CC BY
108
Редакционная статья
■ I
А.А. Баранов1, Н.И. Брико2, А.В. Горелов3, М.П. Костинов4, О.П. Ковтун5, Ю.В. Лобзин6,
И.Н. Лыткина7, Р.Я. Мешкова8, И.В. Михеева3, Л.С. Намазова-Баранова1, В.В. Романенко9,
А.Г. Румянцев10, Б.Ф. Семенов4, И.Л. Шаханина3, О.В. Шамшева11, В.К. Таточенко1,
И.В. Фельдблюм12, С.М. Харит6
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Центральный НИИ эпидемиологии, Москва
НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, Москва
Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург
НИИ детских инфекций, Санкт-Петербург
Управление Роспотребнадзора, Москва
Смоленская государственная медицинская академия
Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области, Екатеринбург
10 Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, Москва
11 Российский государственный медицинский университет, Москва
12 Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера
Стратегии контроля ветряной оспы в России. Итоги международного совещания экспертного совета по вопросам профилактики ветряной оспы ^^.У^.)
5
Контактная информация:
Баранов Александр Александрович, профессор, академик РАМН, директор Научного центра здоровья детей РАМН, главный педиатр Минздравсоцразвития России
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-30-83 Статья поступила: 12.05.2010 г., принята к печати: 07.06.2010 г.
A.A. Baranov1, N.I. Briko2, A.V. Gorelov3, M.P. Kostinov4, O.P. Kovtun5, Yu.V. Lobzin6, I.N. Lytkina7,
R.Ya. Meshkova8, I.V. Mikheyeva3, L.S. Namazova-Baranova1, V.V. Romanenko9, A.G. Rumyantsev10,
B.F. Semyonov4, I.L. Shakhanina3, O.V. Shamsheva11, V.K. Tatochenko1, I.V. Fel'dblyum12, S.M. Kharit6
1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
3 Central Scientific Institute of Epidemiology, Moscow
4 I.I. Mechnikov Scientific Institute of Vaccines and Serums, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
5 Ural State Medical Academy, Yekaterinburg
6 Scientific Institute of Children's Infections, St.-Petersburg
7 Administration of Rospotrebnadzor, Moscow
8 Smolensk State Medical Academy
9 Center of Hygiene and Epidemiology in Sverdlovsk Region, Yekaterinburg
10 Federal Scientific Clinical Center of Children's Hematology, Oncology and Immunology, Moscow
11 Russian State Medical University, Moscow
12 Ye.A. Vagner Perm State Medical Academy
Strategies of control of varicella in Russia. Resume of international conference of expert council «Working Against Varicella in Europe» (W.A.V.E.)
Редакционная статья
■■■ l_L
Главная цель вакцинопрофилактики — дать возможность каждому ребенку жить в XXI веке в безопасности и не страдать от инфекций, которые могут быть предотвращены имеющимися вакцинами. 15 декабря 2009 г. в Москве встретились ведущие российские и зарубежные эксперты в области вакцинопрофилактики, члены W. A. V. E. (Working Against Varicella in Europe) — рабочей группы по борьбе с ветряной оспой в Европе.
Ветряная оспа — высококонтагиозное заболевание, вызываемое вирусом варицелла-зостер (varicella-zoster virus — VZV), протекающее с везикулярной сыпью и сопровождающееся в большинстве случаев лихорадкой и общим недомоганием. Инфекция может протекать в среднетяжелой или тяжелой форме у детей первого года жизни, подростков, взрослых и иммунокомпроме-тированных пациентов. Несмотря на то, что ветряная оспа традиционно считается безобидной детской инфекцией, она может приводить к серьезным осложнениям, включая вторичное бактериальное инфицирование элементов сыпи, вторичную пневмонию, энцефалит, и даже (в редких случаях) приводить к летальному исходу. Риск развития заболевания в течение жизни составляет 95%. Более того, вирус варицелла-зостер после перенесенной ветряной оспы не элиминируется, а сохраняется в латентном состоянии в организме многие годы. Реактивация вируса приводит к развитию опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая) — заболевания с выраженным болевым синдромом, который может причинять страдания пациенту длительное время.
Основным вопросом, вынесенным на обсуждение рабочей группы, стал выбор оптимальной стратегии вакцинопрофилактики ветряной оспы в России. В 1998 г. эксперты ВОЗ рекомендовали рутинную иммунизацию детей (универсальную массовую вакцинацию — УМВ) в странах, где ветряная оспа является проблемой для здравоохранения, экономики и общества в целом, а также где вакцина доступна, а охват прививками достаточен и может поддерживаться на постоянном уровне1.
