CC BY
46
УДК 616.1-007
К.Ю. Николаев, А.А. Николаева, Э.А. Отева, Л.В. Попова, И.М. Гичева, Л.М. Коптева
ПОДХОДЫ К ВЫЯВЛЕНИЮ ГРУПП ВЫСОКОГО РИСКА ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЦЕЛЬЮ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
Городская муниципальная больница № 19, Новосибирск ГУ НИИ терапии СО РАН, Новосибирск
Обследованы 128 подростков (средний возраст 14,2±0,21 лет); из них выделена группа в количестве 37 лиц с нестабильным артериальным давлением. У большинства подростков из этой группы наблюдалось укорочение коррегированного интервала QT и признаки электрического ремоделирования левого желудочка по данным компьютерной электрокардиографии. У подростков с неустойчивым артериальным давлением, имеющих положительный семейный анамнез по артериальной гипертонии, выявлены снижение сосудистой реактивности к гистамину и повышение к норадреналину.______________________________
Ключевые слова: подростки, артериальная гипертония, сосудистая реактивность
Первичная профилактика любых заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, тесно связана с семейной медициной. Последняя не получила должного внимания в России, следовательно, опыта проведения первичной профилактики практически нет, равно как и методов, при помощи которых возможно ее проведение с индивидуальной оценкой здоровья.
В то же время большая распространенность сердечно-сосудистой патологии в Сибирском регионе и отсутствие тенденции к ее снижению ведут к необходимости вплотную заниматься вопросами первичной профилактики.
Органы здравоохранения не имеют возможности решать вопросы предупреждения основных неинфекционных заболеваний у здоровых людей, имеющих факторы риска. Такими вопросами занимаются, в основном, научные учреждения. Сотрудники НИИ терапии СО РАН обобщили опыт 15-летних исследований по вопросам первичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертонии (АГ) [8].
Благодаря изучению частоты встречаемости, особенностям сочетания факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пробандов и их детей в Новосибирске сформирована модель организации первичной профилактики ИБС и АГ, основанная на семей-
ных принципах, что способно остановить раннее развитие этих заболеваний и их осложнений. Целенаправленная работа с беременными женщинами, имеющими среди родственников больных хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ); с детьми дошкольного и подросткового возраста; с детьми пробандов, имеющих АГ и перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, дала возможность сформулировать четкое представление о формировании группы высокого риска по раннему возникновению ССЗ.
Цель настоящего исследования заключается в особенности формирования групп высокого риска по развитию ССЗ среди детей и подростков, проходящих диспансерные осмотры в школах и наблюдающихся школьными врачами, педиатрами или в подростковых кабинетах.
Методика. Работа основана на проведении научными сотрудниками НИИ терапии СО РАМН с применением новых медицинских технологий углубленных осмотров школьников 7-18 лет в трех средних школах Первомайского и Советского районов Новосибирска.
В работе представлены результаты обследования 128 подростков 8— 11-х классов (62 юношей и 66 девушек); средний возраст — 14,2±0,21 лет. Из них 106 — практически здоровых (50 девушек и 56 юношей); сред-
ний возраст — 15,3±0,6 лет. Из общей группы обследованных выделена группа подростков в количестве 37 чел. с нестабильным артериальным давлением (АД) согласно критериям Второй рабочей группы по контролю АД у детей с учетом возраста и росто-весовых взаимоотношений [10, 12]. В группу вошли 19 юношей и 18 девушек, что составило 25% от всех обследованных.
Углубленное обследование прошли 20 родителей подростков: 16 матерей и 4 отца; средний возраст родителей — 36,2±2,2 года.
Кроме классического клинического обследования с использованием родословных, подросткам была записана электрокардиограмма (ЭКГ) для выявления нарушений ритма и проводимости, проведено исследование при помощи компьютерной ЭКГ (КЭКГ) с целью оценки процессов де- и реполяризации [1,7]. Сосудистую реактивность к вазоактивным веществам (ВАВ) — норадре-налину и гистамину — определяли методом И.Ш. Ште-ренталя и К.Ю. Николаева [11]; психоэмоциональное напряжение — по тесту инверсии эмоционального отражения В.П. Леутина и Е.И. Николаевой [3]. Синдром ве-гетодистонии диагностировали методом В.Н. Маколки-на [4].
