CC BY
93
УДК 614.2+616.1+616-01+616-005
ПРОБЛЕМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В УСЛОВИЯХ СИБИРСКОГО РЕГИОНА. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
К.Ю. Николаев1, А.А. Николаева1, Э.А. Отева1, И.М. Гичева2
1НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск 2МБУЗ Городская клиническая больница № 19, Новосибирск E-mail: [email protected]
THE PROBLEMS OF ARTERIAL HYPERTENSION IN THE SIBERIAN REGION. LITERATURE REVIEW
K.Yu. Nikolaev1, A.A. Nikolaeva1, E.A. Oteva1, I.M. Gicheva2
Institute of Therapy of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk 2State Clinical Hospital No. 19, Novosibirsk
В обзоре отражено развитие ранних сосудистых реакций на уровне микроциркуляторного русла при артериальной гипертонии (АГ), особенно неблагоприятных в прогнозе парадоксальных реакций на гистамин и ацетилхо-лин. Острый и хронический стресс усугубляет сосудисто-гормональный дисбаланс и способствует прогрессированию АГ и раннему атеросклеротическому поражению сосудов. Полиорганная патология и наличие коморбид-ных состояний у больных АГ в сибирском регионе связаны с формированием инсулинрезистентности с последующим развитием метаболического синдрома, а также наличием недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, сосудистая реактивность, эндотелиальная дисфункция, неврозы, коморбидные состояния.
The review reflects the development of early vascular responses to the levels of the microvasculature in hypertension (AH), especially in the prediction of adverse paradoxical reactions to the histamine and acetylcholine. Acute and chronic stress exacerbates the vascular and hormonal imbalance and contributes to the progressive hypertension and early atherosclerosis. Multi-organ pathology and the presence of comorbid conditions in patients with hypertension in the Siberian region are provided by the formation of insulin resistance and the subsequent development of metabolic syndrome, as well as the presence of undifferentiated connective tissue dysplasia.
Key words: arterial hypertension, cardiovascular reactivity, endothelial dysfunction, neurosis, comorbid condition.
Введение
Артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем во всем мире в силу широкого распространения и ведущей роли в развитии сердечно-сосудистых осложнений, смертности, временной или стойкой утраты трудоспособности и ухудшения качества жизни [4, 27, 35]. Заболеваемость АГ в нашей стране по ряду причин приобрела характер эпидемии [32]. В России частота встречаемости АГ среди населения за последние 10 лет составила 39,5% [36], а среди сибирской популяции достигла 48% [34].
Одной из причин распространения неконтролируемой АГ является неполное ее выявление, в частности, из-за изолированной амбулаторной АГ ("гипертонии на рабочем месте") [30]. Контроль за больными со всеми вариантами АГ является чрезвычайно актуальной проблемой. В России в 2006 г. осведомленность населения о своем артериальном давлении (АД) среди мужчин и женщин составила 75 и 80,3%. При этом гипотензивную терапию получали 53,1 и 63,1%, а эффективно лечились только 20,5 и 22,5% соответственно [1].
Роль стресса в патогенезе АГ. Стресс представляет один из основных факторов риска (ФР), запускающий в
короткое время все механизмы, стабилизирующие высокий уровень АД. Однако влияние стресса не одинаково на различных людей, что зависит от генетически детерминированных свойств стрессоустойчивости, а также от продолжительности воздействия стрессирующих факторов. Это относится к профессиям определенного вида: летчики, машинисты железнодорожных локомотивов, шоферы, диспетчеры и др. [12, 28].
На протяжении последних 20 лет нами изучались начальные изменения особенностей регуляции сосудистого тонуса у детей и подростков из семей с положительным анамнезом по АГ и другим сердечно-сосудистым болезням (ССБ), у больных с начальной стадией АГ. При этом выявляли уровень невротизации и психоэмоционального напряжения. Маркером степени невротизации личности послужил тест инверсии эмоционального отражения (ТИЭО) [26]. Было установлено, что дети и подростки из семей с АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС) в 30% случаев страдали вегето-сосудистой дистонией (ВСД) и имели высокое психоэмоциональное напряжение, сопровождаемое повышенным содержанием в плазме крови кортизола и инсулина, как у лиц с начальной стадией АГ [24]. ТИЭО наиболее эффективно позво-
лил выделить лиц с острыми невротическими реакциями, как следствия эмоционального напряжения при наличии неадекватных установок, срыва компенсации, и фиксировать первую ступень перехода от нормы к болезни [21, 26]. По нашему мнению, ТИЭО можно использовать при выявлении начальной стадии эссенциальной гипертензии [24].