В России абсолютное число случаев ветряной оспы за последние 10 лет увеличилось с 517 601 в 1999 г. до 801 346 в 2008 г. (т. е. в 1,5 раза). Экономический ущерб от ветряной оспы в 2008 г. составил около 6 млрд рублей (табл. 1), то есть больше, чем от гриппа. В то же время охват вакцинацией, например, против краснухи составляет свыше 95%. Это говорит о том, что в России высокий охват вакцинацией, рекомендуемый ВОЗ, вполне достижим.
Универсальная массовая вакцинация против ветряной оспы: социальные и экономические результаты, выбор оптимальной стратегии
В настоящее время программу УМВ внедрили 6 европейских стран: Германия, Италия (Сицилия), Греция, Люксембург, Испания (Мадрид/Наварра) — двудозовую схему, Латвия — однодозовую схему. Кроме того, УМВ внедрена в США, Израиле (двудозовая схема), а также в Канаде, Австралии, Уругвае, Катаре, Тайване, Южной Корее (однодозовая схема) (рис. 1).
Первыми УМВ против ветряной оспы внедрили в 1995 г. Соединенные Штаты Америки. Однодозовая схема вакцинации в США привела к снижению заболеваемости ветряной оспой на 90% [1, 2], числа госпитализаций — на 76% [3] и летальных исходов — на 66% [4]. Более того, число случаев ветряной оспы у взрослых в возрасте старше 20 лет (когорты населения, не включенной в программу УМВ) снизилось на 64%, что указывает на эффект популяционного иммунитета [5]. Как следствие, расходы на ветряную оспу в США сократились с момента внедрения УМВ с 85 до 22 млн долларов США [6].
Эффективность УМВ подтверждена опытом других стран — в Уругвае, Германии, Италии (Сицилия) также наблюдалось значительное снижение количества случаев ветряной оспы. Одновременно внедрение УМВ позволило уменьшить число амбулаторных визитов, госпитализаций, летальных исходов, а следовательно, уменьшить экономический ущерб от ветряной оспы. В Уругвае, например, с момента внедрения УМВ, на 81% снизилось количество госпитализаций и на 87% — амбулаторных визитов по поводу ветряной оспы. Экономическая эффективность УМВ против ветряной оспы в Германии составила 1,8 евро экономии на каждый евро, вложенный в программу.
В Канаде (провинция Онтарио) УМВ была внедрена в 2004 г. За это время число госпитализаций, обращений за неотложной помощью и число амбулаторных визитов снизилось на 53, 43 и 45%, соответственно, в том числе при использовании вакцины для коммерческой вакцинации в 1998-2004 гг. — на 9, 23 и 29%, соответственно [7].
В Израиле вакцина для профилактики ветряной оспы была зарегистрирована в 2000 г., в том же году прививка была включена в национальную программу иммунизации (однодозовая схема). Охват вакцинацией
Таблица 1. Экономический ущерб от ветряной оспы в России (данные И.Л. Шаханиной2)
Показатель 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.
Экономический ущерб на 1 случай, руб. 802 2700 5600 4400 7000 7200
Общий экономический ущерб, тыс. руб. 452 800 1 792 873 3 606 200 3 076 700 5 986 659 5 769 691
1 URL: http://www.who.int/immunization/varicella-RUS.pdf
2 URL: http://www.rospotrebnadzor.ru/docs/doclad (от 15.08.2007); www.rospotrebnadzor.ru/activity/immunoprof/immecon (от 15.08.2007).
Рис. 1. Стратегия УМВ против ветряной оспы (данные на 12.05.2009 г.)
Примечание.
Публикуется с разрешения проф. П МиИега (Институт вирусологии и противовирусной терапии, Йена, Германия).
в 2000-2002 гг. составил около 25% населения Израиля. За этот период вакцину получили более 30 тыс. детей в возрасте до 10 лет. Профилактическая эффективность в отношении клинических манифестных форм ветряной оспы составила 92% (95% ДИ 91,0-92,7). За 2 года заболеваемость ветрянкой снизилась почти на 50% с одновременным уменьшением числа осложнений [8].
На основании данных математического моделирования была обоснована экономическая эффективность программ УМВ в Бразилии и Испании. Так, прогностическая динамическая модель для Бразилии разработана с целью оценки количества случаев ветряной оспы в предстоящие 30 лет и включает ряд условий: однодозовая схема вакцинации, эффективность вакцины принималась за 85%, охват прививками — 80%. Расчет показал, что программа УМВ сможет предотвратить около 75 млн случаев заболевания и 2905 летальных исходов, что, в свою очередь, позволит сэкономить 660 млн бразильских реалов для общества в целом и более 365 млн — для системы здравоохранения станы. Затратная эффективность программы — 14 749 и 16 582 бразильских реалов на 1 год сохраненной жизни для общества и для системы здравоохранения, соответственно. Таким образом, программа является экономически эффективной и высокочувствительной к стоимости вакцины и количеству введенных доз [9].
