CC BY
23УДК 616.65-006.55-053.9
ФАКТОР СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ У ГЕРАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
С АДЕНОМОЙ ПРОСТАТЫ
© 2019 И.Г. Лещенко1' 2, А.И. Акимов1' 2, Н.А. Додонова2
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара 2НИИ клинической геронтологии и реабилитации ветеранов войн Мединцинского университета «Реавиз», Самара
В Самарском областном клиническом госпитале ветеранов войн в период с 2000 по 2015 гг. проведено обследование и лечение 639 больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты, которым выполнили изолированную аденомэктомию, трансуретральную резекцию простаты или симультанную операцию. Среди них 191 (29,9 %) больному выполнены симультанные операции. В работе представлены характер и частота доминирующих сопутствующих заболеваний у гериатрических больных с аденомой простаты в первом (20002006 гг.) и во втором (2007-2015 гг.) периодах исследования. Применение во втором периоде авторских лечебно-диагностических разработок с учетом сопутствующей патологии существенно повлияло на снижение ряда тяжелых интра- и послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с первым периодом.
Ключевые слова: гериатрические пациенты, сочетанная патология, аденома простаты.
Введение. Одним из важных научно-практических направлений улучшения эффективности лечения пожилых и старых мужчин с аденомой простаты является разработка современной методологии хирургической тактики при выполнении им плановых изолированных и симультанных операций [1-9]. При этом важным фактором предоперационного обследования этих пациентов является полноценная диагностика сопутствующих заболеваний, которые можно дифференцировать на две группы. К первой группе относятся хирургические и урологические заболевания, которые подлежат оперативному вмешательству наряду с аденомой простаты. В оптимальном варианте им можно выполнить симультанную операцию. Вторую группу заболеваний представляет полиморбидный фон - сопутствующие терапевтические, неврологические, эндокринные и другие заболевания пожилого человека, приобретенные им в течение жизни. По данным различных авторов таких заболеваний в состоянии суб - и декомпенсации у гериатрического пациента может быть от 2 до 6 [1-4, 6]. В этой связи приоритетное значение приобретают вопросы, связанные с полноценной предоперационной подготовкой гериатрических больных с аденомой простаты, а также определения современных показаний и противопоказаний к плановым операциям с учетом полиморбидного фона. Тем более, что это происходит в условиях внедрения в гериатрическую практику ма-лоинвазивных хирургических технологий, успехов современной анестезиологии и реаниматологии, эффективной профилактики послеоперационных осложнений, оптимального сопровождения послеоперационной реабилитации [1, 3-9].
Цель исследования: установить структуру сопутствующих заболеваний у гериатрических пациентов с аденомой простаты для эффективного проведения предоперационного обследования и улучшения результатов хирургического лечения.
Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования и лечения 639 больных пожилого и старческого возраста с аденомой простаты (АП), которым выпол-
нили изолированную аденомэктомию (АЭ), трансуретральную резекцию простаты (ТУРП) или симультанную операцию (СО) в условиях Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн с 2000 по 2015 гг. Среди них 191 (29,9 %) больному выполнены симультанные операции.
Для решения обозначенной цели исследования все больные были распределены на основные группы (ОГ) и группы сравнения (ГС). Основные отличия сравниваемых групп больных состояли во временных периодах, объемах обследования, характером предоперационной подготовки и интраоперационной анестезии и выполненных оперативных вмешательств.
Распределение больных по периодам лечения, группам, виду и объему оперативных вмешательств приведено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по периодам лечения, группам, виду и объему оперативных вмешательств (п = 639)
Распределение больных Периоды обследования, годы
1 период (2000-2006 гг.) 2 период (2007-2015 гг.)
Группы больных, объем операции, число больных ГС-1 (АЭ, п = 250) ГС-3 (АЭ, п = 58)
ОГ-1 (АЭ-СО, п = 33) ОГ-3 (АЭ-СО, п = 16)
ГС-2 (ТУРП, п = 29) ГС-4 (ТУРП, п = 115)
ОГ-2 (ТУРП-СО, п = 32) ОГ-4 (ТУРП-СО, п = 106)
Примечание: ГС - группа сравнения; ОГ - основная группа; АЭ - аденомэктомия; АЭ-СО - аденомэктомия в симультанной операции; ТУРП - трансуретральная резекция простаты; ТУРП-СО - трансуретральная резекция простаты в симультанной операции.
