CC BY
14
померли за дв1 години пюля госп1тал1зацп' у вщдтення). Загальна летальнють склала - 39,3%, пюляоперацшна - 35,1%. Представлен! результати кпУчного застосування нового способу дренування заднього середостшня.
Summary
NEW METHOD OF POSTERIOR MEDIASTINAL DRAINAGE IN PATIENTS WITH NECK PHLEGMONS COMPLICATED BY MEDIASTINITIS
Vysotskiy A.G., Vegner D.V, Takhtaulov V.V., Filakhtov D.P., Kovaleva E.S. Key words: neck phlegmon, mediastinitis, mediastinum.
The study based on the analysis of treatment of 144 patients with complicated neck phlegmon by mediastinitis. The origin of neck phlegmon was caused by peritonsillary abscess (42), epiglottis (36), orofacial (34), traumatic (21), lymph node abscess (11). Localization of mediastinitis was: upper anterior - 41, upper posterior - 25, upper total - 18, total anterior - 18, total posterior - 14, total - 28. Surgical treatment was performed on 138 patients (six were not operated on and died within two hours after admission). Overall mortality was - 39,3%, postoperative - 35,1 %. The authors describe a new original technique of posterior mediastinal drainage.
УДК:616.94-073.584
ПЕРСПЕКТИВИ Д1АГН0СТИКИ СЕПСИСУ I ГН1ЙН0-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ: МЕТОД ФЛУОРЕСЦЕНТНО! СПЕКТР0СК0П11 Герич 1.Д., Остап'юк Л.Р., Ващук В.В., Волошиновський A.C., Мягкота С.В.
Льв1вський нацюнальний медичний уыверситет ¡мен1 Данила Галицького Льв1вський обласний центр з профтактики та боротьби 3i СНЩом Льв1вський нацюнальний уыверситет ¡мен1 1вана Франка Льв1вський державний аграрний ушверситет
Здтснена апробащя методу флуоресцентноi спектроскопа для diaznocmuKU сепсису i гншно-септичних ускладнень. Дocлiдженo спектри флуоресценцп (СФ) та спектри збудження флуоресценцп (СЗФ) сироватки крoвi (СК) здорових оЫб, хворих на сепсис i з гншно-септичними ускладненнями i 20%-ного розчину альбумту. Зареестровано значну рiзнuцю СФ СК хворих i здорових ociб, хоча кл^чна картина захворювань була недостатньо чткою i не спостеръгалось суттевих змт лабораторних показнитв. Остановлено, що у хворих з бaкmерieмiчнuмu гншно-септичними ускладненнями на фот послаблення смуги флуоресценцп в oблacmi 330-340 нм з'являеться малоттенсивна смуга флуоресценцп в область 370-390 нм - змти якoi корелюють з ттенсивтстю вияву бaкmерieмii. В резульmami належного лтування ця смуга поступово зникала, а ттенсивтсть смуги в oблacmi 330-340 нм поступово зростала; СФ та СЗФ хворих i здорових ociб поступово ставали iденmuчнuмu. Отриман результати cвiдчamь про те, що флуоресцентний aнaлiз при подальшому поглибленому вивченн може стати надшним методом екcпреcнoi дiaгнocmuкu сепсису та гншно-септичних ускладнень.
Ключов1 слова: флуоресценцт, д1агностика, сироватка кров1, сепсис, перитонгг, панкреатит, бактер1ем1я
регуляторну функцш. Отримавши надшш
Вступ.
Сучасш досягнення медицини тюно пов'язаш з устшним розвитком медико-бюлопчних дослщжень, зокрема в обласп бюлопчноТ х1ми. Пом1тний прогрес у розвитку ц1еТ науки дозволив вияснити чисельш мехашзми складних процеав життед1яльносп оргашзму людини яку норм1, так \ при р1зних патолопчних станах. Сучасш методи профтактики та лкування захворювань передбачають широке використання бюх1м1чних метод ¡в дослщження для Тх д1агностики, вибору лкарських препарате \ методики лкування, а також спостереження за ефективнютю лкування.
При р1зних захворюваннях виявлеш характерш змши специф1чних для них бюх1м1чних показниш кров1 та сеч1 [7,10,12,13]. Безумовно, вони свщчать про вщповщш змши у процесах метабол1зму х1м1чних речовин, як1 забезпечують бтковий, лтщний, вуглеводний, водно-мшеральний та в1тамшний обмш в оргашзм1, ферменлв, як1 катал1зують ва х1м1чш процеси в ньому, а також гормошв, як1 виконують
результати для значнот к1лькост1 бюх1м1чних показниюв, можна волод1ти об'ективною ¡нформац1ею про стан процеав метабол1зму в цтому оргашзм1 та в окремих його органах. Слщ вщзначити, що дуже велику д1агностичну та прогностичну цшнють мае вивчення бюх1м1чних показниш у динамщ1 - в процеа розвитку хвороби та пщ впливом лкувальних заход1в.
Сьогодш накопичено величезну ¡нформацш про особливосп поведшки бюх1м1чних показниш кров1 та сеч1 при р1зних патолопчних станах, у тому числ1 \ в динамщ1 [7,10,12,13]. Ц1 результати е дуже цшними для д1агностики даних захворювань. Але, на жаль, бтьшють сучасних лабораторних, м1кробюлопчних та ¡нструментальних метод1в дослщження у принцип! е репрезентативними на фош вже машфестуючих вияв1в патолопчних процеав. А тому надзвичайно важливо було б мати метод, який би волод1в високою чутливютю \ можпивютю проведения надшноТ д1агностики ще на доклш1чному етап1, а також надання прогностичноТ оцшки переб1гу захворювання.
Прогрес науки \ техшки у другш половит минулого столггтя прив1в до широкого використання ф1зичних метод1в для д1агностики р1зних захворювань. Дослщження дектькох останшх десятир1ч засвщчили, що спектральна флуоресценщя е найпоширеышим \ найуыверсальшшим методом у бюлопчнш спектроскопп. П' основы переваги полягають у поеднаны високоТ' чутливосп та експресносп з можливютю неруйшвного контролю за бюлопчними об'ектами та середовищами [2,8,14]. Саме ц1 характеристики зумовлюють пщвищений ¡нтерес до спектрально-флуоресцентного анал1зу як до важливого та перспективного методу ранньоТ д1агностики р1зних захворювань. Так, у робот1 Е.А. Черницького \ сшвавт., обговорювалася проблема використання флуоресцентного анал1зу для д1агностики цтоТ низки хвороб печшки, сполучноТ тканини та онколопчних захворювань [14]. У своТ'х дослщженнях автори виявили характеры для цих хвороб змши спектрально-флуоресцентних параметр1в, як1, однак, були неспециф1чними для р1зних груп захворювань \ не дозволили встановити загальш тенденци чи фундаментальш законом1рностк П1зшше було запропоновано використати метод флуоресцентного анал1зу для д1агностики панкреатиту [3] та хвороб, що спричиняються м1кроорган1змами, а саме для гншно-запальних захворювань \ сепсису [4,5,9]. Ми не випадково звернули увагу на гншно-септичы захворювання. Адже проблема сепсису сьогоды е одшею з найбтьш болючих та актуальних проблем сучасноТ медицини.
