CC BY
25УДК 616.95-002-089
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ ПРОСТАТЫ
© 2019 И.В. Шатохина2, И.Г. Лещенкоь 2, О.И. Братчиков3, Н.А. Додонова2, А.И. Акимов1, 2
1 Частное учреждение образования организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара 2НИИ клинической геронтологии и реабилитации ветеранов войн Медицинского университета «Реавиз», Самара 3ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Курск
В основу работы положены результаты обследования и лечения 1170 гериатрических больных аденомой простаты. Этим больным выполнили изолированную аденомэктомию, трансуретральную резекцию простаты или симультанную операцию в условиях урологического отделения Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 1995 по 2015 годы с научным анализом результатов исследования сотрудниками НИИ «Международный центр по проблемам пожилых» СОКГВВ (1 период - 1995 - 1-е полугодие 2000 гг.) и НИИ клинической геронтологии и реабилитации ветеранов войн медицинского университета «Реавиз» (2 период -2-е полугодие 2000 г. - 2006 г.; 3 период - 2007-2015 гг.). 335 (28,6 %) больным выполнены симультанные операции. Внедрение в урологическую практику современных технологий обследования и хирургического лечения этих пациентов в третьем периоде (2007-2015 гг.) позволило снизить послеоперационную летальность с 4,3 % (1 период) до 2 % (3 период) (р < 0,05).
Ключевые слова: пожилые больные, аденома простаты, послеоперационная летальность.
Введение. В настоящее время в связи с возрастанием в России числа пожилых больных аденомой простаты, одним из важных научно-практических направлений улучшения их лечения является совершенствование методов, позволяющих снизить послеоперационную летальность [1-10]. При этом следует констатировать, что до настоящего времени в отечественной гериатрической урологии практически отсутствуют такого рода исследования, включающие проблемы, связанные с полноценным предоперационным обследованием гериатрических больных, определяющих четкие критерии о показаниях и противопоказаниях к изолированным и симультанным операциям для выбора рационального объема и характера операцию. Ибо это позволяет, с учетом полиморбидного фона старого пациента, избежать множества возможных послеоперационных осложнений, нередко приводящих к летальным исходам. В этой связи приоритетное значение приобретают вопросы внедрения в гериатрическую практику малоинвазивных хирургических технологий, достижений современной анестезиологии и реаниматологии, эффективной профилактики послеоперационных осложнений, оптимального сопровождения послеоперационной реабилитации [11-21].
Цель исследования: проведение анализа послеоперационной летальности и разработка предложений по ее снижению у больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты.
Материалы и методы. Научное исследование проведено в три периода в рамках плана научно-исследовательской работы НИИ «Международный центр по проблемам пожилых» СОКГВВ (1 период - 1995 - 1-е полугодие 2000 гг.) и НИИ клинической геронтологии и реа-
билитации ветеранов войн медицинского университета «Реавиз» (2 период - 2-е полугодие 2000 г. - 2006 г.; 3 период - 2007-2015 гг.) В основу работы положены результаты обследования и лечения 1170 больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты (АП), которым выполнили изолированную аденомэктомию (АЭ), трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) или симультанную операцию (СО) в условиях Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 1995 по 2015 годы. Среди них 335 (28,6 %) пациентам выполнены симультанные операции. Распределение больных по периодам лечения, группам, видам используемых лечебно-диагностических методик и объему оперативных вмешательств, приведено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по периодам лечения, группам, видам используемых лечебно-диагностических методик и объему оперативных вмешательств (п = 1170)
Лечебно-диагностические методики Периоды, операции, группы и число больных
1 период (1995 -1-е полугодие 2000 гг.) 2 период (2-е полугодие 2000 г. - 2006 г.) 3 период (2007-2015 гг.)