Возраст пациентов от 60 до 89 лет. Из них в возрасте от 60 до 75 лет 41,3 % больных, а от 75 до 89 лет - 58,7 %.
При обследовании и хирургическом лечении больных учитывали как клинические рекомендации Российского общества урологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству [10, 11], так и рекомендации ведущих отечественных специалистов [1, 6-12].
В первом периоде для прогнозирования и профилактики ранних послеоперационных эзофагогастродуоденальных кровотечений (РПЭГДК) всем пациентам выполняли ЭГДС с одновременным определением эндоскопической пристеночной рН-метрии по методу, разработанному Т.К. Дубинской и соавт. [13]. У больных с повышенной желудочной кислотностью определяли риск развития РПЭГДК и проводили их профилактику Н-2 блокаторами и ингибиторами протонной помпы. Выбор объема операции (изолированные АЭ, ТУРП или СО) осуществляли по существующим в это время показаниям и противопоказаниям к плановым операциям. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом у 44,1 %, больных, под внутривенной анестезией - у 16 %, под спинальной анестезией - у 39,9 %.
Во втором периоде всем больным выполняли ЭГДС и хромогастроскопию с использованием витального красителя конго-рот [13]. Это позволяло точнее определить уровень желудочной кислотности и более эффективно проводить профилактику РПЭГДК у больных с повышенной кислотностью ингибиторами протонной помпы (удостоверение на рационализаторские предложения № 038 и № 044 от 3.08. 2015).
У всех больных во втором периоде использовали разработанную нами новую, современную структуру показаний и противопоказаний к плановым изолированным и симультанным операциям (удостоверение на рационализаторское предложение № 044 от 3.08. 2015).
В этом периоде мы отдавали предпочтение ТУРП как при изолированной, так и при симультанной операции. При этом значительно возросло количество больных с объемом простаты более 60 см3, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Все эти пациенты в течение 1-2 суток завершали предоперационную подготовку в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). У больных с ненадёжным гемостазом в области ложа предстательной железы использовали «Устройство для гемостаза в области ложа предстательной железы» [3, 4, 14]. Операции у 81,4 % больных выполняли под спинальной анестезией, у 18,6 % - под эндотрахеальным наркозом.
Больные основных групп и групп сравнения были сопоставимы по возрасту, характеру и длительности основного заболевания. Все больные, перенесшие операцию по поводу АП, имели ее гистологическое подтверждение.
Важным фактором полноценного обследования и хирургического лечения наших пациентов, в отличие от других стационаров, явилось то, что в нашем урологическом стационаре с 2000 до 2015 гг. средний койко/день был 21, а при необходимости, по клиническим показаниям, мы могли превысить эти сроки. Это позволяло в полном объеме использовать наши диагностические и лечебные инновации.
В работе использовали статистические методы описательной статистики, определение достоверности разницы между данными различных групп пациентов на основе расчета критерия Стьюдента.
Результаты. Характер и частота доминирующих сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста с АП в первом и во втором периодах исследования представлены в таблицах 2 и 3.