Так, у США сепсис залишаеться головною причиною смерт1 пац1ент1в "не кардюлопчних" вщдтень ¡нтенсивноТ терапп та одинадцятою причиною загальноТ летальносп хворих [20]. 3 понад 750000 випадш важкого сепсису, як1 рееструються в США кожного року, щоденно помирае приблизно 500 пащент1в [15]. Незважаючи на агресивне х1рурпчне лкування, застосування в терапевтичних програмах найнов1ших методик лкування та новп~шх ефективних медикаменте, у 40% хворих переб1г захворювання ускладнюеться септичним шоком, а загальна летальнють коливаеться в критичних межах - 43-95% [15,20].
Згщно з р1шенням узгоджувальноТ конференци з проблем сепсису (Чикаго, 1991), сепсис - це синдром системно'! запальноТ вщповщ1 (ССЗВ) оргаызму, спричинений вогнищем ¡нфекци [19]. ССЗВ машфестуеться як мш1мум двома з наступних ознак: 1) температурою тта понад 380С або нижче 360С; 2) тах1кард1ею понад 90 удар1в за хвилину; 3) частотою дихальних рух1в понад 20 д.р./хв або парц1альним тиском С02 менше 32 торр (4,3 кПа); 4) ктьмстю лейкоцит1в понад 12000/мм3, або менше 4000/мм3, або ж наявнютю понад 10 % незртих форм у лейкоцитарнш формул! кров1 [19].
Загалом, з часу запровадження консенсусного п1дходу, сучасна доктринаадекватного вир1шення проблеми сепсису [16,18] окреслюеться двома тезами: 1.Ефективне лкування сепсису можливе ттьки (!) за умови його ранньоТ д1агностики; М.Сучасний стандарт ранньоТ д1агностики сепсису полягае у верифкаци в патента якмш1мум двох критерпв ССЗВ i класичних в1зуал1зацшно-клш1чних ознак вогнищашфекцп.
У патогенез! сепсису та його ускладнень домшуючу роль вщ1грають: 1) ендогенш мед1атори; 2) порушення периферичноТ м1кроциркуляци; 3) пригшчення функцп мюкарда; 4) зменшення надходження i споживання кисню [11]. У даний час остаточно доведено, що розвиток сепсису пов'язаний не з безпосередньою д1ею бактер1альних токсишв та ¡ндукованих ними продукте розпаду, а з вивтьненням в opraHi3Mi у вщповщь на Т'х дш велико!' ктькост1 мед1атор1в запалення, як1 потрапляють у загальний кровотк i викликають загальну системну вщповщь оргаызму.
Одним ¡з найпотужыших пускових агент1в сепсису е ендотоксин-лтополюахарид (LPS) мембран грамнегативних бактерш та його частина - лтщ А. Грампозитивш бактерЛ мають лтополюахаридну капсулу з фосфолтщною мембраною i шаром пептидогткаыв, як1 разом 3i специф1чними антигенами (стафтококовий протеТ'н А, стрептококовий протеТ'н М) i токсинами здатш стимулювати продукцш мед1атор1в запалення та ¡нщшвати ССЗВ. У в1дпов1дь на дш ендотоксину вщбуваеться вивтьнення велико! кшькосп мед1атор1в системно! запальноТ реакцЛ цитоюыв (¡нтерлейкши IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, фактор некрозу пухлин, простогландини, система комплементу, фактор активацп тромбоцит1в, лейкотр1ени), як1 викликають вазодилятацш i пщвищення проникност1 судин, стимулюють агрегацш та активацш тромбоцит1в та нейтрофт1в. Глибоке тзнання патоф1зюлопчних процеав на молекулярному piBHi та застосування сучасних бютехнологш повинно привести до нових перспективних напряммв лкування бактер1альних ¡нфекцш. Принципово важливим е створення "коктейлю" з антитт, як1 блокують рецептори i дадуть змогу спинити генерал1зацш процесу ССЗВ.
Принципово важливим у клш1чнш практик л1кар1в xipypri4HHx спец1альностей е рац1ональне ведения раннього п1сляоперац1йного перюду. Найб1льш суттевими моментами при цьому е проф1лактика ¡нфекц1йно-запальних ускладнень та попередження синдрому ендогенноТ ¡нтоксикац1|. Чутливими маркерами ¡нфекц1йного ендотоксикозу i системно! запальноТ реакцп е IL-1, IL-6 та iHrni циток1ни. Визначення IL-6 у даний час вже використовуеться для щоденного мон1торингу цих критерив. П1двищення концентрац1| IL-6 до 15-80 мг/л на добу передуе
появ1 лихоманки та ¡нших клш1чних синдром1в системного запалення. Р1вень IL-6 понад 150 мг/л, як правило, свщчить про наявнють сепсису. При цьому при грампозитивному cencnci р1вень IL-6 сягае 400-500 мг/л, а при грамнегативному -2000 мг/л i бтьше.
Дуже цшну ¡нформацш про показники, ям вщображають напруженють Bcix процеав гомеостазу в opraHi3Mi, можна отримати, вивчаючи стан молекул альбумшу в СК. При важкш ендогеннш ¡нтоксикаци, властивш гншно-запальним процесам, в opraHi3Mi створюються умови для утворення форм альбумшу 3i змшеними ф1зико-х1м1чними характеристиками. Дуже важливо при цьому вивчити функцюнальну активн1сть альбумшу. В цьому вщношенш перспективним е використання методу флуоресцентних зонд1в для оцшки особливостей зв'язуючих центр1в альбумшу [1]. За його допомогою проводиться оцшка ефективноТ i загальноТ концентрацп альбумшу (ЕКА та ЗКА, BiflnoBiflHO), а ЕКА, фактично, дае ¡нформацш про кшькють повноцшного альбумшу в СК, яка волод1е нормальною зв'язуючою здатнютю. В норм1 ЕКА ствпадае ¡з ЗКА. У пац1ент1в з гншно-септичними захворюваннями зв'язуюча здатнють альбумшу знижена, що обмежуе надходження токсичних продукте до opraHiB детоксикаци i поглиблюе ендогенну ¡нтоксикацш. Pi3Ke зниження показниш ЕКА, ЕКА/ЗКА е прогностично несприятливими ознаками [1].