Статистическая обработка результатов проведена при помощи программы ‘^айэйса 5” для Windows; использовались ^критерии Стьюдента и коэффициенты корреляции с критериями достоверности р<0,05—0,001.
Результаты. Изучение родословных у детей с неустойчивым АД показало, что в 69% случаев их родители страдали АГ: из них в 14,3% случаев АГ имела место только у отцов, в 45,2% — у матерей и в 9,5% случаев АГ страдали оба родителя. Ишемическая болезнь сердца диагностирована в 38% случаев: в 7% она наблюдалась у отцов, в 19% — у матерей и в 11,9% — у обоих родителей. Сахарный диабет среди родителей был выявлен также в 38% случаев: у отцов — в 9,5%, у матерей в 16,7%, у обоих родителей — в 11,9%. Инфаркт миокарда родственники II степени родства перенесли в 59% случаев, инсульт
— в 24%.
Особенности величины систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) у подростков обоего пола в зависимости от возраста представлены в табл. 1 и 2. Сравнения величин САД и ДАД проведены с контрольной группой детей того же возраста, прошедших обследование в подростковом кабинете и признанных практически здоровыми.
Согласно критериям Второй рабочей группы по контролю АД у детей, диагностика АГ проводилась в случаях значения АД от 90о/оо до 95о/оо — высокое нормальное давление при трехкратном его измерении в момент нанесения плановых визитов через 10—14 дней.
Из табл. 1 и 2 следует, что уровни САД и ДАД в группе наблюдения достоверно превышают таковые в контрольной группе.
У 36 подростков этой группы имели место электрокардиографические признаки снижения вариабельности ритма сердца: у 31 человека это выражалось в укорочении коррегированного интервала QT, что составило 83,8%; у 5 — в удлинении (13,5%). На этом фоне по ЭКГ были зарегистрированы и другие изменения: нарушение сердечного ритма в 32,4% случаев — в виде синусовой тахикардии, синусовой брадикардии и синусовой аритмии; неполная блокада правой ножки пучка Гиса и синд-
ром ранней реполяризации желудочков в 35% случаев. Только 3 подростка из этой группы не имели отклонений по ЭКГ, что составило 8%. У 25 подростков (67,7%) зубец I в V! — У2 был инвертирован.
Компьютерная электрокардиография была выполнена 20 подросткам с высоким риском развития АГ. Одновременно были обследованы 20 родителей этих подростков с диагностированной АГ (16 матерей и 4 отца; средний возраст — 36,2±2,2 года), а также 20 здоровых лиц в качестве контрольной группы. Методика КЭКГ подробно описана в предыдущих наших работах [2, 6].
Показатели (ц+ш) процентного распределения 2-букв на информационной диаграмме во всех трех группах представлены в табл. 3. У здоровых людей в I и II стандартных отведениях и в отведении У5 площадь зубца Т преобладает над суммарной величиной площадей зубца Р и комплекса QRS, что характеризует баланс между процессами де- и реполяризации в миокарде. У больных АГ процент 2-букв достоверно снижается по сравнению со здоровыми; группа подростков с высоким риском развития АГ занимает промежуточное положение. Сдвиг в соотношении площадей зубцов ЭКГ-цикла в сторону процессов деполяризации, наблюдаемый у больных АГ, нами расценивается как проявление электрического ремоделирования, что предшествует развитию гипертрофии левого желудочка.