Другая модель разработана в Испании. Ветряная оспа в Испании является распространенным детским заболеванием. Ежегодно регистрируется до 400 тыс. случаев заболевания, 1500 госпитализаций и 15 летальных
исходов. В исследовании оценивалось экономическое влияние вакцинации детей против ветряной оспы. Использовалась динамическая модель. Данные по затратам на 2004 г. были взяты из предыдущих исследований и официальных тарифов. Рассматривались 2 сценария вакцинации: программа рутинной вакцинации детей в возрасте 1-2 лет и та же программа, дополненная «догоняющей» вакцинацией детей в возрасте 2-11 лет. В модели принято допущение, что охват прививками против ветряной оспы составит 97% (нынешний охват тривакциной корь-краснуха-паротит). Расчеты в рамках модели показали возможность снижения заболеваемости ветряной оспой на 89% и предотвращения около 1230 госпитализаций. Экономическая эффективность стратегии составила 3982 евро на 1 сохраненный год жизни. С учетом влияния вакцинации на заболеваемость и экономические параметры рутинная вакцинация детей против ветряной оспы в Испании была признана необходимой и уже внедрена в Мадриде и регионе Наварра [10].
В России, как уже указывалось, в последнее десятилетие наблюдался рост заболеваемости ветряной оспой. Это прослеживалось во всех возрастных когортах; важно также, что 10% заболевших составляли взрослые. Такая эпидемиологическая тенденция ведет к росту экономического ущерба, наносимого ветряной оспой. Так, если в 2006 г. такой ущерб составлял в России свыше 3 млрд рублей, то в 2008 г. — приблизился к 6 млрд. Вместе с тем, государственная политика в области иммунопрофилактики ветряной оспы не определена.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 3
Редакционная статья
■■■
Таблица 2. Иммунный ответ на введение 1 и 2 доз вакцины против ветряной оспы и комбинированной вакцины (корь-краснуха- паротит-ветряная оспа) у детей в возрасте 1-12 лет
Иммунный ответ Через 6 нед после 1-й дозы Через 6 нед после 2-й дозы (интервал между дозами — 3 мес) Через 6 нед после 2-й дозы (интервал между дозами — 3-5 лет)
вакцина против ветряной оспы MMRV вакцина против ветряной оспы MMRV вакцина против ветряной оспы MMRV
VZV IgG*, ^ 5 Ед/мл 85-92% [11] 90-94% [12] 99,6% [13] 99,2% [14] 99,4% [15] 98,9% [15]
VZV IgG, Ед/мл** 12-13 [16] 13-15 [13] 145 [16] 588 [14] 212-219 [11, 15] 317 [15]
Примечание.
* Частота определения уровня антител класса IgG к varicella-zoster (VZV) методом ELISA (иммуноферментный анализ). ** Среднегеометрический титр антител класса IgG к varicella-zoster, определенный методом ELISA.
Внедрение двудозовой схемы вакцинации против ветряной оспы
Программы УМВ, которые были внедрены в различных странах, продемонстрировали высокую профилактическую и экономическую эффективность, а также безопасность вакцинации против ветряной оспы. В США программа УМВ существует уже более 15 лет. За это время не увеличилось ни число случаев ветряной оспы у взрослых при вакцинации детей, ни число случаев опоясывающего герпеса в популяции. Однако остается дискуссионным вопрос о схеме иммунизации. В США изначально в 1995 г. была принята однодозовая схема УМВ, что позволило снизить заболеваемость ветряной оспой на 90%. При дальнейшем наблюдении за привитой популяцией было выявлено, что у вакцинированных регистрируются случаи заболевания так называемой ветряной оспы «прорыва». Хотя число таких случаев не пре-
Рис. 2. Эффективность однодозовой вакцинации против ветряной оспы: результаты проспективного наблюдения в исследовании по типу «случай-контроль»
вышало 2-3% от количества введенных доз ежегодно и они протекали в легкой форме, стратегия УМВ в США была пересмотрена. На основании результатов исследований эффективности различных схем вакцинации против ветряной оспы в 2007 г. в США была внедрена двудозовая схема вакцинации (табл. 2). Позднее стратегию двудозовой вакцинации приняли и в других странах (см. рис. 1).