Таблица 2
Характер и частота доминирующих сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста с АП в первом периоде исследования (п = 344)
Нозологическая форма Группы больных (п, %)
ГС-1 (п = 250) ОГ-1 (п = 33) ГС-2 (п = 29) ОГ-2 (п = 32)
Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз 212 84,8 % 29 87,8 % 26 89,7 % 29 90,6 %
Гипертоническая болезнь 42 16,8 % 5 15,2 % 5 17,2 % 7 21,9 %
Нарушения сердечного ритма 56 22,4 % 6 18,2 % 5 17,2 % 5 15,6 %
Бронхит хронический 57 22,8 % 10 30,3 % 8 27,6 % 10 31,3 %
Дыхательная недостаточность 1-11 ст. 27 10,8 % 5 15,2 % 4 13,8 % 6 18,8 %
Энцефалопатия 1-Ш ст. 199 79,6 % 27 81,8 % 24 82,8 % 28 87,5 %
Пиелонефрит латентный или активный 206 82,4 % 28 84,9 % 25 86,2 % 28 87,5 %
Хроническая почечная недостаточность 31 12,4 % 4 12,1 % 4 13,8 % 3 9,4 %
Язвенная болезнь желудка и ДПК в анамнезе 25 9,8 % 2 6,1 % 2 6,9 % 3 9,4 %
Сахарный диабет (1-2 тип) 37 14,8 % 5 15,2 % 6 20,7 % 6 18,8 %
Таблица 3
Характер и частота доминирующих сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста с АП во втором периоде исследования (п = 295)
Нозологическая форма Группы больных (п, %)
ГС-3 (п = 58) ОГ-3 (п = 16) ГС-4 (п = 115) ОГ-4 (п = 106)
Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз 49 84,5 % 14 87,5 % 98 85,2 % 95 89,6 %
Гипертоническая болезнь 10 17,2 % 3 18,8 % 21 18,3 % 18 17,0 %
Нарушения сердечного ритма 13 22,5 % 3 18,8 % 24 20,9 % 20 18,9 %
Бронхит хронический 15 25,9 % 5 31,3 % 32 27,8 % 28 26,4 %
Дыхательная недостаточность ¡-И ст. 8 13,8 % 2 12,5 % 17 14,8 % 17 16,0 %
Энцефалопатия 1-Ш ст. 45 77,6 % 13 81,3 % 93 80,9 % 90 84,9 %
Пиелонефрит латентный или активный 50 86,2 % 14 87,5 % 101 87,8 % 92 86,8 %
Хроническая почечная недостаточность 8 13,8 % 2 12,5 % 17 14,8 % 13 12,3 %
Язвенная болезнь желудка и ДПК в анамнезе 6 10,3 % 1 6,3 % 8 7,0 % 8 7,6 %
Сахарный диабет (1-2 тип) 9 15,5 % 2 12,5 % 24 20,9 % 17 16,0 %
Как видно из таблицы 2 и 3, наиболее часто среди доминирующих сопутствующих заболеваний у старых людей с АП диагностируются: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз (от 84,8 % до 90,6 %); энцефалопатия 1-Ш ст. (от 77,6 % до 87,5 %); латентный или активный пиелонефрит (от 82,4 % до 87,8 %). При этом повышенное статистически значимое различие этих сопутствующих заболеваний определялось у больных ОГ-4 (р < 0,05).
Особую группу риска составляли больные:
- с нарушением сердечного ритма (от 15,6 % до 22,5 %, p>0,05), что могло привести в ходе операции к остановке работы сердца, а в послеоперационном периоде - к инфаркту миокарда;
- с язвенной болезнью желудка и ДПК в анамнезе (от 6,1 % до 9,8 %, p>0,05). У них существовал риск ранних послеоперационных гастродуоденальных кровотечений;
- с сахарным диабетом (от 12,5 % до 20,9 %, p > 0,05), создающим предпосылки к возникновению гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.
Применение во втором периоде наших лечебно-диагностических разработок существенно повлияло на снижение ряда тяжелых интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с первым периодом, о чем свидетельствуют данные таблиц 4 и 5.
У наших пациентов во втором периоде по сравнению с первым периодом удалось избежать таких тяжелых послеоперационных осложнений как тромбофлебит вен нижних конечностей; ранние послеоперационные гастродуоденальные кровотечения; тромбоэмболия легочной артерии; хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия, уремия; прогрессирующая почечная недостаточность; дессименированное внутрисосудистое свертывание крови.
Кроме этого, при выполнении симультанных операций у больных ОГ-4, несмотря на более тяжелый исходный полиморбидный фон, общее число послеоперационных осложнений было статистически значимо меньше, чем у больных ОГ-2 (6,5 % и 12,4 % , p < 0,05).
Таблица 4
Послеоперационные осложнения и летальность среди гериатрических больных с аденомой простаты в 1 периоде лечения (2000-2006 гг.)