Особенности сосудистой реактивности и нейрогор-мональная активность. Эпидемический характер распространения АГ требует проведения мероприятий по первичной профилактике этой болезни путем подбора групп высокого риска: кровные родственники больных АГ и люди с определенным типом реагирования сосудистого русла на вазоактивные вещества (ВАВ) - вазопрес-сорного и вазодилататорного механизма действия (адреналин, норадреналин, гистамин, ацетилхолин).
Методика определения сосудистой реактивности (СР) к ВАВ была разработана профессором И.Ш. Штерента-лем в 80-х гг. прошлого столетия. Далее сотрудники его школы во главе с профессорами К.Ю. Николаевым и А.А. Николаевой внедрили ее в клиническую практику и внесли существенный вклад в понимание патогенеза развития АГ на начальных стадиях возникновения при помощи изучения реакции микроциркуляторного сосудистого русла (МЦР) в ответ на воздействие эндотелийзави-симых вазоактивных веществ (ВАВ) [21]. Было показано, что в основе начальных стадий АГ лежит гиперреактивность сосудов к норадреналину (СРН) и снижение СР к гистамину (СРГ) [20]. Степень выраженности СРГ при различных вариантах течения АГ оказалась различной. Иногда СРГ приобретала парадоксальный тип реакции, осуществляя вазоконстрикторный эффект. В 10% случаев такая реакция наблюдалась у здоровых людей, но чаще всего она встречалась среди лиц обоего пола с отягощенной наследственностью по АГ [15, 18]. Этот тип СРГ обычно сопровождается высоким уровнем кортизола в плазме крови, высоким уровнем гормональной адаптации (кортизол/инсулин), высоким уровнем сосудистой адаптации (СРН/СРГ) и низким метаболическим индексом (Т3/Т4).
На солевую нагрузку такой тип людей отвечает гипе-ринсулинемией [16]. А.Ю. Куроедовым (2000) было показано, что у больных с АГ и парадоксальным типом СРГ определяются все гуморальные признаки эндотелиальной дисфункции (снижение экскреции нитратов, повышенный уровень диальдегида в мембранах эритроцитов и др.) [15]. Следовательно, такой вариант АГ протекает на фоне первичной дисфункции эндотелия и может приводить к развитию ранних осложнений.
У лиц с хроническим стрессом на рабочем месте в 44% случаев развивается гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), причем в 64% случаев - концентрического типа, при этом у 60,7% обследованных она сопровождается утолщением интимы-медии сонных артерий и у 56,3% -гиперсимпатикотонией [2, 29]. Авторы объясняют это включением в патогенез Аг симпатической нервной системы (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостеронового комплекса (РААС) на ранних этапах заболевания. Тем не менее, не исключается, что в 10% случаев такие лица имели парадоксальные реакции сосудов на гистамин, что озна-
чало развитие у них эндотелиальных дисфункций уже на первой стадии патогенеза АГ.
Проведенные нами исследования по семейным формам АГ показали, что в 30% случаев как здоровые, так и больные лица с АГ из этих семей имеют синдром ВСД. Последний характеризовался высоким психоэмоциональным напряжением (ПЭН), значительным повышением СРН и снижением СРГ. В плазме крови у таких лиц имела место гиперинсулинемия на фоне высокого уровня кортизола [25, 38]. Само по себе повышение инсулина может способствовать закреплению АГ, главным образом моделируя прессорную сосудистую реактивность, что хорошо показано в группах с ВСД и при малосимптом-ной АГ. Инсулин также является мощным фактором, стимулирующим клеточный рост и клеточную пролиферацию гладкомышечных клеток [39]. Таким образом, ВСД для людей из семей с положительным анамнезом по АГ является также ФР развития этой болезни в молодом возрасте.