Недавно проведенные исследования с дизайном по типу «случай-контроль» выявили, что профилактическая эффективность введения 1 дозы вакцины против ветряной оспы достигает 85% (рис. 2) [17]. Следует отметить, что эффективность приближается к 100% уже в течение 1-го года после вакцинации, на 2-й год она снижается до 85% и остается стабильной в течение 8 последующих лет. FAMA (Fluorescent-Antibody-to-Membrane-Antigen) является золотым стандартом оценки иммунного ответа против VZV-инфекции. Данный метод (в отличие от ELISA) валидирован клинически. Сероконверсия FAMA отражает протективный иммунитет против манифестной инфекции. Показатель сероконверсии после вакцинации, полученный методом FAMA, сведетельствует о 76%-й профилактической эффективности вакцины, что явно недостаточно. В этой ситуации целесообразен переход на двудозовую схему вакцинации у детей.
Чтобы понять, насколько важно выбрать оптимальную стратегию УМВ в России, приведем пример внедрения вакцинации против кори-краснухи-паротита. В России практически повсеместно достигнут установленный экспертами ВОЗ критерий элиминации кори — менее 1 случая на миллион населения3. Однодозовая схема вакцинации против паротита позволила снизить количество случаев до 50 на 100 тыс. детского населения, двудозо-вая — до 1 случая на 100 тыс. детей.
Для профилактики ветряной оспы оптимальной является двудозовая схема вакцинации с интервалом не менее 3 мес между введениями. В настоящее время в России целесообразно внедрять однодозовую схему УМВ — для детей в возрасте 12 мес, с перспективой перехода
8
Онищенко Г.Г. Актуальные вопросы вакцинопрофилактики инфекционных болезней в Российской Федерации. Выступление на Всероссийской гепатологической конференции (Москва, 8 июня 2010 г.).
3
тат
шА
&
Ал'
X
ИНСТРУКЦИЯ
по применению вакцины Варилрикс®
(вакцина против ветряной оспы живая аттенуированная) (в сокращении) Регистрационный номер: ЛСР-001354/08 от 29.02.2008
Назначение
Профилактика ветряной оспы с 12 месяцев, в первую очередь у лиц, отнесенных к группам высокого риска, не болевших ветряной оспой и непривитых ранее.
Экстренная профилактика ветряной оспы улиц, не болевших ветряной оспой и непривитых ранее, находившихся в тесном контакте с больными ветряной оспой.
Противопоказания к применению
Симптомы гиперчувствительности на предыдущее введение вакцины Варилрикс15. Гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины, в том числе к неомицину. Первичный или приобретенный иммунодефицит, определяемый по количеству лимфоцитов - менее 1200 лимфоцитов/мм3, а также при наличии других признаков клеточного иммунодефицита. Беременность или планируемая беременность в течениетрех месяцев. Период кормления грудью. Временные противопоказания: острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний; при нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу после нормализации температуры.
Предостережения
Вакцину Варилрикс® не следует вводить интрадермально и ни при каких обстоятельствах нельзя вводить внутривенно.
Способ применения
Вакцина Варилрикс8 предназначена для подкожного введения.
Содержимое шприца с растворителем перенести во флакон с лиофилизатом, хорошо встряхнуть
образовавшуюся суспензию до полного растворения лиофилизата (приблизительно 3 минуты), затем снова набрать в шприц.
Вакцину следует вводить сразу после ее разведения растворителем.
Дозировка и схемы вакцинации Дети от 12 месяцев до 13 лет: 1 доза вакцины (0,5 мл) однократно. Лица старше 13 лет: по 1 дозе (0,5 мл) двукратно с интервалом между введениями 6-10 недель.
Экстренная профилактика проводится однократно 1 дозой вакцины (0,5 мл) в течение первых 96 часов после контакта (предпочтительно в течение первых 72 часов).
Побочные реакции:
Возможны: боль и покраснение в месте инъекции (до 10%), иногда, сыпь, сходная с высыпаниями при ветряной оспе (менее 1%).
Взаимодействие с другими
лекарственными средствами
Комбинированную вакцину против кори-краснухи-паротита и вакцину против ветряной оспы можно вводить одновременно при введении их в разные места.
Форма выпуска Флакон содержащий 1 дозу лиофилизата и шприц с растворителем (0,5 мл) с 2 иглами.
Условия хранения
При температуре от2 до 8 °С. Не замораживать.
Срок годности Лиофилизата вакцины-2 года, растворителя-5 лет.
Производитель:
«ГлаксоСмитКляйн БайолоджикалзС.А»,Бельгия.
ветрянки, малыш!