У середньому критичне значения мае величина ЕКА 20 г/л. Якщо в процеа захворювання хоча б один раз рееструвалось значения ЕКА нижче вказаного, BiporiflHicTb летального вислщу зростае до 40-50 %, в той час як при значениях ЕКА, що постшно перевищували 20 г/л - BiporiflHicTb летального кшця дуже низька (0-4 %). 1снуе i "летальне значения" ефективноТ концентрацп альбумшу. Встановлено, що при значены ЕКА, нижчому вщ 10 г/л (нав1ть одноразово за весь перюд захворювання), летальнють хворих становить 90-100 %. Таке зниження ЕКА вщдзеркалюе серйозы порушення гомеостатичних процеав, як1 орган1зм не в стаж вщновити нав1ть при ¡нтенсивному лкуваннк
Слщ вщзначити, що попри очевидну прогресивн1сть i клш1чну рацюнальнють сучасно!' доктрини адекватного вир1шення проблеми сепсису, вона мае низку суттевих недолив. Вони головним чином стосуються прикладних проблем д1агностики сепсису. По-перше, yci клш1чно-лабораторн1 ознаки ССЗВ,
рекомендован! погоджувальною конференц1ею в якосп paHHix д1агностичних критерив сепсису, формують пщфунтя для його "суспщшно'Г (Bifl лат. Suspicio - пщозрювання), а не "верифкацшноГ (вщ лат. verificacio -встановлення ¡стини) д1агностики, позаяк nofliÖHi зм1ни параметр1в можуть спостер1гатися не лише при cencnci, але й при цтш низц1
розповсюджених банальних гншно-запальних захворювань, як1 серйозно не загрожують життю хворих \ легко пщдаються лкуванню. По-друге, констатац1я другого д1агностичного компонента -класичних в1зуал1зацшно-клш1чних ознак вогнища ¡нфекци е можливою далеко не у вах пащетчв. Лише в 45-46 % пащетчв з ктшчними виявами сепсису вдаеться виявити бактер1емш. Приблизно в 10 % випадмв сепсис мае криптогенний ^енез, тобто проткае без утворення клш1чно суттевого первинного вогнища ¡нфекци.
За таких умов сучасна тактика верифкаци д1агнозу "сепсис" полягае у виявленш у хворого "вторинних" септичних ознак (знижений системний ошр судин, збтьшений серцевий викид, пщвищення споживання кисню, лактоацидоз, порушення функци нирок \ печшки, тромбоцитопеыя, пщвищення р1выв
прокальцитоншу, цитомшв, реактивного протешу та ¡н.) [16], або констатаци бактер1еми -наявносл в кров1 патента бактерш - як атрибутивного септичного феномена. "Ахтесовою п'ятою" ц1е!' визнаноТ' медичним ствтовариством тактики д1агностики сепсису е достатньо тривалий (2-7 дшв) перюд очкування клш1чно-лабораторно!' симптоматики
заавансованого захворювання та результате бактерюлопчних дослщжень - фактично час втрачених терапевтичних можливостей \ вщтермшування адекватного лкування, який \ зумовлюе, назагал, незадовтьш результати лкування ц1е!' патологи [4].
Таким чином, сьогоды незадовтьш результати лкування сепсису е безпосередньо пов'язаними з вщсутнютю ефективних специф1чних методик його експрес-д¡агностики.
Враховуючи наведене, в данш робот1 ми вир1шили дослщити доцтьнють та ефективнють використання спектрально! флуоресценцп як експресного високочутливого методу ранньоТ' д1агностики сепсису та ¡нших гншно-запальних захворювань, а також длявивчення особливостей переб1гу ц1е!' патологи. 3 ц1ею метою було дослщжено СФ та СЗФ СК донор1в, хворих на сепсис \ пац1ент1в з гншно-запальними захворюваннями. Було також вивчено спектрально-флуоресцентш характеристики 20 %-ного розчину альбумшу, а також розведень СК дистильованою водою та 20 %-ним розчином альбумшу. Слщ зазначити, що поставлена задача в наших дослщженнях якюно вщр1зняеться вщ пщходу,описаного в ¡нших роботах [14]. Автори роб1т, як1 представлен! та обговорен! [14], у своемудослщженш ор1ентувалися на пошук специф1чних спектрально-флуоресцентних ктькюнозмшених при р1знш патологи ф1зюлопчних параметр1в оргашзму, тод1 як ми - на виявлення спектрально-флуоресцентних ознак
патогномошчноТ' для сепсису та гншно-запальних захворювань патолопчноТ констеляци
"сироватка кров1 + бактерп" - феномену бактер1емп [4].
Слщ вщзначити, що флуоресценц1я СК зумовлена, передуам, альбумшами. Для бшьшосп бтш вона пов'язана з триптофановими амшокислотними залишками, ¡ндольы ктьця яких е ушкально чутливими \ складними флуорофорами [8]. Флуоресценц1я СК - це ф1зичний процес, у результат! якого здшснюеться перетворення певного типу енергетичного збудження молекул альбумшу в електромагштне випромшювання. При цьому флуоресцентний перехщ вщбуваеться спонтанно, що вщповщае випромшюванню р1зних молекул у р1зш моменти часу, а тому таке випромшювння не е ко^ерентним. На спектрально-флуоресцентш характеристики СК суттево впливають ефективш взаемодп м1ж збудженими \ незбудженими молекулами альбумшу, яю виникають при дм на СК св1тла, а також реакцЛ асоц1ацЛ та денатурацм [1,8]. На процеси асоц1ацм та денатурацм в СК суттево впливае середовище. При попаданш в СК стороншх об'ект1в (продукте метабол1зму бактерш, цитокш1в, кисню \ ¡н.) може посилюватись гасшня флуоресценцм. Цтком можлива \ передача енергЛ збуджених молекул альбумшу молекулам гасника.
Матер1али 1 методи.
Для дослщження було використано СК 100 пац1ент1в. Основну дослщжувану групу склали 80 хворих, як1 впродовж 2001-2004 рр. лкувались у гншно-септиколопчному центр! КомунальноТ' мюькоТ клш1чно!' лкары швидкоТ' медичноТ' допомоги м.Львова (КМКЛШМД) з приводу х1рурпчних гншно-запальних захворювань \ сепсису. 3 них 35 (35 %) становили пац1енти з асептичною патолопею, 30 (30 %) - хвор1 з досептичною патолопею \ 15 (15 %) - хвор1 на сепсис. Контрольну групу склали 20 (20 %) здорових оаб. СФ \ СЗФ зразш СК рееструвались на спектрофотометричнш установи, змонтованш на баз1 монохроматора МДР-2. Збуджуюча лш1я видтялась ¡з контишуму випромшювання водневоТ' лампи ДДС-400, яка характеризуеться неперервним спектром випромшювання в обласп Л = 200-420 нм, задопомогою монохроматора МДР-12.
