CC BY
93
УДК 614.2+616.1+615.099+616-005
КУРЕНИЕ ПОДРОСТКОВ И ИХ КРОВНЫХ РОДСТВЕННИКОВ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ БОЛЕЗНЕЙ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ (СЕМЕЙНЫЕ АСПЕКТЫ)
И.М. Гичева1, А.А. Николаева2, Э.А. Отева2, К.Ю. Николаев2, Г.А. Давидович1, А.И. Ходанов2, Г.И. Лифшиц3
1МБУЗ Городская клиническая больница № 19, Новосибирск 2НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск,
3Центр новых медицинских технологий СО РАН, Новосибирск E-mail: [email protected]
SMOKING OF TEENAGERS AND THEIR GENETIC RELATIVES AS THE RISK FACTOR OF CARDIOVASCULAR DISEASES DEVELOPMENT AT A YOUNG AGE (FAMILY ASPECTS)
I.M. Gicheva1, A.A. Nikolaeva2, E.A. Otieva2, K.Yu. Nikolaev2, G.A. Davidovich1, A.I. Khodanov2, G.I. Lifshits3
1City Clinical Hospital No. 19, Novosibirsk institute of Therapy of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk institute of Clinical Biology and Fundamental Medicine of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk
Обследованы 163 подростка 13-17 лет из 150 семей с различным уровнем поколений кровных родственников. Подростки были подробно обследованы во время проведения углубленной диспансеризации школьников, данные о состоянии здоровья родителей и других кровных родственников получали из амбулаторных карт и карт дополнительной диспансеризации, информацию о курении у них получали при помощи анкет. Практически здоровых подростков было не более 6%. Наиболее часто встречались недифференцированная дисплазия соединительной ткани и ее признаки, вегето-дистонии, хронические болезни ЛОР-органов, эндокринопатии в группе девушек 15-17 лет. В результате исследования установлено, что подростки курили в 27,6%, их матери - в 38,8%, отцы - в 72,2%. В 74,0% случаев у подростков имел место положительный семейный анамнез по сердечно-сосудистым болезням. Активное и пассивное курение в раннем возрасте приводит к дисфункции эндотелия и раннему развитию артериальной гипертонии. Пассивное курение матери влияет как фактор риска на формирование сердечно-сосудистых болезней у сыновей, а курение отца - на формирование диастолического артериального давления у его ребенка.
Ключевые слова: подростки, курение, семьи.
The clinical group was composed in result of the clinical examination of 163 teenagers at the age of 13-17 from 150 families. The information about their state of health was taken from the patients' cards. The information about smoking was gathered using questionnaires. According to the results, there were only 6% of practically healthy children. The most often symptoms were: undifferentiated dysplasia of connecting tissue and its features, vegetative dystonia, chronic diseases of ENT-organs, endocrinopathy among 15-17 y.o. girls. The study showed that teenager smoked in 27.6% of cases, their mothers - in 38.8%, fathers - in 72.2%. Familial history of cardio-vascular diseases were positive in 74% of cases. Active and passive smoking in the early age leads to the endothelium dysfunction and incipient development of arterial hypertension. Passive smoking of mothers influences as a risk factor cvardio-vascular disease development in sons, and fathers smoking influences diastolic arterial pressure of his child.
Key words: teenagers, family, smoking.
Возможность предупреждения заболеваний зрелого возраста с детства - один из важных постулатов медицинских наук последних нескольких десятилетий. Особенно это касается развития сердечно-сосудистых болезней: артериальной гипертонии, атеросклероза, начальные проявления которых начинают формироваться во второй декаде жизни человека. Способствуют ускорению этого процесса модифицируемые факторы риска (ФР), к числу которых принадлежит курение. Последнее широко распространено как среди взрослого населения Российской Федерации, так и среди детей и подростков [13], особенно в Сибирском регионе [2-5].
Многие годы участковая служба в нашей стране не
проводила работу по выявлению и контролю ФР основных неинфекционных заболеваний. Сейчас с внедрением в практику здравоохранения дополнительной диспансеризации населения (ДД) и открытием семейных участков общеврачебной практики (ОВП), где лечебно-профилактической работой занимается семейный врач, профилактическая деятельность врача стала ведущей. В связи с этим возникла необходимость в сборе семейного анамнеза, в получении результатов ДД, где уже выявлены группы населения с ФР основных неинфекционных болезней, в первую очередь сердечно-сосудистых.