АЭ ТУРП АЭ ТУРП АЭ ТУРП
ГС-1 (371) ОГ-1 (107) ГС-2 (12) ОГ-2 (41) ГС-3 (250) ОГ-3 (33) ГС-4 (29) ОГ-4 (58) ГС-5 (29) ОГ-5 (32) ГС-6 (115) ОГ-6 (106)
Определение риска РПЭГДК [11-14] ЭГДС у больных с анамнезом язвы желудка или ДПК ЭГДС + эндоскопическое определение кислотности аппаратом «АГМ-3» ЭГДС + хромогастроскопия
Предоперационная профилактика РПЭГДК [14-16] - Н2-блокаторы+ИПП ИПП
Показания и противопоказания к плановой изолированной или симультанной операции [5, 13, 18, 19] Согласно рекомендациям 3-го совещания Международного согласительного комитета по проблеме аденомы предстательной железы (1995) Согласно рекомендациям 3 -го совещания Международного согласительного комитета по проблеме аденомы предстательной железы (1995) Новая структура показаний и противопоказаний к плановой изолированной или симультанной операции
Предоперационная подготовка в ОРИТ [14, 16, 17] - 3,1 % больных 8,3 % больных
Соотношение АЭ/ТУРП в % [14, 16, 17] 91,1/8,9 83,3/17,7 25,1/74,9
Частота применения СМА в % [14, 16, 17] 19,7 39,9 81,4
Использование полезной модели «Устройство для гемостаза в области ложа простаты» [14, 16, 17] - - +
Примечание: ГС - группа сравнения (изолированные операции); ОГ - основная группа (симультанные операции); АЭ - аденомэктомия; ТУРП - трансуретральная резекция простаты; РПЭГДК - ранние послеоперационные эзофагогастродуоденальные кровотечения; ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии: ИПП - ингибитора протонной помпы; СМА - спинномозговая анестезия.
Возраст пациентов от 60 до 89 лет. Из них в возрасте от 60 до 75 лет 41,3 % больных, от 75 до 89 лет - 58,7 %. По возрасту, основной и сопутствующей патологии и длительности заболевания все группы были сопоставимыми.
При обследовании и хирургическом лечении больных учитывали как клинические рекомендации Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству [12], так и рекомендации ведущих отечественных специалистов [1, 6-9].
В 3 периоде мы существенно изменили хирургическую тактику в отношении выбора объема операции, отдавая предпочтение ТУРП как при изолированной, так и при симультанной операции. При этом значительно возросло количество больных с объемом простаты более 60 см3, а также больных с выраженными сопутствующими соматическими заболеваниями. Все эти пациенты перед операцией в течение 1-2 суток проходили предоперационную подготовку в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). У больных с ненадёжным гемостазом в области ложа предстательной железы использовали «Устройство для гемостаза в области ложа предстательной железы» (патент на полезную модель РФ № 161164 (Лещенко И.Г., Шатохина И.В., Лазарев И.Ю.) Операции у 81,4 % больных выполняли под спинальной анестезией, у 18,6 % - под эндотрахеальным наркозом.
Важным фактором полноценного обследования и хирургического лечения наших пациентов, в отличие от других стационаров, явилось то, что в нашем урологическом стационаре с 1995 г. до 2015 г. средний койко/день был 21, а при необходимости, по клиническим показаниям, мы могли превысить эти сроки. Это позволяло в полном объеме использовать наши диагностические и лечебные инновации.
Результаты исследования. Начиная с 2007 г. мы оптимизировали лечебную тактику с учетом разработанной нами структуры показаний и противопоказаний для обоснования хирургической тактики у гериатрических больных с АП, где приоритет отдавали малоинвазивным вмешательствам - ТУРП, даже когда объем простаты значительно превышала 60 см3 на фоне тяжелых сопутствующих соматических заболеваний. Так, если в первом периоде общий процент больных, которым выполнили АЭ, составил 90,1 %, а ТУРП - 17,7 %, то в третьем периоде АЭ выполнили 25,1 % больным, а преимущество принадлежало ТУРП - 74,9 % (р < 0,01) (рис. 1).
Анализ послеоперационной летальности позволил установить определенные закономерности, определяющие улучшение результатов лечения наших больных в связи с оптимизацией лечебно-диагностического процесса и хирургической тактики в третьем периоде по отношению ко второму периоду и особенно - к первому. Об этом свидетельствуют данные таблицы 2, отражающие частоту и структуру послеоперационных осложнений, приведших к летальному исходу.
Наиболее частой причиной летальных исходов среди всех больных был инфаркт миокарда - 11 (0,93 %), на втором месте послеоперационная пневмония - 9 (0,76 %), на третьем месте острая сердечно-сосудистая недостаточность - 6 (0,51 %). Как видно из таблицы 2, в третьем периоде нашей работы отмечалось статистически значимое снижение летальности по отношению как к первому, так и ко второму периодам (р < 0,05).
Однако наиболее существенные положительные результаты лечения отмечены среди больных, которым выполнены изолированная ТУРП или ТУРП в составе СО. У этих пациентов по сравнению с аналогичными группами сравнения летальные исходы во 2 и 3 периоде отсутствовали [12, 16, 19].