Спектри збудження флуоресценцм не приведен! до однаковоТ' кшькосп збуджуючих квант1в, а спектри флуоресценцм не поправлен! на спектральну чутливють установки. Спектральне положения максимуму смуг випромшювання Л Мжс. та збудження Лзб. визначено з точнютю АЛ = ± 2 нм.
СФ дослщжувались при збудженш зразш СК свалом в обласп 250 < Л зб 280 нм. Контури смуг випромшювання при цьому практично не вщр1знялися м1ж собою. Виб1р такоТ' обласп довжин хвиль при збудженш СК свалом був пов'язаний ¡з наявнютю в данш обласп спектра
св1чення 6inKiB плазми кров1, зокрема альбумшу, а точшше його структурного елемента триптофану. TaKi дослщження фунтувались на висловленш нами rinoTe3i [4] про появу при гншно-септичних ускладненнях особливих "бактершних бтюв", як1 виникають при взаемодм бактерш та продукте Т'х життевого циклу з альбумшами (див. також [1]).
Результати й обговорення.
Безперечно, ми вважали за доцтьне з'ясувати чи ¡снують neBHi характеры законом1рноси змши спектрально-флуоресцентних характеристик у хворих з гншно-септичними ускладненнями пор1вняно з донорами. Проведен! нами "in vitro" дослщження [5] спектрально-флуоресцентних характеристик регулярних розведень СК донора 20 %-ним розчином альбумшу свщчать, що ц1 характеристики близью м1ж собою i под1бш до аналопчних характеристик триптофанового амшокислотного залишку в бтках [8]. Результати дослщження СФ i СЗФ СК донора i 20 %-ного розчину альбумшу представлен! на рис. 1. 3 рисунка видно, що СЗФ для цих об'ект1в дещо вщр1зняються; водночас, СФ дуже под1бы м1ж собою, хоча смуга флуоресценцм СК донора е дещо ширшою. При цьому 20 %-ному розчину альбумшу ВЩПОВЩЭб Лмакс. = 330 нм, а еталонному донору - Кмакс=337 нм. Цей результат е дуже важливим i дозволяе зробити висновок, що при проведены дослщжень спектрально-флуоресцентних характеристик хворих в якоси еталону можна використовувати 20 %-ний розчин альбумшу. При дослщженш спектрально-флуоресцентних характеристик СК хворих з гншно-септичними ускладненнями було зафксовано дв1 BiporiflHi якюно cyrreBi тенденцм, а саме: зм1щення максимум1в смуг флуоресценцм для пац1ент1в з пресептичною патолопею i сепсисом у довгохвильову область, яю сягали АЛ = 40 нм та значне зменшення ix ¡нтенсивностей максимально - на 70-80 % стосовно донорськоТ' одиницк Обидва вектори зм1н не мали жодноТ' кореляцм 3i стандартними лабораторно-бюх1м1чними параметрами
конвенцшного контролю за цими патентами, проте належним чином корелювали з ¡нтегральними кпУчними критер1ями важкосл стану хворих i феноменом верифкованоТ' бактер1емп. Слщ зазначити, що виявлеы змши спектрально-флуоресцентних характеристик СК у пац1енив ¡з сепсисом у 61льшост1 випадк1в мали домашфестний характер: зазвичай вони фксувалися за 24-48 годин до появи очевидних кл1н1ко-лабораторних ознак суттевоТ змши загально-соматичного статусу хворих. Водночас, структура СЗФ донор1в i хворих на сепсис загалом е под1бною (рис. 2). У rpyni хворих з асептичною патолопею зареестровано незначн1 зм1щення смуг флуоресценцм, переважно в короткохвильову область (АЛ < 6 нм). 1нтенсивносп цих смуг при цьому зменшуються,
але не бтьше, н1ж на 20-25 %. Форма смуг флуоресценцп' практично не змшюеться. В низц1 випадш було зареестровано незначне Т'х звуження. Водночас, слщ вщзначити, що це питання в цтому вимагае бтьш фунтовного вивчення. При дослщжены спектрально-флуоресцентних характеристик СК пац1ент1в з х1рурпчними гншно-запальними захворюваннями було вщзначено, що при Тх прогресуючому переб1гу \ кпшко-лабораторних ознаках наростання септичноТ' компоненти
спостер1гаеться зниження ¡нтенсивносп смуги флуоресценци в обласп 335-340 нм \ поступове наростання ¡нтенсивносп смуги флуоресценци в обласи нового "септичного" пку в довгохвильовш обласп. А тепер коротко зупинимось на отриманих результатах для спектрально-флуоресцентних характеристик СК па^енив з гншно-септичними ускладненнями. Спочатку детальшше схарактеризуемо окрем1, найпоказовЫ результати дослщжень, зокрема сершних обстежень трьох хворих на сепсис, для яких було вивчено особливоси динамки СФ за р1зними патогенетичними сценар1ями \ на р1зних стад1ях переб1гу хвороби. На рис. 3 наведено результати дослщження СФ СКдонора та хворо!' на важкий сепсис, спричинений гншним епщуритом попереково-крижового вщдту хребта та масивною заочеревинною внутр1шньотазовою флегмоною, яка лкувалась в КМКЛШМД з 28.12.2001 р. до 15.04.2002 р. На час госштал1заци (28.12.2001 р.) - критично важкий стан хворо!' та верифкована бактер1ем1я (поав кров1 вщ 28.12.2001 р. - Б^аигеиэ). 3 рис. 3 видно, що максимум смуги флуоресценци СК ц1еТ' хворо!' був змщений у довгохвильову область на АЛ = 40 нм (крива 1) вщносно смуги
флуоресценци флуоресценци флуоресценци оперативного
донора, а штенсивнють становила 0,3 вщ ¡нтенсивност1 СК донора (1л). П1сля втручання на фош ¡нтенсивноТ Tepanii та триваючоТ' 6aKTepieMii (nociB KpoBi Bifl 4.01.2002 p. - St.aureus) констатовано суттеве покращання та стаб1л1зац1ю стану хворо!': анал1з СФ СК ц1е1 хворо! на сьому п1сляоперац1йну добу показав, що зсув i'i смуги флуоресценци значно зменшився i становив тепер АД = 7 нм (рис.3, крива 2). Водночас, значно i довол1 неочкувано зросла ¡нтенсивн1сть ц1е!' смуги i становила 1,07 1Л. Зважаючи на субкомпенсован1 зм1ни абсолютного ктькюного та як1сного вм1сту бтмв СК на час обстеження (6ioxiMi4Hi досл1дження Bifl 2-4.01.2002 р. - загальний б1лок i 61лков1 фракци на нижн1й меж1 норми), стр1мке зростання ¡нтенсивност1 смуги флуоресценц1| СК пащентки не можна об^рунтувати абсолютною ппопротеТ'нем1ею, яка типово спричиняе послабления концентрацшного гас1ння флуоресценц1|, властиве для флуоресценци бтш [8]. Сдиним можливим пояснениям зареестрованого нами вище феномену