Благодаря открытию семейных участков ОВП в МБУЗ Городской клинической больнице № 19 Новосибирска мы
имели возможность изучить фактор курения в семьях, где воспитываются подростки.
Цель исследования: изучение распространенности фактора курения в семьях в трех поколениях: подростки, их родители (1-я степень родства), их бабушки и дедушки (2-я степень родства) с положительным анамнезом по артериальной гипертонии и атеросклерозом, а также состояния здоровья подростков в этих семьях.
Материал и методы
Объектом исследования послужили 163 подростка в возрасте 13-17 лет: 91 мальчик и 72 девочки из 150 семей, разделенных на две группы по числу входящих в них поколений кровных родственников.
Первая группа состояла из 50 семей, включающих три поколения кровных родственников, вторая - из 100 семей, представленных родителями и детьми. В первую группу входили 63 подростка в возрасте 13-14 лет: 42 мальчика и 21 девочка. Семьи типа “родители - дети” включали в себя 100 подростков в возрасте 15-17 лет: 51 мальчик и 49 девочек.
Нами были обследованы 32 дедушки со средним возрастом 65,0+1,28 лет, 41 бабушка (средний возраст -59,7+1,12 лет), 91 отец (средний возраст - 42,0+1,11 лет и 45,5±1,92 лет) и 133 матери (средний возраст -36,0+1,17 лет и 37,8+1,73 лет), рисунок 1.
Сведения о состоянии здоровья кровных родственников получали как из амбулаторных, так и диспансерных карт при прохождении дополнительной диспансеризации и по анкетам.
Все подростки обследованы во время проведения уг-
лубленной диспансеризации в школе.
Группа 13-летних подростков состояла из 28 человек, из них было только 6 девочек, поэтому состояние здоровья в этой группе представлено в целом, без разделения по половым признакам. В 57,6% в этой группе диагностирована симпатикотония по клиническим признакам (тахикардия, красный выраженный дермографизм), второе место по частоте занимала недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) и ее признаки -32,1%; хронические ЛОР-болезни имели место в 21,4% случаев; травмы головы (родовые и приобретенные) и функциональные изменения щитовидной железы встречались с одинаковой частотой - в 14,3% случаев.
Подростков 14-15 лет было 63 человека: 33 мальчика и 30 девочек. У мальчиков чаще всего встречалась веге-то-сосудистая дистония (ВСД) - 54,5%, клиническими проявлениями которой являлись: симпатикотонии -33,3%, НДСТ - 30,0%, хронические болезни ЛОР-органов
- 27,2%. Эндокринопатии и артериальная гипертония (АГ) с ее факторами риска (ФР) у мальчиков встречались в 12,1% случаев.
Юношей и девушек 16-17 лет, прошедших диспансеризацию, было 72 человека, по 36 в каждой половой группе. Хронические болезни в этой возрастной группе подростков распределились следующим образом: НДСТ, болезни ЛОР-органов и АГ с ее ФР у юношей встречались соответственно в 58,5, 33,3 и в 22,2%, у девушек - в 55,5, в 41,6, в 33,3%. Кроме того, в отличие от подростков мужского пола, у девушек диагностирована эндокринопатия в виде дисменореи, мастопатии, нарушения функции щитовидной железы в 27,7% случаев, хронические болезни органов пищеварения встречались в 19,4%.
Симпатикотонии среди юношей имели место в 19,4%, среди девушек - в 13,8%.
При изучении состояния здоровья кровных родственников 1-2-й степени родства удалось установить, что из 133 матерей 56 человек (42,1%) страдали АГ 1-11 степени, у 66 из них имел место положительный семейный анамнез по сердечно-сосудистым болезням (ССБ). Среди обследованных отцов (91 чел.) АГ 1-11 степени диагностирована у 33 человек (36,2%), у 37-40,6% - положительный анамнез по ССБ.
В 1-м поколении кровных родственников из 32 дедушек у 10 выявлена АГ II степени, 18 человек страдали ишемической болезнью сердца (ИБС), пять из которых перенесли крупноочаговые инфаркты миокарда, у одного диагностирован сахарный диабет 2-го типа, у пяти человек при прохождении ДД диагностирован атеросклероз сонных артерий.