Осложнения, летальность АЭ ТУРП
ГС-1, п = 250 ОГ-1, п = 33 ГС-2, п = 29 ОГ-2, п = 32
п % п % п % п %
Местные:
Кровотечение из ложа простаты 13 5, 1 - - 1 3, 6 1 3, 1
Нагноение операционной раны 3 1,2 - - - - - -
Острый эпидидимит 2 0,8 2 6,2 - - - -
Стриктура задней части уретры 1 0,4 - - - - - -
Уретрит 1 0,4 1 3,1 1 3,6
Спонтанный разрыв мочевого пузыря - - - - - - 1 3, 1
Всего 20 7,9 3 9,3 2 7,2 2 6,2
Общие:
РПЭГДК 6 2,4 1 3,1 - - - -
Послеоперационная пневмония 6 2,4 1 3,1 - - - -
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 7 2,8 - - - - -
Инфаркт миокарда 4 1,6 - - - 1 3,1
Отёк лёгких 3 1,2 - - - - -
ТЭЛА 1 0,4 - - - - -
Тромбофлебит вен нижних конечностей 4 1,6 - - - - -
Острый гнойный пиелонефрит 1 0,4 - - - - -
Обострение хронического пиелонефрита 2 0,8 - - - - -
ХПН, терминальная стадия, уремия 3 1,2 - - - - -
Прогрессирующая почечная недостаточность 1 0,4 - - - - -
ДВС-синдром 1 0,7 - - - 1 3,1
Острая задержка мочеиспускания 1 3,1 - - - -
Всего 39 15,6 3 9,3 2 7,2 2 6,2
Итого 59 23,5 6 18,5 2 7,2 4 12,4
Летальность 11 4,5 3 9,3 - - - -
Примечание: ГС - группа сравнения; ОГ- основная группа; РПЭГДК - ранние послеоперационные эзофагога-стродуоденальные кровотечения; ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии; ХПН - хроническая почечная недостаточность; ДВС - дессименированное внутрисосудистое свертывание.
Таблица 5
Послеоперационные осложнения и летальность среди гериатрических больных с аденомой простаты во 2 периоде лечения (2007-2015 гг.)
Осложнения, летальность АЭ ТУРП
ГС-3, п = 58 ОГ-3, п = 16 ГС-4, п = 115 ОГ-4, п = 106
п % п % п % % %
Местные:
Кровотечение из ложа простаты 1 1,7 - - 3 2,7 2 1,8
Уретрит 1 1,7 - - 2 1,8 2 1,8
Острый эпидидимит 1 1,7 2 1,8 2 1,8
Всего 3 5,1 - - 7 6,3 6 5,6
Общие:
Послеоперационная пневмония 1 1,7 - - 1 0,9 - -
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 3,4 - - - - - -
Инфаркт миокарда 2 3,4 - - - - - -
Отёк лёгких 4 6,8 1 6,2
Острая задержка мочеиспускания - - - - 1 0,9 - -
Обострение хронического пиелонефрита 2 3,4 - - 2 1,8 - -
Недержание мочи - - 1 6,2 - - 1 0,9
Острая почечная недостаточность 1 1,7 1 6,2 - - - -
Всего 12 20,7 3 18,6 4 3,6 1 0,9
Итого 15 25,8 3 18,6 11 9,9 7 6,5
Летальность 5 8,5 1 6,2 - - - -
Примечание: ГС - группа сравнения; ОГ- основная группа.
Клинический пример. Больной С., 81 год, переведен из терапевтического отделения СОКГВВ в урологическое отделение госпиталя 04.06.07 г. с диагнозом: АП II ст. Камень мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, активная фаза. Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН II. Гипертоническая болезнь II ст. риск III. Хронический гастрит, ремиссия. Хронический дуоденит, ремиссия. Рак прямой кишки. Функционирующий апш preternaturalis. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей II ст., окклюзия ПБА с 2-х сторон. Базалиома кожи лица T1N1M0. Липома поясничного отдела. Атеросклероз. ДЭП II-III ст. вестибуло-атактический синдром. Поясничный остеохондроз, люмбалгия.
Обследование: ОАК от 06.07.07 г.: эр. - 3,22*1012л, гем. - 100 г/л, ц.п. - 0,85, лейк. -3,84*109/л, п/я - 1 %, СОЭ - 30 мм/ч. БАК от 06.07.07 г: сахар крови - 4,8 ммоль/л, билирубин - 17,1 ммоль/л, мочевина - 6,0 ммоль/л, креатинин - 124,1 ммоль/мл, общий белок -55,4 г/л, ПТИ - 101 %. RW от 16.05.07 г. - отр. группа крови В (III) Rh(+) положительная. Маркеры гепатитов В и С не обнаружены от 08.06.07 г.