Вклад дисплазии соединительной ткани в патогенез АГ. В настоящее время течение АГ как в сибирском регионе, так и во всем мире имеет свои особенности. Одна из них заключается в том, что в реальной практике у одного и того же пациента в большинстве случаев имеется несколько болезней [11]. Бокерия А.А. с соавт. (2008) показал, что в выборке 6312 пациентов, страдающих болезнями кровообращения, только у 22,8% зарегистрирована одна нозологическая форма [3].
Как установлено в наших исследованиях [9, 19, 22, 23, 31], в основе полиорганной патологии лежит недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ). Эта болезнь широко распространена среди детей: у дошкольников в 59% случаев [23], у школьников различных возрастов в 56% [24] и даже в детском возрасте эта патология часто сопровождается развитием ВСД - от 13 до 23% [22, 23]. В семейном анамнезе таких детей в 73% случаев имеет место наличие АГ [22]. Таким образом, ФР развития АГ начинают формироваться еще в детском возрасте [5], в то время как у больных с АГ работоспособного возраста от 26 до 50% диагностируются болезни опорнодвигательного аппарата в виде дегенеративных изменений всех отделов позвоночника, особенно часто - шейного отдела. При тщательном сборе анамнеза выясняется, что шейный остеохондроз у больных АГ проявлялся еще в подростковом возрасте [9]. НДСТ лежит в основе патологии мочевыделительной системы органов в виде нефроптозов, врожденных аномалий развития почек, мочеточников, почечных артерий, что в настоящее время выявляется при помощи ультразвукового метода обследования. Сочетанное поражение почек и позвоночника у больного НДСТ составляет 66%, при этом в два раза возрастает частота развития АГ и в четыре раза утяжеляется ее течение. Причем АГ сначала имеет кризовое течение, затем стабилизируется и принимает стойкий характер, плохо поддающийся медикаментозной коррекции [5].
Необходимо отметить, что врачи, проводящие диспансеризацию, и участковая служба практически не уделяют внимания дисплазиям соединительной ткани, лежащим в основе АГ при полиорганной патологии, в то время как у подростков школьного возраста при помощи компью-
терной электрокардиограммы и углубленного изучения анамнеза и жалоб выделяется группа с преобладанием ФР АГ: высоким психоэмоциональным напряжением - 13%, различными энцефалопатиями - 7,5%, ВСД-синдромом
- 40%, симпатикотонией - 6%, перенесенными родовыми травмами - 1,2% [22].
В лечении больных с дорсопатиями применяются нестероидные противовоспалительные средства, которые, в свою очередь, способствуют повышению АД. В этом, как нам кажется, заключается сложность коррекции артериального давления и ведения больных с ассоциированной патологией.
Метаболический синдром и АГ. Другой тип полиор-ганной патологии у больных с АГ определяет метаболический синдром (МС): гиперинсулинемия и ожирение -независимо друг от друга и взаимосвязано - вызывают инсулинорезистентность, проявляющуюся в виде гипе-ринсулинемии (ГИ). Последняя, в свою очередь, способствует развитию как АГ, так и дислипопротеинемии, а все вместе обусловливает раннее развитие атеросклероза и ИБС [10, 17, 40]. Следовательно, любая комбинация компонентов МС способна увеличить частоту возникновения сердечно-сосудистых болезней. Признаки МС в сочетании с ВСД нами были выявлены у детей пробандов, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 50 лет. При этом ГИ выявлялась в 80% у детей мужского пола и в 83% -женского; гипоальфахолестеринемия имела место в 40% случаев у детей мужского и в 25% женского пола. Выраженность ГИ и гипо-, альфахолестеринемии зависела от наличия у них проявлений метаболического синдрома.