Среди обследованных бабушек (41 чел.) 14 страдали АГ II степени, у троих атеросклероз церебральных артерий, у десяти диагностирована ИБС, трое из которых перенесли мелкоочаговые инфаркты миокарда.
Углубленная диспансеризация подростков включала физикальное обследование,
Рис. 1. Дизайн исследования
измерение антропометрических показателей, проводилась запись компьютерной электрокардиограммы, фактор курения изучался при помощи анкет, для изучения заболеваемости использовались амбулаторные карты подростков.
Из 163 подростков курили 45 человек: 43 мальчика и 2 девочки, что составило 27,6%, тогда как распространенность курения подростков 13-17 лет в Новосибирске не превышала 28,5% [3].
Большинство курящих детей (29 человек) являлись представителями семей с тремя поколениями, остальные 16 - семей типа родители-дети.
Распространенность фактора курения среди родственников 1-2-й степени родства: из обследованных матерей (121 чел.) курили 47, что составило 38,8%, однако в последнее десятилетие отмечается увеличение этого ФР среди женщин с 9,7 до 42,0% [1, 2].
Среди обследованных отцов (101 чел.) 73 были курильщиками, что составило 72,2%, курили 11 дедушек из 32 (34,4%). По данным литературы последних лет, мужчины РФ курят в 63,2% [1, 2].
Рост подросткам измеряли в положении стоя без верхней одежды и обуви на стандартном ростомере с точностью до 0,5 см. Массу тела определяли на рычажных медицинских весах с точностью до 0,1 кг. Для дальнейшего анализа использовали индекс Кетле II, который рассчитывался по формуле: Индекс Кетле (кг/м2) = масса (кг)/рост2 (м2).
Оценку массы тела у подростков проводили по индексу Кетле с использованием критериев, основанных на данных международного исследования International Obesity Task Force (IOTF), (T. Cole et al., 2000), экстраполированных из взрослых дефиниций ИМТ (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2).
Артериальное давление измерялось ртутным сфигмо-манометром на правой руке в положении сидя дважды с интервалом в 2 мин, выводилось среднее значение. Оценку уровней АД проводили с помощью процентильного метода по номограммам Рабочей группы по контролю АГ у детей и подростков - National High Blood Pressure Education Program Working group on Hypertension Control in Children and adolescents (NHBPEP, СмА) в редакции 2004 г. [6 ].
Регистрация КЭКГ сигнала проводилась на цифровом электрокардиографе “Геолинк” в 12 общепринятых отведениях в положении пациента лежа на спине в течение 2 мин. Обработка ЭКГ-сигнала проводилась с помощью пакета оригинальных программ, разработанных сотрудниками ГУ НИИ Терапии СО РАМН [11]. При помощи этого метода выявляются ранние стадии начала гипертрофии отделов сердца, аритмии, вариабельность сердечного ритма и оценивается вегетативный дисбаланс: сим-патико- и парасимпатикотония, степень их выраженности, нарушения ре- и деполяризации [12, 13].
Курение оценивали по пяти градациям:
1 - никогда не курил, 2 - курил, но бросил (более 3 мес. назад), 3 - курит эпизодически (менее 1 сигареты в неделю), 4 - курит еже-
недельно, 5 - курит ежедневно. Курение учитывалось при выкуривании не менее 1 сигареты в неделю (4,5 градации) [4].
Применялся корреляционный анализ по Спирмену. Для анализа сопряженности качественных признаков применялся критерий х2 Пирсона. В исследовании использовался многофакторный дискриминантный анализ. Во всех процедурах анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) приняли равным 0,05; при р<0,05 принималась альтернативная нулевой статистическая гипотеза. Использовался пакет статистических программ ЗРББ 11.05.
Результаты и обсуждение
В процессе работы были сформированы две группы семей по пробанду подростку: в 50 из них с тремя поколениями кровных родственников проводилось обследование всех членов семьи; в других 50 семьях типа “родители-дети” здоровье родителей изучалось при помощи анкет.