ОАМ от 06.07.07 г: уд. вес 1012, реакция - кисл., белок - 0,15, сахар - отр. эр. свеж. -4-6 и выщ. - 5-7 в п/з, эпит. плоск. - 3-4 в п/з.
УЗИ от 17.05.07 г. - диффузные изменения печени по типу хронического гепатоза, изменения стенки желчного пузыря, диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы, жидкостная структура в левой почке, конкремент мочевого пузыря около 4 см, увеличение объема простаты (4,9*6,7*5,6 см). Остаточной мочи - 92 мл.
КТ брюшной полости от 21.05.07 г.: конкремент мочевого пузыря, аденома простаты. ЭГДС от 05.06.07 г: антральный атрофический гастрит, умеренный дуоденит.
ПСА от 18.05.07 г.: 5,9 мкг/л.
Ректороманоскопия от 18.05.07 г: на осмотренном участке патологии не выявлено.
ЭКГ от 18.06.07 г.: синусовый ритм, брадикардия, полугоризонтальное положение ЭОС.
Больному предполагали выполнить малоинвазивную симультанную операцию с использованием контактной ударноволновой литотрипсии (КУВЛ) для фрагментации и удаления камня мочевого пузыря и ТУР аденомы простаты. Однако в ходе КУВЛ острый край одного из фрагмента раздробленного камня повредил оставшуюся после ТУР ткань простаты и возникло кровотечение. В ход операции внесена коррекция. Ваполнена цистостомия. Оказалось, что в мочевом пузыре было 12 камней, которые удалены. Наложены гемостатические швы на кровоточащие сосуды. В итоге в ходе симультанной операции выполнены: вазотомия слева, справа, контактная литотрипсия в мочевом пузыре, ТУР аденомы простаты, одномоментная чреспузырная АЭ, эпицистостомия. В послеоперационном периоде развился послеоперационный цистит, который купирован адекватной терапией. Мочепузырный свищ закрылся самостоятельно, рана зажила первичным натяжением. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание естественным путем. Гистология № 19983: аденоматозностромальная гиперплазия предстательной железы.
Медикаментозная терапия: ципролет, ципринол, заноцин, метрогил, фурагин, бетасерк, сорбифер, ГИК, этамзилат, кетонал, фраксипарин.
Рекомендовано: наблюдение и лечение у уролога и терапевта по месту жительства. Употребление препаратов: уроантисептиков и фторхинолонов (ципролет или заноцин, или циф-ран, или тованик), макролидов (ромамицин), нитрофуранов (фурамаг, марагин, фуразолидон) курсами по 10 дней каждого месяца в течение полугода, фитоуросептиков (урологический сбор, почечный чай, брусничный лист, трава пол-пала) - каждые 20 дней каждого месяца в
течение полугода. Альфа-1-адреноблокаторы (дальфаз ретард 5 мг по 1 таб. 2 раза в день или дальфаз СР 10 мг по 1таб. на ночь, или омник, или сетегис) постоянно в течение полугода. Контрольное обследование в урологическом отделении СОКГВВ через полгода.
В приведенном клиническом наблюдении при обследовании у больного В. выявлено восемь сопутствующих заболеваний. Кроме этого была допущена диагностическая ошибка: по данным УЗИ у него выявлен лишь один камень в мочевом пузыре. Это привело к тактической ошибке, так как оперирующий уролог по совокупности данных предоперационного обследования планировал выполнить малоинвазивную симультанную операцию с использованием ТУР простаты и КУВЛ. Однако возникшее интраоперационное кровотечение вследствие непредвиденной технической ошибки (ранение ткани простаты) побудило изменить план операции - выполнить чреспузырную АЭ, попутно удалив 12 камней из мочевого пузыря. Таким образом, в условиях гериатрического урологического стационара больному В. при исходном полиморбидном фоне удалось провести эффективную предоперационную подготовку и выполнить сложную симультанную операцию с хорошим результатом.