Сопоставление буквенных характеристик ЭКГ-цик-ла с показателями ультразвукового исследования сердца выявляет зависимость между параметрами левонаправленных 2-букв и морфологией миокарда, отражает сопряженность электрического и структурного ремоделирования левого желудочка [1,2, 9]. У подростков с высоким риском развития АГ, когда данные ЭКГ и ЭхоКГ не фиксируют гипертрофию левого желудочка, электрическое ремоделирование при буквенном анализе КЭКГ может быть ранним признаком развития гипертрофии левого желудочка.
Роль вегетативной дисфункции у молодых людей с положительным семейным анамнезом по АГ и ИБС нами подробно изучена и широко представлена в литературе [5, 8]. С высокой частотой этот синдром встречается в семьях с сердечно-сосудистой патологией, выступает в качестве маркера предиктора развивающихся метаболических нарушений, влечет за собой множество “поломок” гормональной регуляции, что существенно влияет на скорость развития любой сердечно-сосудистой патологии.
Показатели сосудистой реактивности здоровых подростков составили соответственно 32±6,9 у. е. к норад-реналину и 35±6,0 к гистамину. У подростков с неустойчивым артериальным давлением, с высоким нормальным АД, имеющих положительный семейный анамнез по АГ очень рано снижается сосудистая реактивность к гистамину — до 24±9 у. е. и повышается к норадреналину
— до 46±6 у. е. (р<0,05), что приводит к изменению индексов сосудистой адаптации [4, 8]; более выраженные изменения в этом плане имеют дети с наличием ВСД синдрома и высоким психоэмоциональным напряжением.
Заключение. Подводя итог настоящей статьи, мы подчеркиваем, что проведение диспансерных осмотров детей и подростков в настоящее время должно проводиться с применением современных методик, только тогда
можно выделить группы высокого риска по развитию ССЗ. Для этого необходимо учитывать семейный анамнез, снижение вариабельности ритма и другие неспецифические изменения на ЭКГ, наличие электрической ремоделяции по данным КЭКГ, выраженность вегетоди-стонии, особенности сосудистой реактивности к вазоактивным веществам и психоэмоциональное напряжение.
APPROACHES TO DETECTION OF THE HIGH RISK GROUPS OF ARTHERIAL HYPERTENSION AMONG CHILDREN AND ADOLESCENTS FOR THE PURPOSE OF CARDIOVASCULAR DISEASES PRIMARY PREVENTION IN AMBULATORY CONDITIONS
K.Yu. Nikolaev, A.A. Nikolaeva, E.A. Oteva,
L.V. Popova, I.M. Gicheva, L.M. Kopteva
128 adolescents (14,2+0,21 years old) have been examined, the group of 37 patients with unstable arterial pressure was selected. The correct QT-interval decrement and electrical remodeling of left ventricle features in the group of adolescents with unstable arterial pressure has been observed. In this group vascular response to histamine was reduced, on the other hand, the vascular reactivity to norepinephrine was increased.
ЛИТЕРАТУРА
1. Детекция гипертрофии левого желудочка по диаграмме информационного состояния на компьютерной электрокардиографии / А.А. Останькович, А.А. Кузнецов,
Характеристика величины повышенного систолического у подростков в зависимости от пола и возраста (M±m)
И.В. Лапицкая и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003. № 2. С. 67—71.
2. Использование информационных диаграмм состояния функциональных систем сердца в изучении ЭРЛЖ при АГ / А.А. Останькович, К.Ю. Николаев, Г.И. Лифшиц, А.Ю. Куроедов // Рос. нац. конгресс кардиологов. М., 2000. С. 226.
3. Леутин В.П. Психофизиологические механизмы адаптации и функциональные асимметрии мозга / В.П. Леу-тин, Е.И. Николаева. Новосибирск, 1988. С. 188.
4. Маколкин В.Н. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике / В.Н. Маколкин, С.А. Аббаку-мов. М., 1985. 192 с.
5. Николаев К.Ю. Сосудисто-гормональная реактивность при малой артериальной гипертонии и остром инфаркте миокарда — подходы к прогнозу, профилактике и лечению: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / К.Ю. Николаев. Новосибирск, 1998.