В 11 семьях с тремя поколениями кровных родственников курили три члена семьи, в том числе 11 подростков из 14; в четырех семьях курящими были два члена семьи, в том числе пять подростков из восьми; в 20 семьях курил один отец, в том числе восемь подростков (семь мальчиков и одна девочка) из 23 детей; 15 семей были некурящими, где из 17 подростков курили только четверо.
Из 50 семей типа “родители - дети” в 32 курили оба родителя, в этих семьях было 52 подростка, курящих из них было девять человек (восемь мальчиков и одна девочка), в двух семьях с курящей матерью находилось пять детей 15-17 лет, из них двое курили; в 16 семьях курил только отец, из 43 подростков курили пятеро.
С помощью корреляционного анализа выявлена прямая связь курения отцов с уровнем диастолического артериального давления их детей-подростков (рис. 2).
Необходимо отметить, что в тех семьях, где сочетались возрасты подростков: 16-17 лет и 13-14 лет, чаще курили младшие. В группе семей типа “родители - дети” некурящих семей не было.
Среди курящих подростков практически здоровых не было. У курящих подростков 13-14 лет в 42,6% случаев диагностирована НДСТ, в 37,2% - хронические болезни ЛОР-органов, в 24,8% - эндокринопатии в виде изменения функции щитовидной железы, менструальных дис-
Рис. 2. Корреляционная связь курения отцов школьников с показателями АД школьников
функций и ожирения. Курящие подростки 15-17 лет в 38,4% страдали НДСТ в сочетании с ВСД. Симпатикото-ния выявлялась по результатам компьютерной ЭКГ выявлена в 29,6% случаев.
Таким образом, нами установлено, что курили дети подросткового возраста, имеющие сочетание нескольких хронических болезней, часть из которых приводит к формированию хронических неинфекционных заболеваний взрослых.
Для определения значимости влияния различных факторов на возникновение курения среди подростков нами проведен многофакторный дискриминантный анализ. Выявлено, что наибольшее влияние на формирование привычки курить среди подростков оказывала их принадлежность к мужскому полу, а также курение их матерей (таблица).
В предыдущих наших работах было показано, что у подростков с высоким риском развития АГ в 10% случаев рано начинает формироваться дисфункция эндотелия, которая проявляется нарушениями сосудистой реактивности к вазоактивным веществам с прессорным и деп-рессорным механизмом действия, нередко с парадоксальными сосудистыми реакциями на вазодилататор гистамин [14].
Экспериментально в опубликованных ранее исследованиях [6-8] продемонстрировано, что высокая сосудистая реактивность (СР) к катехоламинам и сниженная к эндотелийзависимым вазодилататорам обусловлена курением и способствует развитию АГ. Компоненты сигаретного дыма могут ингибировать эндотелиальную Ш-синтазу, уменьшать биоактивность окиси азота и в результате снижать эндотелийзависимую СР микроцирку-ляторного русла к вазодилататорам [6-8].
Кроме того известно, что курение вызывает агрегацию и адгезию лейкоцитов и/или тромбоцитов на эндотелии микрососудов и это способствует развитию эндотелиальной дисфункции [9]. Считается, что именно токсическое влияние на стенку сосуда в основном и определяет снижение эндотелийзависимой вазодилатации задолго до формирования атеросклероза [10].
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что в районе обслуживания поликлиники МБУЗ Городская клиническая больница № 19 Ново-
Таблица
Определение с помощью дискриминантного анализа значимости вклада различных факторов на формирование среди подростков привычки курить
Факторы Корреляционные коэффициенты дискриминантной функции р
Мужской пол 0,757 <0,05
Курение матерей
школьников 0,445 <0,05
Рост 0,337 >0,05
Вес 0,320 >0,05
Курение других членов
семьи школьников 0,255 >0,05
Возраст 0,198 >0,05
Курение отцов
школьников 0,038 >0,05
сибирска курят 27,6% подростков 13-17 лет, в большинстве случаев они живут в семьях с двумя-тремя курящими родственниками 1-2-й степени родства.
Здоровье этих подростков требует к себе серьезного внимания, так как в юном возрасте у некоторых из них выявляется АГ или набор ее ФР в виде симпатикотоний, НДСТ, ВСД, эндокринопатий, ожирения, что требует серьезной работы педиатров и семейных врачей.