зростання ¡нтенсивносп смуги флуоресценц1| СК дано!' пац1ентки може бути наявнють у цей nepiofl л1кування транзиторноТ' г1перволем1| -об'ем щоденних довенних ¡нфуз1й впродовж цього nepiofly лкування становив 8-10 л. За таких обставин законом1рне зб1льшення р1динно1 компоненти СК призводить до псевдог1попроте1нем1| - лабораторного феномену, який не виявляеться стандартною б1уретовою реакц1ею i може
вщдиференцшовуватися Bifl ¡стинноТ rinonpoTeiHeMii лише за допомогою спец1ально1 методики та нормограми Phillips i van Slyke [17]. На нашу думку, вимушене надм1рне терапевтичне розр1дження KpoBi в цей перюд стало причиною послабления концентрацшного гасшня флуоресценци СК дано!' пац1ентки i зумовило зростання ¡нтенсивносп смуг флуоресценци IT СК. Безперечно, на згаданий вище значний picT ¡нтенсивност1 смуги флуоресценц|| i"i СК 4.01.2002 р. вплинуло послабления у не!' септичноТ симптоматики. Проведен! нами п1зшше досл1дження in vitro [5] спектрально-флуоресцентних характеристик регулярних розведень СК донора дистильованою водою (див. рис. 4) пщтвердили правильн1сть запропонованого нами пояснения зареестрованого феномену зростання ¡нтенсивносп смуги флуоресценци СК ц1еТ хворо!' 4.01.2002 р. Адже зменшення вмюту СК у пробах п1сля додавання дистильованоТ води також призводить до значного зростання ¡нтенсивност1 смуг флуоресценци. Додатковим
п1дтвердженням цього припущення ми потрактували i той факт, що пюля зм1ни режиму ¡нфуз1йно1 Tepanii, пов'язаного ¡з зменшенням септичноТ симптоматики i дом1нуванням законом1рних для цього етапу сепсису серцево-судинних розлад1в, за в1дсутност1 суттевих зм1н лабораторно-бюх1м1чних параметр1в було констатовано зменшення ¡нтенсивносп смуг флуоресценци СК ц1еТ па^ентки в наступних заборах кров! до 0,39 \п, яке, однак, перевищувало вих1дний piBeHb (рис. 3, крив1 3, 4 vs 1).
1-6
200
250
зоо
350
400
450 X. нм
Рис.1. Спектри збудження смуг флуоресценцм (Л„акс =340 нм (д,а)) та спектри флуоресценцм (Л36 = 280 нм (д.а)) сироватки кров1 донора (д) \ 20 % -го розчину альбумшу (а)
нм
Рис.2 . Спектри флуоресценцпсироватки кров1 донора (д), особи, хворо!' на сепсис (х) при Л36 = 280 нм \ спектри збудження смуг флуоресценцм з Л„акс = 340 нм сироватки кров1 донора (д') \ хвороТ на сепсис (х')
Рис. 3. Спектри флуоресценцисироватки кров1 особи, хворо!' на сепсис, яка лкувалась в КМКПШМД в 2001-2002 рр.:1-28.12.2001 р.; 2-04.01.2002 р.; 3-12.02.2002 р.;4-19.03.2002 р.; 5-04.06.2002 р. \ сироватки кров1 донора (д) Л36 =250 нм
Рис.5. Спектри флуоресценцм сироватки кров1 хворого на сепсис-епщурит, який лкувався у 2002 р. в КМКПШМД: 103.06; 2-05.06; 3-06.06; 4-07.06; 5-10.06 \ сироватки донора (д) Л36 =280 нм
Рис.6. Спектри флуоресценцм сироватки кров1 хвороТ на сепсис \ цукровий д1абет, яка лкувалась у 2002 р. КМКПШМД: 1-03.06; 2-05.06: 3-06.06 \ сироватки кров1 донора (д) Л36 =280 нм
Надал1, на фон1 ¡нтенсивноТ комплексно! терапп, спостер1галось поступове покращання стану пац1ентки, що супроводжувалось в1дпов1дною динамкою змши спектрально-флуоресцентних характеристик и СК: поступове зб1льшення ¡нтенсивност1 смуги флуоресценц1| та зворотний зсув и максимуму в спектральну область 337 нм (рис. 3, крив1 3-5). Суттеве наближення параметр1в флуоресценц1| СК хворо!' до вщповщних показник1в СК донора ми констатували через 2,5 мюяця п1сля виписки з1 стацюнару [4].
Таким чином, на основ! проведених досл1джень СФ СК даноТ хвороТ можна в1дзначити, що зменшення ¡нтенсивност1 та зсув смуги флуоресценцм зумовлеы наявн1стю
заавансованого септичного процесу \ корелюють з ¡нтегральними показниками важкосп ключного стану та бактер1ем1ею. Динамка змш спектрально-флуоресцентних характеристик СК згаданоТ хвороТ достатньо об'ективно вщдзеркалюе переб1г сепсису, який у свою чергу корелюе з ефективнютю лкувальноТ'тактики.
Дуже цкавими виявились \ результати дослщження СФ СК ¡ншого хворого, який лкувався в КМКЛШМД у червш 2002 р. з приводу гншного епщуриту поперекового вщдту хребта, ускпадненого сепсисом. Суттева вщмшнють двох випадюв полягае у тому, що в даного хворого з огляду на своечасну госштал1зацш \ ранню х1рурпчну лквщацш вогнища ¡нфекцп заавансованють септичного процесу була значно меншою, що суттево вщдзеркалилось на динамщ1 змш спектрально-флуоресцентних характеристик його СК (рис. 5).
Анал1зуючи результати, представлен! на цьому рисунку, слщ вщзначити, що шсля лквщацп вогнища ¡нфекци на фоы ¡нтенсивноТ антибютикотерапп у даного хворого при клш1чно неважкому переб1гу сепсису впродовж певного перюду мала мюце бактер1ем1я (поави кров1 вщ 3-6.06.2002 р. -К!.рпеитотае), пщ час якоТ було здшснено три забори кров1 для дослщження СФ. У цього пащента динамка СФ СК була дещо ¡ншою, ыж у попередньоТ хвороТ: зменшення ¡нтенсивносп смуг флуоресценци досягнуло максимуму (0,15 1л) лише наприкшщ бактер1ем1чного перюду (рис. 5, крив1 1-3). Водночас, на вщмшу вщ попередньоТ хвороТ, в цьому випадку не спостер1галось суттевого зсуву смуг флуоресценци СК. Цтком можливо, що ця особливють зумовлена легшим переб1гом септичного процесу завдяки своечаснш лквщаци гншно-септичного вогнища ¡нфекци. Надал1, на фунл поступового одужання хворого мало мюце значне зростання ¡нтенсивносп флуоресценци аждо 0,75 \п (рис. 5, крива 5).