I период
7,30%
II период
9,30%
• АЭ ■ АЭ-СО ■ ТУРП ■ ТУРП-СО
I период II период III период
АЭ - изолированная 69,9 % 72,70 % 19,70 %
АЭ - СО 20,20 % 9,60 % 5,40 %
ТУРП - изолированная 2,60 % 8,40 % 38,90 %
ТУРП - СО 7,30 % 9,30 % 36 %
Рис. 1. Частота оперативных вмешательств (в процентах) у гериатрических больных с аденомой простаты в трёх периодах их лечения: АЭ - аденомэктомия; АЭ-СО - аденомэктомия в симультанной операции; ТУРП - трансуретральная резекция простаты; ТУРП-СО - трансуретральная резекция простаты
в симультанной операции)
Таблица 2
Причины послеоперационных летальных исходов у больных пожилого и старческого возраста с АП (п = 1170)
Основная причина смерти 1 период (П = 531) 2 период (П = 344) 3 период (П = 295) Всего (П = 1170)
П % П % П % п %
Инфаркт миокарда 8 1,52 2 0,58 1 0,33 11 0,93
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 4 0,72 1 0,29 1 0,33 6 0,51
Послеоперационная пневмония 7 1,34 1 0,29 1 0,33 9 0,76
Апостематозный пиелонефрит 1 0,18 - - - - 1 0,085
Острая почечная недостаточность 1 0,18 2 0,58 - - 3 0,255
Уросепсис 1 0,18 - - - - 1 0,085
РПЭГДК 1 0,18 - - - - 1 0,085
Отек легких - - 1 0,29 3 1,02 4 0,34
Хроническая почечная недостаточность -терминальная стадия - - 3 0,87 - - 2 0,17
Прогрессирующая почечная недостаточность - - 1 0,29 - - 1 0,085
ТЭЛА - - 1 0,29 - - 1 0,085
ДВС-синдром - - 1 0,29 - - 1 0,085
Итого умерло 23 4,3 14 4,0 6 2,0* 43 3,8
Примечание: * - различия с 1 и 2 периодом статистически значимы (р < 0,05).
Пример 1. Больной С., 83 года, поступил в урологическое отделение 27.06.2002 г. с диагнозом: АП II стадии, правосторонняя прямая паховая грыжа, ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. Из анамнеза установлено, что в период ВОВ имел контузию головного мозга вследствие огнестрельного осколочного ранения черепа, дважды перенес инфаркт миокарда. В течение 19 дней больного готовили к симультанной операции - одномоментной чреспузырной аденомэктомии, грыжесечению с пластикой пахового канала по Постемскому, которая была выполнена 12.07.2002 г.
Через сутки (в 12.00 при перекладывании больного на каталку для перевода из ОРИТ в урологическое) у него возникла рвота кофейной гущей, тахикардия 92 удара, АД 80/40 мм рт. ст. Срочно выполнена эзофагогастроскопия: в нижней трети пищевода и антральном отделе желудка - кровоточащие эрозии. Проведенный комплекс интенсивных, а затем реанимационных мероприятий к успеху не привел, и через 3 часа наступила смерть.
При ретроспективном анализе истории болезни больного С оказалось, что опытный лечащий врач пренебрег важными обстоятельствами, которые существенно повлияли на печальный исход:
• наличие у больного в анамнезе контузии головного мозга и двух инфарктов миокарда;
• установленная консультантом-терапевтом высокая эмоциональная лабильность пациента без адекватной медикаментозной терапии;
• высокий анестезиологический риск - IV степень;
• некомпенсированная интраоперационная кровопотеря - 800 мл;
• не восполненное острое послеоперационное желудочное кровотечение - на вскрытии в желудке содержалось 400 мл жидкости кофейного цвета, а тонкая и толстая кишка были заполнены кровью;
• неверный ориентир на показатели красной крови - «благоприятный» их уровень на
12
фоне гемоконцентрации, обусловленной кровопотерей - 28.06: эритроциты 4,5*10 /л; гемо-
12
глобин 134 г/л; 13.07: эритроциты 3,9*10 /л; гемоглобин 115 г/л.