У больных АГ на фоне МС достоверно выше содержание холестерина (5,98+0,21 и 7,20+0,49 мМ/л, р=0,01) и холестерина липопротеинов низкой плотности ХЛНП (3,94+0,46 и 5,55+0,51 мМ/л, р=0,049). При этом значительно снижается холестерин липопротеинов высокой плотности ХЛВП (1,38+0,05 и 0,89±0,07 мМ/л, р=0,001). Одновременно установлено значительное снижение СР к нейромедиаторам с вазодилататорным эндотелиальным механизмом действия (гистамин, ацетилхолин): СРГ 41,8+4,7 ед. и 9,0+1,57 ед. (р=0,09); СРАц: 58,9+3,2 и 27,9±1,25 ед. (р=0,001) [22]. Следовательно, для успешной коррекции АД при такой особенности патогенеза артериальной гипертензии необходим лечебный комплекс препаратов, нормализующий выраженные липидно-гормональные изменения и СР к вазодилататорам.
Следует отметить, что при проведении диспансеризации терапевтами диагноз МС практически не выставляется. При наличии МС диагностируется только АГ без комплексной оценки патологии в целом. Как следствие -при лечении отсутствует эффективная стабилизация АД в 80-90% случаев. Основные причины отсутствия положительных результатов в лечении АГ заключаются в недостаточно высокой подготовке как педиатров, так и участковых терапевтов и семейных врачей, а также в низкой мотивации специалистов и их пациентов к профилактическим программам. В своих предшествующих работах, касающихся профилактической деятельности в поликлинической практике Новосибирска, мы неоднократно касались этого вопроса.
Роль климатических особенностей Сибири в разви-
тии АГ. Влияние экстремальных условий климата и стресса на возникновение и течение АГ изучено другими авторами. Особенность течения АГ в условиях Крайнего Севера характеризуется появлением симптомокомплекса, косвенно указывающего на более выраженное влияние симпатической нервной системы, которая в сочетании с повышенным уровнем метаболизма и напряженной деятельностью сердца способствует более быстрому и тяжелому течению АГ [33].
Производственный стресс и АГ. Процессы взаимодействия стресса и генотипа в становлении стресс-зависи-мой формы АГ изучены в эксперименте на специально селекционированной линии крыс НИСАГ. Показано, что у этой линии крыс усилена экспрессия генов, кодирующих регуляторные пептиды стресса. При этом достоверно установлено, что механизм повышения артериального давления связан с локусами, включающими гены ключевого фермента биосинтеза катехоламинов [16].
Учитывая высокую частоту распространенности в современном мире нервно-психических перегрузок, появилось множество исследований по изучению различных аспектов влияния производственного стресса на риск развития АГ. Основное внимание специалистов при этом было сосредоточено на различных моделях рабочего перенапряжения. Это послужило основанием для выделения особой формы АГ - стресс-индуцированной. Предполагается, что у пациентов со стресс-индуцированной реакцией АД имеет более выраженное повышение по сравнению с лицами, не имеющими добавочной стрес-сорной реакции. При этом усиление активации симпатической нервной системы происходит при работе на холоде, при курении, употреблении алкоголя и др. [13,
14, 31, 37].
Механизмы реализации стресса весьма разнообразны. Они зависят от вида стресса, преимущественного влияния на ту или иную стрессреализующую систему, исходного состояния этих систем и приводит к формированию множества вариантов АГ. Так, например, гипертония при ожирении резко отличается от ренинзависимой или объемной гипертонии. Эти три варианта отличаются от АГ, возникающей с большой частотой у пришлого населения Севера, при котором основным патогенетическим фактором являются патогенетические нарушения, вызванные высоким уровнем кортизола [38].
Заключение
Таким образом, выявленные нами особенности течения АГ в Сибирском регионе включают в себя не только ранние сосудистые реакции на уровне микроциркулятор-ного русла у больных АГ, но и у их детей, с отягощенной наследственностью по этому заболеванию, особенно по линии матери. Спектр ответных сосудистых реакций на ВАВ может быть различным, но наиболее неблагоприятны в прогностическом плане парадоксальные реакции на гистамин и ацетилхолин. Среди лиц трудоспособного возраста в Сибирском регионе у 10% имеют место парадоксальные реакции на гистамин и ацетилхолин, что сопровождается высоким содержанием инсулина и кортизола в плазме крови, высоким индексом гормональной адаптации (кортизол/инсулин) и снижением индекса
метаболической адаптации (Т3/Т4). Эти пациенты, парадоксально реагирующие на вазодилататоры, должны быть объектом особенно пристального врачебного наблюдения с целью своевременной коррекции выявленных изменений.