Пор1вняння результате дослщження СФ СК \ клш1чних особливостей сепсису в двох наведених вище випадках дае пщстави зробити висновок про подгний характер динамки захворювання в "п1слябактер1ем1чному" перюдк Водночас, дослщження спектрально-флуоресцентних характеристик СК цих хворих, на вщмшу вщ конвенцшних метод1в клшко-лабораторноТ оцшки стану пащенлв, дозволило ч1тко прослщкувати характер проткання хвороби аждо одужання.
Безперечно, заслуговують на увагу \ результати дослщжень спектрально-флуоресцентних характеристик СК хвороТ на сепсис, спричинений множинними
м'якотканинними вогнищами ¡нфекци на фунт1 цукрового д1абету (рис. 6). Стан ц1еТ пащентки впродовж перюду спостереження за нею постшно попршувався, незважаючи на оперативне втручання та ¡нтенсивну
антибютикотератю, що цтком можна пояснити наявнютю у неТ низки важких супутшх захворювань та и старечого вку. Слщ вщзначити, що негативну динамку стану хвороТ вщдзеркалюе несприятлива динамка параметр1в спектрально-флуоресцентних
характеристик и СК - постшне зменшення ¡нтенсивносп смуг флуоресценци (рис. 6, крив1 1,2,3). Хвора, якш вщповщають ц1 результати, померла внаслщок заавансованого процесу генерал1заци ¡нфекци та полюрганноТ недостатносп.
7-12
4 |
во. 1.0 ■:
0,6 \
ООО
$50
. аОО
450
Я., нм
:тс 7 Спеири флуорссиснсш скровэтки краа« хварих нл: ланкркгшт (& 4.0М(Ю2 р.. 2 , 3 - ] 5.03.2002 р.) \ Иугронй Ачбет. ар1рит (4 - 4.01.2001 р.), як[ лакувалксь. у 2002 р. в КМКЛШМД, :- слропагки крод] д[шора {;:) = 260 ни.
250 300 350 400 450 А,, км Рис. 11. Спектри флуоресценцпсироватки кров1 донора (д) \ хворих на сепсис-епщурит (1—6.06.2002 р.; 1 "-10.06.2002 р), кишкову непрохщнють (2-14.07.2004 р.;2'-16.07.2004 р. Л36 = 280 нм) та гепатит, сепсис (Л36 = 280 нм) (3-16.07.2004 р.) \ (Лзб = 325 нм) (3'-16.07.2004 р), яи лкувались в КМКЛШМД
250 300 350 400 450 / .:
Рис. Т2. Спектри флуоресценци снроьяткн крои хворях на: сснсис 11 -23.12.200] р., 2 - 6.06.2002 р.), перитотт (3 - 5.06.2002 р., А - 3.06.2002 р.), гострин панкреатит {5 - 19.05.2002 р., & ■ 12.02.2002 р }, д1абетичну стопу {6 - 12.02.2002 р.) та пирон (7 - 12.02.2002 р.), як! лЬсутлвсь у 2001-2002 рр. в КМКЛШМД,тя сировгпш крогм донора= 280 нм.
Наведен! вище результати вказують на два найв1рогщшш1 сценарп розвитку сепсису. Потр1бно вщзначити, що динамка змш спектрально-флуоресцентних характеристик СК хворих на сепсис, як1 ми дослщжували, об'ективно вщдзеркалюе клш1чш особливосп переб1гу цього захворювання, який, своею чергою суттево залежить вщ якоси д1агностики \ корелюе з ефективнютю лкувальноТ'тактики.
На рис. 7 наведено типов! результати для СФ СК для хворих з асептичною патолопею. Як вже було вщзначено рашше, ми зареестровували
незначш змши форми та положения смуг флуоресценци Тх СК ¡, вщповщно, зменшення Тх ¡нтенсивносп на 20-25 %. На рис. 8-11 подано результати дослщження СФ СК хворих з пресептичною патолопею. 1з цих рисунмв видно, що спектрально-флуоресцентш характеристики СК суттево вщр1зняються вщ вщповщних характеристик СК донор1в. У той же час положения смуг флуоресценци та Тх ¡нтенсивносп якюно корелюють з отриманими результатами для хворих на сепсис, а саме зареестровано зм1щення смуг флуоресценци СК переважно у довгохвильову область \ значне зменшення Тх ¡нтенсивносп. Згадаш змши вщдзеркалюють клш1чш особливосп переб1гу цих захворювань. Для хворих на флегмону (див. рис. 8 (крив1 2, 2')) та кишкову непрохщнють (див. рис. 11 (крив1 2, 2')) зареестровано позитивну динамку змш СФ, яка корелюе з характером переб1гу цих захворювань. Для хворих на гепатит, сепсис та кишкову непрохщнють (рис. 11), кр1м значного пригшчення ¡нтенсивносп смуг та довгохвильового зсуву максимум1в смуг зареестровано появу нових смуг флуоресценци. Зокрема, Ц1 СМуГИ 3 Лмакс. =380 и 400 нм представлен! на рис. 11 для хворого на гепатит \ сепсис. Детальний анал1з СЗФ СК даного хворого (рис. 12) пщтверджуе ¡снування згаданих додаткових смуг в СФ його СК. Не виключено, що поява нових смуг у СФ СК згаданих вище хворих пов'язана з можливим перепоглинанням випромшювання альбумшу комплексами "альбумш + медпрепарати". Нам невщом1 роботи, присвячеш дослщженню впливу медпрепаралв на спектрально-флуоресцентш характеристики СК пац1ент1в з р1зними захворюваннями. Це питання е цкавим \ вимагае подальшого поглибленого дослщження. Пщсумовуючи обговорення отриманих результате для спектрально-флуоресцентних характеристик СК хворих з гншно-септичними ускладненнями, на рис. 12 ми представили результати дослщження СФ пац1ент1в у важкому стаж. Серед цих результате слщ вщзначити СФ важких хворих, для яких зареестрована деструктуризащя спектра флуоресценци. Слщ згадати, що на можлив1 змши структури СФ при цироз1 було вказано ще в монографи Е.А. Черницького \ сшвавт. [14]. Анал1з наведених на рис. 12 результате вказуе на ¡снування в СФ СК цих хворих двох можливих тишв смуг. При цьому можлива поява чи наявнють смуг флуоресценцп' в обласп 370-390 нм корелюе з важкютю захворювання. Смуги в обласп 330 нм < Л < 355 нм ¡снують в СФ уах хворих \ донор1в. 3 поглибленням важкосп захворювання зменшуються ¡нтенсивносп згаданих смуг \ пом1тшшим стае Тх довгохвильовий зсув. Безперечно, що з отриманих нами результате випливають загальш тенденци та фундаментальш законом1рносп поведшки
спектрально-флуоресцентних характеристик СК тактику \ постшно контролювати ефективнють хворих на сепсис та з гншно-септичними ускладненнями. Безумовно, подальш1 поглиблеы дослщження в цш цариш приведуть до глибшого тзнання патоф1зюлопчних процеав на молекулярному р1вн1, а це прискорить появу нових пщход1в у розробц1 перспективно! експрес д1агностики \ лкувальноТ' тактики сепсису \ гншно-септичних ускпаднень.