Летальный исход в рассматриваемом клиническом наблюдении был обусловлен имеющимися у больного С. факторами риска острого послеоперационного кровотечения (контузия головного мозга, высокая эмоциональная лабильность, большая не восполненная интрао-перационная кровопотеря), которые и привели к необратимому нарушению сердечной деятельности на фоне достаточно тяжелой сердечной патологии.
Пример 2. Больной В., 81 год, поступил в урологическое отделение госпиталя 16.07.2008 г. Диагноз при поступлении: АП II ст., гидроцеле слева и справа, фимоз. Хронический пиелонефрит, латентная фаза. Хроническая почечная недостаточность интермитирующая стадия.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 3 ст., симптоматическая гипер-тензия 3, риск 4. ИБС. Стабильная стенокардия 2ф. класс. Мерцательная аритмия, нормоси-столическая форма. ХСН 2 ф. кл. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия. Двусторонний гонартроз с НФС 2-3 ст. Дис-циркуляторная энцефалопатия 2 ст. Последствия ОНМК в 1981, 1982 гг. в вертебро-базилярном бассейне, вестибуло-атактический синдром. Астено-невротический синдром. Диффузный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением поясничного отдела, вертеброгенный болевой синдром.
Поступил с жалобами на ослабленное учащенное мочеиспускание, полакиурию до 7 раз. Периодические императивные позывы на мочеиспускание и неудержание мочи.
При осмотре: наружные половые органы без признаков воспаления.
Per rectum: простата увеличена до 56 см3 эластичная, подвижная, бугристая узлы до 0,5 см в диаметре в обеих долях. Бороздка не определяется.
Обследование: ОАК от 19.08.08: эр. - 3,65*1012/л, гем. - 129 г/л, лейк. - 6,71 *109/ (э-1, п/я-1, с/я-74, л-18, м-6,), СОЭ 25 мм/час, RW от 7.08.08 отриц. Группа крови В (III), Rh-полож. БАК от 7.08.08: билирубин 8,8 ммоль/л, мочевина 9,0 ммоль/л, креатинин 116,5 ммоль/л, фибриноген 2,6 г/л, общий белок 66,5 г/л, сахар крови 5,2 ммоль/л., PSA тест от 8.08.08: общий 1,87 млг/л, свободный 1,09 млг/л, соотношение 58 %. ОАМ от 19.08.08: уд. вес 1010 ед., рН - кисл., белок - 0,13 г/л, сахар - отр., лейк.- сплошь в п/з.
УЗИ № 2945 от 8.08.08: диффузные изменения паренхимы печени. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы по типу хронического панкреатита. Незначительная спленомегалия. Признаки хронического пиелонефрита, каликопиелоуретроэктазия справа, камни в правой почке, солевые сгустки в полостной системе левой почки, кисты почек. Тра-бекулярный тип строения стенки мочевого пузыря. Диффузные и очаговые изменения паренхимы предстательной железы (5,4*4,9*4,9 см). Остаточной мочи 119 мл.
ЭКГ от 19.08.08 г.: ЧСС 56 в мин. Фибрилляция предсердий. Желудочковая экстрасисто-лия. Резкое отклонение ЭОС влево. Рубцовые изменения миокарда.
ФГС от 11.08.08: Кандидоз н/3 пищевода. Антральный атрофический гастрит. Умеренный дуоденит.
Консультации
Терапевт: Гипертоническая болезнь 3 ст., симптоматическая гипертензия 3, риск 4. ИБС. Стабильная стенокардия 2ф. класс. Мерцательная аритмия, нормосистолическая форма. ХСН
2 ф. кл. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия.
Хирург: Двусторонний гонартроз 2-3 ст.
Невролог: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Последствия ОНМК в 1981, 1982 гг. в вертебро-базилярном бассейне, вестибуло-атактический синдром. Астено-невротический синдром. Диффузный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением поясничного отдела, вертеброгенный болевой синдром.
Онколог: онкообразований наружной локализации не выявлено.
11.08.08 г. выполнена операция: вазотомия слева и справа, операция Винкельмана справа и слева, ТУР простаты, циркумцизия. Продолжительность операции 1 час 5 мин.
Проведено противовоспалительное, симптоматическое лечение: ОВД, дальфаз, рениприл ГТ, кардикет, кордарон, кардиаск, дигоксин, бетасерк, витаминные капли в глаза, ФТЛ.
Выписан с улучшением: уменьшилась частота мочеиспусканий, полакиурия.