>Для плановой вакцинации и борьбы
со вспышками
і
> Активная защита от ветряной
оспы и ее осложнений1
> Однократно: с 1 года до 13 лет,
подкожно; двукратно: с 13 лет и взрослые, подкожно, интервал между введениями -6-10 недель1
Информация, содержащаяся в данной рекламе, предназначена для медицинских работников.
За дополнительной информацией обращайтесь в компанию «ГлаксоСмитКляйн» потел.: (495) 777-89-00
1. Инструкция по применению вакцины «Варилрикс»
ГлаксоСмитКляйн www.glaxosmithkline.ru
Россия, 121614, Москва, ул. Крылатская, д. 17, стр. 3. Тел.: (495) 777-89-00, факс: (495 ) 777-89-01
■■■
Рис. 3. Группы риска тяжелого течения ветряной оспы (данные Американского консультативного совета по иммунизации — АСІР)
2. Медицинские работники
3. Беременные женщины
К
-А
Н
Л
н
о
ОС
X
(О
п
V
на двудозовую схему. Более полного охвата вакцинацией можно достичь, используя комбинированную вакцину корь-краснуха-паротит-ветряная оспа.
Вакцинация групп риска против ветряной оспы
Отдельного подхода к вакцинации требуют группы риска осложненного течения ветряной оспы и лица из их окружения (рис. 3) [18]. К таким группам относятся: ожидающие трансплантацию ткани/органа; пациенты с онкологическим заболеванием; больные, находящиеся на имму-носупрессивной терапии; ВИЧ-инфицированные лица; медицинские работники; беременные женщины. В первую очередь необходима вакцинация серонегативных лиц из домашнего окружения таких пациентов, особенно в тех странах, где еще не внедрена УМВ. Вакцинация показана также всем серонегативным женщинам репродуктивного возраста с рекомендацией предохраняться от беременности в течение 4 нед после вакцинации.
Для иммунокомпрометированных пациентов разработаны различные стратегии вакцинации. Для пациентов с ослабленным иммунитетом АС1Р (Американский комитет по практике иммунизации) рекомендует использовать моновалентные вакцины [12].
Предпочтительно проводить вакцинацию до пересадки органа/ткани в связи с тем, что риски вакцинации ниже. Вакцинация после трансплантации может быть проведена спустя 3 мес, если была пересадка органов, а также спустя 12-24 мес после пересадки костного мозга. Помимо этого, реципиенты костного мозга должны быть впоследствии ревакцинированы, даже если они переболели ветряной оспой ранее, поскольку становятся серонегативными. В то же время клинические исследования показали, что уровень сероконверсии при вакцинации до трансплантации варьирует от 27 до 100% [19-22], после трансплантации — от 66 до 94% [23-25]. Вакцинация против ветряной оспы рекомендована пациентам с онкологическим заболеванием, находящимся в стадии ремиссии не ранее, чем через 3 мес после окончания химиотерапии. Уровень сероконверсии у детей с лейкозами составляет в среднем 90%, а вакцинация хорошо переносится. Помимо защиты от ветряной оспы, вакцина способна снизить риск реактивации вируса варицелла-зостер, клинически проявляющегося как опоясывающий герпес [26-28].
Вакцинация рекомендована детям с ВИЧ инфекцией и долей CD4+ Т лимфоцитов > 15%, подросткам и взрослым при числе CD4+ Т лимфоцитов ^ 200 клеток в 1 мкл. Для таких пациентов АС1Р рекомендует
2 дозы моновакцины, которые вводят с интервалом
3 мес. Уровень сероконверсии у детей с ВИЧ составляет 60-79% после введения 2-й дозы, что обеспечивает защиту как от ветряной оспы, так и от опоясывающего герпеса [18].
Пациентам, получающим системные глюкокортикостероиды (ГКС) в дозе более 2 мг/кг, прививки против ветряной оспы не показаны, вакцинацию следует проводить через 1 мес после прекращения их приема. Начинать курс ГКС можно через 1 мес после завершения вакцинации. Однако пациенты, получающие ингаляционные, топические или системные ГКС в малых дозах, могут быть привиты так же, как и здоровые лица [18].
Беременность служит противопоказанием для введения вакцин, содержащих вирус ветряной оспы. В то же время синдром врожденной ветряной оспы развивается у 2% новорожденных, чьи матери переболели ветряной оспой на 13-20 нед гестации [29]. Смертность при синдроме врожденной ветряной оспы достигает 61% [30]. Неонатальная ветряная оспа регистрируется в случае, если манифестная ветряная оспа у беременной (родильницы) развилась за 5 дней до родов или в течение
2 дней после родов. Летальность у детей составляет до 30% [23].