6. Новые компьютерные технологии в диагностике ранних стадий гипертонии и в оценке здоровья подростков / К.Ю. Николаев, Э.А. Отева, А.А. Николаева и др. // Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология. Новокузнецк, 2003. С. 72—75.
7. Останькович А.А. Диаграмма информационного состояния — новый метод компьютерного анализа ЭКГ / А.А. Останькович, С.Д. Вайман // Актуальные проблемы кардиологии и онкологии. IV ежегодная научная сессия Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. Кемерово, 2000. С. 298.
Таблица 1
артериального давления
Мальчики Возраст Девочки
Возраст п группа наблюдения контрольная группа р n группа наблюдения контрольная группа р1
12—13 лет п1=7 П2 =10 (контроль) 125,1± 0,2 107,2± 0,5 <0,05 12-13 лет П!=5 nê=8 124,2± 0,7 113,7± 0,06 <0,05
14—15 лет П =8 П2=11 (контроль) 131,0± 1,1 110,0± 0,9 <0,05 14—15 лет п,=9 пк=10 128,0± 1,4 117,9± 0,6 <0,05
16—18 лет п1 =3 П2 =10 (контроль) 136,2± 0,8 115,9± 1,5 <0,05 16—18 лет П!=5 пк=10 129,6± 1,8 118,2± 1,0 <0,05
Таблица 2
Характеристика величины повышенного диастолического артериального давления у подростков в зависимости от пола и возраста (М±ш)
Возраст n Мальчики р Возраст n Девочки р1
группа наблюдения контрольная группа группа наблюдения контрольная группа
12—13 лет n1 =7 пк=10 74,0± 0,4 64,2± 0,3 <0,05 12—13 лет n1=5 пк=8 74,2± 0,3 61,3± 0,4 <0,05
14—15 лет n =8 пк=11 75,3± 0,6 66,3± 0,3 <0,05 14—15 лет п1=9 пк=10 74,4± 1,3 64,4± 0,6 <0,05
16—18 лет n1 =3 пк=10 76,9± 0,7 67,3± 0,4 <0,05 16—18 лет п1=5 пк=10 76,5± 0,7 67,3± 0,6 <0,05
Таблица 3
Показатели состояния функциональной системы сердца (ц+m)
Показатели Здоровые n=20 Подростки с высоким риском АГ n=20 Родители, больные АГ n=20
Левонаправленные 2-буквы I отведение 18,4± 0,9 12,5± 0,8 р1 2< 0,01 10,3± 0,4 рг з< 0,01 р2 3< 0,05
Левонаправленные 2-буквы II отведение 15,7± 0,9 8,2± 0,2 р^ 2< 0,001 6,1± 0,6 рг з< 0,001 р2 з< 0,01
Левонаправленные 2-буквы У^ отведение 14,0± 1,0 5,0± 0,6 рг 2< 0,001 2,2=ht 0,8 рг з< 0,001 р2 3<0,01
8. Семейные подходы к организации первичной профилактики ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии / Под ред. А.А. Николаевой. Новосибирск, 2000.
9. Синдром вегетососудистой дисфункции как интегральный показатель высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц молодого возраста с отягощенной наследственностью / Э.А. Отева, А.А. Николаева,
К.Ю. Николаев и др. // Тер. архив. 2000. № 4.
С. 31 34.
10. Современные аспекты артериальной гипертонии у детей и подростков: Методич. рекомендации // А.В. Чупрова, М.К. Соболева, Ж.В. Нефедова и др. Новосибирск, 2001. 34 с.
11. Штеренталь И.Ш. Особенности прессорных механизмов регуляции сосудистого тонуса у здоровых людей с наследственной отя-гощённостью по гипертонической болезни / И.Ш. Штеренталь, К.Ю. Николаев, Ю.Н. Скворцова // Генетика человека и патология: Материалы II итоговой конф. Томск, 1992. С. 143—144.
12. Report of the second task forseon blood pressure control in children // Pediatrics. 1987. Vol. 79. P. 1-25.