Висновки
1. Для поглиблення розумшня особливостей розвитку сепсису та гншно-септичних ускладнень перспективним е дослщження спектрально-флуоресцентних характеристик СК пац1ент1в з цими захворюваннями в динамщ1 \ детальне пор1вняння отриманих даних з результатами, характерними для модельного сценарш.
2. При проведены дослщжень спектрально-флуоресцентних характеристик хворих на сепсис \ гншно-септичы ускладнення в якосп еталону можна використовувати 20 %-ний розчин альбумшу.
3. При дослщжены спектрально-флуоресцентних характеристик СК хворих з гншно-септичними ускладненнями було зафксовано дв1 в1рогщн1 якюно суттев1 тенденци, а саме: зм1щення максимум1в смуг флуоресценци для пац1ент1в з пресептичною патолопею \ сепсисом у довгохвильову область та значне зменшення Тх ¡нтенсивностей максимально - на 70-80 % стосовно донорськоТ' одиницк Обидва вектори змш належним чином корелювали з ¡нтегральними клш1чними критер1ями важкосп стану хворих \ феноменом верифкованоТ' бактер1еми.
4. Виявлеы змши спектрально-флуоресцентних характеристик СК у пац1ент1в ¡з сепсисом у бтьшосп випадш мали домашфестний характер: зазвичай вони фксувалися за 24-48 годин до появи очевидних клшко-лабораторних ознак суттевоТ' змши загально-соматичного статусу хворих.
5. При проведены дослщжень спектрально-флуоресцентних характеристик у важких хворих зареестрована деструктуризац1я спектра флуоресценци. При цьому можлива поява чи наявнють смуг флуоресценци в обласп 370-390 нм, яка корелюе з важкютю захворювання.
6. Флуоресцентний анал1з може стати надшним методом експрес д1агностики сепсису. А використання його в динамщ1 дасть змогу вчасно застосовувати ефективну лкувальну
лкування, значно збтьшити показники видужування та виживання цього важкого захворювання.
Л1тература
1. Альбумин сыроватки крови в клинической медицине / Под ред. Ю.А.Грызунова, Г.Е.Добрецова. - М.: ГЭОТАР, 1998. - 440 с.
2. Барашков Н.Н. Люминесцентный анализ на службе здоровья. - М.: Наука, 1985. -95 с.
3. Герич 1.Д., Бщюк Д.М., Левицька Л.Р. та ¡н. Люм1несцентний анал1з як метод д1агностики гострого панкреатиту // BicH. морськоТ медицини. - 2003. - Т 2, №21.- С. 86-89.
4. Герич 1.Д., Левицька Л.Р., Волошиновський A.C., Мягкота С.В. Люмшесцентний анал1з як метод д1агностики сепсису // BicH. Льв1в. ун-ту. Сер. бюл. - 20о3, Вип. 32. -С 23-30.
5. Герич 1.Д., Левицька Л.Р., Волошиновський A.C., Мягкота C.B. Люм1несцентно-спектральна модель сепсису in vitro // Матерели науковоТ конф. "Актуальн1 питання абдом1нальноТ та гжйно-септичноТ xipyprii". - Льв1в, 2004.
- С. 111-112.
6. Ддич О., Яворський О., Гук Т. Сучасы погляди на патогенез i л1кування сепсису // Медицина ceiTy. - Т. 111.
- №6. - 1997. - С. 269-273.
7. Клиническая оценка биохимических показателей при заболеваниях внутренних органов // Под ред. Передерия В.Г., Хмелевского Ю.В. - К.: Здоров'я, 1993. - 191 с.
8. Лакович Дж. Основы флуоресцентной спектроскопии. -М.: Мир, 1986, 496 с.
9. Левицька Л.P. Hoei можпивост1 д1агностики гн1йно-септичних ускладнень // Тези 65-1 науковоТ конф. студента, ¡нтерн1в, MaricTpiB i кл1н1чних ординаторщ Донецького державного медичного ун1верситету "Актуальные вопросы клинической, экспериментальной, профилактической медицины и стоматологии". - Донецк, 2003. - С. 26.
10. Лифшиц В.М., Сидельникова В.И. Медицинские лабораторные анализы. - М.: Триада-Х, 2003.-312 с.
11. Саенко В.Ф. Актуальные вопросы хирургического сепсиса // Международный медицинский журнал. - Т. 5, № 1. - 1999. - С. 101-105.
12. Справочник по клиническим функциональным исследованиям / Под ред. Гиттера А., Хельмейера Л. -М.: Медицина, 1966. - 612 с.
13. Цынко Т.Ф. Диагностика заболеваний по анализам крови и мочи. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. - 128 с.
14. Черницкий Е.А., Слобожанина Е.И. Спектральный люминесцентный анализ в медицине. - Минск: Наука и техника, 1989. - 141 с.
15. Angus D.C. Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure // Crit. Care. Med. - 2001. - Vol. 213. - P. 59-68.
16. Bochud P.-Y. Antibiotics in sepsis // Intensive Care. Med. -2001. - Vol. 27. - P. 33-48.
17. Gitter A., Heilmeyer L. Tashenbuch Klinischer Funktions Prii-funden. - Jena : VEB Gustav Fischer Verlag, 1965. - 612 s.
18. Llewelyn M., Cohen J. Diagnosis of infection in sepsis // Intensive Care. Med. - 2001. - Vol. 27. - P. 10-32.
19. Matot I., Sprung C. Definition of sepsis // Intensive Care. Med. - 2001. - Vol. 27. - P. 3-9.
20. Murphy S.L. National vital statistics reports. 2001. - 128 p.
Реферат.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА И ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ: МЕТОД ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ
ГеричИ.Д., ОстапюкЛ.Р., ВащукВ.В., Волошиновский A.C., Мягкота С.В.