Рекомендовано: 1. Отказ от вредных привычек (табакокурение, алкоголь). 2. Режим амбулаторный, диета с исключением острой, соленой, копченой пищи, пряностей, алкоголя. 3. Наблюдение и лечение уролога, терапевта по месту жительства. 4. Уросептики (нитрофу-раны, фторхинолоны, цефалоспарины, макролиды и др.) курсами. 5. Фитоуроантисептики (трава пол-пала, урологический сбор, брусничный лист, почечный чай). 6. Альфа-адреноблокаторы - постоянно.
По сравнению с предыдущим клиническим наблюдением, где послеоперационный период завершился летальным исходом, у больного В., несмотря на тяжелый полиморбидный фон, удалось в предоперационном периоде всю соматическую патологию перевести в стадию компенсации, и с хорошим клиническим эффектом выполнить симультанную операцию, включающую четыре оперативных вмешательства.
Обсуждение. В связи с внедрением в последнее десятилетие в гериатрическую урологию новых технологий, совершенствованием анестезиологического обеспечения и хирургических приемов расширяются показания для выполнения операций больным пожилого и старческого возраста с АП. Однако это, несомненно, прогрессивное явление в мировой и отечественной медицине, должно базироваться на объективных критериях, определяющих возможность выполнения такого рода оперативных вмешательств [1-9, 12, 14-18]. С учетом этого возникает необходимость учитывать ряд важных особенностей состояния здоровья гериатрического пациента и факторы риска, влияющие на возникновение послеоперационной летальности. К ним относятся:
- полиморбидность - это одновременное наличие у старых людей нескольких заболеваний в различных стадиях. При этом возникает синдром взаимного отягощения, ибо взаимовлияние нескольких заболеваний представляет значительные диагностические трудности, влияет на выбор лечения. Наиболее часто полиморбидность включает атеросклеротические поражения сосудов сердца и головного мозга, артериальную симптоматическую гипертен-зию и гипертоническую болезнь, эмфизему лёгких, хронические заболевания органов пищеварения с секреторной недостаточностью, злокачественные опухолевые заболевания, хронический пиелонефрит, СД, аденому простаты, водянку яичка, желчнокаменную болезнь, грыжи передней брюшной стенки, артрозы, остеохондроз позвоночника и депрессию [1-9, 12, 14-18];
- прогрессирование возрастных функциональных и морфологических изменений органов и систем (снижается эластичность сосудов, гидрофильность тканей, ухудшается мозговой кровоток, развивается дистрофия миокарда и др.) [1-9, 12, 14-18];
- последствия перенесенных тяжелых соматических заболеваний (инфаркт миокарда, пневмония, гепатиты и др.) [1-9, 12, 14-18].
К настоящему времени имеются лишь немногочисленные публикации как о частоте сопутствующей доминирующей патологии у гериатрических больных, оперированных по поводу АП, так и о частоте и структуре послеоперационных осложнений, приведших к летальному исходу. В них показано, что факторами риска послеоперационной летальности у этих пациентов являются: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз - выявлен от 83,6 до 92,4 % случаев; гипертоническая болезнь от 10,8 % до 21,5 %; нарушения сердечного ритма от 17,1 % до 24,3 %; хронический бронхит от 22,7 до 30,4 %; дыхательная недостаточность 1-11 ст. от 10,3 до 19,3 %; энцефалопатия 1-Ш ст. от 65,4 до 96,4 %; латентный или активный пиелонефрит от 83,4 до 96,4 %; хроническая почечная недостаточность 1-11 ст. от 10,8 до 13,2 %; язвенная болезнь желудка и ДПК в анамнезе от 4,3 до 10,8 %; сахарный диабет 1 и 2 тип от 14,9 до 20,6 % [3, 4, 8, 9, 17, 18].
Установлено влияние сопутствующих заболеваний на послеоперационную летальность. Так, наличие у пожилого пациента одного сопутствующего заболевания увеличивало послеоперационную летальность в 2 раза, двух - в 4 раза, трех и более - почти в 17 раз. В процентном отношении это выражалось следующим образом: в группе больных без сопутствующих заболеваний (1303) послеоперационная летальность составила 5,9 %; с одним (835) -9,7 %; с двумя (148) - 20,3 %; три и более (58) - 72,8 % [4, 6, 14].
Целенаправленное изучение и совершенствование вопросов сопутствующих заболеваний при хирургическом лечении гериатрических пациентов позволило уменьшить послеоперационную летальность у пожилых больных в 10 раз: с 37,7 до 3,1 % [4, 6, 14].