Острый и хронический стресс усугубляет сосудистогормональный дисбаланс и способствует как прогрессированию АГ, так и раннему атеросклеротическому поражению сосудов. Оценка патологической сосудистой реактивности, как одного из проявлений дисфункции эндотелия, требует индивидуальной коррекции и нормализации артериального давления с учетом полученных сосудистых реакций.
В течение 25 лет мы изучали особенности развития АГ в семьях, а также в различных клинических группах. При этом наблюдали формирование инсулинорезистен-тности и последующее формирование метаболического синдрома с абдоминальным ожирением, дислипопроте-инемией, АГ, сопровождавшейся ранним развитием гипертрофии левого желудочка. В Сибирском регионе распространенность такой патологии составляет от 20 до 28% в зависимости от возраста.
Другой особенностью неблагоприятного течения АГ в Сибирском регионе является полиорганная патология и наличие коморбидных заболеваний, в основе которых лежит недифференцированная дисплазия соединительной ткани, которая в 86% случаев приводит к поражению шейного отдела позвоночника, в 14,5% - к врожденным аномалиям мочевыделительной системы [22, 31].
Перечисленные нами особенности течения АГ чаще приводят к ранним осложнениям и внезапной смерти. Поэтому среди больных с АГ в возрасте 30-40 лет неукоснительно требуется формирование групп высокого риска в условиях поликлиники. Начиная с детского и подросткового возраста, необходимо проводить профилактическую работу по своевременной диагностике таких состояний и формированию групп высокого риска, что невозможно без применения новых современных медицинских технологий. В этом процессе должны участвовать как педиатры, так и участковые терапевты, особенно семейные врачи. При проведении дополнительной диспансеризации необходимо учитывать полученные ранее результаты обследования, на основании которых могут строиться рекомендации по первичной и вторичной профилактике как здоровых людей с высоким риском развития артериальной гипертонии, так и страдающих этой патологией уже на ранних ее стадиях. Описанные в данной статье различные виды артериальных гипертоний, отличающиеся между собой как механизмами их возникновения, так и патогенезом, требуют определенного плана лечения и профилактики. Нам представляется, что программа профилактической медицины должна стать основополагающей как в медицинских вузах, так и при постдипломном обучении, а во время аттестации и переаттестации врачей ей необходимо уделять особенное внимание. Возможно, тогда после каждого усовершенствования у участкового терапевта и семейного врача появится более осознанная высокая мотивация на профилактику основных неинфекционных заболеваний, в первую очередь - сердечно-сосудистых. Других путей
к успешной реализации Национального приоритетного
проекта “Здоровье” нет.
Литература
1. Агеев Т.Ф., Ощепкова Е.В., Орлова Я.А. Современные технологии обследования и ведения больных артериальной гипертонией в амбулаторно-клинической практике // Сердце. - 2007. - Т. 6, № 3. - С. 124-126.
2. Антропова О.Н., Осипова И.В., Лобанова Н.А. и др. Особенности поражения органов-мишений при стресс-индуциро-ванной артериальной гипертонии // Кардиоваск. тер. и проф. - 2009. - Т. 8, № 2. - С. 10-14.
3. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Оптимизация расчета потребности кардиохирургической помощи с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Здравоохранение РФ. - 2008. - № 4. - С. 25-28.
4. Бритов А.Н. Оценка сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертонией // Кардиоваск. тер. и проф. -
2003. - № 3. - С. 9-16.
5. Верещагина Г.Н., Махмудян Д.А. Дисплазия соединительной ткани и почки // Матер. IV междунар. конгресса по интегративной антропологии. - СПб., 2002. - С. 50-52.