Для первичной профилактики АГ в подростковом возрасте необходимо в первую очередь оздоровление среды, где проживает подросток, то есть следует мотивировать на здоровый образ жизни курящих родителей и других проживающих с подростком родственников. Решать эти задачи необходимо как школьным, так и участковым или семейным врачам. Для курящего подростка необходима индивидуальная программа оздоровления и профилактики, так как он относится к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых болезней и их осложнений.
Выводы
1. По материалам исследования, подростки 13-17 лет курят в 27,6%, родственники 2-й степени родства - в 34,4%.
2. В 74% случаях подростки имеют положительный семейный анамнез по сердечно-сосудистым болезням.
3. Артериальная гипертония была выявлена у 40,6% матерей, 36,7% отцов и у 46,5% родственников 2-й степени родства.
4. Диастолическое артериального давления подростков прямо ассоциировано с курением их отцов.
5. Наиболее значимыми факторами в формировании курения среди подростков является их принадлежность к мужскому полу и курение их матерей.
Литература
1. Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактика и снижение курения табака - реальные возможности улучшения демографической ситуации в России // Профилактика заболевания и укрепления здоровья. - 2008 - № 3. - С. 3-10.
2. Оганов Р.Г., Деев А.Д., Жуковский Г.С. и др. Влияние курения на смертность от хронических инфекционных заболеваний по результатам проспективного исследования // Профилактика заболевания и укрепления здоровья. - 1998. -№ 3. - С. 13-15.
3. Денисова Д.В. Курение среди подростков: тренды и профилактика (15-летние популяционные исследования в Новосибирске) // Материалы I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. - С. 235-236.
4. Денисова Д.В., Завьялова Л.Г., Шалаурова Н.Ю. Табакокурение среди детей и подростков Сибири: распространенность и тенденции // Материалы 4-й городской научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 1994. - С. 115.
5. Чухрова М.Г., Денисова Д.В., Алексеева Н.В. Курение как форма аддиктивного поведения подростков // Материалы конференции с международным участием “Перспективы профилактики табакокурения среди молодежи XXI века”. -Омск, 2004. - С. 21-24.
6. Barha R.S., Ambrose J.A., Eales-Reynolds L.J. et al. Dysfunctional endothelial nitric oxide bio-synthesis in healthy smokers with impaired endothelium-dependent vasodilatation // Circulation.
- 2001. - Vol. 104. - P. 1905-1910.
7. Heitzer J., Just H., Munzel T. Antioxidant vitamin C improves endothelial dysfunction in chronic smokers // Circulation. -1996. - Vol. 96. - P. 6-9.
8. Mayhan W.G., Patel K.P. Effect of nicotine on endothelium -dependent arteriolar dilatation in Vivo. // Amer. J. of Physiology.
- 1997. - Vol. 272. - P. H2337-H2342.
9. Lehr H.A. Microcirculatory dysfunction induced by cigarette smoking // Microcirculation. - 2000. - Vol. 7, No. 6, Part 1. -P. 367-384.
10. Cerertajer D.S., Sorensen K.E., Geograkopoulos D. et al. Cigarette smoking is associated with dose-related and potentially reversible impairment of endothelium-dependent dilation in healthy young adults // Circulation. - 1993. - Vol. 88, No. 5, Part 1. - P. 2149-2155.
11. Николаев К.Ю., Николаева А.А. Способ оценки функционального состояния сердца : пат. № 2240724 Рос. Федерации. - Опубл. 27.11.2004.
12. Николаев К.Ю., Останькович А.А., Лапицкая И.В. и др. Использование диаграммы информационного состояния на КЭКГ для определения предрасположенности к неблагоприятным желудочковым аритмиям // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения : тез. докладов. - М., 2001. - С. 275.
13. Николаев К.Ю., Николаева А.А., Портнов В.Р. и др. Новые компьютерные ЭКГ-технологии в оценке состояния здоровья подростков // IV съезд физиологов Сибири : тез. докладов. - Новосибирск, 2002. - С. 366.
14. Куроедов А.Ю. Характеристика варианта артериальной гипертензии с первичной дисфункцией эндотелия и эффект от фармакотерапии эналаприлом // Семейные подходы к организации профилактики ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. Научные труды НИИ терапии.
- Новосибирск : Наука, 2000. - С. 51-76.
Поступила 29.03.2010