Обсуждение. В последние годы в связи с внедрением в урологическую практику новых технологий, совершенствованием хирургических приемов и анестезиологического обеспечения расширяются показания для выполнения изолированных и симультанных операций гериатрическим больным с АП. Однако это, несомненно, прогрессивное явление в мировой и отечественной медицине, должно базироваться на объективных критериях, определяющих возможность выполнения такого рода оперативных вмешательств [1-9, 12, 14-17].
В этой связи оперирующие урологи должны учитывать ряд важных особенностей старого пациента и факторы риска, влияющие на возникновение послеоперационных осложнений и летальности. К ним относятся:
- прогрессирование возрастных функциональных и морфологических изменений органов и систем (снижается эластичность сосудов, гидрофильность тканей, ухудшается мозговой кровоток, развивается дистрофия миокарда и др.) [3, 4, 8, 9];
- последствия перенесенных тяжелых соматических заболеваний (инфаркт миокарда, пневмония, гепатиты и др.) [3, 4, 8, 9];
- одновременное существование нескольких проблемных урологических и хирургических заболеваний (аденома простаты, водянка яичка, грыжи передней брюшной стенки и др.) [3, 4, 8, 9];
- полиморбидность - одна из важных проблем гериатрической урологии - это одновременное наличие у старых людей нескольких заболеваний в различных стадиях. При этом возникает синдром взаимного отягощения, ибо взаимовлияние нескольких заболеваний представляет значительные диагностические трудности, влияет на выбор лечения. Наиболее часто полиморбидность включает атеросклеротические поражения сосудов сердца и головного мозга, артериальную симптоматическую гипертензию и гипертоническую болезнь, эмфизему лёгких, хронические заболевания органов пищеварения с секреторной недостаточностью, ЖКБ, злокачественные опухолевые заболевания, хронический пиелонефрит, СД, аденому простаты, артрозы, остеохондроз позвоночника и депрессию [1-9, 12, 14-17].
К настоящему времени имеются лишь немногочисленные публикации о частоте сопутствующей доминирующей патологии у гериатрических больных, оперированных по поводу АП. В них показано, что у этих пациентов атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз выявлен от 83,6 до 92,4 % случаев, гипертоническая болезнь от 10,8 до 21,5 %, нарушения сердечного ритма от 17,1 до 24,3 %, хронический бронхит от 22,7 до 30,4 %, ды-
хательная недостаточность I—II ст. от 10,3 до 19,3 %, энцефалопатия I—III ст. от 65,4 до 96,4 %, латентный или активный пиелонефрит от 83,4 до 96,4 %, хроническая почечная недостаточность I—II ст. от 10,8 до 13,2 %, язвенная болезнь желудка и ДПК в анамнезе от 4,3 до 10,8 %, сахарный диабет (1 и 2 тип от 14,9 до 20,6 %) [3, 4, 8, 9]. Как видно из приведенных выше материалов, наши данные, в целом, совпадают с сообщениями этих авторов.
Установлено влияние сопутствующих заболеваний на послеоперационную летальность. Так, наличие у пожилого пациента одного сопутствующего заболевания увеличивало послеоперационную летальность в 2 раза, двух - в 4 раза, трех и более - почти в 17 раз. В процентном отношении это выражалось следующим образом: в группе больных без сопутствующих заболеваний (1303) послеоперационная летальность составила 5,9 %; с одним (835) -9,7 %; с двумя (148) - 20,3 %; три и более (58) - 72,8 % [4, 6, 14].
Целенаправленное изучение и совершенствование вопросов сопутствующих заболеваний при хирургическом лечении гериатрических пациентов позволило уменьшить послеоперационную летальность у пожилых больных в 10 раз: с 37,7 до 3,1 % [4, 6, 14].
Таким образом, наши наблюдения и материалы других авторов указывают на то, что к каждому гериатрическому пациенту с АП нужен индивидуальный подход. Во-первых, это относится к качеству его предоперационного обследования, во-вторых, к эффективному купированию сопутствующей патологии, переводя ее из стадии субкомпенсации в стадию компенсации. Только такая лечебная тактика позволит избежать многих тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов [15-17].