Вакцинация женщин репродуктивного возраста против ветряной оспы в России особенно актуальна, поскольку специфический анти^У иммуноглобулин в стране не зарегистрирован, и в период беременности нет возможности специфической постэкспозиционной иммунопрофилактики ветряной оспы. При вакцинации женщин детородного возраста необходимо рекомендовать контрацепцию на протяжении 4 нед после введения вакцины [18].
АС1Р рекомендует вакцинировать против ветряной оспы лица, находящиеся в контакте с иммунокомпрометиро-ванными пациентами, серонегативных по VZV, в том числе медицинских работников. Необходимо, чтобы все медицинские работники получили 2 дозы вакцины против ветряной оспы [18].
10
■■■
Постэкспозиционная профилактика ветряной оспы
Для эпидемического процесса ветряной оспы характерна вспышечная заболеваемость. Постэкспозиционная профилактика ветряной оспы, включающая раннюю (до 96 ч от момента контакта с заболевшим) однодозовую вакцинацию, позволяет эффективно купировать вспышки инфекции.
Эффективность постэкспозиционной вакцинопрофи-лактики ветрянки зависит главным образом от сроков начала и охвата прививками. Так, в рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом клиническом исследовании оценки эффективности постэкспозиционной профилактики ветряной оспы было привито 54 ребенка в течение 72-96 ч после потенциального контакта с источниками вируса; 80% из них не заболели [31]. В другом исследовании постэкспозицион-ное использование вакцины позволило предотвратить до 80% случаев клинически манифестной ветряной оспы у привитых детей [32]. Постэкспозиционная эффективность вакцины против ветряной оспы составила 84% (95% ДИ 22,1-96,7) в детском саду при охвате 70%, а также 68,6% (95% ДИ 47,8-81,1) в начальной школе при охвате 31,4%. Согласно данным других исследований, эффективность вакцины может быть ниже [33, 34].
В детских садах Израиля, где охват прививками составил до 40%, эффективность вакцины составила 20% (95% ДИ 0-40), при этом эффективность в предотвращении среднетяжелой или тяжелой ветряной оспы (определенной как 50 или более элементов сыпи, или длительность лихорадки > 4 дней, или длительность недееспособности > 5 дней, или наличие осложнений) оставалась высокой — 93,4% (95% ДИ 75-98) [35]. Вспышки ветряной оспы могут наблюдаться и в странах, где УМВ против ветряной оспы уже была проведена. Так, в США после внедрения однодозовой схемы вакцинации случаи ветряной оспы продолжали регистрироваться за счет появления ветряной оспы «прорыва». Ситуация была исправлена в 2007 г. после введения двудозовой схемы.
Непосредственную угрозу для возникновения вспышек составляют закрытые коллективы взрослых, прежде всего военнослужащие. По статистическим данным, в России более 15% военнослужащих не имеют специфических антител к возбудителю и, следовательно, восприимчивы к вирусу ветряной оспы. В структуре инфекционной заболеваемости военнослужащих (призыв 2008 г.) ветряная оспа занимала 1-е место, при этом доля из числа молодого пополнения составляла в структуре заболевших 93% [36]. Таким образом, организация своевременной активной иммунизации при вспышках ветряной оспы с целью защиты личного состава и снижения уровня заболеваемости является актуальной задачей для медицинской службы Вооруженных Сил России.
Изначально АС1Р рекомендовал использовать 2-ю дозу вакцины для купирования вспышек. Однако экономическая оценка произошедшей в 2008 г. вспышки ветряной оспы в Майне показала, что затраты достаточно высоки — 26 875 долларов США [37]. Позже появилось
заключение ACIP, что постэкспозиционная профилактика ветряной оспы не всегда экономически целесообразна.
Заключение
В настоящее время существуют 3 основные стратегии вакцинопрофилактики ветряной оспы: точечная вакцинация пациентов и лиц из групп повышенного риска инфицирования или осложненного течения инфекции; постэкспозиционная профилактика для контроля вспышечной заболеваемости; плановая иммунизация на основе включения прививок против ветряной оспы в национальные программы вакцинации в соответствии с одно- или дву-дозовой схемой иммунизации. Профилактически и экономически наиболее эффективна стратегия УМВ. Нынешняя демографическая ситуация в РФ (сокращение детской популяции на 10 млн за последние 10 лет) позволяет внедрить УМВ с наименьшими затратами в Национальный календарь профилактических прививок. Снижение инъекционной нагрузки на ребенка можно достичь путем использования комбинированных вакцин, например вакцины для одновременной профилактики кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы.
Экспертный совет W. A. V. E.