В доступной литературе имеются единичные сообщения о послеоперационной летальности у больных АП, но без возрастной дифференциации. По данным Н.Ф. Сергиенко и соавт. [21, 22] после экстрауретральной аденомэктомии умерли 4 (0,4 %) больных от тромбоэмболии легочной артерии и инфарктной пневмонии. А после ТУРП послеоперационная летальность составила 0,66 % [21, 22].
В немногочисленных публикациях имеются сообщения о послеоперационной летальности у больных пожилого и старческого возраста с АП. Так, по данным В.Е. Марченкова среди 145 старых пациентов после чреспузырной аденомэктомии она составила 2 %, а среди 132 больных после ТУРП - 0,75 % [2]. Причинами этих смертей были: инфаркт миокарда, пневмония, тяжелое раннее послеоперационное гастродуоденальное кровотечение.
Таким образом, наши наблюдения и материалы других авторов указывают на то, что к каждому гериатрическому пациенту с АП нужен индивидуальный подход. Во-первых, это относится к качеству его предоперационного обследования, во-вторых, к эффективному купированию сопутствующей патологии, переводя ее из стадии субкомпенсации в стадию компенсации. Только такая лечебная тактика позволит снизить или избежать послеоперационную летальность у больных пожилого и старческого возраста с АП [15-19].
Заключение. Снижение послеоперационной летальности у гериатрических пациентов с АП от первого периода (1995 - 1-е полугодие 2000 гг.) до третьего периода (2017-2015 гг.)
произошло за счет разработанных и внедренных нами в гериатрическую урологию следующих новых диагностических и лечебных технологий:
- использование в третьем периоде новой, современной структуры показаний и противопоказаний для определения лечебной тактики при выполнении как изолированных, так и симультанных операций. Такой подход в условиях гериатрического стационара у 251 пациента позволил установить абсолютные противопоказания к операции у 48 % пациентов, относительные противопоказания - у 31 %, временные противопоказания - у 21 %. Им выполнены паллиативные операции (эпицистостома) или они переведены в другие профильные отделения СОКГВВ (неврологическое, терапевтическое) для медикаментозного лечения, что способствовало профилактике летальности [5, 13, 18, 19];
- учет рекомендаций отечественных и зарубежных урологов о расширении показаний к операции ТУРП гериатрическим больным, у которых объем простаты превышает 60 см3 [14,16,17];
- увеличение числа пожилых пациентов, которым выполнена как изолированная ТУРП, так и ТУРП в составе СО, от первого периода до третьего. Так, если в первом периоде общий процент больных, которым выполнили АЭ, составил 90,1%, то в третьем периоде приоритет принадлежал ТУРП - 74,9 % (р < 0,01) [14, 16, 17];
- использование усовершенствованного метода прогнозирования риска и профилактики РПЭГДК, позволивший снизить это тяжелое послеоперационное осложнение с 6,1 % (первый период) до полного его отсутствия в третьем периоде (р < 0,01) [14, 15, 16];
- перевод больных на несколько суток перед операцией из урологического отделения в ОРИТ с тяжелыми соматическими заболеваниями для более эффективной предоперационной подготовки. Во втором периоде таких пациентов было 3,1 %, а в третьем - 8,3 % (р < 0,05) [14, 16, 17];
- увеличение числа больных с применением малоинвазивной спинномозговой анестезии от первого периода (19,7 %) до третьего (81,4 %) (р < 0,01) [14, 16];
- использование в третьем периоде в первые сутки после АЭ у больных с ненадёжным гемостазом в области ложа предстательной железы устройства для гемостаза (патент на полезную модель РФ № 161164). Это позволило полностью избежать кровотечения из ложа простаты. В первом периоде это осложнение возникло у 5,1 % больных, во втором - у 1,7 % [14, 16, 17].
Выводы. 1. Наиболее частой причиной летальных исходов среди больных пожилого и старческого возраста АП были инфаркт миокарда - 0,93%, на втором месте послеоперационная пневмония - 0,76 %, на третьем месте острая сердечно-сосудистая недостаточность -0,51 %.
2. Индивидуальная тактика лечения гериатрических больных АП должна включать в предоперационном периоде диагностику, как сопутствующих урологических и хирургических заболеваний, так и соматическую патологию (сердечно-сосудистые, легочные, неврологические, эндокринные и другие заболевания).
