of varicella vaccines as postexposure prophylaxis // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2010; 29 (1): 10-13.
9. Ma R., Sun M. P., Sun M. et al. [Effectiveness of postexposure vaccination of varicella and its influencing factors in elementary schools in Beijing].
10. Orenstein W. A., Heymann D. L., Ellis R. J. et al. Prophylaxis of varicella in high-risk children: dose-response effect of zoster immune globulin // J. Pediatr. — 1981; 98: 368-373.
11. Suga S., Yoshikawa T., Ozaki T. et al. Effect of oral acyclovir against primary and secondary viraemia in incubation period of varicella // Arch Dis Child. — 1993; 69: 639-642.
12. Weinstock D. M., Boeckh M., Sepkowitz K. A. Postexposure prophylaxis against varicella zoster virus infection among hematopoietic stem cell transplant recipients // Biology of Blood and Marrow Transplantation. — 2006; 12: 1096-1097.
r-
5
О
о
■H
О
CN
Статья опубликована при финансовой поддержке компании ГлаксоСмитКляйн.
Информация для педиатров
О
е;
§
<
s
Q.
<
в
К
Консультативно-диагностический центр (КДЦ) для детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН оказывает полный спектр консультативных и лабораторно-инструментальных медицинских услуг для жителей Москвы, Московской области, России, стран ближнего и дальнего зарубежья.
Обследование и лечение детей и подростков в КДЦ осуществляют врачи 28 специальностей (аллергологи-иммунологи, дерматологи, неонатологи, гастроэнтерологи, кардиологи, ревматологи, нефрологи, урологи, гинекологи, психоневрологи, ЛОР-врачи, хирурги, стоматологи и др.).
В КДЦ проводится широкий спектр функциональных методов обследования у детей с рождения до 18 лет. Отделение инструментальных и лабораторных методов исследований располагает новейшей аппаратурой для проведения магнитно-резонансной
томографии (МРТ), денситометрии, ультразвуковых исследований всех видов, электроэнцефалографии (в том числе с длительным видеонаблюдением), суточного мониторинга артериального давления, определения функции внешнего дыхания и др.
На базе Консультативно-диагностического центра успешно функционирует отделение стационарозамещающих технологий, в составе которого открыт Центр семейной вакцинопрофилактики. Отделение стационарозомещающих технологий (ОСЗТ) — уникальное многопрофильное отделение дневного пребывания пациентов. Именно здесь дети с различными социально-значимыми болезнями могут получить высококвалифицированную консультативную и лечебную помощь и в сжатые сроки пройти полное общеклиническое и специализированное обследование, не разлучаясь с родителями и не нарушая повседневного графика своей жизни. А родителям детей без выраженных отклонений в состоянии здоровья, особенно младшего возраста, помогут правильно подобрать питание, составить индивидуальные программы наблюдения специалистов, проведения вакцинаций, психологического тренинга. Индивидуально подобранная терапия, возможность регулярного наблюдения специалистами отделения, образовательные программы для родителей, — все это является залогом успешного лечения детей и подростков, обеспечения им и их семьям высокого качества жизни.
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел: регистратура — (499) 967-14-20, 134-03-64, 798-2б-51, кабинет МРТ — (499) 134-10-65, ОСЗТ — (499) 134-03-92,
Центр вакцинопрофилактики — (499) 134-20-92 Интернет-сайт: www.kdcenter.ru,www.nczd.ru.
33