W. A. V. E. (Working against Varicella in Europe) — международный экспертный совет по вопросам профилактики и борьбы с ветряной оспой в Европе. Совет создан в 2005 г. на основе Европейской группы по вакцинации EuroVar, существует с 1998 г. и занимается различными вопросами вакцинопрофилактики в европейских странах. В состав Совета входят 14 экспертов из США и стран Европейского Союза. Большинство экспертов W. A. V. E. имеют более чем 10-летний опыт экспертизы в вопросах лечения и профилактики ветряной оспы.
Целями Совета являются разработка единой европейской стратегии профилактики ветряной оспы, создание европейских рекомендаций, обмен опытом, консультативная помощь в разработке и внедрении программ по вакцино-профилактике ветряной оспы на уровне стран-партнеров экспертного совета.
Заседания W. A. V. E. проходят 2 раза в год. Место проведения заседаний выбирается экспертами с учетом реальных потребностей стран Европы в консультативной помощи и экспертизе в вопросах, связанных с ветряной оспой. Каждое совещание проходит в течение 2 дней: в 1-й день обсуждаются вопросы внутри группы экспертов; 2-й день посвящен дискуссии и консультациям по вопросам ветряной оспы с коллегами из принимающей страны.
W. A. V. E. является экспертной группой. Рекомендации W. A. V. E. основаны на опыте внедрения вакцин против ветряной оспы в странах мира, где применяются вакцины разных производителей. Компания GlaxoSmithKline Biologicals (Бельгия), являясь одним из ведущих мировых производителей вакцины против ветряной оспы, выделяет специализированный научный грант для осуществления научной и технической поддержки работы группы.
Данная статья опубликована при финансовой поддержке
компании ГлаксоСмитКляйн
о
■Н
О
CN
ш
Q.
00
О
о
2
о
о
Q.
С
О
со
11
■■■ l_L
R
J
т
а
т
с
ОС
к
а
И
е
CL
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Guris D., Jumaan A. O., Mascola L. et al. Vaccines and preventable diseases: strategies for the control and investigation of varicella outbreaks. URL: http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/ varicella/outbreaks/manual.htm
2. CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 2009. URL: http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/ varicella/outbreaks/manual.htm
3. Thomas H. et al. Varicella mortality: trends before Vaccine Licensure in the United States, 1970-1994 // J. Infect. Dis. — 2008; 197: 120-126.
4. Nguyen H. Q., Jumaan A. O., Seward J. F. et al. Decline in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination in the United States // N. Engl. J. Med. — 2005; 352 (5): 450-458.
5. Seward J. F., Watson B. M., Peterson C. L. et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995-2000 // JAMA. — 2002; 287 (5): 606-611.
6. Marin M., Guris D., Chaves S. S. et al. Prevention of varicella recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Division of Viral Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, CDC. Varicella vaccine exposure during pregnancy.
7. Kwong J. C., Tanuseputro P, Zagorski B. et al. Impact of varicella vaccination on health care outcomes in Ontario, Canada: effect of a publicly funded program? // Vaccine. — 2008; 26: 6006-6012.
8. Passwell J. H., Hemo B., Levi Y. et al. Use of a computerized database to study the effectiveness of an attenuated varicella vaccine // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2004; 23: 221-6.
9. Valentim J., Sartori A. M. C., de Soarez P C. et al. Cost-effectiveness analysis of universal childhood vaccination against varicella in Brazil // Vaccine. — 2008; 26: 6281-6291.
10. Domingo J. D., Ridao M., Latour J. et al. A cost benefit analysis of routine varicella vaccination in Spain // Vaccine. — 1999; 17: 1306-1311.
11. Watson B. Varicella-zoster vaccine in the USA: success for control of disease severity, but what next? // Expert. Rev. Anti Infect. Ther. — 2005; 3 (1): 105-15.
12. Lieberman J. M., Williams W. R., Miller J. M. et al. Evalution of a quadrivalent MMRV vaccine in healthy childen // Pediatr Infect. Dis. J. — 2006; 25 (7): 615-622.
13. Kuter B., Matthews H., Shinefield H. et al. Ten year follow-up of healthy children who received one or two injections of varicella vaccine // Pediatr Infect. Dis. J. — 2004; 23: 132-7.
14. Shinefield H., Black S., Digilio L. et al. Evalution of a quadrivalent measles, mumps, rubella and varicella vaccine in healthy childen // Pediatr Infect. Dis. J. — 2005; 24 (8): 665-669.
15. Reisinger K. S., Brown M. L., Xu J. et al. A combination measles, mumps, rubella, and varicella vaccine (ProQuad) given to 4-to 6-year-old healthy children vaccinated previously with M-M-RII and Varivax // Pediatrics. — 2006; 117 (2): 265-272.