3. В ходе предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста с АП, нуждающихся в плановых изолированных и симультанных вмешательствах, необходимо добиваться перевода сопутствующих соматических заболеваний из стадии субкомпенсации в стадию компенсации.
4. Для окончательного принятием решения о выборе хирургической тактики у гериатрических больных АП необходимо использовать современную структуру показаний и противопоказаний к плановым изолированным и симультанным операциям, что позволяет существенно снизить количество летальных исходов, а также значительно улучшить качество жизни этой категории больных.
5. Внедрение нами в гериатрическую урологию новых диагностических и лечебных технологий позволило в 3 периоде по отношению к 1 и 2 периодам снизить послеоперационную летальность у гериатрических больных АП с 4,3 % и 4 % до 2 % (р < 0,05).
При этом наиболее существенные положительные результаты лечения отмечены среди больных, которым выполнены изолированная ТУРП или ТУРП в составе СО. У этих пациентов по сравнению с аналогичными группами сравнения летальные исходы во 2 и 3 периоде отсутствовали.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Лещенко И.Г., Яковлев О.Г., Лазарев И.Ю., Шатохина И.В. Плановые симультанные операции у урологических больных пожилого и старческого возраста // Урология. - 2011. - № 4. - С. 42-45.
2 Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Сливкин В.В. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. - Самара: АЗИМУТ, 2012. - 163 с.
3 Лещенко И.Г. Руководство по хирургическим болезням пожилых / И.Г. Лещенко. Р.А. Галкин. - 2-е изд., перераб. и доп. - Самара: ОФОРТ, 2016. - 494 с.
4 Лысов Н.А., Лещенко И.Г., Супильников А.А. Руководство по абдоминальной хирургии. - Самара: АЗИМУТ, 2016. - 436 с.
5 Лысов Н.А., Лещенко И.Г., Яковлев О.Г. Симультанные операции в хирургической практике. - Самара: АЗИМУТ, 2017. - 417 с.
6 Аляев Ю.Г. Болезни предстательной железы. Руководство. - М.: Медфорум, 2009. - 268 с.
7 Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Практическая урология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 432 с.
8 Галкин Р.А., Лещенко И.Г. Ошибки в хирургической практике и их предупреждение: монография / Р.А. Галкин, И.Г. Лещенко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 432 с.
9 Лещенко И.Г., Шатохина И.В., Акимов А.И. Современная оценка степени тяжести симультанных операций в гериатрической урологии // Вестник медицинского института «Реавиз». - 2018. - № 1. - С. 15-19.
10 Лещенко И.Г., Додонова Н.А., Сидаш Б.В., Шатохина И.В. и др. Усовершенствованный метод прогнозирования риска и профилактики эзофагогастродуоденальных кровотечений в гериатрической урологии. // Урология. - 2016. - № 1. - С. 52-57.
11 Лещенко И.Г., Братчиков О.И., Шатохина И.В. и др. Факторы улучшения результатов лечения гериатрических пациентов с аденомой простаты // Вестник медицинского института «Реавиз». - 2017. - № 3. - С. 37-43.
12 Лещенко И.Г., Шатохина И.В. Собственные материалы по симультанным операциям в урологической практике // Симультанные операции в хирургической практике / Н.А. Лысова, И.Г. Лещенко, О.Г. Яковлева. -Самара: АЗИМУТ, 2017. - С. 362-401.
13 Шатохина И.В., Лещенко И.Г., Акимов А.И. Оптимизация предоперационного обследования и лечения больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты // Вестник медицинского института «Реа-виз». - 2018. № 1. - С. 27-33.
14 Сидаш Б.В., Лещенко И.Г., Додонова Н.А. и др. Хромогастроскопия как золотой стандарт определения риска и эффективности профилактики послеоперационных гастродуоденальных кровотечений у пожилых больных с аденомой простаты // Вестник медицинского института «Реавиз». - 2018. - № 1. - С. 22-27.
15 Лещенко И.Г., Братчиков О.И., Шатохина И.В., Акимов А.И. Оптимизация хирургической тактики у пациентов старших возрастных групп с аденомой простаты // Вестник медицинского института «Реавиз». - 2017. -№ 3. - С. 37-43.
16 Лещенко И.Г., Яковлев О.Г., Шатохина И.В., Акимов А.И. Системный подход при выполнении изолированных и симультанных операций у больных старших возрастных групп с аденомой простаты // Урология. -2017. - № 3. - С. 65-72.