6. Вихман Е.А. Перекальская М.А., Макарова Л.И. и др. Развитие метаболического синдрома в зависимости от возраста повышения артериального давления у мужщин старших возрастных групп // Матер. III гор. науч.-практ. конф. врачей Новосибирска. - 2009. - С. 70-71.
7. Гичева И.М., Давидович Г.А., Николаева А.А. и др. Особенности формирования артериальной гипертензии в семьях с сердечно-сосудистой патологией в г. Новосибирске // Матер. III гор. науч.-практ. конф. врачей Новосибирска. - 2009.
- С. 68-70.
8. Гичева И.М., Давидович Г.А., Николаева А.А. и др. Особенности течения артериальной гипертензии в г. Новосибирске и организация первичной профилактики в условиях поликлиники // Матер. III гор. науч.-практ. конф. врачей Новосибирска. - 2009. - С. 71-72.
9. Гичева И.М., Зейналова Д.К., Николаев К.Ю. и др. Оценка состояния здоровья медицинских работников, их знаний и мотиваций в области первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях муниципальной больницы Новосибирска // Проф. забол. и укрепление здоровья. - 2006. - № 15. - С. 12-16.
10. Зимин Ю.В. Метаболические расстройства и гипертония // Кардиология. - 1996. - Т. 36, № 11. - С. 80-91.
11. Карпов Р.С., Перхов В.И., Самородская И.В. Высокотехнологическая медицинская помощь при аритмиях. Стандарты и реальная практика // Бюл. СО РАМН. - 2009. - № 1. -С. 23-31.
12. Кобалава Ж.Д., Гудкова К.М. Эволюция представлений о стресс-индуцированной артериальной гипертонии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II // Кардиоваск тер. и проф. - 2002. - № 1. - С. 4-15.
13. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Эволюция представлений о стресс-индуцированной гипертонии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 1. - С. 4-5.
14. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. - М. : ГЭО-ТАР-Медиа, 2009. - 864 с.
15. Куроедов А.Ю. Характеристика варианта АГ с первичной дисфункцией эндотелия и эффект фармакотерапии эналоп-рилом // Семейные подходы к организации первичной профилактики ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии / под ред. А.А. Николаевой. - Новосибирск: Наука, 2000. - С. 51-76.
16. Маркель А.Л., Антонов Е.В., Якобсон Г.С. Гены, стресс и артериальная гипертония // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 26, прил. 1. - С. 160.
17. Моисеев В.С. Метаболические аспекты гипертонической болезни // Тер. арх. - 1997. - Т. 69, № 8. - С. 369-374.
18. Николаев К.Ю., Николаева А.А., Куроедов А.Ю. и др. Парадоксальная сосудистая реактивность к гистамину, как возможный маркер риска развития артериальной гипертонии // Артериальная гипертония. - 1997. - № 3. - С. 50-53.
19. Николаев К.Ю. Николаева А.А., Отева Э.А. и др. Подходы к выявлению групп высокого риска по артериальной гипертонии среди детей и подростков с целью организации проведения первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях поликлиники // Бюл. СО РАМН. -
2004. - № 4. - С. 12-15.
20. Николаев К.Ю., Скворцова Ю.Н., Николаева А.А. Сосудистая реактивность и липидно-гормональные взаимоотношения у больных с ранними стадиями гипертонической болезни // Тер. архив. - 1996. - № 12, доп. 6. - (Деп. по ВНИИМИ, №3735В-91,11).
21. Николаева А.А., Николаев К.Ю., Попова Л.В. Сосудистая реактивность и эдотелиальные дисфункции при артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца (диагностика, лечение, профилактика). - Новосибирск : РИО ГПНТБ, 2006. - 190 с.
22. Николаева А.А., Николаев К.Ю., Отева Э.А. и др. Новые медицинские технологии в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, подготовка врачебных кадров. - Новосибирск : РИО ГПНТБ, 2007. - С. 155-162.
23. Николаева А.А., Отева Э.А., Масленников А.Б. и др. Клинический, патофизиологический и генетический анализ некоторых факторов риска развития артериальной гипертонии в семьях // Актуальные проблемы заболеваний терапевтического профиля в Сибири : труды юбил. науч. сессии НИИ терапии Со РАМН. - Новосибирск, 2001. - С. 180192.