16. Ngai A. L., Staehle B. O., Kuter B. J. et al. Safety and immunogenicity of one vs. two injections of Oka/Merck varicella vaccine in healthy children // Pediatr Infect. Dis. J. — 1996; 15: 49-54.
17. Vazquez M., LaRussa P. S., Gershon A. A. et al. Effectiveness over time of varicella vaccine // JAMA. — 2004; 291: 851-855.
18. CDC, Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR. — 2007; 56 (No. RR-4).
19. Donati M., Zuckerman M., Dhawan A. et al. Response varicella immunization in pediatric liver transplant recipients // Transplantation. — 2000; 70 (9): 1401-1404.
20. Giacchino R., Marcellini M., Timitilli A. et al. Varicella vaccine in children requiring renal or hepatic transplantation // Transplantation. — 1995; 60: 1055-1056.
21. Laube G. F., Berger C., Goetschel P. et al. Immunization in children with chronic renal failure // Pediatr Nephrol. — 2002; 17: 638-642.
22. Geel A. L., Landman T. S., Kal J. A. Varicella zoster virus serostatus before and after kidney transplantation, and vaccination of adult kidney transplant candidates // Transplant Proc. 2006; 38 (10): 3418-3419.
23. Chavez T., Lopez M., de Sousa V. et al. Nonspecific immunoglobulin and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor use in complicated varicella zoster: the first case report in a renal transplant recipient // Pediatr Transplant. — 2005; 9: 192-196.
24. Sauerbrei A., Prager J., Hengst U et al. Varicella vaccination in children after bone marrow transplantation // Bone Marrow Transplant. — 1997; 20 (5): 381-383.
25. Shinjoh M., Miyairi I., Hoshino K. et al. Effective and safe immunizations with live-attenuated vaccines for children after living donor liver transplantation // Vaccine. — 2008; 26 (52): 6859-6863.
26. Gershon A., Steinberg S. NIAID Colaborative Varicella Vaccine Study Group. Live attenuated varicella vaccine: protection in healthy adults in comparison to leukemic children // Infect. Dis. — 1990; 161: 661-6.
27. Gershon A., Steinberg S., Gelb L. et al. Varicella Collaborative Studi Group. A multicentre trial of live attenuated varicella vaccine in children with lrukemia in remission // Postgrad. Med. — 1985; 61 (4): 73-78.
28. Hardy I., Gershon A. A., Steinberg S. P, LaRussa P. Varicella Vaccine Collaborative Study Group. The incidence of zoster after immunization with live attenuated varicella vaccine: a study in children with leukemia // N. Engl. J. Med. — 1991; 325: 1545-1550.
29. Enders G., Miller E., Craddock-Watson J. et al. Consequences of varicella and herpes zoster in pregnancy, prospective study of 1739 cases // Lancet. — 1994; 343: 1548-1551.
30. Petignat P, Vial Y., Laurini R., Hohlfeld P et al. Fetal varicella-herpes zoster syndrome in early pregnancy: ultrasonographic and morphological correlation // Prenat. Diagn. 2001; 21 (2): 121-124.
31. Gentile D. A., Marco del Pont J., Lamy P et al. Is varicella vaccine effective for post-exposure prophylaxis? 2nd World Congress of Paediatric Infectious Diseases, Manila, Philippines, 2-6 November 1999.
32. Mor M., Harel L., Kahan E. et al. Efficacy of postexposure immunization with live attenuated varicella vaccine in the household setting-a pilot study // Vaccine. — 2004; 23: 325-328.
33. Miron D., Lavi I., Kitov R. et al. Vaccine eff ectiveness and severity of varicella among previously vaccinated children during outbreaks in day-care centers with low vaccination coverage // Pediatr Infect. Dis. J. — 2005; 24 (3): 233-236.
34. Galil K., Lee B., Strine T. et al. Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination // N. Engl. J. Med. — 2002; 347 (24): 1909-1915.
35. Sheffer R., Segal, D, Rahamani et al. Effectiveness of the Oka/GSK attenuated varicella vaccine for the prevention of chickenpox in clinical practice in Israel // Pediatr Infect. Dis. J. — 2005; 24 (5): 434-7.
36. Акимкин В. Г., Салмина Т. А., Волгин А. Р и др. Опыт применения вакцины Варилрикс для экстренной специфической профилактики в очаге ветряной оспы // Эпидемиология и вакцинопро-филактика. — 2010; 1: 67-71.
37. Parker A. A., Reynolds M. A., Leung J. et al. Challenges to implementing second-dose varicella vaccination during an outbreak in the absence of a routine 2-dose vaccination requirement — Maine, 2006 // J. Infect. Dis. — 2008; 197 (2): 101-107.
12