Ключевые слова: флюоресценция, диагностика, сыворотка крови, сепсис, перитонит, панкреатит, бактериемия
Проведена апробация метода флюоресцентной спектроскопии для диагностики сепсиса и гнойно-септических осложнений. Исследованы спектры флюоресценции (СФ) и спектры возбуждения флюоресценции (СВФ) сыворотки крови (СК) здоровых доноров, больных сепсисом и гнойно-септическими осложнениями и 20%-ного раствора альбумина. Установлено значительное различие СФ СК больных и здоровых доноров, хотя клиническая картина заболеваний была недостаточно четкой
и не омечно существенных отклонений лабораторных показателей. Выявлено, что у больных с бактериемическими гнойно-септическими осложнениями на фоне ослабления полосы флюоресценции в области 330-340 нм появляется малоинтенсивная полоса флюоресценции в области 370-390 нм - изменения которой корелируют с интенсивностью проявлений бактериемии. В результат! адекватного лечения эта полоса постепенно исчезала, а интенсивность полосы в области 330-340 нм постепенно возростала; СФ та СВФ больных и здоровых лиц постепенно становились идентичными. Полученные результаты свидетельствуют о том, что флюоресцентный анализ при дальнейшем углубленном изучении может стать надежным методом експресс диагностики сепсиса и гнойно-септических осложнений.
Symmary.
THE PERSPECTIVES IN DIAGNOSTICS OF SEPSIS AND OF PURULENT SEPTIC COMPLICATIONS: METHOD OF FLUORESCENT SPECTROSCOPY.
Gerych I.D., Ostapyuk L.R., Vashchuk V.V., Voloshinovsky A.S., Myagkota S.V. Keywords: fluorescence, diagnostics, blood serum, sepsis, peritonitis, pancreatitis, bacteriemia.
In the present article we report on the approbation of the fluorescent spectroscopy method for diagnostics of purulent-septic complications. We study the fluorescence spectra (fs) and spectra of fluorescence excitations of serum taken from healthy persons and from sepsis patients and patients with purulent-septic complications. A considerable difference in these fluorescence spectra has been detected, even though the clinical course of sepsis was not sufficiently clear, and no essential changes of analysis were observed. It should be mentioned that in serum samples from patients with bacteriemic sepsis in addition to weakening of the fluorescence band near A = 340 nm, a lover than normal peak near A = 380 nm emerges. Changes in this peak correlated with bacteriemia. Under the proper treatment, this peak near A = 380 nm gradually vanished, whereas the peak near A = 340 nm gradually increased. After that the fluorescence spectra and spectra of fluorescence excitation become identical.
УДК: 617.587-089.873-06:617.586-06:616.379-008.64
0П0Р03БЕР1ГАЮЧА АМПУТАЦ1Я ВЕЛИКОГО ПАЛЬЦЯ ПРИ СИНДР0М1 Д1АБЕТИЧН01 СТОПИ Герич 1.Д., Яремкевич Р.В.
Льв1вський нацюнальний медичний уыверситет ¡мен1 Данила Галицького, Льв1вська комунальна мюька клУчна лкарня швидкоТ медичноТ допомоги
Проанал{зовано типов{ недолти стандартного лтування гтйно-некротичних ураженъ 1-го пальця стопи - його ампутацИ з резекц{ею головки I плюсновог кгстки. З'ясовано гх патоморфолог{чне тдГрунтя г розпрацъовано методику опорозберкаючог операцп великого пальця. Клнчну апробацю операцп проведено впродовж 1999 - 2008 ротв на 40 пащентах гз гншно-некротичними ураженнями 1-го пальця стопи втом вгд 38 до 81 ротв на ^рунтг важкого цукрового дгабету. Типовг недолти класичних оперативних втручанъ при синдромг дгабетичног стопи складаютъ тдГрунтя для розпрацювання нових методгв гх х{рург{чного лтування.
Ключов1 слова: цукровий д1абет (ЦД), синдром д1абетичноТ стопи (СДС), гншно-некротичж ураження(ГНУ)
Вступ.
Позитивы результати х1рурпчного лкування ГНУ 1-го пальця при СДС традицшно фунтуються на виконанш класичноТ ампутацИ' великого пальця стопи, яка передбачае обов'язкове усунення головки 1-оТ плесневоТ кютки [1, 2, 4, 5]. Проте своерщною платою за усшшну ел1мшацш гншно-некротичного процесу е суттева бюмехаычна втрата - л1квщац1я одыеТ' з трьох точок опори плантарного трикутника (горбистють V плюсневоТ' кютки, мед1альний паросток п'яткового горба, головка 1-оТ плесневоТ кютки). Фактично, несприятливим наслщком зазначеноТ операцп е суттева трансформац1я субстрату опори оперованоТ кшц1вки: замша ф1зюлопчного трикутника опори на аф1зюлопчну "п'яту" лшш (головка V плесневоТ кютки, мед1альний паросток п'яткового горба) [1, 6, 7, 8].
Таким чином, вже на еташ завершения усшшного лкування гншно-некротичноТ складовоТ СДС за рахунок порушення опорноТ, штовхальноТ, ресорноТ \ балансувальноТ функцш, торен м'яз1в та кровопостачання оперованоТ кшц1вки, апрюрно формуються передумови для виникнення в наступному каскадних гншно-
некротичних уражень стопи [3, 7, 9, 10].
Лопчно виникае запитання: "Чи можна п1д час операцп' з приводу ураження 1-го пальця при СДС ефективно ел1мшувати гн1йно-некротичний субстрат уникнувши л1кв1дац1Т ф1зюлопчноТ опори стопи \ розвитку патолопчного каскаду в майбутньому? ". Позаяк, в доступн1й л1тератур1, ми не знайшли в1дпов1д1 на поставлене запитання, останне сформувало кпючове положения мети нашого досл1дження.
Мета. Пол1пшення результате л1кування СДС шляхом розпрацювання опорозбер1гаючоТ операц1Т при ГНУ великого пальця стопи.
Матер1али.
Кл1н1чний матер1ал склали 40 хворих ¡з СДС, як1 л1кувалися в кп1н1ц1 загальноТ х1рургп (II х1рург1чне в1дд1лення Льв1вськоТ комунальноТ м1ськоТ кл1н1чноТ л1карн1 швидкоТ медичноТ допомоги Льв1вського нац1онального медичного ушверситету ¡мен1 Данила Галицького впродовж 1999 - 2008 рр. У 39 пац1ент1в дом1нуючим виявом СДС були ГНУ 1-го пальця на грунт1 декомпенсованого важкого цукрового д1абету (ЦД), в одного - пюлятравматична волога гангрена великого пальця на фон1 СДС. В1к