Выводы: 1. Индивидуальная тактика лечения больных пожилого и старческого возраста с АП должна включать в предоперационном периоде диагностику, как сопутствующих урологических и хирургических заболеваний, так и соматическую патологию (сердечно-сосудистые, легочные, неврологические, эндокринные и другие заболевания).
2. В ходе предоперационной подготовки гериатрических больных с АП, нуждающихся в плановых изолированных и симультанных вмешательствах, необходимо добиваться перевода сопутствующих соматических заболеваний из стадии субкомпенсации в стадию компенсации.
3. Для окончательного принятием решения о выборе хирургической тактики у гериатрических больных с АП необходимо использовать современную структуру показаний и противопоказаний к плановым изолированным и симультанным операциям, что позволяет существенно снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов, а также значительно улучшить качество жизни этой категории больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Урология, национальное руководство /под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -1024 с.
2 Брискин B.C. Гериатрические аспекты хирургии // Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Т. I (Серия «Национальные руководства»). - С. 467-478.
3 Лысов Н.А., Лещенко И.Г., Яковлев О.Г. Симультанные операции в хирургической практике. - Самара: АЗИМУТ, 2017. - 416 с.
4 Яковлев О.Г., Лещенко И.Г., Сливкин В.В. Симультанные урологические операции у ветеранов войн. - Самара: АЗИМУТ, 2012. - 163 с.
5 Бунатян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное рук. / под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1104 с.
6 Лещенко И.Г., Галкин Р.А. Руководство по хирургическим болезням пожилых / И.Г. Лещенко, Р.А. Галкин. - 2-е изд, перераб. и доп. - Самара: Офорт, 2016. - 494 с.
7 Лещенко И.Г., Яковлев О.Г., Братчиков О.И., Шатохина И.В. Системный подход при выполнении изолированных и симультанных операций у больных старших возрастных групп с аденомой простаты // Урология. -2017. - № 3. - С. 65-72.
8 Аляев Ю.Г. Болезни предстательной железы. Руководство. - М.: Медфорум, 2009. - 268 с.
9 Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Практическая урология. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. - 432 с.
10 Клинические рекомендации. Урология / под ред. акад. Н.А. Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 368 с.
11 Мелькина Л.И., Лещенко И.Г., Стоволкова Т.А., Шатохина И.В., Акимов А.И. Ультразвуковая диагностика сопутствующих урологических заболеваний у гериатрических пациентов с аденомой простаты // Вестник Медицинского университета «Реавиз». - 2018. - № 4. - С. 46-49.
12 Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьева Н.А. Урология. От симптомов к диагнозу и лечению. Иллюстрированное руководство. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2014. - 142 с.
13 Лещенко И.Г., Додонова Н.А., Сидаш Б.В., Шатохина И.В., Нижегородцев А.С., Лазарев И.Ю., Кречко Н.А. Усовершенствованный метод прогнозирования риска и профилактики эзофагогастродуоденальных кровотечений в гериатрической урологии // Урология. - 2016. - № 1. - С. 52-57.
14 Лещенко И.Г., Шатохина И.В. Собственные материалы по симультанным операциям в урологической практике // Симультанные операции в хирургической практике / Н.А. Лысова, И.Г. Лещенко, О.Г. Яковлева. -Самара: АЗИМУТ, 2017. - С. 362-400.
15 Лещенко И.Г., Братчиков О.И., Шатохина И.В., Акимов А.И. Клиническая эффективность современной структуры показаний и противопоказаний при хирургическом лечении пожилых пациентов с аденомой простаты // Вестник Медицинского университета «Реавиз». - 2018. - № 3. - С. 90-96.
16 Лещенко И.Г., Братчиков О.И., Шатохина И.В., Акимов А.И. Трансуретральная резекция аденомы простаты -операция выбора у гериатрических больных. //Вестник Медицинского университета «Реавиз». - 2018. -№ 4. - С. 32-41.
17 Лещенко И.Г., Братчиков О.И., Шатохина И.В., Акимов А.И. Определение индивидуальной лечебной тактики с учетом показаний и противопоказаний для выполнения плановых изолированных и симультанных операций у гериатрических больных аденомой простаты // Урология. - 2018. - № 5. - С. 52-57.
Рукопись получена: 22 мая 2019 г. Принята к публикации: 31 мая 2019 г.