24. Николаева А.А., Скворцова Ю.Н., Николаев К.Ю., Штерен-таль И.Ш. Клинико-патофизиологический анализ синдрома вегето-сосудистых дисфункций у лиц с пограничной артериальной гипертонией // Кардиология. - 1994. - Т. 34, № 12. - С. 39-41.
25. Николаева А.А., Скворцова Ю.Н., Николаев К.Ю. и др. Анализ синдрома вегето-сосудистых дисфункций у больных с пограничной артериальной гипертензией // Кардиология.
- 1995. - Т. 35, № 7. - С. 53-56.
26. Николаева Е.И., Сафонова А.М. Использование теста инверсии эмоционального отражения для выявления лиц с высоким риском развития невротических расстройств // Журн. неврол. и псих. им. Корсакова. - 1989. - Т. 10. -С. 111-114.
27. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения // Кар-диоваск. тер. и проф. - 2002. - № 1. - С. 5-9.
28. Осипова И.Е., Кузнецова Е.И., (Бравкова Е.И.), Тремутина Ю.В. и др. Артериальная гипертония на рабочем месте у работников локомотивных бригад // Кардиоваск. тер. и проф. -М., 2005. - Т. 4, № 4, прил. - С. 245-246. - (Перспективы Российской кардиологии : мат. Рос. нац. Конгресса кардиологов).
29. Осипова И.В., Зальцман А.Г., Воробьева А.Н. и др. Распространенность факторов риска и особенности поражения органов-мишеней при стресс-индуцированной артериальной гипертонии у мужчин трудоспособного возраста // Кардиоваск. тер. и проф. - 2006. - Т. 5, № 2. - С. 10-14.
30. Остроумова ОД., Гусева Т.Ф. Гипертония на рабочем месте (современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение) // Русский мед. жур. - 2002. - Т. 10, № 4. - С. 3-6.
31. Отева Э.А., Егорова Н.А., Николаева А.А. и др. Семейный анамнез родителей и особенности здоровья детей (по материалам семейного скрининга предвестников сердечно-сосудистых заболеваний) // Совр. мед. технологии : сб. научных трудов. - Новосибирск, 1999. - С. 315-316.
32. Ощепкова Е.В. Федеральная целевая программа “Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации” 5-летние итоги ее реализации // Здравоохр. РФ. - 2007. - № 5. - С. 18-21.
33. Поликарпов Л.С., Хамангадаев И.И., Ясневич РА. и др. Артериальная гипертония (распространенность, профилактика, адаптация и реадаптация к различным экологическим условиям). - Красноярск, 2011. - 73 с.
34. Симонова Г.И., Никитин Ю.П., Глушанина О.М. и др. Артериальная гипертония и риск сердечно-сосудистой смертности в городской сибирской популяции // Бюл. СО РАМН.
- 2006. - № 4. - С. 88-92.
35. Чазов Е.И. Лечение артериальной гипертонии: современные представления // Тер. архив. - 2007. - № 9. - С. 5-8.
36. Шальнова С.А., Балашова Ю.А., Константинов В.В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием гипотензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Рос. кардиол. жур. - 2006. - № 4. - С. 45-50.
37. Шевченко О.П. Проскурничий Е.А. Стресс-индуцированная гипертония. - М., 2004. - 140 с.
38. Штеренталь И.Ш., Николаев К.Ю., Скворцова Ю.Н. Особенности прессорных механизмов регуляции сосудистого тонуса у здоровых людей и с наследстванной отягощеннос-тью по гипертонической болезни // Генетика человека и патология : матер. II итоговой конф. - Томск, 1992. - С. 143144.
39. Andronico G., Mangano M.T., Nardy E. Insulin-like groth factor-1 and sodium-lithium contertransport in essential hypertensive left ventricular hypertrophy // J. Hypertens. - 1993. - Vol. 8. -P. 1097-1101.
40. Reaven J.M. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. - 1988. - Vol. 37. - P. 1595-1607.
Поступила 29.06.2010
